Manejo de Politraumatismo

EVALUACIN Y ANESTESIA
EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dra. Carolina Ferrer Gmez
Dra. Rosa Sanchis Martn
Servicio de Anestesia Reanimacin y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario
Valencia
Sartd--CHGUV Sesin de Formacin Continuada
Sartd
Valencia Fecha 13/04/2010
Politraumatismo
Definicin: asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un
mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital
para el paciente
paciente.
Principal causa mundial de prdida de aos potenciales de vida

5 causa de muerte en Espaa
5
1 causa de muerte en <40 a
3 causa de muerte en >40 a
50% mortalidad se produce de inmediato tras traumatismo
30% en primeras horas Hora dorada

Sartd
Evaluacin politraumatizado

Sartd
Politraumatismo
1.
2
2.
3.
Valoracin primaria y reanimacin inicial. Box 1.

V l
Valoracin
i secundaria.
d i Pruebas
P b radiolgicas
di l i
Tratamiento definitivo. UCC/Quirfano

Sartd
Vista rpida
Diferenciar paciente estable, inestable,Moribundo y exitus
BOX 1
Valoracin primaria y resucitacin inicial
A) Airway
B) Breathing
C) Circulacin
D) Funcin neurolgica
E) Exposicin
Pruebas de laboratorio, GSA y examen Rx esencial
Valoracin secundaria
Valoracin exhaustiva
y resucitacin si precisa
p
Quirfano
IQ U
IQ.Urgente
t
Radiologa
TAC arteriografa
TAC,
t i
f
Observacin
URG o UCI
Quirfano
Sartd
1. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

BOX 1
Mantenimiento funciones vitales
ABC
A-Airway: mantenimiento va area y control c.cervical

B-Breathing: respiracin, ventilacin,oxigenacin.
C Circulation: Circulacin y control de la hemorragia
C-Circulation:
D-Disability (Incapacidad): Valoracin estado neurolgico
Exposure:
p
Exposicin
p
del p
paciente, desnudarlo
completamente, prevenir la hipotermia

Sartd
1.1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

ESTUDIOS RADIOLGICOS INICIALES
Rx simple trax
Enfisema, hemoneumotrax, fx , ensanchamiento mediastnico
Rx pelvis.
Rx cervical: AP, lateral, transoral.
Eco FAST (inestable): dirigida a buscar signos de
sangrado peritoneal. Debe incluir valoracin pericrdica y
pleural.
Subxifoidea: Lquido pericrdico?
Fosa hepato-renal
Fosa espleno-renal
Area suprapbica: ocupacin saco de douglas // contorno
vesical//Liquido libre

Sartd
1.1. VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

AIRWAY
Control va area
1. Medidas iniciales: Obstruccin va area?
Explorar boca: retirar sangre, vmitos, cuerpos extraos
O2
2. Medidas mantenimiento:
Maniobra traccin mandibular hacia arriba
Maniobra frente-mentn si sospecha lesin cervical evitar
hiperextensin
Cnulas oro y nasofarngeas
3. Va area definitiva:
IOT
INT
V area
Va
dficil
dfi il
Dispositivos supraglticos ( ATLS 8, Temporal)
Puncin cricotiroidea con aguja
Cricotiroidotoma ( No + de 3 das
das, traqueostoma reglada)
Sartd

AIRWAY
Control columna cervical

Considerar todo politraumatizado como lesin medular
cervical hasta q
que se demuestre lo contrario
Inmovilizacin manual en linea entre cabeza-cuello-trax

Preferible por 2 personas
> riesgo de inestabilidad columna cervical:
Dolor cuello, sobre todo por traccin

Signos/
g
sntomas neurolgicos
g
Intoxicacin
Prdida de consciencia en lugar accidente

Sartd

AIRWAY
NO
SI

Sartd

AIRWAY
A
Intubacin en lesin cervical
HDM estables y ventilacin espontnea
Apnea
IOT + inmovilizacin en lnea
fibroscopio
INT ( excepto fx base crneo o mediofaciales)
Actualmente no hay datos que sugieran que la laringoscopia con

i
inmovilizacin
ili
i en linea
li
sea inferior
i f i a otras
t
tcnicas
t i
que reduzcan
d
lla movilidad
ilid d
cervical.
Airway management and initial resuscitation. Current opinion in critical care2009, 15;542
Sartd

AIRWAY

Sartd
1.VALORACIN PRIMARIA Y REANIMACIN INICIAL

AIRWAY
Aislamiento va area
IOT sec
cuencia r
pida
Retirada puntual collarn + Inmovilizacin manual

Midazolam (15 mg), Pentotal (3.5-5 mg), etomidato, propofol,
ketamina
Morfina 10 mg,
Relajacin
Succinilcolina 1, 1,5 mg/kg salvo CI:
K >5 mEq/L: rabdomiolisis, sd aplastamiento, IRenal

terminal, lesin medular, quemados
Rocuronio 1-1.5 mg/kg // Sugamadex si precisa reversin
TCE:
Lidocaina, Elgadil, labetalol ( Evitar PIC)
Efedrina,, fenilefrina
Succinilcolina y ketamina clsicamente CI
Anaesthesia in haemodynamycally Compromised patients: does ketamine represent the best choice of induccion agent?
Anaesthesia 2009
2009, 64
64, 532-539

Sartd

BREATHING
Inspeccin trax
trax, palpacin
palpacin, percusin y auscultacin
auscultacin.
Alteracin ventilacin:
Causa neurolgica
Etiologa pulmonar
p lmonar
Alteraciones pared torcica o diafragma.
Indicaciones IOT: vistas antes

A l
Analgesia
i importante
i
t t
Tto inmediato:
Neumotorax a tensin
Neumotrax abierto
Hemotrax masivo
Taponamiento cardiaco
Sartd

BREATHING
NEUMOTRAX CERRADO
Neumotorax simple:
Hipoxemia, hiperresonancia, ruidos respiratorios
Tubo de trax 4-5 espacio intercostal, x delante LAM.
Persiste fuga. lesin bronquial?
VM!!! N. a tensin
Neumotrax a tensin:
Colapso total , desplazamiento mediastino al lado
contrario: I.Resp severa, distensin venas del cuello?,
inestabilidad hemodinmica.
Diagnstico clnico
Abb 14 2 espacio intercostal linea clavicular media
N abierto
Tubo de trax ( Aqu si antes confirmacin Rx)
Sartd

BREATHING

Sartd

BREATHING
NEUMOTRAX
ABIERTO
Solucin de continuidad entre la pared torcica y la atmosfera
atmosfera.
Riesgo efecto vlvula unidireccional N. a tensin
Cerrar defecto con apsito
p
estril slo cerrado p
por tres de sus
lados
Cierre definitivo herida y tubo de trax en sitio distinto a herida
pared.
pared
Parche de Asherman
Sartd

BREATHING
HEMOTRAX
Inspeccin: +// IY
AR: silencio
Percusin: matidez
Hipoxia: sg en parnquima + desplazamiento
mediastnico
Masivo: >1500 cc Shock hipovolmico
Tto:
Infusin cristaloides, coloides y sangre, autotransfusor??

Tubo de trax 32 F 4-5 EI medio-axilar.
>1500-2000 inicial ( st si inestable) toracotoma urgente
>200-400 ml/h 4 horas toracotoma urgente
Sartd

BREATHING
Volet costal
Dt
Dtco clnico:
l i
Movimiento paradjico de un segmento pared costal.
Hipoxemia:
Dolor, atelectasia, contusin pulmonar, neumotrax
Tratamiento:
Analgesia epidural + FTR
IRA severa IOT + VM,
Estabilizacin
E t bili
i iinterna
t
y estab.
t b quirrgica
i i no se h
han mostrado
t d
eficaces.

Sartd

BREATHING
Otros
Ot
traumatismos
t
ti
torcicos:
t i
Hemoptisis
p
masiva y lesiones bronquiales
q
g
grandes: IOT
selectiva y aislamiento pulmn afecto.
Hemomediastino
Fx costales
Contusin pulmonar: hipoxia que empeora en 48-72h
48 72h

Sartd

CIRCULACIN
Valorar
V l
volemia
l i y adecuada
d
d perfusin
f i tisular
ti l .
PA, Fc, pulso central y perfrico, ingurgitacin yugular
Si palpacin p
p.carotideo
carotideo PAS> 60mmHg
Si palpacin p. femoral PAS> 70mmHg
Si palpacin p.radial PAS> 80 mmHg
Piel: color , T y llenado capilar

Nivel de conciencia
Shock??
Shock hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario.
Otros: Neumotrax a tensin, hemotrax masivo, taponamiento cardiaco,
shock cardiognico, shock neurognico.
Sartd

CIRCULACIN
Tipos de shock en el trauma
Shock hemorrgico:
el + frecuente en traumatismos.
Descartar focos.
Sh k obstructivo:
Shock
b t
ti
Gc insuficiente x causa mecnica,
Neumotorax a tensin , taponamiento
p
cardiaco
Shock neurognico:
Hipotensin + bradicardia,
Lesin
L i mdula
d l espinal
i l
Shock cardiognico:
Contusin,, rotura o infarto x traumatismo torcico,, dtco exclusin,,
arritmias
Shock sptico
Perforacin clon.
clon
Sartd

CIRCULACIN
Vas
2 vas
perifricas
if i
gruesas. 14
14-16G//
16G// Introductor
I t d t gran calibre
lib
< 6 aos: cnula intrasea tibial proximal o fmur distal
Pruebas cruzadas de sangre // Analtica // GSA // HCG

Fl id t
Fluidoterapia:
i
RL(1), SF 0.9%. SSHipertnico ( alternativa): no ha mostrado >
supervivencia. ( ltima revisin ATLS ,8)
Perfusin rpida R
R.L
L y si no respuesta: inicio sangre
sangre.
Trauma penetrante: demorar fluidoterapia agresiva hasta el control
definitivo puede prevenir resangrado. (ATLS 8)
Resucitacin controlada.
Administrar fluidos para mantener PA lmite bajo normalidad. (ATLS 8)
Evitar
Evitar coagulopata dilucional
Evitar prdida de sangre antes de control quirrgico

Sartd

CIRCULACIN
HEMORRAGIA MASIVA
Hemorragia
externa
Examen fsico
Hemorragia
plvica
Rx plvica
Hemorragia
abdominal
FAST/DLP
Hemorragia
torcica
Rx trax
Fracturas
F
t
huesos
h
largos
E
Examen
f
fsico
i
Resucitacin hemosttica.
Empleo hemoderivados con >
b
brevedad
d d posible
ibl CH
CH: PFC
PFC:
plaquetas: fibringeno 1:1:1:1 ???
Considerar FVIIa
E
Estabilizacin
t bili
i Fx
F
Ciruga precoz : damage control
surgery
Angioembolizacin
Emerging therapies in traumatic hemorrhage controlChitra N. Sambasivana and Martin A. Schreiber
Current Opinion
p
in Critical Care 2009,15
,
Sartd

CIRCULACIN
COAGULOPATIA
Coagulopata
Mortalidad hasta 8 veces > en 1as 24h
Pacientes con hemorragia elevado riesgo
Presente al ingreso en algunos pacientes
TRIADA
LETAL
Hipotermia:
Retirar ropas hmedas
Infusin caliente
Recalentamiento activo externo e interno
Acidosis:
Resucitacin del shock
Correccin
C
i acidosis
id i
Uso limitado de salino.
Emerging therapies in traumatic hemorrhage control Chitra N. Sambasivana and Martin A. Schreiber Current Opinion in CriticalCare2009,15
Damage control resuscitation for patients with major trauma Jansen et al
al. BMJ.2009;
BMJ 2009; 338: b1778

Sartd

Sartd

CIRCULACIN
TAPONAMIENTO CARDIACO
Rotura cardiaca, grandes vasos, vasos coronarios.
Dtco:
PVC, hipotensin arterial, TC apagados. (Triada de Beck)
Otros: Pulso paradjico
ECG: bajo voltaje
voltaje, Alt ST
ST, T
Sospechar si se descarta N. a tensin e hipovolemia

Dco imagen:
g
ecocardio si hay
y tiempo.
p
Tto:
Precarga. Pericardiocentesis subxifoidea +
Toracotoma (ATLS 8th)
Shock + sospecha lesin cardiaca penetrante.
Parada cardiaca con taponamiento
p
p
pericrdico.
Sartd

CIRCULACIN
Lesiones cardiacas
Contusin miocrdica
Mecanismo: compresin
p
corazn entre esternn y columna.
Clnica: asintomtico, arritmias, shock
Alteraciones enzimticas: no especificidad.
Ecocardio+++ til.
Arritmias importantes UCI
Monitorizacin

Sartd

CIRCULACIN
Traumatismo de grandes vasos
IAo aguda, hemopericardio, diseccin de arterias coronarias.

Lugar de ruptura + frec: arco artico, distal a subclavia izqda
M
Mecanismo
i
ttraumtico
ti desaceleracin
d
l
i
Rx trax: ensanchamiento mediastnico, casquete apical
izquierdo, fx costales altas, hemotorax izq, desviacin
traqueal AngioTAC + ECOTE
traqueal
Tto
Ciruga inmediata
Estable y otras lesiones muy graves tto antihipertensivo y ciruga
diferida.
Radiologa intervencionista?
Sartd

CIRCULACIN
Otros
Ot
traumatismos
t
ti
torcicos:
t i
Trauma penetrante sin pulso
pulso, se podra valorar toracotoma
resucitadora. (ATLS 8th)
Trauma torcico no penetrante sin pulso, con actividad
elctrica: no candidatos a toracotoma resucitadora (ATLS 8th)

Sartd

D: DISABILITY (Valoracin neurolgica)
Escala AVPU:
A: Awake,
V: respuesta verbal
P: respueta al dolor
U: Unresponsive.
p
Glasgow
Repetir al ingreso
Puntuar siempre la mejor respuesta
Tamao y reactividad pupilar

Sartd

E: EXPOSURE
Desvestir al paciente
paciente. Valoracin de lesiones
lesiones.
Cubrir para evitar hipotermia.
Colocacin
C l
i d
de sonda
d urinaria
i i
Salvo si sospecha lesin uretral
Indicador de volemia.
Txicos / Test de embarazo
Colocacin SNG
presin gstrica y riesgo broncoaspiracin
Valora existencia de sangrado
Orogstrica en TCE base craneo.
Quemados
Intoxicacin por CO
Sartd

E: EXPOSURE
QUEMADOS
Profundidad
1r grado: epidermis
2grado: dermis, ampollas,
muy dolorosas
3r grado: subdermis.
Indoloras
Extensin: Regla del 9
Fi i
Fisiopatologa
t l
Zona quemada: Edema:
Max 24h. vasodilatacin,
permeabilid capilar
Zona no quemada: edema x
entrada agua en cels musc.
( Pr onctica)
Sistmico: Hipovolemia,
Ht SIRS
Hto,
SIRS, hiperpotasemia
hi
t
i
Va area:
Lesin x inhalacin:
St VRS
VRI: atelectasia, shunts
Quemaduras graves
Alt permeabilidad,
permeabilidad SDRA
Sartd

E: EXPOSURE
QUEMADOS
Va area?
Monitorizacin completa
Canalizacin CVC en zona no quemada
Reposicin hdrica:
Brooke, Parkland
2 x peso (Kg) x % superficie corporal quemada= ml
( RL o SF 0.9%)
La mitad en 8 h , el resto en 16 h.
Siguientes 24 h asociar coloides
Analgesia. Cl Mrfico
Tto local heridas
P fil i TVP
Profilaxis
Vacuna y gammaglobulina antitetnica si hay dudas vacunacin
reciente.
R i i a centro
Remisin
t especializado
i li d
Sartd

E: EXPOSURE
INHALACIN DE CO
Lesin v.resp x humos
Desplaza
D
l
curva oxihemoglobina
ih
l bi a iizq. Sat
S t oxiHb.
iHb
Acidosis lctica, PO2 y PCO2 normal.
Clnica:
Edema y obstruccin v.area
casos graves. Puede edematizarse

tardamente.
Cefalea, disnea, coma
Diagnstico de sospecha
Diagnsico de confirmacin: carboxiHb> 10%
Tto: O2 100% +/- IOT.
Hipoxemia
Hi
i no corregible
ibl
Secreciones abundantes
Edema VRsup importante
CI succinilcolina 24h a 2 aos dp
dp, requieren > dosis de RMND
RMND.
Sartd
2. VALORACIN SECUNDARIA
Valoracin
V l
i exhaustiva
h
ti
Otras
Ot
lesiones?
l i
?
Exploracin: de la cabeza a los pies!!!
Pruebas de imagen
TAC craneal
TAC torcico
TAC abdominal con contraste
Body TAC
Arteriografa
ECOTE
Valoracin por especialistas
Responde a la terapia inicial?

Precisa ciruga u observacin?
Sartd
Vista rpida
Diferenciar paciente estable, inestable,Moribundo y exitus
BOX 1
Valoracin primaria y resucitacin inicial
A) Airway
B) Breathing
C) Circulacin
D)) Funcin neurolgica
g
E) Exposicin
Pruebas de laboratorio, GSA y examen Rx esencial
Valoracin secundaria
Valoracin exhaustiva
y resucitacin si precisa
Quirfano
IQ Urgente
IQ.Urgente
Radiologa
TAC arteriografa
TAC,
Observacin
URG o UCI
Quirfano
Q
Sartd
3 VALORACIN TERCIARIA
3.VALORACIN
UCC
Tras 1as 24h
Revisin pruebas realizadas
Valorar necesidad de ttos o IQ

Sartd
4. VALORACIN SECUNDARIA Y TERCIARIA

Evaluacin sistemtica

Sartd
4.1. TCE
Gravedad segn escala Glasgow

TCE grave: GSC 8
TCE moderado: GSC 8-12 + focalidad
TCE leve: GSC >13
Evitar lesin 2 .
Evitar hipoxia, hipoTA, acidosis, anemia e hiperventilacin.
Estabilizacin hemodinmica:
Evitar hipotnicos y glucosados. Hto >30%
IOT + VM
PPC PAM - PIC

PPC=
SF acidosis hiperclormica, RL edema cerebral
Manitol:
Slo si PIC o deterioro neurolgico agudo ( BTF),
0.25-1 g/ kg, dosis prolongadas efecto rebote??
Manitol y SSH posible edema en zonas lesionadas cerebrales.
TAC craneo-cervical urgente. ( Marshall)

Sartd
4.1. TCE
Ciruga
g urgente:
g
Hematoma epidural
Hematoma subdural agudo
Lesin cerebral penetrante
F con hundimiento
Fx
h di i t crneo
Posible necesidad IQ lesin cerebral + otra lesin no

cerebral simultneamente
Si ciruga no cerebral urgente
Monitorizar PIC
Sartd
4.1. TCE
Monitorizacin:
ECG, PAI, PVC, SatpO2, ETCO2, diuresis
PIC,, SjO2,
j , INVOS ((si no se p
pone SjO2)
j )
Colocacin PIC
Glasgow < 8
TAC anormal
GSC>9 y TAC normal y 2 o +
> 40 a.
Mov anormales
PAS< 90
Objetivos tto
Hto>30%
Hto>30%
PAS 120 (PAM 80), PVC 5-8
PIC < 20, PPC > 70
Sj02
Sj02 55
55-75%.
75% D ((a-j)
j) 5
5-7
7 vl%
l%
PPC= PAM - PIC

Sartd
4.1. TCE
TRATAMIENTO
Fluidoterapia: cristaloides (evitar

hipotnicos y glucosados) y
coloides.
N Enteral precoz.
Procinticos
ProfilaxisTVP: Vendaje
compresivo mmii/AVIS. HBPM si
no hemorragia cerebral en 7-10d
Sedacin :
Propofol( no > 4.5 mg/kg/h) //
MDZ 0.1-0.3mg/kg/h
Cl.Mrfico
Cl M fi 1
1-2
2 mg/h
/h
Antibioticoterapia
Drogas vasoactivas para PPC>60

Control diuresis (Ojo Manitol)
Corticoides No beneficio en
TCE severo
Anticonvulsivantes:
Profilaxis con Fenitoina 7 das
Convulsiones poterior al 7
7 da tto
como epilepsia.
Control glucemias, no > 150.

Control
C t l neurolgico
l i ((pupilas)c/4h.
il ) /4h
Cabecera elevada 45 y centrada.

Sartd
4.1 TCE
Tto escalonado HTIC. PIC>20
Medidas 1r nivel
Profundizar sedoanalgesia
RNM ( TOF 1 respuesta)
Drenaje LCR ( 20 ml/h)
Agentes Hiperosmolares
Manitol 20% 1g/kg
SSH: si Na<135
Na<135, PPC<60
PPC<60,
HDM inestable
Medidas 2 nivel
Hiperventilacin moderada (
pCO2 30
30-35,
35 control sjO2)
Hiperventilacin intensa
optimizada
Hipotermia (32-33
(32-33C)
C)
Craneotoma descompresiva
(III y IV de Marshall)
Terapia de Lund
Terapia de Rosner
Coma barbitrico
Di 5
5-10
10 mg/kg
Dm 3-20 mg/kg/h
La ltima guas del BTF proponen el empleo de coma barbitrico como ltima opcin . Estudios recientes no han mostrado
que su uso mejore los resultados

Sartd
4.1. TCE
Actuacin segn SjO2

P t de
Patrn
d hiperemia:
hi
i SjO2>75%;
SjO2 75% D(a-j)
D( j) O2
O2< 4
4; PPC
PPC>85
85 mmHg
H
Tto:
Hiperventilacin
Profundizar sedacin
Bolo barbitrico: 3.5-5 mg/Kg
g
cerebral
Volumen sanguneo
LCR: drenaje, furosemida.
Patrn
P t de
d isquemia:
i
i SjO2<55%;
SjO2 55% D(a-j)>7,
D( j) 7 PPC
PPC<70
70 mmHg
H
Tto
Hipoventilacin
volemia:
l i SF 7
7.5%
5%
Hto30%
Dopamina + Fenilefrina: PAM>80 mmHg, PPC>70 mmHg
Bolus Manitol 20%
Sartd
4.2 LESIN MEDULAR AGUDA
Diagnstico
Exploracin neurolgica
Clasificacin segn escala ASIA
Rx cervical (odontoides y charnela c-d) y dorsolumbar
Lesin cervical TAC craneocervical o RMN
M it i
Monitorizacin:
i ECG,
ECG PAI,
PAI SatpO2,
S t O2 SNG,
SNG sonda
d vesical,
i l PVC
Tratamiento
Estabilizacin lesin:
Collar philadelphia (Estables)
Halo, pinzas de Gardner-Wells o Crutchfield ( Inestables)
Fijacin quirrgica ( Inestables con CI halo o def neurolgico prog)
Cambios posturales en bloque
Evitar lesin secundaria: NASCIS ( II y III)

Slo si 8h siguientes a la lesin beneficio
BOLO:
BOLO: 30 mg/Kg iv ( 15 min)
PERFUSION: 5.4 mg/kg/h iv (en 23h).
Las ltimas guas de prctica clnica de la AANS dicen que el tto con megabolo
de corticoides + efectos adversos que beneficio clnico.
clnico
Sartd
4.2 LESIN MEDULAR AGUDA
Complicaciones
p
Lesiones neurolgicas
Insuficiencia respiratoria IOT si precisa.
Por encima de C5: IOT + VM (p
(parlisis diafragma)
g )
Mejor en supino
C5-C7: Musc. intercostal

D5-D12: I. Respiratoria rara, slo si asociadas otras lesiones.
Succinilcolina: riesgo hiperk
Inicia a los 3 das,
Mx a los 10 das
Permanece hasta los 9 meses
meses.
Shock medular: Hipotensin + bradicardia

Lesiones x encima de T5
Tto:
HipoTA: Lquidos con precaucin (PVC) , DA, NA
Bradicardia: Atropina (max 3 mg), efedrina, aleudrina (0.5-2 g/min),
dopamina (1-5 g/kg/min), marcapasos provisional
Sartd
4.3. TRAUMATISMO ABDOMINAL
Penetrantes y no penetrantes
Lesin visceral // lesin vascular retroperitoneal // fx de pelvis.

Higado y bazo + frecuente afectados. (Tto conservador > ocasiones)
Posible necesidad transfusin masiva.
P.diagnsticas:
HDM estable: TAC abdominal con contraste
Inestable HDM: eco FAST + laparotoma
p
URG
eco -, LPD +laparo. URG
Damage control surgery:

Ciruga rpido control hemorragia y cierre temporal
UCCRestaurar la estabilidad hemodinmica, recalentamiento,
correccin coagulopata
Reexploracin,
Reexploracin tto definitivo y cierre pared abdominal
abdominal.
Sartd
4.3 TRAUMATISMO ABDOMINAL
DAMAGE CONTROL SURGERY

Contaminacin fecaloidea
FiO2>60% intraop y al menos 6h despus.
Cultivos + ATB intraop
Carbapenem, amox-clav, pipetazo
Cefotaxima + metronidazol o clindamicina
Edema intestinal progresivo cierre diferido en 48-72h
REA Monitorizacin PIA ( Si cierre)

Sindrome compartimental!!
Fallo renal
renal, isquemia abdominal
abdominal, II.Resp,
Resp muerte

Sartd
4.4. FRACTURAS PLVICAS
Diagnstico : RX y TAC
Sangrado: (Venoso 90%)
Intrabdominal Eco FAST
Retroperitoneal Eco FAST poco informacin. TAC
Fijacin
j
temprana:
CONTRO
OL HEM
MORRAG
GIA
Fijacin no invasiva, F. externa, F. interna ( definitiva).
Fijacin externa plvica

Angioembolizacin: escasa respuesta a resucitacin inicial
probabilidad de sangrado arterial
Ausencia de otras causas de sangrado
Fijacin externa + packing

Fijacin externa + packing y arteriografa posterior con
angioembolizacin
(Mientras se prepara la arteriografa, equipo y dems realizar una fijacin externa de

la fractura y packing si necesario)
Sartd
4.5. TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES
Prdida importante de sangre. Shock hipovolmico!!

+/ Lesiones vasculares y nerviosas
+/Complicaciones
Sdme compartimental (antebrazo y pierna), rabdomiolisis, IR, embolia
grasa
Damage control Orthopedics.

< mediadores inflamatorios y < incidencia de lesiones pulmonares.
> Riesgo I.Resp fresado ( no enclavado en si) y > fx mltiples
Paciente estable Fijacin
j
p
precoz. ( Cuidado si + trauma torcico y TCE))
Inestables Fijacin externa
Reimplantacin miembro:
1as 6h
Hasta 20h si se conserva en frio
Tcnica regional
Sartd
5. PAPEL RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

T
Traumatismo
i
no penetrante , iinestabilidad
bilid d HDM persistente
i
a
pesar de resucitacin con hemorragia intraperitoneal y
retroperitoneal:
1)Laparotoma damage control
2)radiologa intervencionista de inmediato
Lesin heptica despus de damage control surgery

Sangrado postoperatorio inmediato(>2CH/h), acidosis no
corregible:
Relaparotoma o evaluacin angiogrfica ( segn hallazgos 1
1 IQ)
J Nippon Med Sch 2009; 76. Damage control surgery
Sartd
6. MANEJO ANESTSCO POLITRAUMA

Sartd
6. 1 MANEJO ANESTSICO POLITRAUMA

Traslado a quirfano
Desestabilizacin
PIC
Dolor
Posibilidad extubacin, prdida de vas
Previo a traslado sedacin y relajacin muscular (Ojo!! va area

dificil)
Objetivos en quirfano
Estabilidad hemodinmica,
Correcta oxigenacin-ventilacin
Calentamiento fluidos
Inicio correccin triada letal
Analgesia
Sartd
6.2. MANEJO ANESTSICO POLITRAUMA
Antes de IQ
Obtencin informacin de los familiares
AP, alergias, tipo de accidente
Revisin pruebas y comprobacin sangre cruzada y peticin de

sangre
Preparacin quirfano
Material va area ( tubo, laringo, Eschman, ML, MLFastrach, set de
cricotirotoma),respirador,
i ti t
)
i d
Sistemas de infusin rpida, bombas de infusin con drogas,
preparados frmacos para RCP, desfibrilador

Sartd
INTRAOPERATORIO
Monitorizacin: ECG, SatpO2, capnografa, Diuresis, PANI o PAI,
PVC BIS
PVC,
Induccin :
ISR. ( Preoxigenacin, maniobra de Sellick, SCC o rocuronio)
Inductores
Depresores resp, cardiov
Hipovolmicos: ketamina
ketamina, etomidato
Nivel de conciencia bajo (sin sedacin, o pequea dosis de
MDZ y fentanilo)
Analgsicos: opiceos potentes venodilatadores,
venodilatadores tono vagal!!
Inmovilizacin cervical en linea
Posible va area dficil ( si no EMERG preparar fibroscopio)
Sartd
INTRAOPERATORIO
Consideraciones especiales
Lesiones cerebrales y/o les. Oculares abiertas
Monitorizar PIC
Evitar brusco PIO y PIC
TCE y Ciruga
Evitar anestesia ligera // evitar hipoTA brusca
no cerebral
Uso RNM y opioide
Importancia dosis RNM cebado si uso SCC
Taponamiento
T
i t cardiaco
di
Anestesia ligera
Evitar pr altas en v.area: Vol t y Fr
Quemados: reposicin volemia, analgesia, precaucin con SCC
Traumatismo abdominal: precaucin al abrir abdomen, vas en
hemicuerpo superior
Traumatismo torcico: TDL, Vol , Fr
Si no PIC Vigilancia pupilas anisocoria NUC
Osmoterapa, hiperventilacin y TAC cerebral URG
Sartd
6.5. MANEJO ANESTSCO POLITRAUMA

QUIRFANO
Mantenimiento:
M t i i t
TIVA ( Propofol + Remifentanilo)
Sevorane
POSTOPERATORIO
I.Renal aguda
Rabdomiolisis y deposito mioglobina, sdme compartimental
Sdme compartimental abdominal

bolsa de bogot, PIA, relaparotoma
Coagulopata
I.Respiratoria:
VPP,
VPP PEEP,
PEEP terapia postural
postural, NO
NO
Sdme compartimental , sdme de aplastamiento

Tromboembolismo, TEG
Sartd
SNDROME DE APLASTAMIENTO
- La liberacin de la vctima acelera la aparicin del sndrome.
- Rabdomiolisis :
- Sistmico: Shock hipovolmico,
hipovolmico hiperpotasemia,
hiperpotasemia CPK
CPK, mioglobinuria
mioglobinuria, IRA
IRA,
acidosis mtb
- Local: Lesiones bullosas, edema muscular masivo, parlisis flcida, pulsos
presentes.
presentes
-Tto:
1) Reposicin hipovolemia con cristaloides

PVC
2) Cristaloides 1500/h y Bicarbonato? 22.4mEq/h
C Swan-Ganz
Swan Ganz
3) Manitol ?1g/kg/6h si diuresis < 300 ml/h
PICCO
4) Acetazolamida ( 250 mg) si alcalosis metablica
5) Ph urinario ( > de 6.5) y volumen / horario
6)) Monitorizar c/6h: electrolitos ( k!!,, Ca),
), osmolaridad,, gases
g
- K : tto con Ca , bicarbonato y resinas.
7) T. Sustitucin renal
8) Tto conservador salvo heridas abiertas o isquemia distal.
Manitol y Bicarbonato mejora resultados cuando las CK>30.000
Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?
J Trauma. 2004 Jun;56(6):1191-

Sartd
SINDROME COMPARTIMENTAL
Pr tisular compartimento muscular + compromiso circulacin y funcin
tejidos del compartimento.
Etiologa:
Por del compartimento muscular
Por volumen y presin en el compartimento muscular
Clnica: a las 12-24 h tras la noxa.

Dolor intenso, impotencia funcional, hiperestesisas/ parestesias
Pulsos conservados
CPK, mioglobina , orina colrica
Diagnstico: PIM > 40 mmHg confirma.

DD: Isquemia arterial, lesin nerviosa, TV, tenosinovitis
Tto: Eliminar yesos y vendajes, fasciotoma precoz, evitar infecciones, Tto
de soporte
Si se acompaa de shock, IRA y acidosis metablica x afectacin

importante de grupos musculares sdme de aplastamiento
Sartd
SINDROME DE EMBOLIA GRASA
Fx huesos largos.
1as 72 h tras trauma (1as 24h + frec)
Fisiopatologa:
Secundaria a la oclusin vascular por grasa, efecto txico
ac graso libre
ac.graso
libre.
Paso de grasa a sist. arterial x FOP o shunts
Diagnstico:
g
clnica + f de riesgo
g
Clnica: disnea, confusin, petequias
Rx trax: infiltrado bilateral ( intersticial o alveolar)
Tratamiento:
Tratamiento
Reduccin e inmovilizacin precoz, fijacin precoz,
corticoides???, tto de soporte.
Sartd
SINDROME DE EMBOLIA GRASA

C it i de
Criterios
d Gurd
G d
Criterios Mayores
Criterios Menores
Petequias axilar o conjuntival
TQ > 110 lpm
Presentacin abrupta
T> 38.5C
PaO2 <60;
60; FiO2
FiO2 0.4
Embolismo retiniano
(Signo de Purtscher)
Depresin SNC desproporcionada Grasa en la orina

a hipoxemia
hi
i y edema
d
pulmonar
l
Caida abrupta Hto o plaquetas sin
e p cac
explicacin
Globulos de grasa en esputo
DIAGNSTICO 1 > y 4 <
DIAGNSTICO:

Sartd
Futuro
Damage
D
control
t l
Ecografa precoz
TAC y angiografa en Box de crticos
crticos.
Sustancias procoagulantes.
Moduladores inflamatorios
inflamatorios.
Marcadores perfusin.
CEC,
CEC hipotermia profunda
profunda.
Acute resucitation of unestable trauma patient.
Can J Surg, Vol 51,N 1, Febr 2008

Sartd
FIN
Sartd

Manejo de Politraumatismo

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