ANEXO 4

Protocolos
Protocolos

Dengue
Dengue

Diagnstico e
tratamento
Edio novembro de 2010 Verso 1.0
Organizado por Superintendncia de Unidades Prprias SAS/SESDEC

____________________
Fontes:
Organizao Mundial de Sade: Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition 2009.
Disponvel em http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf
Brasil, Ministrio da Sade: Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue 2009.
Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf

Dengue: conceitos atuais

A dengue uma doena com manifestaes clnicas complexas, mas o seu manejo
relativamente simples, barato e muito eficaz. Acompanhar e tratar corretamente esta
doena pode salvar vidas, desde que seja adotada interveno adequada e oportuna.
A dengue pode apresentar quadros clnicos diversos, que variam desde uma infeco
inaparente, passando por manifestao febril aguda e chegando a quadros mais graves.
Estes quadros graves ocorrem em geral em menos de 2% dos casos, mas cursam com uma
mortalidade que pode atingir 10% ou mais. A reposio volmica adequada e vigorosa a
terapia de escolha, pois pode reduzir a mortalidade a menos de 1% dos casos graves.
O uso dos termos febre hemorrgica e choque da dengue tem sido desaconselhado,
uma vez que os determinantes da gravidade no so as alteraes da coagulao ou a
perda sangunea1. O que o que determina a gravidade da doena a resposta imune com
ativao endotelial e sua consequente disfuno. A resposta imune envolve leuccitos,
citocinas e imunocomplexos, que causam aumento da permeabilidade vascular, seguida
pelo extravasamento de plasma para o interstcio. A perda de volume plasmtico acaba por
provocar o choque hipovolmico. O choque hipovolmico, mas no hemorrgico. A
plaquetopenia pode estar associada com alteraes na sua formao por infeco das
clulas hematopoiticas resultando em disfuno plaquetria (ativao e agregao) e
destruio ou consumo.
O mdico deve observar os pacientes atentamente, especialmente quando do
desaparecimento da febre, para a identificao dos primeiros sinais de agravamento da
doena. A finalidade desta observao iniciar precocemente a reposio volmica, se
necessrio. Esta medida relativamente simples, mas capaz de mudar o desfecho da
enfermidade tanto em gravidade quanto em mortalidade.
Desenvolveu-se este protocolo usando-se as Diretrizes do Ministrio da Sade, da OMS
(protocolo 2009) e da Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de
Janeiro, notadamente atravs da experincia desenvolvida no Rio de Janeiro com cerca de
300 mil casos de dengue causados pelo vrus tipo 2 no ano de 2008.

A utilizao dos termos febre da dengue, febre hemorrgica da dengue e sndrome do choque da
dengue foi substituda pela classificao apresentada neste protocolo. Tal recomendao surgiu nos consensos
latinoamericano (2007) e do sudoeste asitico (2007) tendo sido ratificada pela OMS (2008).

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Definio de Caso
Caso suspeito de dengue
Paciente com febre h menos de sete dias que vive, trabalha ou esteve em rea de
transmisso de dengue e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais ou
sintomas:
Cefalia, mialgia, artralgia, prostrao, dor retroorbitria, nuseas, vmitos,
exantema com ou sem prurido, prova do lao positiva, leucopenia e qualquer sinal
de alarme.
Em lactentes: sonolncia, irritabilidade e choro persistente.

Caso confirmado de dengue

o caso suspeito com resultados positivos atravs de mtodos diretos (isolamento viral,
diagnostico molecular, deteco de antgeno NS1) e mtodos indiretos (sorologia IgM ou
IgG) para dengue.
Obs. No perodo epidmico, a definio de caso confirmado de dengue fica a critrio da
vigilncia epidemiolgica.

Caso de dengue grave

Quadro de dengue que apresente extravasamento plasmtico levando a choque
hipovolmico no hemorrgico, derrame pleural, congesto pulmonar com insuficincia
respiratria, hemorragia, principalmente do trato grastrintestinal ou intracraniana, e
comprometimento de rgos como fgado, corao e sistema nervoso central.

Classificao e fases clnicas

O objetivo principal do manejo clnico evitar a morte do paciente. Para isso deve-se
reconhecer precocemente a doena, conhecer sua classificao e compreender as
alteraes clnicas nas suas diferentes fases. Assim ser possvel a adoo da
conduta correta conforme a classificao de risco do paciente.

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Classificao da dengue

Com sinais de
alarme

Dengue grave

Sem sinais de alarme

Critrios para dengue com e sem sinais de alarme

Febre h menos de 7 dias em paciente que esteve em rea de transmisso de dengue ou
com a presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias, acompanhada de pelo menos dois
dos seguintes sinais e sintomas:

Sem sinais de alarme

Com sinais de alarme

Suspeita de dengue

Sinais de alarme

Cefalia
Dor retroorbitria
Mialgia
Artralgia
Prostrao
Exantema
Prova do lao positiva
Leucopenia

Dor abdominal intensa e contnua

Vmito persistente
Hipotenso postural ou lipotmia
Sonolncia, agitao ou irritabilidade
Hepatomegalia
Sangramento espontneo das
mucosas
Diminuio da diurese
Hemoconcentrao concomitante a
queda abrupta das plaquetas

Dengue grave
Extravasamento plasmtico/hipovolemia
Comprometimento orgnico grave
Hemorragia, hematmese, melena
Choque
Acmulo de lquido no terceiro espao com insuficincia respiratria
Comprometimento orgnico grave (alteraes hepticas transaminases>1000 U/mL,
miocardite, encefalite, comprometimento de outros rgos).

Fases clnicas
A dengue uma doena infecciosa sistmica, dinmica, e seu espectro clnico inclui
manifestaes leves e graves. Depois do perodo de incubao a doena tem incio abrupto
evoluindo em trs fases: febril, crtica e de recuperao.

Fase febril
2 a 7 dias

Fase crtica
1 a 2 dias

Recuperao
2 a 3 dias

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1. Fase febril
Febre alta de incio sbito com durao de 2 a 7 dias, acompanhada de eritema, mal
estar geral, mialgia, artralgia, dor retroorbitria e cefalia. Alguns pacientes podem
apresentar faringite e conjuntivite. Anorexia, nuseas e vmitos so comuns. A
hepatomegalia aparece nos primeiros dias da febre.
Nesta fase difcil distinguir dengue de outras doenas febris. Neste momento, a
prova do lao, se positiva, pode reforar a suspeita de dengue.
Podem ser observadas tambm nesta fase manifestaes hemorrgicas leves tais
como petquias e sangramento das membranas mucosas, em geral nasal ou
gengival. Sangramento vaginal macio em mulheres na idade frtil e sangramento
gastrintestinal podem ocorrer nesta fase, mas no so comuns.
Alteraes precoces do hemograma com reduo progressiva da contagem total dos
leuccitos devem alertar para a probabilidade do diagnstico de dengue. O aumento
do hematcrito por hemoconcentrao concomitante queda da contagem de
plaquetas de aparecimento mais tardio sendo um sinal de gravidade e incio da
fase crtica.

2. Fase crtica
O incio da fase crtica marcado pela queda abrupta da temperatura para 37,5-38,0
C ou menos, permanecendo nestes nveis (defervescncia).
Geralmente entre o 3 e o 7 dia da doena ocorre aumento da permeabilidade
vascular paralelo ao aumento do hematcrito, j que h extravasamento plasmtico
para

espao

extravascular

com

consequente

hemoconcentrao.

extravasamento plasmtico precedido por leucopenia progressiva e queda rpida

da contagem de plaquetas.
A fase de extravasamento plasmtico dura de 24 a 48 horas e de grau varivel, o
que determina a gravidade da doena e sua evoluo para dengue grave ou
recuperao. Ascite e derrame pleural podem ser detectveis clinicamente ou por
exames complementares (RX de trax e USG abdominal) na dependncia do grau
de extravasamento plasmtico e do volume da reposio volmica.
A taxa de elevao do hematcrito basal reflete a severidade do extravasamento
plasmtico. O choque hipovolmico ocorre quando um volume significativo de

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plasma perdido para o espao extravascular. Neste momento no h, portanto,

choque hemorrgico. O choque geralmente precedido pelos sinais de alarme.
A hipoperfuso tecidual secundria ao choque prolongado leva ao comprometimento
orgnico

progressivo

com

acidose

metablica

coagulao

intravascular

disseminada (CIVD). A CIVD pode progredir para hemorragia grave com queda do
hematcrito, agravando mais ainda o choque. A hemorragia pode tambm ocorrer
independente da existncia do choque prolongado nos pacientes que fizeram uso de
cido acetilsalisslico, antiinflamatrios no hormonais ou corticides. Mesmo sem
evidncia clnica de extravasamento plasmtico pode haver comprometimento
orgnico grave, como hepatite, encefalite, miocardite e hemorragia.
Os pacientes que melhoram clinicamente depois da queda da temperatura no
tiveram a forma grave da dengue. Outros pacientes podem progredir para a fase
crtica do extravasamento plasmtico sem que tenha ocorrido a queda da
temperatura. Nestes pacientes o hemograma pode diagnosticar a fase crtica e o
extravasamento

plasmtico,

apresentando

leucopenia,

hemoconcentrao

plaquetopenia.
Os casos de dengue com sinais de alarme devem receber reposio volmica
precoce. Alguns destes casos vo progredir para dengue grave.

3. Fase de recuperao
Passadas as 24-48 horas da fase crtica h reabsoro do extravasamento
plasmtico pelas prximas 48 a 72 horas com progressiva melhora do estado geral.
Alguns pacientes podem apresentar, nesta fase, exantema, eritema e prurido. A
bradicardia e alteraes eletrocardiogrficas so comuns.
O hematcrito estabiliza ou reduz pela reabsoro do lquido extravasado. A
contagem de leuccitos geralmente retorna aos nveis anteriores defeversncia
mas a contagem de plaquetas s se normaliza aps a normalizao da leucometria.
Insuficincia respiratria, derrame pleural ou ascite podem ocorrer na fase de
recuperao se houver hipervolemia por reposio volmica exagerada. O edema
pulmonar agudo e a insuficincia cardaca congestiva podem ocorrer por
hipervolemia, tanto na fase crtica quanto na de recuperao. Estas complicaes
podem ser evitadas pela observao criteriosa do paciente durante o perodo de
reposio volmica.

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Fase

Principais riscos

Febril

Crtica

Recuperao

Desidratao. Febre alta pode causar alteraes

neurolgicas e crises convulsivas em crianas. Difcil
diferenciao com outras doenas febris.
Choque por extravasamento plasmtico. Hemorragia
grave. Comprometimento orgnico.
Hipervolemia nos pacientes que receberam reposio
volmica excessiva ou que se prolongou a este perodo.

Recomendaes para o
acompanhamento
1. Passos para avaliao do paciente
Histria clnica, patolgica pregressa e familiar, atentando
especialmente para:
Incio dos sintomas, volume de lquidos ingeridos, avaliao
dos sinais de alarme, diarria, alterao do nvel de
conscincia
Presena de doenas associadas, gravidez ou risco social
Diurese: volume, frequncia e horrio

Passo 1:
Avaliao geral

Passo 2:
Diagnstico e
classificao de
risco

Exame clnico completo, atentando especialmente para:

Nvel de conscincia, hidratao, sinais vitais
PA sentado e de p
Prova do lao na ausncia de sangramento espontneo
Taquicardia, sinais de acidose, derrame pleural, dor
abdominal, hepatomegalia e ascite
Exantema e manifestaes hemorrgicas espontneas
Investigao laboratorial:
Hemograma com contagem de plaquetas
A sorologia especfica para dengue no necessria para a
avaliao inicial dos pacientes na fase aguda.
Diagnstico da doena
Identificao da fase da doena
Avaliao de sinais de alerta
Necessidade de internao
Classificao de risco:
Verde: Dengue sem sinais de alarme e que no pertena a
grupo de risco clnico e social para complicaes. Baixa
prioridade para avaliao mdica.
Amarelo: dengue com sinais de alarme ou que pertena a
grupo de risco clnico e social para complicaes. Alta
prioridade para avaliao mdica.
Vermelho: Dengue grave (uma ou mais das seguintes
complicaes)
o Choque compensado ou no

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Passo 3:
Notificao,
destino do
paciente

o Extravasamento plasmtico mesmo sem choque

o Hemorragia
o Comprometimento sistmico grave
Avaliao mdica imediata.
Notificao
Destino do paciente
Verde: acompanhamento ambulatorial.
Amarelo: leito de observao com ou sem reposio
volmica.
Vermelho: leito hospitalar, reposio volmica e terapia
intensiva se indicado.

2. Sinais de alarme
Dor abdominal intensa e contnua
Vmito persistente
Hipotenso postural ou lipotmia
Sonolncia, agitao ou irritabilidade
Hepatomegalia
Sangramento espontneo das mucosas
Diminuio da diurese (normalmente o paciente dever urinar pelo menos
uma vez a cada 6 horas)
Aumento do hematcrito concomitante com queda rpida das plaquetas
3. Grupos de risco clnicos ou sociais para complicaes (sinais de alarme
assistenciais)
Menores de 15 anos de idade.
Adultos com mais de 60 anos de idade.
Grvidas.
Adultos e crianas com hipertenso, obesidade, diabete ou doenas crnicas.
Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que no tenham quem lhes
preste cuidado.
Dificuldade de acesso aos servios de sade.
4. Critrios de internao
Dengue grave
Extravasamento plasmtico (ascite, derrame pleural etc.)
Hipovolemia
Comprometimento orgnico grave, comprometimento respiratrio
Hemorragia, hematmese, melena
Recusa na ingesta de lquidos e alimentos
Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestaes
hemorrgicas

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Outros sinais de comprometimento de rgos

Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno unidade de
sade
Doena de base descompensada
5. Critrios de alta
Mais de 24h afebril com hematcrito normal e hemodinamicamente estvel
Plaquetas em elevao ou >20.000/mm3
Ausncia de sintomas respiratrios
6. Prova do lao
Dever ser realizada em pacientes que no apresentem sangramento espontneo. A
prova do lao positiva em pacientes com suspeita de dengue um indicativo que
refora a possibilidade da doena. A prova do lao negativa no descarta a
possibilidade da enfermidade. Realiza-se a prova do lao da seguinte maneira:
Verificar a presso arterial (PA).
Calcular o valor mdio da PA: (PA sistlica + PA diastlica)/2
Insuflar o manguito do esfigmomanmetro no valor mdio da PA. Manter por 5
minutos no adulto e por 3 minutos na criana.
Desenhar um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm de lado no antebrao, no local que
apresentar mais petquias.
Contar petquias e considerar positivo se houver mais de 20 petquias no adulto ou
mais de 10 petquias na criana.

7. Clculo da reposio volmica para pacientes obesos

Em pacientes obesos, a reposio volmica dever ser calculada tomando como
base o peso ideal para a faixa etria e altura do paciente, e no o peso corpreo.

8. Quando est indicada a sorologia especfica

Os mtodos complementares de diagnstico ficam a critrio da vigilncia
epidemiolgica que ser baseado no momento e caracterstica da epidemia. No
est indicada a sorologia de confirmao em todos os casos suspeitos de dengue,
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especialmente durante o perodo de epidemia, quando o diagnstico feito pelas

caractersticas clnicas, epidemiolgicas e laboratoriais inespecficas (hemograma e
contagem de plaquetas).

Classificao e Tratamento
VERMELHO - Dengue Grave
Uma ou mais das seguintes complicaes:
Choque compensado ou no.
Extravasamento plasmtico mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.).
Hemorragia, hematmese, melena.
Comprometimento sistmico grave (fgado, SNC, corao e outros).
Comprometimento respiratrio.
Classificao de risco Avaliao mdica imediata. Internao hospitalar. Cuidados
de terapia intensiva, se indicados.
Avaliao:
Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de
plaquetas antes de iniciada hidratao), conforme descrito em avaliao geral acima.
Glicemia e outros exames especficos conforme avaliao clnica.
Atentar para sinais de choque hipovolmico:
Pulso rpido e fino
Extremidades frias
Pele plida e mida (paciente sudoreico)
Enchimento capilar lento > 2 segundos.
Presso arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).
Hipotenso postural (queda>30mmHg na aferio de p em relao
aferio sentado)
Agitao ou prostao importante
Hipotermia

Tratamento:
Reposio volmica.
Dois acessos venosos calibrosos. Evitar puno de vasos profundos, preferir
vasos compressveis.
Cautela ao instalar cateter nasogstrico.
Hematcrito (hemoconcentrao) a cada 2 horas.
Rigorosa observao de enfermagem e reavaliao clnica constante na fase
de expanso.
Avaliar necessidade de UTI (hematcrito em queda e choque, gravidade do
comprometimento clnico, insuficincia respiratria etc.).
Havendo melhora clnica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.

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Reposio volmica:
Fase de expanso (sob rigorosa observao clnica):

Soro fisiolgico a 0,9% ou Soluo de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto

e criana), mximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida at 3 vezes ou
mais a critrio clnico.
Se a resposta for inadequada, avaliar hemoconcentrao. Se o hematcrito estiver
em ascenso e houver choque persistente apesar da reposio volmica adequada,
utilizar expansores => coloide sinttico (HISOCEL ou similar) 10mL/kg/hora.
Hematcrito em queda e choque: iniciar cuidados intensivos. Investigar possvel
quadro hemorrgico associado.
Ateno na fase de reabsoro do volume extravasado:
Considerar a possibilidade de hiper-hidratao.
Reduzir a velocidade e o volume infundido, de acordo com a avaliao clnica
e laboratorial.
Monitorar hiponatremia e hipocalemia.
Depois da internao, seguir o protocolo do hospital.

AMARELO
Dengue com sinais de alarme ou que pertena a grupo de risco clnico ou social para
complicaes (sinais de alarme assistenciais).
Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contnua; vmito persistente; hipotenso
postural ou lipotimia; sonolncia, agitao ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento
espontneo das mucosas; diminuio da diurese (normalmente o paciente dever urinar
pelo menos uma vez a cada 6 horas); aumento do hematcrito concomitante com queda
rpida das plaquetas.
Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade;
grvidas; adultos e crianas com hipertenso, obesidade, diabete ou doenas crnicas;
incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que no tenham quem lhes preste
cuidado; dificuldade de acesso aos servios de sade.
Classificao de risco alta prioridade para avaliao mdica.
Avaliao:
Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de
plaquetas antes de iniciada hidratao), conforme descrito em avaliao geral acima.
Glicemia e outros exames especficos conforme avaliao clnica.
Volume urinrio horrio nas primeiras 4 horas.

Tratamento:
Manter em leito de observao (cadeira de hidratao ou maca em unidade com
mdico e enfermagem de planto 24h).

Hidratao oral enquanto aguarda avaliao mdica.

Hidratao oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme.
Reposio volmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da
avaliao clnica e do hemograma.
Reposio volmica conforme fase de manuteno nos pacientes sem sinais
de alarme que no consigam ingerir lquidos.
Avaliao da necessidade de internao.
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Reposio volmica:
1. Fase de expanso (sob rigorosa observao clnica):

Soro fisiolgico a 0,9% ou Soluo de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e

criana), mximo de 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida at 3 vezes ou mais
a critrio clnico.
Reavaliao clnica constante, incluindo sinais vitais e perfuso perifrica.
Repetir o hematcrito ao fim da fase de expanso e a cada 2 horas na fase de
manuteno.
Manter sob rigorosa observao de enfermagem e clnica.

2. Fase de manuteno
Iniciar depois de observada melhora clnica e laboratorial com a fase de expanso. Reduzir
gradualmente a infuso venosa.
Sinais de melhora clnica:
Volume urinrio adequado.
Queda do hematcrito abaixo do valor de base em paciente estvel.
Se no houver melhora classificar como VERMELHO dengue grave.

Adulto 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critrio clnico, de 8 em 8 horas ou de 12

em 12 horas.
Criana Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto):
At 10 kg: 100 mL/kg/dia.
Entre 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima de 10 kg.
Acima de 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20
kg.

A hidratao de manuteno deve ser realizada com soluo glicosada a 5% (3/4 ou

2/3 da quantidade total) e soro fisiolgico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total).
Acrescentar ao volume de manuteno de 20 a 50 mL/kg por dia se houver perdas
anormais (metade com soro glicosado e metade com soro fisiolgico).
Eletrlitos de manuteno:
Sdio: 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de soro fisiolgico a 0,9% contm 3 mEq de
sdio. Com a composio 1/4 ou 1/3 de soro fisiolgico oferece-se o sdio basal.
Potssio: 2-3 mEq/kg/dia, com o mximo de 5 mEq em cada 100 mL de soluo.

Acompanhamento:

Avaliao dos sinais vitais e perfuso perifrica (de hora em hora at o final da fase
de expanso, passando para 4 em 4 horas na fase de manuteno).
Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observao.
Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critrio
clnico.
Avaliar volume urinrio horrio pelo menos nas primeiras 4 horas.
A hidratao venosa pode ser substituda pela via oral aps normalizao do
hematcrito, sinais vitais e dbito urinrio.

Critrios de alta dos leitos de observao:

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Pacientes dos grupos de risco com hematcrito e quadro clnico estveis, sem sinais
de alarme, podem ser liberados para tratamento ambulatorial depois de perodo de
observao de pelo menos 4 horas.
Na gestante, observar especialmente a tolerncia ingesta de lquidos e alimentos.
Em caso de intolerncia, manter em leito de observao.
Pacientes submetidos a reposio volmica, depois de compensados, se no
tiverem indicao de internao, devem ser mantidos em observao em leito ou
cadeira de hidratao por pelo menos 6 horas antes da liberao para tratamento
ambulatorial.
O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes
verdes.

Sinais e sintomas de hidratao excessiva:

Dispnia.
Ortopnia / taquipnia / Cheyne-Stokes.
Tosse de incio sbito.
Terceira Bulha (galope).
Estertores crepitantes basais.
Edema pulmonar.
Edema periorbitrio bilateral em crianas.

Dengue grave: extravasamento plasmtico (ascite, derrame pleural etc.),

hipovolemia, comprometimento orgnico grave, comprometimento respiratrio,
hemorragia, hematmese, melena.
Recusa ou dificuldade de ingesta de lquidos e alimentos.
Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestaes
hemorrgicas.
Outros sinais de comprometimento de rgos.
Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de sade.
Doena de base descompensada.

Critrios de internao hospitalar:

Critrios de alta hospitalar:

Mais de 24h afebril com hematcrito normal e hemodinamicamente estvel.

Plaquetas em elevao ou >20.000/mm3.
Ausncia de sintomas respiratrios.

VERDE
Dengue sem sinais de alarme e que no pertena a grupo de risco clnico e social
para complicaes (sinais de alarme assistenciais).
Capazes de ingerir lquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas ltimas 6
horas.
Classificao de risco baixa prioridade para avaliao mdica.
Obs. Se enquadram neste grupo aqueles pacientes que faziam parte do grupo amarelo e
que foram liberados para tratamento ambulatorial.
Avaliao:

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Histria, exame clnico e investigao laboratorial bsica (hemograma com contagem de

plaquetas), conforme descrito em avaliao geral acima.

Tratamento ambulatorial

Hidratao oral:
Adulto: 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3 deste volume atravs de soro de
hidratao oral e 2/3 de lquidos variados. Oferecer os lquidos na proporo
de 50% do volume dirio pela manh, 35% no perodo da tarde e 15% no
perodo noturno.
Criana: Oferecer soro oral de forma precoce e abundante na quantidade de
1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com gua, suco
de frutas, ch, gua de coco, sopa e leite materno.

Repouso.

Sintomticos: paracetamol ou dipirona. No utilizar ibuprofeno, antiinflamatrios no

hormonais e corticides. No aplicar medicao pela via intramuscular.

Orientar pacientes e familiares: repouso, formas de disseminao e preveno,

sinais de alarme para gravidade, especialmente no primeiro dia da reduo da febre
(defervescncia).

Para lactentes, incentivar o aleitamento materno, aumentando a frequncia.

Para crianas, orientar a me a seguir rigorosamente a prescrio com as

necessidades basais.

Em pacientes incapazes do autocuidado, incluindo a dificuldade de ingesto de

lquidos, avaliar internao.

Pacientes com hematcrito estvel e sem sinais de gravidade podem ser liberados
para acompanhamento ambulatorial.

Monitorao com reviso diria para avaliao da progresso da doena, atentando

para:
Realizar hemograma com contagem de plaquetas no primeiro atendimento e a cada
48h ou a critrio clnico.
Hemoconcentrao (aumento do hematcrito).
Defervescncia da febre (queda abrupta da temperatura).
Sinais de alarme (mesmo fora da fase crtica).
Retorno imediato unidade de sade na presena de qualquer um dos sinais de
alarme ou em caso de desaparecimento da febre.
Instrues escritas para casa (por exemplo usando o carto de dengue).

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Transfuses de concentrado de plaquetas e de hemcias

Fonte: HEMORIO Instituto de Hematologia do Estado do Rio de Janeiro

No est indicada a transfuso de hemoderivados na maior parte dos casos.

A trombocitopenia inerente ao quadro clnico da dengue tem como causa uma coagulopatia
de consumo, determinada pelo vrus, e a presena de anticorpos antiplaquetrios. Por isso,
a transfuso profiltica de plaquetas no tem indicao alguma nos casos de dengue
grave, porque as plaquetas sero rapidamente destrudas aps a administrao.
A transfuso de plaquetas s est indicada na dengue quando houver trombocitopenia
com sangramento ativo ou hemorragia cerebral (indcios, ainda que difusos). As
plaquetas no aumentam aps a transfuso, s auxiliam o tamponamento.
No so considerados como sangramento ativo as petquias, sangramento gengival,
epistaxe autolimitada, hipermenorria e equimoses.
Recomenda-se o concentrado de plaquetas, na dose de uma unidade para cada 7 kg de
peso do paciente, se a contagem de plaquetas estiver inferior a 50.000/uL e houver
sangramento ativo. Esta transfuso pode ser repetida a cada 8 ou 12 horas, at que a
hemorragia seja controlada. S excepcionalmente haver indicao de transfundir
plaquetas durante mais de um dia; em geral uma ou no mximo duas doses so suficientes.
No h necessidade de efetuar contagem de plaquetas ps-transfusional para avaliar a
eficcia da transfuso.
A indicao de transfuso de concentrado de hemcias rara e est restrita apenas a
quadro hemorrgico volumoso, principalmente aquele associado a hemorragia do trato
gastrointestinal ou do trato genital feminino. Os pacientes com maior risco de sangramento
so aqueles em choque hipovolmico prolongado ou refratrio, insuficincia renal ou
heptica, acidose metablica, uso de antiinflamatrios ou anticoagulantes, lcera pptica ou
procedimentos traumticos prvios.
O hematcrito no critrio para reposio de sangue ou para o diagnstico de
sangramento uma vez que o extravasamento de plasma eleva o hematcrito. So
evidncias de sangramento grave: diminuio do hematcrito aps reposio volmica
associada instabilidade hemodinmica, choque refratrio aps trs etapas de reposio
volmica, acidose metablica persistente em pacientes com distenso ou dor abdominal.
Recomenda-se a transfuso de concentrado de hemcias de acordo com a avaliao clnica
e da perda volumtrica, da mesma forma como feita nos pacientes sem dengue.
O sangramento do trato gastrointestinal pode ser inaparente at que ocorra a exteriorizao
de fezes negras. O paciente gravemente enfermo deve receber protetores de mucosa
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gstrica, como bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons. O uso de

corticosterides est contra-indicado no paciente com dengue grave, por no apresentar
eficcia em estudos controlados e aumentar o risco de sangramento gastrointestinal.
A reposio volmica base de colides no apresenta vantagem em relao ao
cristalide, sendo restrito a pacientes com choque refratrio, aps a infuso de cristalides.

Peculiaridades na gestante
Toda grvida deve ser classificada como AMARELO.
A

grvida

apresenta

fisiologicamente

aumento

do

volume

sanguneo

total

em

aproximadamente 40%. Por este motivo, pode no mostrar os sinais de choque ou de perda
volmica presentes nos demais pacientes at que esta perda seja crtica. Deve ser mantida
em observao por no mnimo 4 horas para avaliao clnica e da tolerncia ingesta de
lquidos e alimentos, que so fundamentais para o tratamento da doena. Se apresentar
qualquer dos sinais de alerta, dever ser tratada com reposio volmica como descrito
acima.
A realizao de exames complementares deve seguir a orientao para os demais
pacientes. Os exames de Raio-X podem ser realizados a critrio clnico e no so contraindicados na gestao. A ultra-sonografia abdominal pode auxiliar na avaliao de lquido
na cavidade.
As gestantes com indicao de internao devero ter avaliao clnica idntica a dos
demais pacientes. Ateno especial deve ser dada avaliao obsttrica quanto ao bem
estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento
prematuro da placenta normoinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de
origem obsttrica. O diagnstico diferencial na gestao deve incluir pr-eclampsia,
sndrome HELLP e sepse, que podero estar presentes concomitantemente dengue ou
mimetizar seu quadro clnico.
As pacientes que evoluem para parada cardiorrespiratria por choque hipovolmico
dificilmente revertero, uma vez que o tratamento da condio desencadeante
(hipovolemia) muito difcil no corao parado. Por isso, a principal ao reconhecer e
impedir a evoluo do quadro de choque hipovolmico. Na eventualidade de parada
cardiorrespiratria durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a
reanimao cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do tero para a
esquerda, para descompresso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea
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depois de 4 a 5 minutos de RCP se no houver reverso da parada, com a finalidade

principal de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a
viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida.

Diagnstico diferencial
Quadro clnico

Doena

Avaliar

Febre,
trombocitopenia,
choque
Febre, exantema
petequial, choque,
desorientao
Febre,
trombocitopenia

Sepse bacteriana

Histria e exame clnicos

Meningococcemia

Aspecto da leso e
rigidez de nuca (que
pode no estar presente)
Tempo de evoluo,
exame em lmina de
sangue perifrico

Sintomas gripais e
trombocitopenia

Doenas hematolgicas
(aplasia medular,
mielodisplasia,
leucemias, prpuras)
Soroconverso ao HIV,
mononucleose

Febre, exantema,
mialgia
Dor abdominal e
febre
Febre, artralgia

Leptospirose

Febre, petquias,
sangramento

Ricketsioses (Febre
maculosa)

Colecistite, apendicite,
infeco urinria
Colagenoses

Gnglios,
esplenomegalia,
amigdalite, histria,
exames especficos
Histria, tempo de
evoluo
Exame abdominal, USG,
exame de urina (EAS)
Tempo de evoluo,
exames especficos
Histria, exames
especficos

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Erros Comuns
ERRADO

CERTO

O paciente morre de sangramento

Sangramento importante raro

O paciente com plaquetas baixas precisa

de transfuso

S transfunda plaquetas quando houver

trombocitopenia (<50.000 mm3) COM
sangramento ativo importante ou
hemorragia cerebral

A reposio de sangue importante

A indicao de transfuso rara e est

restrita a quadro hemorrgico volumoso

Pacientes sem sinais de alarme no

morrem

Qualquer paciente com dengue pode

agravar e morrer

Subestimar qualquer sinal de alerta e de

gravidade

Mesmo a presena de apenas 1 sinal de

alerta ou de gravidade implica em
avaliao e conduta diferenciada

Confundir reposio volmica com

hidratao venosa

Repor adequadamente volume conforme

o protocolo. Isto salva vidas

Deixar de fazer o diagnstico de dengue

precocemente

Deve-se pensar em dengue em todo

paciente que esteja dentro da definio
de caso suspeito

Telefones teis
Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade CIEVS:
CIEVS/SESDEC-RJ (Estado do Rio de Janeiro): email notifica@saude.rj.gov.br e
telefone 2240-6673
O exame confirmatrio feito no seguinte laboratrio:
Lacen: 2332-8598
SITE: www.riocontradengue.com.br

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Tabela peditrica
Tabela de necessidades basais para crianas:
At 10 kg = 100 mL/kg/dia
10 - 20 kg = 1.000 mL/dia + 50mL/kg/dia do que passar de 10 kg
20 40 kg = 1.500 mL/dia + 20 mL/kg/dia do que passar de 20 kg

PESO
1 kg
2 kg
3 kg
4 kg
5 kg
6 kg
7 kg
8 kg
9 kg
10 kg
11 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg
16 kg
17 kg
18 kg
19 kg
20 kg

NECESSIDADE
BASAL/DIA
100 mL
200 mL
300 mL
400 mL
500 mL
600 mL
700 mL
800 mL
900 mL
1000 mL
1050 mL
1100 mL
1150 mL
1200 mL
1250 mL
1300 mL
1350 mL
1400 mL
1450 mL
1500 mL

PESO
21 kg
22 kg
23 kg
24 kg
25 kg
26 kg
27 kg
28 kg
29 kg
30 kg
31 kg
32 kg
33 kg
34 kg
35 kg
36 kg
37 kg
38 kg
39 kg
40 kg

NECESSIDADE
BASAL/DIA
1520 mL
1540 mL
1560 mL
1580 mL
1600 mL
1620 mL
1640 mL
1660 mL
1680 mL
1700 mL
1720 mL
1740 mL
1760 mL
1780 mL
1800 mL
1820 mL
1840 mL
1860 mL
1880 mL
1900 mL

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