FIBRINOLOSIS PARA PACIENTES CON RIESGO

INTERMEDIO DE EMBOLISMO PULMONAR

Guy Meyer, M.D., Eric Vicaut, M.D., Thierry Danays, M.D., Giancarlo Agnelli, M.D.,
Cecilia Becattini, M.D., Jan Beyer-Westendorf, M.D., Erich Bluhmki, M.D., Ph.D.,
Helene Bouvaist, M.D., Benjamin Brenner, M.D., Francis Couturaud, M.D., Ph.D.,
Claudia Dellas, M.D., Klaus Empen, M.D., Ana Franca, M.D., Nazzareno Gali, M.D.,
Annette Geibel, M.D., Samuel Z. Goldhaber, M.D., David Jimenez, M.D., Ph.D.,
Matija Kozak, M.D., Christian Kupatt, M.D., Nils Kucher, M.D., Irene M. Lang, M.D.,
Mareike Lankeit, M.D., Nicolas Meneveau, M.D., Ph.D., Gerard Pacouret, M.D.,
Massimiliano Palazzini, M.D., Antoniu Petris, M.D., Ph.D., Piotr Pruszczyk, M.D.,
Matteo Rugolotto, M.D., Aldo Salvi, M.D., Sebastian Schellong, M.D.,
Mustapha Sebbane, M.D., Bozena Sobkowicz, M.D., Branislav S. Stefanovic, M.D., Ph.D.,
Holger Thiele, M.D., Adam Torbicki, M.D., Franck Verschuren, M.D., Ph.D.,
and Stavros V. Konstantinides, M.D., for the PEITHO Investigators*

RESUMEN
Antecedentes
El rol de la terapia fibrinoltica en pacientes con riesgo intermedio de embolismo pulmonar es controversial.
Mtodos
En un ensayo aleatorizado, doble ciego, se compar tenecteplasa ms heparina con placebo ms heparina en
pacientes normotensos con pulmonar de riesgo intermedio embolia. Los pacientes elegibles tenan disfuncin del
ventrculo derecho en el ecocardiograma o tomografa computarizada, as como la lesin miocrdica como se indica
por una prueba positiva para la troponina I cardiaca o troponina T. El resultado primario fue la muerte o
hemodinmica descompensacin (o colapso) en los 7 das despus de la aleatorizacin. Los principales resultados de
seguridad fueron hemorragia mayor extracraneal y accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico plazo de 7
das despus de la aleatorizacin.
Resultados
De 1.006 pacientes que se sometieron a la aleatorizacin, 1005 se incluyeron en el anlisis. Muerte o hemodinmica
descompensacin se produjo en 13 de 506 pacientes (2,6%) en el grupo de tenecteplasa en comparacin con 28 de
499 (5,6%) en el grupo placebo (razn de momios, 0,44; intervalo de confianza del 95%, 0,23 a 0,87; P = 0,02).
Entre la aleatorizacin y 7 das, un total de 6 pacientes (1,2%) en el grupo tenecteplasa y 9 (1,8%) en el grupo
placebo muri (P = 0,42). Hemorragia extracraneal se produjo en 32 pacientes (6,3%) en el grupo de tenecteplasa y 6
pacientes (1,2%) en el grupo placebo (p <0,001). Infarto ocurri en 12 pacientes (2,4%) en el grupo de tenecteplasa y
fue hemorrgico en 10 pacientes; 1 paciente (0,2%) en el grupo placebo tuvo un derrame cerebral, que era
hemorrgica (P = 0,003). Durante el da 30, un total de 12 pacientes (2,4%) en el grupo de tenecteplasa y 16
pacientes (3,2%) en el grupo placebo haba muerto (P = 0,42).
Conclusiones
En los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio, la terapia fibrinoltica impidi descompensacin
hemodinmica, pero aument el riesgo de hemorragia grave y accidente cerebrovascular.
(Financiado por el Programa Hospitalario de Recherche Clinique en Francia y otros; PEITHO nmero EudraCT,
2006-005328-18. Nmero ClinicalTrials.gov, NCT00639743)

La embolia pulmonar aguda ocurre con frecuencia y puede causar la muerte o graves

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disability.1 tasas de letalidad varan ampliamente, 2,3 pero aproximadamente el 10% de todos los
pacientes con embolia pulmonar aguda mueren dentro de los 3 meses despus de la diagnosis.4, 5
Sobrecarga de presin ventricular derecha aguda al momento del diagnstico es un factor
determinante de la gravedad y la evolucin clnica precoz de embolism.6 pulmonar embolismo 7
pulmonar de alto riesgo se caracteriza por la inestabilidad hemodinmica manifiesta y garantiza
terapia avanzada inmediata, incluyendo la consideracin de la fibrinlisis. Por el contrario, para
los pacientes que se presentan sin hipotensin sistmica o compromiso hemodinmico, la
anticoagulacin norma general, se considera adecuada tratamiento 8. Sin embargo, los pacientes
con disfuncin ventricular derecha aguda y lesin miocrdica sin compromiso hemodinmico
abierta pueden estar en riesgo intermedio para una outcome. 7 temprana adverso.9 Estos pacientes
(mencionados en adelante como los pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio)
tambin pueden ser candidatos a la terapia de reperfusion precoz.10
Los ensayos clnicos aleatorios que evalan agentes fibrinolticos versus heparina sola en
pacientes con embolia pulmonar aguda se han inscrito, en total, menos de 1.000 pacientes en los
ltimos 40 aos.11 Aunque estos frmacos han demostrado mejorar rpidamente las variables
hemodinmicas, 12 sus efectos en el resultado clnico, especialmente en pacientes sin inestabilidad
hemodinmica en la presentacin, no han sido determinadas.
El (Peitho) juicio embolia pulmonar trombolisis fue diseado para investigar la eficacia clnica y
seguridad de la terapia fibrinoltica con una inyeccin de un solo bolo de tenecteplasa, adems de
la terapia anticoagulante estndar con heparina, en pacientes normotensos con embolia pulmonar
aguda y un riesgo intermedio de un resultado adverso.

Mtodos
Diseo de estudio
Se realiz un estudio multicntrico, doble ciego, controlado con placebo aleatorio trial. 13 El juicio
fue iniciado por los investigadores y patrocinado por la Direccin de Investigacin Clnica en la
Asistencia Pblica-Hospitales de Pars, un consorcio de hospitales universitarios en Pars.
Financiacin de prueba fue proporcionada por el Programa Hospitalario de Recherche Clinique
en Francia, por el Ministerio Federal de Educacin e Investigacin de Alemania, y por una beca
de Boehringer Ingelheim. Ninguno de los financiadores tena ningn papel en el diseo o la
realizacin de la prueba, el anlisis de los datos, o la preparacin del manuscrito.
El protocolo del ensayo fue escrito por tres de los principales investigadores acadmicos y
revisado, modificado y aprobado por el comit de direccin del ensayo (vase el anexo
complementario, disponible con el texto completo de este artculo en
NEJM.org). El protocolo final fue aprobado por la junta de revisin tica de cada sitio de estudio.
Un dato independientes y tablero de control de la seguridad revisadas peridicamente los
resultados del estudio. Una organizacin de investigacin clnica designada por el patrocinador
fue el responsable de la recoleccin de datos y monitoreo en los sitios participantes. Los datos se
reunieron con el uso de formularios de informe de casos electrnicos y se mantuvieron a Unit de
Recherche Clinique (Hospital Lariboisire, Universidad Paris 7) bajo la supervisin del
estadstico de prueba, que de forma independiente realizando todos los anlisis estadsticos antes
del cdigo para ocultar las tareas de estudio fue roto.
Los principales investigadores tuvieron acceso sin restricciones a los datos despus de la base de
datos estaba cerrada.
Los dos copresidentes del comit de direccin y el estadstico de prueba escribi el primer
borrador del manuscrito. Los miembros del comit de direccin estaban involucrados en el
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anlisis de los datos; revisado, modificado y aprobado la primera versin del manuscrito; y tom
la decisin de enviar el manuscrito para su publicacin. Todos los miembros del comit de
direccin avalan la integridad y la integridad de los datos y de la fidelidad de este informe para el
protocolo del ensayo, disponible en NEJM.org. Asistencia Pblica-Hospitales de Pars y
Boehringer Ingelheim firmando un acuerdo de confidencialidad mutua en la iniciacin del
estudio, y una primera versin del manuscrito fue enviado a un representante de Boehringer
Ingelheim antes de su presentacin.
Pacientes
Los pacientes fueron elegibles para el estudio si cumplan con todos los criterios siguientes: una
edad de 18 aos o ms, confirmacin objetivamente de embolia pulmonar aguda con una
aparicin de los sntomas 15 das o menos antes de la aleatorizacin, la disfuncin ventricular
derecha confirm por ecocardiografa o tomografa computarizada helicoidal (TC) de trax, y la
lesin miocrdica confirmada por una prueba positiva para la troponina I o troponina T. 13 Los
criterios de inclusin y exclusin para el estudio completo, incluyendo los criterios para la
disfuncin ventricular derecha, se enumeran en el anexo complementario. Escrito el
consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes antes de la aleatorizacin.
Aleatorizacin y tratamiento
Los pacientes elegibles se sometieron a aleatorizacin central con el uso de un sistema
informatizado basados en Internet. La aleatorizacin se estratific por centro y, dentro de los
centros, se realiz en bloques para asegurar una distribucin equilibrada de los grupos de
tratamiento. Necesitbamos que se realice la asignacin al azar dentro de 2 horas despus de que
el investigador se dio cuenta de la presencia tanto de la disfuncin ventricular derecha (al recibir
el informe de la ecocardiografa o TC) y la lesin miocrdica (mediante la recepcin de un
informe de una prueba de troponina cardaca positiva).
Los pacientes que fueron asignados a someterse a la fibrinlisis recibieron un nico bolo
intravenoso basado en peso (determinado en un perodo de 5 a 10 segundos) de la tenecteplasa
agente fibrinoltico. La dosis vari de 30 mg a 50 mg, dependiendo de peso corporal (Tabla S1 en
el anexo complementario). 13 pacientes asignados al placebo se les dio un solo bolo intravenoso
del mismo volumen y el aspecto como el bolo de la tenecteplasa.
La administracin de heparina no fraccionada se inici como un bolo intravenoso
inmediatamente despus de la asignacin al azar en dos grupos; el bolo no se administr a los
pacientes que ya haban recibido un bolo intravenoso o infusin de heparina no fraccionada. El
bolo inicial de heparina no fraccionada tambin se omiti en pacientes que reciben una dosis
teraputica de bajo peso molecular heparina o fondaparinux, y el inicio de la infusin se retras
hasta 12 horas despus de la ltima inyeccin de heparina de bajo peso molecular o hasta 24
horas despus de la ltima inyeccin de fondaparinux.
La tasa de infusin de heparina se ajust para lograr y mantener un tiempo parcial de
tromboplastina activada que fue de 2,0 a 2,5 veces el lmite superior del rango normal,
correspondiente a los niveles teraputicos de heparina (equivalente a la inhibicin del factor Xa
de 0,3 a 0,7 UI por mililitro).
El uso de otros agentes anticoagulantes de la heparina no fraccionada no se le permiti hasta 48
horas despus de la aleatorizacin.
Seguimiento y Evaluacin de Resultado
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Todos los pacientes fueron seguidos durante 30 das y se evaluaron para la muerte,
descompensacin hemodinmica (o colapso), sangrado, derrame cerebral, embolia pulmonar
recurrente, y los eventos adversos graves.
Todos los resultados de eficacia y seguridad fueron adjudicadas por un comit independiente de
eventos clnicos cuyos miembros eran conscientes de la asignacin del grupo de tratamiento.
La variable principal de eficacia fue la combinacin clnica de muerte por cualquier causa o
hemodinmica descompensacin (o colapso) dentro de los 7 das despus de la aleatorizacin.
Los resultados secundarios incluyeron la muerte dentro de los 7 das despus de la aleatorizacin,
descompensacin hemodinmica plazo de 7 das, confirm recurrencia sintomtica de la embolia
pulmonar plazo de 7 das, la muerte dentro de los 30 das, y los principales eventos adversos
dentro de 30 das.13 Los resultados de seguridad fueron definidos como el accidente
cerebrovascular isqumico o hemorrgico (incluida la conversin hemorrgica del ictus
isqumico) en los 7 das despus de la aleatorizacin, los principales (moderada o grave)
sangrado dentro de 7 das, y serios eventos adversos extracraneales dentro de 30 das. Las
definiciones de eventos de descompensacin hemodinmica y sangrado se proporcionan en el
anexo complementario.
Anlisis Estadstico
Los principales anlisis de eficacia y seguridad se basaron en todos los hechos ocurridos en la
poblacin por intencin de tratar, definidos como todos los pacientes que se sometieron a la
asignacin al azar y que firm el formulario de consentimiento informado. Adems, el anlisis de
los resultados de seguridad se realiz en la poblacin de seguridad, que se defini como todos los
pacientes que recibieron el frmaco en estudio. La variable principal de eficacia fue analizada por
medio de una prueba de chi-cuadrada de dos caras de proporciones. Se realiz un anlisis similar
para cada uno de los resultados secundarios; todos los resultados fueron para la poblacin por
intencin de tratar. Todas las pruebas se realizaron con el uso de software SAS, versin 9.2 (SAS
Institute).
Anlisis de subgrupos predefinidos edad incluido (75 aos vs.> 75 aos), sexo y pas de
contratacin. Los detalles de la estimacin de tamao de muestra y los anlisis intermedios se dan
en el anexo complementario.

Resultados
Pacientes
Desde noviembre de 2007 hasta Julio de 2012, un total de 1.006 pacientes fueron incluidos en 76
sitios en 13 pases. De estos pacientes, 506 fueron asignados al azar al tratamiento con
tenecteplasa ms heparina no fraccionada, y 500 fueron asignados al azar a placebo ms heparina
no fraccionada (Fig. S1 en el anexo complementario). El formulario de consentimiento informado
firmado de 1 paciente en el grupo de placebo no se pudo encontrar, y por lo tanto este paciente
fue excluido de los anlisis de todos los datos; por lo tanto, la poblacin por intencin de tratar
consisti en 1.005 pacientes. Todos menos 5 pacientes recibieron el frmaco de estudio asignado.
Los datos demogrficos, el estado clnico al inicio del estudio, y el historial mdico de los
pacientes fueron bien adaptados entre los dos grupos de tratamiento (Tabla 1). La mediana de
edad en la poblacin estudiada fue de 70 aos. Todos los pacientes eran normotensos en la
aleatorizacin. En la gran mayora de los casos, el diagnstico de la embolia pulmonar se
confirm mediante angiografa pulmonar CT (Tabla 2). La disfuncin ventricular derecha fue
diagnosticada por ecocardiografa o TC en todos los casos, y la lesin miocrdica se confirm
con una prueba de troponina I cardiaca o troponina T en todo menos en 9 pacientes. Heparina de
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bajo peso molecular o fondaparinux se administr antes de la aleatorizacin en 303 pacientes

(30,1%), y el resto de los pacientes recibieron heparina no fraccionada antes de la aleatorizacin
o en el momento de la aleatorizacin.
Las proporciones de pacientes en los que el tiempo de tromboplastina parcial activada estuvo
dentro, por encima y por debajo del rango meta inicialmente y dentro de las primeras 24 horas
despus de la administracin del frmaco del estudio se muestran en la Tabla S2 en el anexo
complementario.
Resultados de eficacia
Entre la aleatorizacin y el da 7, el resultado primario de eficacia se produjo en 13 pacientes
(2,6%) en el grupo de tenecteplasa en comparacin con 28 pacientes (5,6%) en el grupo placebo
(odds ratio, 0,44; 95% intervalo de confianza [IC], 0,23 a 0,87; P = 0,02) (Tabla 3). Seis pacientes
(1,2%) en el grupo de tenecteplasa y 9 pacientes (1,8%) en el grupo placebo murieron entre la
aleatorizacin y el da 7 (P = 0,42), y descompensacin hemodinmica o colapso ocurrieron en 8
pacientes (1,6%) en el grupo de tenecteplasa y 25 pacientes (5,0%) en el grupo placebo (P =
0,002). Hipotensin persistente o una cada en la presin arterial se registr en 8 pacientes en el
grupo tenecteplasa y 18 pacientes en el grupo placebo, catecolaminas se administraron a 3
pacientes en el grupo tenecteplasa y 14 pacientes en el grupo placebo, y 1 paciente en el grupo
tenecteplasa y 5 pacientes en el grupo placebo requiere resucitacin cardiopulmonar.
Las causas de muerte en el da 7 se muestran en la Tabla S3 en el anexo complementario. Ocho
pacientes en el grupo de tenecteplasa requeridos ventilacin mecnica, en comparacin con 15
pacientes en el grupo placebo. Ms pacientes en el grupo placebo que en el grupo tenecteplasa se
sometieron a fibrinolisis rescate etiqueta abierta (Tabla 3); de acuerdo con el protocolo, se
administr este tratamiento slo despus de haber ocurrido el resultado primario, con la
excepcin de nueve pacientes. La edad, la asignacin del tratamiento (tenecteplasa o placebo), y
los resultados para todos los pacientes que se sometieron a fibrinolisis rescate se muestran en la
Tabla S4 en el anexo complementario. Por da 30 despus de la aleatorizacin, 12 pacientes
(2,4%) en el grupo tenecteplasa haban muerto, en comparacin con 16 pacientes (3,2%) en el
grupo placebo (P = 0,42) (Tabla 3). Las causas de muerte en el da 30 se muestran en la Tabla S3
en el anexo complementario.
Resultados de seguridad
La hemorragia mayor, tal como se define segn los criterios de la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia, 14 ocurrieron entre la aleatorizacin y el da 7 en 58 pacientes (11,5%)
en el grupo de tenecteplasa y 12 pacientes (2,4%) en el grupo placebo (Tabla 4 ). Hemorragia
extracraneal mayor se produjo en 32 pacientes (6,3%) en el grupo de tenecteplasa y 6 pacientes
(1,2%) en el grupo placebo (p <0,001). (Los datos de la poblacin de seguridad se proporcionan
en la Tabla S5 en el anexo complementario).
En total, 12 pacientes (2,4%) en el grupo de tenecteplasa tuvieron un accidente cerebrovascular
dentro de 7 das despus de la aleatorizacin; en 10 de estos pacientes, la carrera fue
hemorrgico. Por comparacin, slo 1 paciente en el grupo placebo tuvo un accidente
cerebrovascular (P = 0,003), y fue un accidente cerebrovascular hemorrgico (Tabla 4). Las
caractersticas y de 30 das los resultados de todos los pacientes que tuvieron un accidente
cerebrovascular se muestran en la Tabla S6 en el anexo complementario. Seis de los 10 pacientes
del grupo de tenecteplasa que tuvo un accidente cerebrovascular hemorrgico estaban vivos 30
das despus de la aleatorizacin, que corresponde a una tasa de letalidad del 40%; discapacidad
leve o moderada persisti en la mayora de los sobrevivientes.
Subgrupos de pacientes
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Subgrupos preespecificados fueron definidos por la edad (75 aos vs.> 75 aos), sexo y pas de
contratacin. El ltimo anlisis de subgrupos no se realiz debido a que algunos pases tenan
slo un pequeo nmero de pacientes que se han incluido.
El resultado de eficacia primaria y la tasa de hemorragia mayor extracraneal en los subgrupos
pre-especificados de edad y sexo se muestran en la Figura 1. Entre los pacientes que eran 75 aos
de edad o menos, el resultado primario de eficacia se produjo en el 1,7% de los pacientes
asignados a tenecteplasa y el 5,1% de los asignados a placebo, que corresponde a una odds ratio
de (IC 95%, 0,13 a 0,85) 0,33 a favor de tenecteplasa; en comparacin, el odds ratio fue de 0,63
(IC 95%, 0,24-1,66) en los pacientes mayores de 75 aos de edad. Sin embargo, sobre la base de
las pruebas de interaccin, esta diferencia no fue significativa (P = 0,36) (Fig. 1A). Entre los
pacientes tratados con tenecteplasa, los pacientes mayores tuvieron una mayor tasa de hemorragia
mayor extracraneal que los pacientes ms jvenes; la diferencia no fue significativa (p = 0,09).
Las tasas de estos resultados de eficacia y seguridad tampoco difirieron significativamente entre
hombres y mujeres. Los resultados de los anlisis de subgrupos adicionales de la variable
principal de eficacia, que no se especific previamente, se muestran en la Figura S2 en el anexo
complementario.

Discusin
En el ensayo PEITHO, los pacientes con riesgo intermedio de embolia pulmonar que fueron
tratados con anticoagulacin estndar tuvieron una incidencia de 5,6% de muerte o
descompensacin hemodinmica (el resultado primario de eficacia) dentro de los primeros 7 das
despus de la aleatorizacin. Una inyeccin de un solo bolo del agente fibrinoltico tenecteplasa,
en una dosis basada en el peso, dio lugar a un riesgo significativamente menor de la medida de
resultado primaria (2,6%). El tratamiento fibrinoltico se asoci con una tasa de 2,0% de
accidente cerebrovascular hemorrgico y una tasa de 6,3% de hemorragia mayor extracraneal.
Pacientes normotensos con embolia pulmonar pueden tener un riesgo elevado de muerte
prematura o complicaciones mayores si presentan con disfuncin ventricular derecha o lesin al
miocardio como consecuencia de la presin aguda overload.6,15-20
Tratamiento fibrinoltico reduce rpidamente la resistencia de la arteria pulmonar y la presin, y
21 ensayos que incluyeron pacientes con compromiso hemodinmico, 11 as como los datos
epidemiolgicos publicados recientemente, el 22 de apoyo su uso en pacientes con embolia
pulmonar masiva o de alto riesgo. Por el contrario, la eficacia de los agentes fibrinolticos en la
mejora de los resultados para los pacientes con embolia pulmonar riesgo intermedio sigue siendo
polmico debido a la falta de ensayos de tamao adecuado, con un enfoque en esta poblacin de
pacientes.
Nuestros resultados indican que la fibrinlisis smbolo puede reducir el riesgo de
descompensacin hemodinmica o muerte en pacientes normotensos que tienen embolia
pulmonar aguda con disfuncin ventricular derecha, como se indica por ecocardiografa o CT, y
la lesin miocrdica, como se indica por una prueba de troponina cardaca positiva.
En el presente estudio, la eficacia de la trombolisis se debi principalmente a la prevencin de la
descompensacin hemodinmica; el estudio no fue diseado para detectar diferencias en las tasas
de muerte, que se produjo con poca frecuencia en los dos grupos de tratamiento. Por otra parte,
nuestra definicin de descompensacin hemodinmica o colapso incluy un aislado cada
persistente de la presin arterial sistlica, lo que podra ser de importancia clnica cuestionable.
Sin embargo, 14 pacientes con descompensacin hemodinmica en el grupo de placebo necesitan
apoyo inotrpico y 5 fueron sometidos a reanimacin cardiopulmonar. Es posible que el
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pronstico de algunos de estos pacientes hubiera sido peor si no hubieran sido estrechamente
monitoreados y tratados con prontitud cuando se produjo la descompensacin; esta idea es
apoyada por las mayores tasas de muerte reportadas en los estudios de cohorte no
intervencionistas se centraron en esta poblacin.10 paciente
Tratamiento fibrinoltico es conocido por llevar un riesgo de hemorragia grave, incluyendo
hemorragia intracraneal. En dos anlisis de los datos agrupados de los ensayos de diversos
agentes fibrinolticos y regmenes en pacientes con embolia pulmonar, las tasas de hemorragia
intracraneal fueron 1,8% y 2,2% 23,24 Los resultados del presente estudio, que incluy
tenecteplasa en un bolo, son los siguientes: el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrgico
fue de 2,0% entre los pacientes hemodinmicamente estables con embolia pulmonar aguda. En
estudios previos, el aumento de la edad y la presencia de condiciones coexistentes se han
asociado con un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas. 25 Nuestros resultados tambin
sugieren que la fibrinlisis se asocia con un menor riesgo de sangrado en pacientes ms jvenes
que en los pacientes mayores de 75 aos de edad, aunque esta diferencia no fue significativa. En
un estudio recientemente publicado del tratamiento tenecteplasa en pacientes con elevacin del
segmento ST infarto de miocardio, no hubo casos de hemorragia intracraneal cuando la dosis se
redujo en un 50% en los pacientes de 75 aos de edad o mayor.26 Una estrategia de reduccin de
la dosis puede ser que tambin ser beneficioso en pacientes con embolia pulmonar de riesgo
intermedio y garantiza una mayor investigacin. 27 Un enfoque alternativo, que consiste en la
administracin local de pequeas dosis de un agente fibrinoltico asistida por ultrasonido a travs
de un catter, se est investigando actualmente (nmero ClinicalTrials.gov, NCT01513759), y un
ensayo aleatorizado de reciente publicacin de este enfoque en 59 pacientes mostr un perfil de
seguridad prometedor. 28
En conclusin, en pacientes normotensos con TEP de riesgo intermedio, el resultado primario
compuesto de muerte temprana o hemodinmica descompensacin se redujo despus del
tratamiento con un nico bolo intravenoso de tenecteplasa.
Sin embargo, tenecteplasa tambin se asoci con un aumento significativo en el riesgo de
hemorragia mayor intracraneal y otra. Por lo tanto, la gran precaucin se justifica al considerar la
terapia fibrinoltica para los pacientes hemodinmicamente estables con embolia pulmonar,
disfuncin del ventrculo derecho, y una prueba de troponina cardaca positiva.

Con el apoyo de subvenciones del Programa Hospitalario de Recherche Clinique (AOM 03063, 08231 OMA y OMA
10.171) en Francia, el Ministerio Federal de Educacin e Investigacin (01KG0802 y 01EO1003) en Alemania, y
Boehringer Ingelheim.
Formas de divulgacin proporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en
NEJM.org. Agradecimientos a Philippe Gallula, Marco Villa, Luigi Visani, Luisa Merlini, John Kaye, Conny Luys,
Laurence Guery, Veronique jouis, Murielle Courrges-Viaud, Florencia Ghrenassia, Anke Hallmann, Gudrun
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Heinrichs, Anja Kronenberg, Jean-Jacques Portal, Raoul Stahrenberg , Jeannette Veuhoff, Elena Forlanelli, Miriam
Mazzoleni y Cinzia Nitti por su ayuda.

APENDICE
Las afiliaciones de los autores son los siguientes: Hospital Europeo Georges Pompidou, Asistencia
Pblica-Hospitales de Pars (AP-HP), Universidad Paris Descartes, Paris Sorbonne Ciudad, y el INSERM
UMR S 970 (GIRC Thrombose) (GM), Hospital Fernand-Widal , AP-HP, y la Universidad Paris Diderot-7
(EV), Pars, Boehringer Ingelheim, Reims (TD), Servicio de Cardiologa, Hospital Michallon. Centro
Hospitalario de la Universidad de Grenoble, Grenoble (HB), departamento de Medicina Interna
Pneumologie, EA 3878, CIC INSERM 0502, Hospital La Cavale Blanche, Universidad de Bretaa
Occidental (GIRC Thrombose). Departamento de Cardiologa, EA 3920, SFR 4234, Hospital Universitario
Jean Minjoz, Besanon (GIRC Thrombose) (NM), Hpital Trousseau, Servicio de Cardiologa A, Centro
Hospitalario Rgional Universitario de Tours (GIRC thrombose), Tours (GP) - todo en Francia; el
Departamento de la Unidad de Medicina Cardiovascular-Infarto-Interna y de la Universidad de Perugia,
Perugia (GA, CB), Departamento de Experimental, Diagnstico y Medicina Especializada, Hospital de la
Universidad de Bolonia, Bolonia (NG, MP), (B. B.); El Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal (A. F.);
Divisin Cardiovascular, Departamento de Medicina, Brigham y de la Mujer del Hospital y la Escuela de
Medicina de Harvard, Boston (SZG); Departamento de Enfermedades Respiratorias, Hospital Ramn y
Cajal, el Instituto Ramn y Cajal Investigacin Sanitaria, Madrid (DJ); University Medical Center,
Ljubljana, Eslovenia (MK); Departamento de Angiologa y Cardiologa del Hospital Universitario de
Berna, Suiza (NK); Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien, de la Universidad Mdica de Viena, Viena
(IML); Universidad de Medicina y Farmacia Grigore T. Popa ,, Clnica Cardiologa, Spitalul Clnica
Judetean de Urgenta Sf. Spiridon, Iasi, Rumania (A.P.); Departamento de Medicina Interna y Cardiologa
de la Universidad Mdica de Varsovia, Varsovia (PP), la Universidad de Medicina de Bialystok, Bialystok
(BS), y el Departamento de Circulacin Pulmonar y enfermedades tromboemblicas, Centro de Postgrado
de Educacin Mdica, Centro de Salud Europea Otwock, Otwock (AT) - todo en Polonia; Escuela de
Medicina de la Universidad de Belgrado, Clnica Cardiologa, Centro de Emergencia, Centro Clnico de
Serbia, Belgrado, Serbia (BSS); Universidad Catlica de Lovaina, Clnicas Universitarias Saint-Luc,
Service des Urgences, Bruselas (FV); y el Departamento de Cardiologa, Universidad Demcrito de
Tracia, Alexandroupolis, Grecia (SVK).

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