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EVALUACION ECONOMICA EN SALUD

El objetivo fundamental de cualquier sistema sanitario es maximizar el nivel
de salud de la poblacin a la que da cobertura. Desgraciadamente, los
recursos econmicos disponibles para tal fin no suelen ser suficientes para
cubrir todas las necesidades que en este mbito se presentan. Por esta
razn, los agentes que toman las decisiones deben establecer qu acciones
resultan prioritarias para poder maximizar el beneficio producido con los
recursos disponibles.1
El criterio empleado, el de eficiencia, constituye la base terica de las
evaluaciones econmicas2,3. En general, un proceso de produccin es
eficiente si no hay otro proceso que permita producir ms con los mismos
recursos. En el mbito sanitario, se es eficiente cuando se logra el mximo
nivel de salud a partir de unos recursos dados (dicho objetivo se consigue
cuando el resultado obtenido con la opcin elegida es al menos tal alto como
el coste de oportunidad). Tambin se es eficiente cuando, comparando
opciones que producen el mismo resultado, se elige la menos costosa4.
Dos son las caractersticas que definen una evaluacin econmica. La
primera es la medida de los costes y de las consecuencias de las actividades.
No podremos decir si algo es caro o barato si antes no conocemos qu
estamos comprando. Igualmente, no nos decidiremos a comprar un
determinado bien, por mucho que lo deseemos, si antes no conocemos su
precio. La segunda caracterstica tiene que ver con el propio objetivo de
cualquier evaluacin: la eleccin. Evaluar es comparar y se compara para
elegir. Teniendo en cuenta ambos elementos, la evaluacin econmica se ha
definido como el anlisis comparativo de cursos alternativos de accin
basndose en sus costes y sus consecuencias4
Costes

El anlisis comparativo de los costes asociados a las intervenciones

alternativas es comn a todas las formas de la evaluacin econmica de las

intervenciones sanitarias (EEIS). El coste de un recurso es el producto de 2

elementos: la cantidad total de recurso consumido y el valor dinerario de la

unidad de dicho recurso (p. ej., precio de 1 h de trabajo del profesional
sanitario, precio de 1 da de ingreso hospitalario). Aunque la definicin es
aparentemente sencilla, se plantean algunas dificultades a la hora de
integrar el concepto en una EEIS. Con objeto de resolverlos, habitualmente
se proponen 3 pasos sucesivos para determinar los costes de las
intervenciones: identificacin, cuantificacin y valoracin 1.
Para poder llevar a cabo una evaluacin econmica de las diferentes
intervenciones

evaluadas,

es

necesario

identificar

los

recursos

ms

relevantes de las opciones que se estn comparando. En este sentido, y a

pesar de que no existe consenso en la bibliografa respecto a la clasificacin
de los costes para su inclusin en una evaluacin econmica, han sido
diversos los autores que han propuesto una taxonoma fundamentada en 2
elementos: la direccin de los costes (directos e indirectos) y el mbito
donde stos ocurren (sanitario o no sanitario) (tabla 1) 5. Los costes directos
son esencialmente transacciones monetarias que implican servicios y
productos tanto sanitarios como no sanitarios. Los costes directos sanitarios
que por lo comn se consideran estn directamente relacionados con la
intervencin concreta evaluada e incluyen los costes de hospitalizacin,
tratamiento, honorarios profesionales, pruebas de laboratorio, rehabilitacin
y equipo mdico, entre otros1.

Una buena parte de los costes directos tiene sin embargo carcter no
sanitario. Estos gastos (p. ej., comida, transporte, alojamiento, cuidado
familiar) son consecuencia directa de la enfermedad, pero no implican la
compra de servicios sanitarios; sin embargo, suponen un impacto importante
para las finanzas del paciente y de sus familiares. Los costes indirectos son
tambin relevantes para una EEIS. Se trata de costes producidos por la
morbilidad o la mortalidad prematuras asociadas a una enfermedad. Los
costes indirectos de la morbilidad suelen estar relacionados con el consumo
adicional de servicios sanitarios a causa de enfermedades que aparecen
como consecuencia de una mayor longevidad debida a la intervencin inicial
(costes indirectos sanitarios), o con la reduccin de la productividad debida
al absentismo laboral y al coste de oportunidad del tiempo invertido en el
tratamiento (reduccin de la capacidad de generar ingresos o necesidad de
cambiar de trabajo) (costes indirectos no sanitarios). Los costes indirectos de
la mortalidad son los debidos a una muerte prematura (p. ej., estimados a
travs del clculo del valor actual de la productividad perdida que el
individuo hubiera tenido de no haber muerto prematuramente)1.
Cuantificacin Como ya se ha indicado, la estimacin del coste requiere de
la determinacin de 2 elementos: la cantidad de recursos consumidos y su
precio unitario. Una vez identificados los costes relevantes para la EEIS, el
siguiente paso consiste en determinar la cantidad de recursos consumidos
para una intervencin. En la prctica, la cuantificacin de los recursos est
supeditada a la disponibilidad de informacin sobre ellos. En cualquier caso,
la forma, agregada o desagregada, de los datos debe ser relevante para la
EEIS en cuestin. De no ser as, se pondr en duda la credibilidad de la
evaluacin1.
Valoracin El ltimo paso en la determinacin de los costes de una
intervencin consiste en la valoracin de los recursos a travs de la
asignacin a stos de un precio unitario, equivalente a su coste de
oportunidad. Para este fin, generalmente se recurre al precio de mercado del

recurso en cuestin. Idealmente, siempre se deberan utilizar precios

estndar, lo que permite la generalizacin y comparacin de resultados
obtenidos en diferentes estudios.1
Resultados Cuando el clnico tiene conocimiento de algn estudio de EEIS,
es posible que piense que la parte ms importante de dicha evaluacin es la
determinacin de los costes. Si piensa as se equivoca. No hay que olvidar
que la EEIS conjuga 2 elementos en su anlisis: por una parte el coste,
importante sin duda, pero por otra parte tambin la medida de los resultados
de las intervenciones, tanto o ms crucial si cabe. Bien es cierto que puede
ocurrir que la medida de los resultados no sea necesaria, por ejemplo,
cuando las opciones comparadas produzcan exactamente los mismos
resultados (sera el caso, por ejemplo, de 2 tratamientos que demuestran en
ensayos clnicos una eficacia similar para el mismo problema de salud). En
tal caso ser suficiente con comparar los costes en lo que tcnicamente se
conoce como un estudio de minimizacin de costes. Se puede asimismo
tratar de asignar un valor monetario a los resultados sanitarios obtenidos
mediante las intervenciones y llevar a cabo una EEIS basada en un estudio
de coste beneficio, en el que el beneficio, al igual que el coste, se valore de
forma monetaria. El problema radica en la dificultad, o incluso en la
imposibilidad, de asignar un valor econmico a los beneficios en el rea de la
salud que refleje de forma vlida los mltiples matices que un resultado
clnico puede albergar. En cualquier caso, existen mtodos y tcnicas de
valoracin

monetaria

que

permiten

cuantificar

econmicamente

los

resultados de una intervencin con efectos sobre el estado de salud (p. ej., el
mtodo de la valoracin contingente, que pregunta a los individuos cul
sera la mxima disposicin a pagar willingness to pay por una
determinada intervencin que aumente la probabilidad de curacin de una
enfermedad dada)1,4.
TIPOS DE EVALUACIONES ECONOMICAS

La evaluacin econmica de programas y servicios de salud puede tomar

distintas formas segn se comparen dos o ms alternativas, o si por el
contrario el anlisis se limita a un solo programa, y si incluye la
consideracin de costos y consecuencias o solo una de estas dimensiones.
Las mltiples opciones que surgen se resumen en el Grfico 1, donde las
evaluaciones econmicas completas se ubican en el cuadrante inferior
derecho. El resto de opciones corresponden a evaluaciones parciales, que se
pueden convertir en un importante insumo para realizar los estudios ms
completos7.

Adems los anlisis

se diferencian en la forma en que se miden los

resultados sanitarios (en todos ellos, los costes se miden en unidades

monetarias)4.

ANLISIS DE COSTO BENEFICIO (ACB)

Tcnica analtica derivada de la teora econmica que enumera y compara
los costos netos de una intervencin en salud con los beneficios que surgen
como consecuencia de la aplicacin de dicha intervencin 8. Se emplea para
comparar

programas

con

diferentes

resultados,

haciendo

que

el

denominador comn a comparar sea el dinero, al dar un valor monetario a

los beneficios obtenidos (como das de trabajo perdidos evitados, los aos de
vida ganados, las complicaciones mdicas evitadas, etc.)9.
En trminos generales existen tres mtodos para asignar un valor monetario
a beneficios en salud: capital humano, preferencias reveladas y disposicin
de pago o valoraciones de contingencia. Cuando se utiliza el mtodo de
capital humano, los beneficios se cuantifican en relacin al cambio o mejora
de la capacidad en la productividad de los individuos medida por ingresos
econmicos asociados a esa productividad. Los estudios de preferencias
reveladas por otra parte, buscan inferir la valoracin de la salud a partir de
las decisiones que toman los individuos en la prctica. Por ejemplo, se puede
determinar la equivalencia entre el valor asociado al riesgo de tener un
accidente laboral y el nivel de ingresos en una determinada profesin.
Finalmente, en las valoraciones de contingencia, los individuos deben

responder cuanto estn dispuestos a gastar para obtener un determinado

beneficio en salud o evitar los costos de una determinada enfermedad10.
Por ejemplo, al evaluar la posibilidad de un programa de fluoracin del agua
potable para prevenir la caries, los costos pueden ser los de fluoracin y, el
beneficio, mejorar la salud de la poblacin, que en dinero representa lo que
se ahorrar al no tener que atender a los que no desarrollarn caries
(beneficio monetario). Si el ahorro es USD 1500 000 y los costos USD 500
000, entonces el cociente beneficio/costo ser ahorros/costos: USD 1500 000
/USD 500 000 = 3. Por lo tanto, los beneficios monetarios son mayores que
los costos monetarios, as el programa ser rentable. La dificultad est en la
valoracin monetaria de los cambios en el estado de salud. En este caso, los
resultados clnicos se traducen en unidades monetarias y requieren que se
adjudique un valor monetario a las consecuencias. El ACB se puede expresar
como el cociente beneficio (USD)/costo (USD)9.

ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

El anlisis de coste-efectividad (ACE) es posiblemente la tcnica ms
utilizada en la evaluacin econmica de servicios sanitarios, y compara los
costes y los efectos de dos o ms intervenciones alternativas diferentes.9,11
Tienden a ser uni-dimensionales, es decir, evalan slo una dimensin de los
beneficios. De esta manera, limitan las posibilidades de comparacin entre
distintas intervenciones. Debido a esto, los resultados

son medidos en

unidades naturales de morbilidad, mortalidad o calidad de vida (muertes

evitadas, los aos de vida ganados, cambios en unidades de presin arterial
o colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de
vida relacionada con la salud)10

Adems, los resultados pueden

presentarse en dos formas; como un

cociente de costo-efectividad, es decir el costo de una unidad adicional de

un resultado de salud, o bien como incremento de dicha razn (costo
efectividad incremental)

En estos casos, la medida de evaluacin de los

beneficios es comn a ambas alternativas y se elige los cocientes ms bajos

que representan las intervenciones ms eficientes

EJEMPLO:
En la Tabla, se comparan dos tratamientos preventivos para evitar infartos.
Se puede observar que la intervencin B tuvo un costo adicional de USD 25
000 y la diferencia de efectos es de cinco infartos.
La razn de costo-efectividad incremental (RCEI) es igual a USD 5 000 por
infarto. El tratamiento B es ms costoso que el tratamiento A en trminos
individuales, pero tambin gener ahorros debido a los infartos evitados.
Al usar la intervencin B es necesario invertir USD 5 000 para evitar un
infarto (beneficio sanitario neto).
Tambin

podramos asumir

que evitar cinco infartos en esta poblacin

representa un beneficio de doce aos de vida ganados. La razn de costoefectividad tambin podra ser expresada como USD 2 083 por AVG (USD
25000/12).

Plano de costo-efectividad
Los

resultados

de

una

evaluacin

econmica

pueden

representarse

grficamente a travs del plano de costo efectividad, el cual expresa en el

eje X el efecto en salud y en el eje Y el costo asociado.
Si se asume que la terapia tradicional se encuentra en el origen, al realizar
una comparacin con una nueva intervencin se generan 4 posible situaciones: 1) Que la nueva terapia sea ms efectiva y menos costosa; 2) Que la
nueva terapia sea ms efectiva pero ms costosa; 3) Que la nueva terapia
sea menos efectiva pero menos costosa y 4) Que la nueva terapia sea menos
efectiva y ms costosa.
Si estos escenarios de costo-efectividad se correlacionan con los puntos
cardinales se obtienen respectivamente los cuadrantes NO, NE, SO y SE

Los cuadrantes NO y SE se denominan con frecuencia como dominantes, ya

que existira una tendencia clara a adoptar o rechazar la nueva intervencin.
En cambio en los cuadrantes NE y SO existira un grado de incertidumbre en
cuanto a si el efecto extra vale el costo adicional asociado, o si la reduccin
del efecto es aceptable dada la disminucin de costo que se produce al
adoptar el nuevo tratamiento. El nivel de costos y efectos que son
establecidos como aceptables para un determinado sistema de salud se
denomina umbral.
El umbral se representa a travs de una razn que tiene en su numerador los
costos monetarios y en el denominador una medida de ganancia en salud.

ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD
El anlisis de costo-utilidad (ACU) se utiliza cuando los beneficios tienen su
origen en percepciones subjetivas. Se trata de categorizar diferentes estados
de la realidad de acuerdo a nuestra visin de mejora de una situacin 10.

El ACU es multidimensional ya que considera como beneficio una unidad

comn que considera tanto la calidad de vida como la cantidad o largo de
vida obtenida como consecuencia de una intervencin. Est caracterstica
permite comparar entre s, distintas intervenciones para distintos problemas
de salud12.
Permite comparar diferentes intervenciones sanitarias, en la que los efectos
sobre los recursos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la
salud, en trminos de aos de vida ajustados por calidad o cualquier otra
medida que utilice el ao de vida sano como unidad de medida o numerario
en la que se pueda expresar aos de vida en cualquier estado de salud.
Algunos autores opinan que el trmino costo utilidad debera limitarse a
aquellos estudios que han usado un mtodo de valoracin relativa de los
estados de salud basado en la teora de la utilidad12,13.
Dado que la mayor parte de las intervenciones en el mbito de la salud
producen efectos no slo en trminos de mejora en la esperanza de vida
(cantidad de vida), sino tambin en relacin con las condiciones en que se
disfruta de dicha vida (calidad de vida). Los aos de vida ajustados por la
calidad (AVACs) constituyen una medida de los resultados comprehensiva,
pues incorporan en una nica medida las dos dimensiones relevantes del
beneficio de un tratamiento: la mejora en la supervivencia y las ganancias
en calidad de vida13.
Las utilidades de los estados de salud se expresan habitualmente en una
escala numrica con valores extremos en 0 y 1, en la que el 0 representa la
utilidad del estado de muerte y 1 la utilidad de un estado vivido en
perfecta salud. Para medir estas utilidades se puede recurrir a mtodos
directos (la escala visual analgica, la compensacin temporal y la lotera
estndar) o a mtodos indirectos (recurriendo a los sistemas de clasificacin
de los estados de salud multi-atributo Quality of Well Being (QWB), el Health
Utilities Index (HUI) o el EuroQol- 5D (EQ-5D)13,14.

Los AVAC se expresan as en unidades de aos vividos en perfecta salud o,

dicho de otro modo, en aos de vida ajustados por calidad: medio ao de
vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 aos 1 utilidad), lo
mismo que 1 ao de vida vivido en un estado con utilidad 0,5 (1 ao 0,5
utilidad)14.
Otras unidades conocidas y utilizadas para medir beneficios en los ACU son
los aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) y lo aos saludables
equivalentes (HYE).

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