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HISTORIA CLNICA.

ECTOSCOPA: Paciente mujer de aproximadamente 60 aos de edad;


en aparente regular estado general, de hidratacin y de nutricin, de
facies no caracterstica, pero quejumbroso sentada activa.
ANAMNESIS: Directa.
Filiacin.
Nombre

Edad

: 56 aos

Raza

: Mestiza.

Ocupacin

: Ama de casa.

Estado civil

: Viuda.

Grado de instruccin

: primaria.

Religin

: Catlico.

Idioma

: Espaol

Fecha de nacimiento

:.

Lugar de nacimiento

Lugar de procedencia

:.

Tiempo en el lugar de residencia


Domicilio

:.

Persona responsable

Modo de ingreso

: consultorio.

Fecha de Historia clnica

:.

ENFERMEDAD ACTUAL.
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad.

: 8 meses
: insidioso
: progresivo.

Sntomas principales
: incontinencia
urinaria a esfuerzo, olor ftido putrefacto de la orina y ciertas molestias
dolorosa a nivel hipogastrio.
RELATO.
Paciente refiere que desde hace 8 meses aproximadamente, presentaba
incontinencia urinaria cuando realizabas algunas actividades que
requera esfuerzo o caminatas como escaleras o terrenos accidentados
a dems perciba un olor ftido putrefacto de su orina y un dolor leve
intermitente de hipogastrio en algunas ocasiones, motivo por lo cual
acude al servicio de Ginecologa del hospital Essalud de Hunuco donde
se hospitaliza y lo programan para una operacin quirrgica el da 8 de
junio del presente ao, la operacin aparentemente exitosa, pero en la
fase recuperativa la funcin motora y la sensibilidad se encuentra
abolida de la extremidades inferiores por lo cual estuvo hospitalizada
por 10 das en dicho Hospital, fue dado de alta a pesar de que an no
poda caminar por s sola, paso 7 das ms en su vivienda y empez
caminar con mucha dificultad; como antecedentes de importancia clnica
fue operada hace 3 aos por un traumatismo que sufri al caerse de
una escalera en posicin sentada que lo provoco un hemorragia profusa,
adems fue operada hace 17 aos de litiasis biliar y hace 18 de aos lo
hicieron un ligaduras de trompas de Falopio. Actualmente luego de 23
das despus de la ltima operacin, la paciente presenta un dolor que
cursa como quemazn es de tipo opresivo espasmdico, continuo, de
intensidad leve a moderado a nivel dorsolumbar y en la extremidad
inferior izquierda aparte de eso presenta perdida de la fuerza muscular
de miembro inferior y superior izquierdo a dems dificultad para
caminar a causa del dolor que se incrementa.
RASA
Cabeza: No refiere traumatismos, ni cefaleas.
Ojos: no refiere que tiene visin borrosa, no usas anteojos
Odos: no refiere que ha disminuido la audicin.
Nariz: no refiere congestin nasal sensacin de obstruccin.
Boca: refiere dentadura incompleta en ambas arcadas dentarias, caries
y curaciones. No refiere traumatismo ni tumoraciones.

Faringe y laringe: refiere que tiene dolor al pasar su saliva


(odinofagia). No hay alteraciones en la emisin de palabra.
Cuello: no refiere: dolor, contractura de msculos cervicales, bocio,
adenopatas, ni tumoraciones
Regin mamarias: no refiere: dolor, tumoraciones, ni retracciones
Aparato respiratorio: no refiere tos con flema de color blanquecino.
Aparato cardiovascular:
precordiales.

no

refiere:

palpitaciones,

ni

dolor

Aparato gastrointestinal: refiere dolo a nivel ,hipogastrio


Aparato urinario: refiere: dolor lumbar y hematuria,
Neuropsiquitrico: refiere paresias de miembro inferior y superior
izquierdo
Aparato locomotor: refiere: limitacin funcional, dolor y contractura de
la parte dorsolumbar y miembro inferior izquierdo
Piel y anexos: presenta cicatrices de operaciones anteriores, no
refiere: prurito, erupciones cutneas, cambios de coloracin, equimosis,
petequias, seborrea, fragilidad capilar, ni hirsutismo.
Sistema linftico: refiere no sentir o presenciar adenopatas.
FUNCIONES BIOLGICA.
Apetito: normal.
Sed: normal.
Orina: presencia de hematuria
Deposiciones: deposiciones normales (1veces por da).
Sueo: alterado por causas del dolor(4horas)
Peso: Disminuido no precisa exactamente.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES.
Vivienda: Casa propia de 2 habitaciones, tiene agua y desage.

Alimentacin: Alimentacin variada entre verduras, carnes y harinas.


Vestimenta: de acuerdo a la estacin climtica.
Hbitos nocivos: no tiene hbitos txicos
Situacin socio-econmico. Clase media
Viajes: no se acuerda.
Residencia anteriores:
Ocupacin: ama de casa
Inmunizaciones: niega
Alergias. Manifiesta que no tiene alergia a ningn frmaco ni alimentos.
Transfusiones sanguneas: No le realizaron ninguna transfusin.
ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS.
Prenatales: No sabe.
Natales: No recuerda.
Lactancia: No recuerda.
Desarrollo psicomotor: No recuerda.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


Enfermedad de la infancia: No se recuerda.
Enfermedad de la niez: Enfermedades respiratorias comunes
Enfermedad en la adolescencias: No se recuerda
Enfermedad en la juventud:
Enfermedad en la adultez: litiasis biliar
Enfermedad en la ancianidad:
Hospitalizaciones anteriores: si por varias oportunidades
Intervenciones quirrgicas: si.

Accidentes: si

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: no se acuerda.
Hermanos : su 3 hermanos ya han fallecido, no sabe cul ha sido la
causa de sus decesos.
Compaeros de trabajo: no refiere.
Vecinos: no refiere.

EXAMEN FSICO.
FUNCIN VITAL.
Temperatura: 36.6.
Frecuencia cardiaca: 70 X
Frecuencia de pulso: 70X
Frecuencia respiratoria: 20 X
Presin arterial: 120/80 mm Hg
Talla:
Peso:
IMC:
Facies: no caracterstica
Estado general: El paciente se encuentra en aparente regular estado,
orientado en tiempo, espacio y persona
Actitud: sentado activo .
Marcha: presenta limitaciones discapacitantes

Piel y faneras: piel tibia, delgada, semihmeda, con turgencia


conservada;
presenta: cicatrices por intervenciones quirrgicas no
cianosis ni equimosis ni petequias. Mucosas hidratadas.
Tejido celular subcutneo: aumentado con distribucin central.
Tejido linftico: No presenta adenopatas al tacto en ninguna parte del
cuerpo.
Regin mamaria: No presenta nodulaciones.
Sistema ostearticular: columna vertebral de eje aparentemente
conservado, rangos articulares conservados, curvaturas vertebrales
normales, no reproduce dolor a la digito-presin de apfisis espinosa
vertebrales o Dandy(-). No puntos dolorosos, ni presencia de masas.
Sistema muscular: masa y tono muscular conservados, fuerza
muscular disminuida en miembro superior e inferior izquierdo
CABEZA
Crneo: Normoceflico, sin presencias de traumatismos, los
movimientos en todas las direcciones se encuentran conservadas, no
presenta tumefacciones.
Regin orbitaria: No presenta ptosis ni edema palpebral, no hay
anomala en los parpados. Las pupilas son reactivas e isocricas.
Regin auricular y mastoidea: pabellones auriculares sin alteraciones
morfolgicas, ni dolor a la palpacin; conducto auditivo externo
permeable, con bastante cerumen; regin mastoidea sin dolor a la
palpacin, ni adenopatas. Partidas no inflamadas, ni dolorosas a la
palpacin.
Regin Nasal: Pirmide nasal sin deformidades, simtrica, ambos
agujeros nasales permeables. Mucosa nasal congestiva presenta
abundante
secrecin mucosa, cornetes nasales inferiores sin
alteraciones, no hay aleteo nasal.
Regin oral: labios semi humedos, coloracin rojizo, mucosa yugal y
sublingual hmedas, semirojizas y sin lesiones; amgdalas congestivas,
sin supuraciones ni lesiones; piezas dentarias completas, no presenta
encas sangrante, lengua de tamao normal y mvil.

Cuello: Simtrico, flexible, no doloroso a los movimientos, de flexin y


extensin y en todas las direcciones no es visible ni palpable la tiroides;
no se evidencia la ingurgitacin yugular.
Aparato respiratorio: A la auscultacin se escucha claramente los
sonidos respiratorios (murmullo vesicular y laringotraqueal) se
encuentran conservados en tonalidad y timbre. No escucha, estertores,
roncantes ni crepitos.
Cardiovascular: Se palpa choque de punta a nivel de 5to espacio
intercostal con lnea medio clavicular, matidez cardaca conservada;
pulso normal, simtrico con los latidos del corazn. En la auscultacin
del corazn no se evidenci soplos ni un ruido extrao.
Examen de abdomen: no hay presencia de cicatrices con ombligo
conservado, Ruidos hidroareos normales (+), timpanismo en
hipocondrio izquierdo o zona traube conservada, abdomen blando
depresible, no presenta puntos dolorosos ; no se palpa Hgado,
Tacto rectal: No realizado.
Aparato genitourinario. No se aprecia lesiones, masa, o
tumoraciones. No se palpan los riones, puntos renoureterales
(negativos)
EXAMEN NEUROLGICO:
Estado de conciencia: Paciente lucido, con orientacin en tiempo y
espacio.
Glasgow: 15
Pares craneales
I Par: Reconoce olores.
II par: Agudeza visual normal
III IV- VI Par: Movimientos de los ojos en todas las direcciones
(superior, inferior, laterales, oblicuos) estn mantenidos siguiendo a la
luz.
V par: Sensibilidad oftlmica, del maxilar superior e inferior.
VII Par: Funcin motora conservada.

VIII Par: Rama coclear sin alteraciones (audicin normal).


Rama vestibular sin alteraciones (no presenta vrtigo)
IX X: Movimientos de deglucin conservada.
Funcin Motora: tono muscular sin alteraciones, fuerza muscular
disminuida, reflejos osteotendinosos disminuidos, marcha con
limitaciones serias y paresia de miembro superior e inferior .
Funcin sensitiva: sensibilidad superficial (tctil, dolorosa y trmica)
abolida todo la parte izquierda incluida miembro inferior y superior,
torax, abdomen y parte dorsal con excepcin en el pie que se mantiene
sensibilidad pero disminuido, en lado derecho desde el ombligo, parte
anterior y dorsal incluido miembro inferior a excepcin de parte de la
rodilla y el pie que la sensibilidad se encuentra conservada , la
sensibilizacin profunda (presin vibratoria, postural, dolorosa profunda)
tambin se encuentra abolida la misma distribucin ya mencionada .
Funciones superiores:
conservada.

Memoria,

razonamiento,

IMPRESIN DIAGNSTICA

DIAGNSTICO SINDRMICO:
DIANGNSTICO NOSOLGICO:
DIANGNSTICO ETIOLGICO: posibles causas:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

juicio,

Habla

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