Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

rea Clnico Quirrgica
CIRUGA
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1._________________________________________________________________________________
Fecha de la anamnesis: 25/05/15
1.2._________________________________________________________________________________
Hora: 11:00 am
1.3. Centro de salud: Hospital Regional Jose Cayetano Heredia
1.4._________________________________________________________________________________
Servicio: Ciruga
1.5._________________________________________________________________________________
Cama: 44
1.6._________________________________________________________________________________
Condicin: Asegurado
2. FILIACIN
2.1.___________________________________Nombre y Apellidos: Maria Ignacia
Chapa Periche
2.2.__________________________________Edad: 64
2.3.__________________________________Sexo: F
2.4.__________________________________Raza: Mestiza
2.5.__________________________________Estado civil: Conviviente
2.6.__________________________________Ocupacin: Ama de casa
2.7.__________________________________Lugar de nacimiento: Sechura
2.8.___________________________________Fecha de nacimiento: 01/02/1951
2.9.___________________________________Procedencia: La Unin
2.10.__________________________________Domicilio: Jos Carlos Mariategui La Unin
2.11.__________________________________Religin: Catlica
2.12.__________________________________Grado
completa

de

2.13.______________________________Persona
(Maritza)

instruccin:

Primaria

responsable:

2.14.__________________________________Fecha de Ingreso: 25/05/15

Hija

3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1.________________________________________________________________________________
Fuente del interrogatorio: Mixta
3.2.________________________________________________________________________________
Molestia principal: Preocupacin por resultado de PAP: Displasia severa.
3.3.________________________________________________________________________________
Tiempo de enfermedad: 8 meses
3.4.________________________________________________________________________________
Forma de comienzo: Insidiosa
3.5.________________________________________________________________________________
Evolucin: Progresiva
3.6.________________________________________________________________________________
Relato cronolgico:

Paciente femenina adulto mayor con antecedentes de Cncer de Crvix

en 1999 cuyo tratamiento fue radioterapia ms braquiterapia.
Ingreso al Hospital Cayetano Heredia referida de la posta de la Unin
en el ao 1999 con sntoma principal sangrado profuso vaginal, se le
realiza una PAP con resultado de Cncer De Crvix IIIB por lo que es
referida a Lima al Hospital Rebagliati para su tratamiento respectivo.
Previo al tratamiento se tomaron radiografas de simulacin y se realiz
planificacin computarizada con el sistema Marxsplan.
Se le realiz Radioterapia administrando 5,040 cGy a
4,000 cGy a los ganglios paraorticos en 29 aplicaciones,
combinacin de campos hexagonales ampliados. Inici
finaliz el 08/06/99. Se emple un Acelerador Lineal de 6

la pelvis y a
mediante una
el 29/04/99 y
Mev.

Se continu con Braquiterapias por 10 das y luego retorna a Piura con

remisin aparente del cncer; se le realizan controles mensuales de
PAP, despus cada 6 meses hasta hace 4 aos que ya era 1 vez al ao.
Paciente refiere que hace 2 aos se descuida de sus controles y no
asiste al hospital. En setiembre del ao pasado al hacerse su Examen
de PAP sale resultado: displasia severa.
Pasa por tres especialistas de Oncologa. El ltimo le realiza tacto
vaginal y aparentemente no observa ninguna alteracin; no se le pudo
realizar Biopsia para confirmar el resultado del PAP; por lo que es
programada para hacerle una biopsia en sala quirrgica.
Se le programa para el da 9 de mayo, pero por inconvenientes, se le
reprograma para el da Martes 25 de mayo.

3.7.______________________________________________________________________F
unciones biolgicas
3.7.1.__________________________Apetito: Disminuido, (menor cantidad
a la basal) (Basal: Desayuna, Almuerza y cena)
3.7.2.__________________________Sed: Conservado
da)

(Basal: 3 vasos al

3.7.3.__________________________Orina: 9 veces al dia (3 en la maana,

3 en la tarde y 3 en la noche), cantidad , (color amarillo, no
espumoso ni olor) Basal: 6-7 veces al da (2en la maana , 2 en la
tarde y 2 veces en la noche)
3.7.4.________________________________Deposiciones:
vez al da, de consistencia slida y marrn.

Conservado.

3.7.5.________________________________Sueo: Conservado. Basal: 6

horas

4. ANTECEDENTES
4.1.______________________________________________________________________A
NTECEDENTES GENERALES
4.1.1.__________________________________________________________________
Nivel socioeconmico
4.1.1.1. Nivel socioeconmico:
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: S/1400
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: Ninguna
4.1.2.2. Vivienda actual

Material: Adoqun

Servicios: Luz, Agua y desage

Habitaciones: 3 habitaciones

Nmero de habitantes: 6 personas (mama, papa, 1

hija y sus 2 hijas y su esposo)

4.1.2.3. Contacto con animales: Si (5 pollos)

4.1.2.4. Exposicin a txicos: No

4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1. Lugar: Su casa

4.1.3.2. Calidad:
Desayuno: Quaker, leche, soya, pan, camote, yuca, tamal
Almuerzo: arroz, menestra, pescado, limonada, carnes
rojas.
Cena: te, manzanilla filtrante, pan, galleta de soda.
4.1.3.3. Cantidad:
Desayuno: 1 vaso, 2 panes, 1 tamal.
Almuerzo: 1vaso de refresco, ms menestra que arroz, 1
cola de pescado, 1 pierna de pollo, poca carne roja.
Cena: 1taza de t o manzanilla, 1 pan, 1 paquete de
galletas de soda.
4.1.3.4. Horario de comidas:
Desayuno: 7: 30 am
Almuerzo: 12:00-1:00 pm
Cena: 7:00-8:00 pm
4.1.3.5. Intolerancias alimentarias: Leche, slo tolera la leche
roja descremada.
4.1.3.6. Apetito habitual: Disminuido

4.1.4. Hbitos
4.1.4.1. Distribucin del tiempo:
Maana: Prepara desayuno, asea la casa, lava la ropa, se
entretiene con sus pollos dndoles de comer.
Tarde: Prepara el almuerzo, se echa a dormir hasta las de 3
a 5pm o 4 a 6pm, da de comer a sus animales.
Noche: Cena a las 7:30 y se pone a ver su novela en
Frecuencia Latina hasta las 11pm.
4.1.4.2. Hbitos del sueo: Duerme a las 11pm y se levanta a las
4 o 5 am
4.1.4.3. Uso del alcohol: No.
4.1.4.4. Uso de tabaco: No.
4.1.4.5. Drogas: No
4.1.4.6. Automedicacin
(medicamento
y
frecuencia):
Paracetamol, en ocasiones que tiene frio. Ibuprofeno
cuando tiene dolor de garganta.
4.1.5. Viajes recientes
4.1.5.1. Viajes realizados: No.

4.1.5.2. Frecuencia y causa: ----

4.2.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patologa en la gestacin: No refiere
4.2.2. Antecedentes postnatales
4.2.2.1. Parto: No refiere
4.2.2.2. Peso al nacer: No refiere

Talla al nacer: No refiere

4.2.2.3. Lactancia y ablactancia: No refiere

4.2.2.4. Lenguaje: No refiere
4.2.2.5. Marcha: No refiere
4.2.2.6. Denticin: No refiere
4.2.2.7. Grupo sanguneo y factor Rh: ORh+
4.2.2.8. Menarquia: 11 aos.
4.2.2.9. URM: 46 aos
4.2.2.10._____________________________________________________________
Inicio de vida sexual: -------4.2.2.11._____________________________________________________________
Partos: 6

4.3.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia: Ninguna
4.3.2. Enfermedades: Cncer de Crvix IIIB (hace 16 aos ), Glaucoma
(no refiere tiempo)
4.3.3. Alergias: Ninguno
4.3.4. Intervenciones quirrgicas: 2 operaciones
1. 2004, Vescula.
2. No refiere ao. Operacin por supuesto quiste de hgado
4.1.2.__________________________________________________________________
Hospitalizaciones: 1 vez en todo este ao.
4.1.3.__________________________________________________________________
Traumatismos: Ninguno
4.1.4.__________________________________________________________________
Inmunizaciones: No

4.1.5.__________________________________________________________________
Transfusiones: No.

4.2.______________________________________________________________________A
NTECEDENTES FAMILIARES
4.2.1.__________________________________________________________________
Abuelos maternos y paternos: Abuela muerte natural, y abuelo
mur de derrame. Ambos por parte de madre. No recuerda por
parte de padre.
4.2.2.__________________________________________________________________
Padres: Padre (66 aos) y madre (98) por muerte natural.
4.2.3.__________________________________________________________________
Hermanas y hermanos: 9; 7 vivos (6 mujeres y 1 hombre); 2
Mujeres fallecidas, muerte natural y otra de derrame.
4.2.4.__________________________________________________________________
Hijos e Hijas: 6; 4 vivos (3 mujeres y 1 hombre) y 2 fallecidos (1
hombre de 9 meses de nacido y una mujer de 3 meses de nacido)

5. REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

5.1____________________________________________________________________G
ENERALES
Falta de energa: No
Variaciones del apetito: Si
Variaciones del peso: Si (1kg menos)
Variaciones de la sed: No
Fiebre y escalofros: No
Diaforesis: No
Prurito: No
5.2____________________________________________________________________PI
EL Y ANEXOS
Cambios color: No
Palidez: No
Ictericia: No
Cambios de textura: No
Cambios de humedad: No
Prurito: No
Prpura: No

Lesiones primarias y lesiones secundarias: No

Cambios en el pelo y uas: No
Pelo: No
Uas: No
5.3____________________________________________________________________LI
NFTICOS: No
5.4____________________________________________________________________C
ABEZA:
Cefalalgia

: No

Mareos

: No

Vrtigo

: No

Traumatismos: No

5.5____________________________________________________________________OJ
OS:
Visin

: SI (Glaucoma)

Miopa

: Si

Hipermetropa : No
Dolor y/o prurito

: No

Lagrimeo

: No

Fotofobia

: No

Xeroftalmia

: No

Exoftalmos

: No

Diplopa

: No

5.6____________________________________________________________________O
DOS:
Dolor y/o prurito
Secreciones

: No

: No

Otalgia

: No

Otorragia

: No

Hipoacusia

: Si, odo derecho

Tinnitus

: No

5.7____________________________________________________________________N
ARIZ:
Olfaccin

: No

Epistaxis

: No

Secreciones

: No

Congestin

: No

Obstruccin

: No

5.8____________________________________________________________________B
OCA, FARINGE Y LARINGE:
Faringitis

: No

Dolor y/o ardor

: No

Ulceraciones

: No

Gingivorragia

: No

Halitosis

: No

Dientes

: Si

Cambios en la voz

: No

5.9____________________________________________________________________C
UELLO:
Dolor
Tumoraciones

: No
: No

Bocio

: No

5.10___________________________________________________________________M
AMAS:
Dolor
Tumoraciones

: No
: No

5.11___________________________________________________________________A
PARATO RESPIRATORIO
Dolor torxico
Tos / esputo

: No
: No

Hemoptisis

: No

Sibilancias

: No

Polipnea

: No

Disnea

: No

Ortopnea

: No

Cianosis

: No

Edema

: No

5.12___________________________________________________________________A
PARATO CARDIOVASCULAR:
Edema

: No

Disnea de esfuerzos : No
Palpitaciones

: No

Dolor precordial

: No

Disnea paroxstica noct

:No

Ortopnea

: No

Taquicardia

: No

Bradicardia

: No

Cianosis

: No

Calambres

: No

Claudicacin intermitente : No
Varices

: No

Regurgitacin yugular

: No

Frialdad cutnea

: No

Sincopes

: No

Pulsaciones anormales

: No

Circulacin colateral : No
5.13___________________________________________________________________A
PARATO DIGESTIVO:
Dolor abdominal

: No

Disfagia

: No

Aerofagia

: No

Regurgitaciones

: No

Pirosis

: No

Indigestin

: No

Intolerancia a alimentos

: No

Nuseas y vmitos

: No

Distensin abdominal

: No

Flatulencia

: No

Estreimiento

: No

Diarrea

: No

Faringitis

: No

Hematemesis

: No

Melena

: No

Sangrado rectal

: No

Prurito rectal

: No

Emisin de parsitos

: No

Ictericia

: No

Hepatomegalia
Esplenomegalia

: No
: No

5.14___________________________________________________________________A
PARATO URINARIO:
Dolor lumbar

: No

Oliguria

: No

Poliuria

: No

Nicturia

: No

Disuria

: No

Polaquiuria

: No

Miccin imperiosa

: No

Retardo de miccin

: No

Retencin urinaria

: No

Incontinencia urinaria

: No

Enuresis

: No

Litiasis urinaria

: No

5.15___________________________________________________________________A
PARATO GENITAL:
Prurito genital

: No

Edema

: No

Dolor

: No

5.16___________________________________________________________________A
PARATO MUSCULO ESQUELTICO:
Dolor seo

: No

Dolor muscular

: No

Debilidad muscular

: No

Dolor articular

: No

Hinchazn y/o deformacin articular

: No

Limitacin de la motilidad articular

: No

5.17___________________________________________________________________SI
STEMA NERVIOSO:
Cambio de conducta
Alteraciones de la memoria

: No
: No

Alteracin del nivel de conciencia

Alt. Del juicio

: No

Alt. Del carcter

: No

Alt. Del sueo

: No

Convulsiones

: No

Paresias o parlisis

: No

Movimientos involuntarios

: No

Alteraciones de sensibilidad

: No

Ataxia
Alteraciones del lenguaje

II.- EXAMEN FSICO

1.

: No

SIGNOS VITALES:
1.1.

TEMPERATURA: 36.7C

1.2.

Sat. O2: 96%

1.3.

PRESIN ARTERIAL: 110/60

1.4.

FR: 18

1.5.

FC: 65

1.6.

TALLA: ----

1.7.

PESO: ----

1.8.

IMC: ----

: No
: No

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente mujer en aparente

buen estado general, en aparente buen estado de hidratacin, en aparente
buen estado de nutricin, se encuentra en posicin decbito dorsal, supino
no obligada, despierta, consciente, orientado en espacio, tiempo y persona;
est activa y colaboradora a la entrevista. Su edad aparente est en
relacin con su edad cronolgica, coloracin de piel triguea.

3. PIEL Y ANEXOS
3.1.

PIEL:
Inspeccin: A la inspeccin, piel de color triguea, hmeda, se
notan lneas de acentuacin facial. Cabello con poca canicie
acorde con su edad y raza.
Palpacin: A la palpacin, piel normo trmica de textura gruesa
y cabello de buena implantacin.

3.2.

CABELLO: presenta poca canicie, lacio, de buena implantacin,

no presenta seborrea.

3.3.

UAS: color, forma, convexidad,

De manos: uniforme, presenta simetra y forma convexa con leve
palidez.
De pies: uniforme, presenta simetra y forma convexa. No presenta
onicomicosis.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo, no

edemas
5. GANGLIOS LINFTICOS: no hay adenopatas cervicales, ni occipitales, ni
preauriculares, mi retroauriculares, ni submaxilares, ni axilares.
6. CABEZA
6.1.

CRNEO: Normoceflica con buena distribucin e implantacin

del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.

6.2.

CARA: simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, no

edemas, no hay cambios de color en piel y mucosas.

6.3.

OJOS: iris simtrico, mvil, escleras blanca y conjuntivas, pupilas

isocricas, foto reactiva, saco lagrimal no inflamado, alteracin de
la visin (disminuida)

6.4.

PRPADOS: no hay presencia de palidez, no presenta cuerpos

extraos en parpados, no edemas ni ptosis.

6.5.

NARIZ: Simtrica, tabique nasal central, no se observa lesiones.

No se observa aleteo nasal. No existe dolor la palpacin.

6.6.

ODOS: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena

implantacin, no doloroso a la digito presin
del trago,
permeable no sangrado ni ningn tipo de secreciones.

7. BOCA Y FARINGE:
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.

8.

LABIOS
:
LENGUA
:
VULA
:
DIENTES
:
AMGDALAS
FARINGE
:

simtricos, secos.
Normoglosa, hmeda, rosada, vula central
no se inspeccion
Dentadura incompleta
: no se inspeccion
no se inspeccion

CUELLO
8.1.

INSPECCIN: Simtrico cilndrico mvil, no edematizado, blando,

masas no palpables, no se aprecian lesiones, no hay
ingurgitaciones yugular.

8.2.

PALPACIN: examen de glndula tiroides normal sin

anormalidad y ubicacin central, no hay presencia de dolor,
pulsos carotideos palpables, con buena intensidad, sin
adenopatas ni dolor.

9. MAMAS: forma normal, de tamao regular, simtricos, no presencia de

dolor, ni tumoraciones, retracciones e inflamaciones.

10.

TRAX Y PULMONES
10.1. INSPECCIN: simtrico sin abombamientos o depresiones,
dimetro anteroposterior y transverso normal, frecuencia y
amplitud y ritmo respiratorio conservada con buena expansin
pulmonar. No hay retraccin inspiratoria ni presencia de
Circulacin colateral.
10.2. PALPACIN: No hay presencia de tumoraciones, ni hay dolor.
Expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en
todos los campos pulmonares, examinadas en regiones
anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitorax.
10.3.

PERCUSIN: A la percusin, claro pulmonar en hemitrax

derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la
matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la
regin anterior y lateral y a partir del noveno espacio intercostal
en la regin posterior. En hemitrax izquierdo, claro pulmonar
hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez
cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio
intercostal.

10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular presente normal en ambos

campos pulmonares. Presenta crepitantes en Hemitorax derecho
paraesternal a nivel del 4 espacio intercostal.

11.

CARDIOVASCULAR
11.1. INSPECCIN: trax simtrico. No se visualiza choque de punta a
la altura de la lnea media clavicular. No se observa palpitaciones.
No se aprecia ingurgitacin yugular.
11.2. PALPACIN:
Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo,
lnea mediaclavicular, nico y rtmico.

Exploracin arterial

Radial: Frecuencia 65x`, rtmicos, regulares, simtricos,

sincrnicos. Pared arterial lisa, de consistencia dura.

Exploracin venosa
No presenta ingurgitacin yugular. No presenta vrices.

11.3. PERCUSIN: En hemitorax izquierdo, claro pulmonar hasta el

tercer espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la
regin precordial hasta el quinto espacio intercostal.
11.4. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible
en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms
audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de
apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos.

12.

ABDOMEN
12.1. INSPECCIN: Abdomen simtrico, pared anterior ligeramente
sinuosa, covexa en el epigastrio y regin umbilical e hipogastrio.
Con movimientos tpicos de una respiracin costoabdominal, no
se aprecian circulaciones colaterales. Se aprecia lesin
longitudinal por colecistectoma, no refiere ao. Ombligo central y
retrado.
12.2. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes y normales. No se
observan soplos vasculares.
12.3. PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin
superficial ni profunda a excepcin en la fosa iliaca derecha. No
se palpan adenopatas ni protrusiones en regiones inguinales y
regin umbilical. Agujero inguinal superficial cerrado.
12.4. PERCURSION: Sonoridad abdominal presente.

13.

GINECOLGICO-OBSTTRICO
13.1. INSPECCIN:------13.2. ESPECULOSCOPIA:--------13.3. TACTO VAGINAL:--------13.4. EXPLORACIN VAGINAL:-------13.5. EXPLORACIN DEL CUELLO:---------13.6. EXPLORACIN DEL TERO:---------13.7. EXPLORACIN DE ANEXOS:----------13.8. EXPLORACIN DE FONDO DE SACO:---------13.9. MOVILIZACIN DEL CUELLO:--------

14.

REGIN INGUINO-FEMORAL
14.1. GANGLIOS Y HERNIAS: No palpables

15.

RECTO Y ANO
15.1. INSPECCIN: no se realiz
15.2. PALPACIN: No se realiz

16.

SISTEMA NERVIOSO
16.1. ESTADO DEL SENSORIO: paciente despierto.
16.2. NIVEL DE CONCIENCIA: 15
16.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo,
espacio y persona
16.4. FUNCIONES COGNITIVAS
16.4.1.
Atencin: no se observan alteraciones
16.4.2.
Orientacin: No se observan alteraciones.
16.4.3.
Clculo: Realiza actividades bsicas de suma y resta.
16.4.4.
Juicio: No se observan alteracione.
16.4.5.
Memoria: memoria retrgrada y antergrada
conservada.
16.4.6.
Lenguaje: apropiado y coherente
16.5. FUNCIONES AFECTIVA:
16.6. FUNCIN MOTORA
16.6.1.
Motilidad activa y fuerza muscular:
En miembro superior:
Motilidad
proximal y distal conservada
en ambos
miembros
superiores.
Fuerza
proximal
distal
conservada.

En miembro inferior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos
miembros inferiores. Fuerza proximal - distal conservada.

16.6.2.
16.6.3.
16.6.4.
16.6.5.
16.6.6.

Motilidad pasiva y tono muscular: conservado

Movimientos involuntarios: No presentados
Bicipital: Conservado
Reflejo rotuliano: Ausente en M.I Derecho e Izquierdo
Plantar: Reflejos patolgicos: ninguno

16.7. SENSIBILIDAD
16.7.1.
Superficial
- Sensibilidad dolorosa: presente en ambos hemicuerpos

Sensibilidad trmica: presente en ambos hemicuerpos

16.7.2.
Profunda
- Sensibilidad a la presin (barestesia): presente en ambos
hemicuerpos, de mayor intensidad en los gemelos de la
pierna derecha..
- Sensibilidad dolorosa profunda: presente en ambos
hemicuerpos.
16.8. PARES CRANEALES
16.8.1.
I Par: Sentido del olfato conservado.
16.8.2.
II Par: Agudeza visual disminuida, visin en colores
conservada y campos visuales conservados.
16.8.3.
III, IV y VI Pares: El paciente present caractersticas
conservadas en todos y c/u de los siguientes exmenes:
Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular.
Dimetro aprox. 1mm. Reflejo motor, consensual y de
acomodacin presentes.
Ex. de posicin palpebral: Posicin bilateral simtrica. No
present ptosis palpebral.
16.8.4.

V par: se le examin lo sgte:

Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad
superficial conservada en sus 3 ramas de trigmino:
oftlmica, maxilar inferior y superior.
Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los
maseteros y temporales mientras se le peda que
comprima las arcadas dentarias. Buena contraccin. No
presenta protrusin ni lateralizacin mandibular.

16.8.5.

VII par:
Tono y simetra facial: conservados a la ausencia de
movimientos faciales.
Ex. del componente motor: pidindole al paciente que
arrugue la frente, que abra la boca mostrando los dientes,
mov. de las comisuras labiales, gesticulaciones, muecas:
movimientos definidos y simtricos.

16.8.6. VIII par: audicin conservada.

16.8.7. IX par: Reflejo farngeo y velopalatino conservados.
16.8.8. X par: No evaluado. Calidad y articulacin de la voz
adecuados. Examen del velo del paladar normal y la vula
normal.
16.8.9.

XI par:

Ex. de los msculos: Esternocleiodomastoideo (mov. de

lateralizacin el cuello), as como el trapecio (flexin y

extensin del cuello) normales.

contra resistencia normal.
16.8.10.

Elevacin de hombros

XII par:

Lengua: trofismo normal, simtrica, posicin central. Fuerza

muscular conservada. Movimientos normales.

IV.-PLAN DIAGNSTICO:
1.

LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

SNTOMAS

2.

SIGNOS

SINDROMES

DIAGNSTICO ANATOMO-PATOLOGICO
LIS (Lesion intraepitelial escamosa) de alto grado por PAP de
Vagina
Se esperan resultados de la Biopsia realizada el 25/05/2015

3.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

4.

EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Examen plvico bajo anestesia:
Este procedimiento se hace con ms frecuencia en mujeres que tienen
tumores grandes. Los mismos no son necesarios si el cncer es
detectado a tiempo.
El examen de la pelvis mientras usted est bajo los efectos de la
anestesia es para determinar si el cncer se ha propagado ms all
del cuello uterino.

 TAC
TAC/PET (tomografa con emisin de positrones)
La tomografa por emisin de positrones (positron emission
tomography, PET), utiliza glucosa (un tipo de azcar) que contiene un
tomo radiactivo. Las clulas cancerosas en el cuerpo absorben
grandes cantidades de azcares radiactivos y una cmara especial
puede detectar dicha radiactividad. Este estudio puede ayudar a ver si
el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos. La tomografa por
emisin de positrones tambin puede ser til si su mdico cree que el
cncer se propag, pero sin saber adnde.

V.-PLAN TERAPUTICO Y PREVENTIVO:

Debido a que nuestra paciente tiene como antecedente un Cncer de Crvix
de grado IIIb (Tumor que se extiende hasta la pared de la pelvis y/o
causa hidronefrosis o insuficiencia renal) y segn el ltimo consenso de
la Sociedad Europa de Mdicos Onclogos (1), el tratamiento segn su estadio
sera Combinacin de TAC con Radioterapias con Cisplatina vs.
Quimioterapia neoadyuvante en tumores muy grandes previa a TAC/
Radioterapia.

La radioterapia ptima, consiste en dosis altas (80-90 Gy a la meta),

administrado durante un corto perodo de tiempo (< 50 a 55 das ) , impacta
significativamente en el resultado.
La radioterapia administrada con quimio (quimiorradiacin concurrente) es el
tratamiento recomendado. La quimio puede ser cisplatino o cisplatino y
fluorouracilo (5-FU). La radiacin incluye tanto radiacin externa como
braquiterapia.
Adems, tras varios estudios, se ha concluido que la quimioterapia ya no es
efectiva en estos estadios, por lo que en nuestra paciente. Se reconoce que las
diversas terapias realizadas (radioterapia y braquiterapia) son adecuadas para
su estadio.

De acuerdo a su seguimiento, Colombo et al. (1), nos dice que no existe un

acuerdo definitivo sobre la mejor vigilancia post - tratamiento. Pero es
necesaria una visita clnica con exploracin ginecolgica incluyendo prueba de
Papanicolaou que se realiza generalmente cada 3 meses durante los primeros
2 aos, cada 6 meses durante los prximos 3 aos, y anualmente a partir de
entonces. TAC o PET / TAC se debe realizar como se indica clnicamente.
En nuestra paciente si se observa un seguimiento adecuado, hasta que la Sra.
Mara, deja de asistir por dos aos, por lo cual al realizarse su ltima PAP le
encuentran Displasia Severa, y le realizan una biopsia en sala quirrgica
(Biopsia de examen plvico bajo anestesia + Biopsia mltiple de
vagina) para confirmar su Diagnstico: 1. LIS (Lesion intraepitelial
escamosa) de alto grado por PAP de Vagina. 2. Cncer de Crvix
irradiado en 1999.
Hasta el momento se espera los resultados de anatoma patolgica, sin
embargo, si se confirma que podra tratarse de una recurrencia del cncer
de crvix, y si el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos
(especialmente los que estn en la parte superior del abdomen), puede ser un
signo de que el cncer se ha propagado a otras reas del cuerpo. Algunos
expertos recomiendan examinar los ganglios linfticos para determinar si
contienen cncer antes de administrar radiacin. Una manera de hacer esto es
mediante ciruga. Otra manera consiste en hacer un estudio por imgenes
(como MRI o PET/CT) para examinar los ganglios linfticos. Los ganglios
linfticos que son ms grandes de lo habitual y/o que aparecen en la PET
tienen una probabilidad mayor de tener cncer. Puede que se les realicen
biopsias a esos ganglios linfticos para determinar si contienen cncer. Si los
ganglios linfticos en la parte superior del abdomen (ganglios linfticos
paraarticos) son cancerosos, puede que los mdicos quieran hacer otros
estudios para ver si el cncer se ha propagado a otras partes del cuerpo.(2)
El tratamiento es si el cncer ha recurrido solamente en la pelvis, la
ciruga extensa (por exenteracin plvica) puede ser una opcin para
algunas pacientes. Esta operacin puede aplicarse con xito en un 40% a un
50% de las pacientes. Algunas veces la radiacin o la quimio se pueden usar
para ayudar a aliviar sntomas, pero no se espera que curen el cncer.
Otra opcin es la histerectomia radical abdominal o laparoscpica total
con linfoadenectomia.(3) (4)

BIBLIOGRAFA:
1.

Colombo N, Carinelli S, Colombo A, Marini C, Rollo D, Sessa C, et al.

Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol [Internet]. 2012 Oct 1;23(suppl
7):vii2732. Available from:
http://annonc.oxfordjournals.org/content/23/suppl_7/vii27.short

2.

American Cancer Society. Cncer de cuello uterino cervical Qu es el

cncer? Am Cancer Soc. 2014;

3.

Sabinston. Tratado de Ciruga. Fundamentos biolgicos de la prctica

quirrgica moderna. 19o Edici. Elsevier Espaa S.L., editor. Barcelona,
Espaa; 2013. 1-2149 p.

4.

Schwartz. Principios de Ciruga. 9o Edicin. McGraw Hill Interamericana

Editores S.A., editor. 2010. 1-1889 p.