Actas Urol Esp.

2014;38(10):678---684

Actas Urolgicas Espaolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO ORIGINAL

Betalactamasas de espectro extendido en las

infecciones del tracto urinario causadas por
enterobacterias: aproximacin a su conocimiento
y pautas de actuacin
A. Garca-Tello a, , H. Gimbernat a , C. Redondo a , D.M. Arana b , J. Cacho b y J.C. Angulo a
a

Servicio de Urologa, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clnico, Facultad de Ciencias Biomdicas, Universidad
na
Europea de Madrid, Madrid, Espa
b
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clnico, Facultad de Ciencias Biomdicas,
Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa
na
Recibido el 9 de mayo de 2014; aceptado el 21 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 28 de junio de 2014

PALABRAS CLAVE
Betalactamasas de
espectro extendido;
Infeccin del tracto
urinario;
Resistencia
antibitica;
Carbapenmicos

Resumen
Contexto: Las betalactamasas son enzimas bacterianas que protegen a los microorganismos
de los efectos letales de los antibiticos -lactmicos. Su produccin es el mecanismo ms
importante de resistencia a estos antibiticos, especialmente en bacterias gramnegativas.
Objetivo: Revisar la magnitud del problema de las betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
en el mbito urolgico y presentar las pautas de actuacin fundamentales al respecto, los
principales factores de riesgo y las estrategias de prevencin.
Adquisicin de evidencia: Se lleva a cabo una estrategia de bsqueda estructurada tipo
paciente, problema, intervencin, comparacin y resultado en PubMed-Medline identicando
los estudios ms relevantes relacionados con el manejo de pacientes con infeccin urinaria por
microorganismos productores de BLEE. Se presenta tambin anlisis de la casustica de nuestro
centro en esta misma problemtica.
Sntesis de evidencia: Las BLEE se encuentran en enterobacterias, fundamentalmente Klebsiella sp. y Escherichia coli y se caracterizan por tener capacidad hidroltica frente a los
antibiticos betalactmicos, lo que implica resistencia frente a penicilinas, cefalosporinas y
aztreonam. Tambin se asocian a resistencia a otros antibiticos. Existe alto riesgo de infeccin o colonizacin por productores de BLEE en pacientes con estancia hospitalaria prolongada o
que han precisado dispositivos invasivos. El uso previo de antibiticos y la estancia en residencia
de cuidados son tambin elementos de riesgo. Los programas de prevencin deben centrarse
en evitar la infeccin nosocomial. Resulta fundamental implantar una poltica restrictiva en
el uso de antibiticos. La terapia de eleccin en infecciones graves se centra en carbapenmicos, aunque debe evitarse su uso indiscriminado. En la infeccin de tracto urinario bajo no
complicada fosfomicina y nitrofurantona son las mejores alternativas teraputicas.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: anagtello@yahoo.es (A. Garca-Tello).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.05.004
0210-4806/ 2014 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Infeccin urinaria por betalactamasas de espectro extendido

679

Conclusin: Las cepas productoras de BLEE constituyen un verdadero problema de salud a nivel
mundial. Las estrategias de prevencin deben centrarse en la infeccin nosocomial, pero no
debe olvidarse que cada vez es ms frecuente la aparicin de estos patgenos en infecciones
comunitarias. Las decisiones teraputicas deben basarse en el conocimiento de la distribucin
local de los microorganismos y sus patrones de resistencia.
2014 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Extended-spectrum
beta-lactamases;
Urinary tract
infection;
Antibiotic resistance;
Carbapenems

Extended-spectrum beta-lactamases in urinary tract infections caused

by Enterobacteria: Understanding and guidelines for action
Abstract
Context: Beta-lactamases are bacterial enzymes that protect microorganisms from the lethal effects of -lactam antibiotics. The production of beta-lactamases is the most important
mechanism of resistance to these antibiotics, especially in Gram-negative bacteria.
Objective: Review the magnitude of the problem of extended-spectrum beta-lactamases (ESBL)
in the urological setting and present the fundamental action guidelines on the issue, the main
risk factors and the prevention strategies.
Acquisition of evidence: A structured search strategy for patient, problem, intervention, comparison and result was conducted in the PubMed-Medline database to identify the most relevant
studies related to the management of patients with urinary tract infection by ESBL-producing
microorganisms. We also present a caseload analysis of our center on this issue.
Summary of the evidence: ESBL are found in Enterobacteria, mainly Klebsiella sp. and Escherichia coli and are characterized by their hydrolytic ability compared with beta-lactam
antibiotics, which entails resistance to penicillin, cephalosporin and aztreonam. They are also
associated with resistance to other antibiotics. There is a high risk of infection and colonization
by ESBL producers in patients with prolonged hospital stays or who required invasive devices.
The prior use of antibiotics and stays in residential care are also risk factors. Prevention programs should focus on preventing nosocomial infection. It is essential that a restrictive policy
on the use of antibiotics be implemented. The therapy of choice for severe infections is focused
on carbapenems, although their indiscriminate use should be avoided. In uncomplicated lower
urinary tract infections, fosfomycin and nitrofurantoin are the best treatment alternatives.
Conclusion: ESBL-producing strains constitute a true global health problem. Prevention strategies should focus on nosocomial infection. We should not forget, however, that the appearance
of these pathogens in community-acquired infections is increasingly frequent. Therapeutic decisions should be based on an understanding of the local distribution of microorganisms and their
resistance patterns.
2014 AEU. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
Las betalactamasas son enzimas bacterianas codicadas en
cromosomas o en plsmidos que protegen a los microorganismos de los efectos letales de los antibiticos betalactmicos
hidrolizando el anillo betalactmico. Su produccin es el
mecanismo ms importante de resistencia a estos antibiticos, especialmente en bacterias gramnegativas. Las
primeras betalactamasas mediadas por plsmidos en bacterias gramnegativas (TEM-1, SHV-1) se describieron en los
a
nos 601 . Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
son un grupo de estas enzimas, codicadas en plsmidos,
que se caracterizan por tener capacidad hidroltica frente
a los antibiticos betalactmicos del grupo oximino. Coneren as resistencia frente a penicilinas, cefalosporinas
de primera, segunda y tercera generacin y aztreonam.
Son inhibidas in vitro por los inhibidores de betalactamasas, como el cido clavulnico o el tazobactam. Con

frecuencia se encuentran en enterobacterias, fundamentalmente Klebsiella sp. y Escherichia coli. La presencia de

BLEE se asocia tambin con alta proporcin de resistencia a
otros antibiticos no betalactmicos, como uorquinolonas,
aminoglucsidos o cotrimoxazol.
La primera cepa productora de BLEE apareci en 1983
en Alemania2,3 . Desde entonces diferentes brotes han sido
publicados en Europa, Estados Unidos y Asia. Posiblemente
la incidencia de cepas productoras de estas enzimas haya
estado infravalorada en numerosos pases. En Espa
na los primeros microorganismos productores de BLEE se describieron
en 19884 . Al igual que en el resto de Europa, la incidencia
de infecciones producidas por estos patgenos se ha incrementado en las ltimas dcadas y su epidemiologa est
cambiando. Hasta hace poco se consideraba que eran un problema exclusivamente nosocomial, con aparicin de brotes
epidmicos, pero en estudios clnicos recientes un porcentaje elevado de las bacteriemias por bacilos gramnegativos

680
de la comunidad estaba producido por enterobacterias productoras de BLEE5 .
Las infecciones del tracto urinario son una de las principales causas de infeccin por bacterias, tanto en pacientes
hospitalizados como en la comunidad, y los antibiticos
betalactmicos se han utilizado ampliamente para el tratamiento de estas infecciones. La aparicin de bacterias
gramnegativas productoras de betalactamasas de espectro
extendido complica la terapia al limitar en gran medida las
opciones de tratamiento. Adems, los antibiticos se pautan
habitualmente de forma emprica antes de obtener los resultados de laboratorio. Existen estudios que demuestran que
un tratamiento antibitico inadecuado supone un elemento
predictivo de mortalidad en pacientes que presentan bacteriemia de origen urinario6---8 . Por este motivo resulta de
gran importancia iniciar una terapia apropiada a la mayor
brevedad posible. Resulta fundamental conocer los microorganismos que producen con mayor frecuencia este tipo
de infecciones en nuestro entorno y sus patrones de sensibilidad y resistencia antimicrobiana, para llevar a cabo un
tratamiento adecuado.

Denicin de betalactamasas de espectro

extendido
La continua descripcin de nuevas betalactamasas ha creado
problemas en su clasicacin y nomenclatura. Actualmente
se conocen ms de 890 enzimas. Habitualmente se clasican
de acuerdo a 2 esquemas generales. La clasicacin molecular de Ambler, propuesta en 19809 , divide las betalactamasas
en 4 grupos principales (A, B, C y D) basndose en su homologa proteica10 . La clasicacin funcional fue propuesta por
Bush en 1989 basndose en la anidad de las enzimas por
diferentes sustratos y su sensibilidad a la accin inhibidora
por el cido clavulnico. Esta clasicacin fue revisada en
1995 por Bush et al.11 y actualizada de nuevo en 2010. Describe 4 grupos principales y numerosos subgrupos. Por su
inters e implicaciones clnicas cabe destacar las siguientes
betalactamasas:
Betalactamasas de espectro extendido (grupos 2be, 2ber
y 2de de la clasicacin de Bush y Jacoby): enzimas tipo
TEM, SHV, CTX-M y OXA.
Betalactamasas resistentes a los inhibidores (grupo 2br):
enzimas tipo TEM y SHV.
Betalactamasas tipo AmpC (grupo 1): enzimas tipo LAT,
MIR, CMY y FOX.
Carbapenemasas (grupos 2f, 2df y 3): enzimas tipo VIM,
IMP, IMI, KPC, NDM y OXA.
Las betalactamasas de espectro extendido se denen
como betalactamasas capaces de conferir resistencia bacteriana a penicilinas, cefalosporinas (incluidas las de amplio
espectro) y monobactmicos (aztreonam) por hidrlisis de
estos antibiticos y que son inhibidas por los inhibidores
de betalactamasas tales como el cido clavulnico o tazobactam. No pueden hidrolizar cefamicinas (cefoxitina) ni
carbapenmicos (imipenem, meropenem, ertapenem). Los
genes que las codican se encuentran en elementos mviles que facilitan su diseminacin y con frecuencia presentan

A. Garca-Tello et al
corresistencia con otros antibacterianos como aminoglucsidos, cotrimoxazol y quinolonas.
La mayora pertenecen a la clase molecular A de Ambler.
Entre ellas se encuentran TEM y SHV, derivadas de betalactamasas con menor espectro de hidrlisis, la familia CTX-M,
procedente de betalactamasas cromosmicas del gnero
Kluyvera y otras menos prevalentes como PER, VEB, BES,
GES, TLA y SFO, incluidas todas ellas en el grupo funcional
2be de Bush y Jacoby. Tambin pertenecen a la clase A, subgrupo 2ber, las betalactamasas complex mutant TEM (CMT).
Algunas enzimas de la familia OXA (clase D de Ambler y grupo
funcional 2de) tambin son betalactamasas de espectro
extendido. Desde su descripcin inicial se han identicado
ms de 300 BLEE diferentes, la mayora pertenecientes a
las familias TEM, SHV y CTX-M12 . Las BLEE predominantes
en Europa fueron inicialmente las de tipo SHV, pero a partir del a
no 2000 el tipo CTX-M se ha convertido en el ms
prevalente en la mayor parte del mundo, especialmente en
determinados pases de Europa y Amrica del Sur13 . Las enzimas de este grupo coneren una elevada actividad frente a
cefotaxima y ceftazidima. No se limitan a infeccin nosocomial, sino que tienen importante potencial para extenderse
fuera del ambiente hospitalario, por lo que representan un
verdadero problema de salud pblica. En Espa
na los tipos
ms frecuentes son CTX-M9 y CTX-M1414 .

Deteccin de betalactamasas de espectro

extendido
El laboratorio de microbiologa clnica es el primer escaln
en el sistema de salud que debe alertar sobre la presencia de mecanismos de resistencia bacteriana de relevancia
clnica. Los mtodos de deteccin de BLEE se dividen en
2 grupos: mtodos fenotpicos que usan tcnicas no moleculares y detectan la capacidad de las enzimas BLEE de
hidrolizar diferentes cefalosporinas y mtodos genotpicos
que utilizan tcnicas moleculares para detectar los genes
responsables de la produccin de dichas BLEE. Los mtodos fenotpicos son ms ampliamente utilizados porque son
ms sencillos y posiblemente tambin ms coste-efectivos,
mientras que los genotpicos habitualmente se llevan a cabo
en laboratorios especializados o de referencia. Los primeros
son cruciales para un adecuado tratamiento de los pacientes, pero los segundos aportan informacin esencial de cara
a la prevencin y control de las enfermedades infecciosas.
El United States Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y la United Kingdom Health Protection Agency
(HPA) han publicado guas para la deteccin de produccin
de BLEE en enterobacterias, especcamente E. coli, Klebsiella sp. y Proteus sp.; la gua del Reino Unido incluye otras
especies como Salmonella sp.15,16 . Ambas recomiendan realizar una prueba de cribado para la potencial produccin
de BLEE y una segunda prueba de conrmacin si la primera
resultase positiva. Cuando se utiliza la tcnica de microdilucin, el cribado se realiza con 8 mg/l (CLSI) o 1 mg/l (HPA) de
cefpodoxima o 1 mg/l de cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona o aztreonam. Se sospecha la presencia de BLEE cuando
se incrementa la concentracin mnima inhibitoria (CMI) respecto a lo esperado. Cuando se emplea la tcnica de difusin
con disco se sospecha cuando disminuyen los halos de inhibicin. La prueba de conrmacin se hace con cefotaxima

Infeccin urinaria por betalactamasas de espectro extendido

681

Figura 1 Tcnica de sinergia de doble disco positiva para deteccin de grmenes productores de BLEE: diferencia igual o mayor de
5 mm en el dimetro del halo de inhibicin entre los discos de cada agente antimicrobiano (cefotaxima y ceftazidima en diferente
placa) con o sin clavulnico (10 g).

y ceftazidima en combinacin con clavulnico en concentraciones de 4 mg/l. En las muestras con BLEE la CMI de
ceftazidima o cefotaxima debera reducirse en presencia
de clavulnico. Una disminucin mayor o igual a 8 veces la
CMI de uno o los 2 antimicrobianos en presencia del inhibidor indica la presencia de BLEE. En los centros que utilizan
la tcnica de sinergia de doble disco una diferencia mayor
o igual a 5 mm en el dimetro del halo de inhibicin entre
los discos de cada agente antimicrobiano, con o sin clavulnico, se interpreta como prueba positiva (g. 1).Con una
correcta aplicacin de las recomendaciones de estas guas
la sensibilidad y especicidad para detectar BLEE en E. coli,
Klebsiella sp. y Proteus sp. son muy altas, por encima del 94
y 98% respectivamente17 . La deteccin fenotpica en otras
bacterias es controvertida, debido a que el efecto del clavulnico no est siempre presente en otras especies como
Enterobacter o Citrobacter. La deteccin mediante tcnicas genotpicas es bastante compleja, y se complica an ms
debido al incremento en el nmero de subtipos en cada familia de BLEE. Por todo ello suele estar limitada a laboratorios
de referencia y en el contexto de estudios de seguimiento
molecular.

Factores de riesgo en la colonizacin e

infeccin por productores de betalactamasas
de espectro extendido

Los das de estancia hospitalaria hasta la aparicin de un

aislado productor de BLEE varan desde 11 a 67 en funcin de las series12,18 . Otros factores que se han postulado
en algunos estudios de forma aislada incluyen la presencia
de sonda nasogstrica, gastrostoma o yeyunostoma, vas
arteriales, administracin de nutricin parenteral, ciruga
reciente (especialmente si se trata de ciruga abdominal
urgente), hemodilisis, lceras por decbito o mal estado
nutricional12 . La edad avanzada y el diagnstico de diabetes mellitus tambin se han perlado como potenciales
factores19 , al igual que viajar a reas endmicas.
El empleo de antibiticos en meses previos tambin
se ha identicado como posible factor de riesgo, con
amplia gama de variantes en funcin de los estudios:
cefalosporinas de tercera generacin, aztreonam, quinolonas, trimetroprim-sulfametoxazol, aminoglucsidos y
metronidazol18 . Existe evidencia a su vez sobre la asociacin entre infecciones por aislados productores de BLEE
y la estancia previa en residencias de cuidados20 . En estos
centros es habitual el uso frecuente de tratamientos antibiticos y los pacientes pueden presentar otros factores de
riesgo asociados como lceras, catteres urinarios o ingresos
hospitalarios recientes. Muchos de ellos presentan tambin
incontinencia urinaria o fecal, lo que expone a otros residentes al riesgo de contaminacin.

Estrategias de prevencin
Se han llevado a cabo numerosos estudios de caso-control
con la intencin de determinar los factores de riesgo asociados a la colonizacin e infeccin por estos patgenos.
Aunque el anlisis de los resultados de estos estudios resulta
en ocasiones conictivo debido a las diferencias en las
poblaciones de estudio, seleccin de los casos, seleccin
de los controles y el tama
no muestral, s pueden extraerse
algunas conclusiones generales. Existe alto riesgo de infeccin o colonizacin por patgenos productores de BLEE en
pacientes con estancia hospitalaria prolongada o que han
precisado dispositivos invasivos durante largo periodo de
tiempo (catter urinario, tubo endotraqueal, va central).

La principal diana en la que deben centrarse los programas de prevencin es la infeccin nosocomial, que puede
ocurrir de manera epidmica o endmica. Cuando se trata
de proliferacin clonal de una misma cepa la transmisin
se ha producido de manera horizontal, pero si no se trata
del mismo clon puede signicar que se haya producido una
seleccin por el uso de antibiticos.
Debe desinfectarse el ambiente y los posibles vectores
para la infeccin, ya que se ha encontrado contaminacin
en geles para la realizacin de ecografa, broncoscopios,
manguitos de presin, termmetros de cristal e incluso en

682

A. Garca-Tello et al

jabones, cu
nas y ba
neras para bebs. Diversos estudios revelan que las manos del personal sanitario son un importante
factor de transferencia en la contaminacin horizontal21 , de
modo que una adecuada higiene de manos (lavado con clorhexidina o con soluciones de alcohol) es una medida sencilla
pero muy ecaz a la hora de disminuir la transmisin.
Muchos pacientes pueden actuar como reservorio, sobre
todo aquellos que presentan colonizacin por organismos
productores de BLEE sin manifestacin clnica de infeccin.
En determinados casos, especialmente cuando se produce
un brote en un hospital o unidad, puede ser necesaria la
identicacin de estos pacientes y la descolonizacin. Se
necesita la toma de muestras de la orofaringe y el recto con
torunda para llevar a cabo el aislamiento de los pacientes
portadores. Tambin se han descrito casos de colonizacin en heridas o lceras. Por ltimo, para controlar la
infeccin endmica es importante implantar una poltica
restrictiva en el uso de antibiticos, basada fundamentalmente en evitar el empleo de cefalosporinas y quinolonas.

Recomendaciones de tratamiento
La eleccin de un tratamiento adecuado se complica cuando
nos enfrentamos a patgenos productores de BLEE, entre
otros factores porque muchas de estas bacterias asocian
resistencias a diferentes antibiticos, como ocurre con la
resistencia a quinolonas en cepas productoras de CTX-M22 .
Adems, los plsmidos que codican la resistencia a betalactmicos con frecuencia portan genes de resistencia a
cotrimoxazol y aminoglucsidos. En la mayora de los casos
el tratamiento debe iniciarse de manera emprica y suelen
pasar unas 48 h hasta que se reciben los resultados de los
cultivos y el antibiograma. El retraso o fallo en el inicio de
una terapia adecuada repercute seriamente en un aumento
de morbilidad e incluso mortalidad en casos de infeccin
grave6,7 . Resulta por ello fundamental individualizar el tratamiento de eleccin para cada caso concreto basndose
en un conocimiento de los patrones de sensibilidad de cada
pas, de cada ciudad y de cada hospital.
Existe otra peculiaridad que diculta el tratamiento de
estas infecciones: la ecacia clnica de un determinado
antibitico no siempre corresponde a lo esperado por su
actividad in vitro. Este hecho se conoce como efecto inculo, que implica que las CMI de los antimicrobianos pueden
aumentar de 10 a 100 veces simplemente porque la carga
bacteriana sea grande, y se ha descrito para cefalosporinas, piperacilina-tazobactam y algo menos en quinolonas23 .
Otros frmacos como las cefamicinas no se recomiendan
por el riesgo de desarrollar resistencias durante el tratamiento, debido a la modicacin de protenas de la
membrana (porinas) cuya consecuencia es la disminucin de
la permeabilidad24 .

En resumen, debe evitarse el uso de cefalosporinas. En el

caso de las de cuarta generacin se desaconseja su empleo
en infecciones graves, ya que son muy sensibles al efecto
inculo. En caso de emplearlas deberan administrarse a
dosis altas y asociadas a otro agente antimicrobiano. La
piperacilina-tazobactan no se recomienda por la elevada
tasa de resistencias en muchas zonas geogrcas y porque
tambin es muy sensible al efecto inculo. Las cefamicinas son una mala opcin por lo mencionado anteriormente y
los aminoglucsidos, el cotrimoxazol y las quinolonas deben
restringirse por el alto ndice de corresistencias. Sobre otros
agentes como la temocilina y la tigeciclina todava no existen demasiados datos disponibles.
As pues, en espera de mayor evidencia procedente de
ensayos clnicos aleatorizados, el tratamiento de eleccin en
infecciones graves por bacterias gramnegativas productoras
de BLEE son los carbapenmicos. Con todo, debe evitarse
su uso indiscriminado, ya que constituye casi la nica terapia ecaz frente a este tipo de microorganismos. En los
casos en que no puedan utilizarse por intolerancia o resistencias no existe una recomendacin especca de tratamiento,
aunque se aconseja asociar varios antimicrobianos. En la
infeccin de tracto urinario bajo no complicada fosfomicina
y nitrofurantona parecen las mejores alternativas teraputicas, porque ambas tienen buena actividad frente a BLEE. El
uso de nitrofurantona es controvertido porque precisa ciclos
de tratamiento ms largos, lo que diculta la adherencia
teraputica y puede presentar efectos txicos.
El fracaso del tratamiento emprico implica elevada morbimortalidad e incremento del gasto hospitalario, por lo que
consideramos que las decisiones teraputicas deberan estar
basadas en el conocimiento de la distribucin local de los
patgenos y sus patrones de resistencia. En nuestro medio
nos propusimos denir los patrones de sensibilidad y resistencia antimicrobiana para este tipo de infecciones, de cara
a elaborar un protocolo de tratamiento. Se analizaron cultivos de orina positivos para enterobacterias productoras de
BLEE de pacientes hospitalizados o que haban acudido al
servicio de urgencias desde enero a diciembre de 2013. Se
incluy un nico episodio por paciente, y en el caso de disponer de varios cultivos de orina se seleccion el primero
de ellos. Se detectaron 92 pacientes con cultivo de orina
positivo para enterobacterias productoras de BLEE, 69 (75%)
E. coli, 20 (21,7%) Klebsiella sp., uno (1,1%) Enterobacter y 2
(2,2%) otros patgenos. Un total de 84,8% fueron resistentes
a ciprooxacino, 69,7% a cotrimoxazol, 62% a amoxicilinaclavulnico, 37% a gentamicina, 31,5% a fosfomicina y 10,9%
a nitrofurantona. La tabla 1 muestra la distribucin de resistencias en funcin del patgeno. Solo en el 33% de casos
el tratamiento emprico fue adecuado, as considerada la
administracin de al menos un antimicrobiano con actividad
in vitro frente al microorganismo. Ningn paciente falleci a causa de la infeccin. Teniendo en cuenta estos datos

Tabla 1 Patrones de resistencia antibitica en pacientes hospitalizados o atendidos en urgencias desde enero a diciembre de
2013 en el Hospital Universitario de Getafe, Comunidad Autnoma de Madrid, Espa
na

Escherichia coli
Klebsiela sp.

Ciprooxacino

Gentamicina

Amoxicilina-clavulnico

Fosfomicina

Nitrofurantona

Cotrimoxazol

85,5%
90%

37,7%
55%

56,5%
85%

23,2%
50%

1,4%
40%

73,9%
80%

Infeccin urinaria por betalactamasas de espectro extendido

Factores de riesgo generales:
Reside en centro de cuidados
Hospitalizacin > 48h en 90 das previos
Hemodilisis
Inmunodepresin
Enfermedad grave subyacente
Uso previo de antibiticos (3m)
Procedimiento o ciruga abdomino-plvica

683
Factores de riesgo urolgico:
Procedimiento invasivo (cateterismo, cistoscopia)
ITUS de repeticin
Ciruga previa
Sonda vesical/cistostoma permanente
Litiasis urinaria

Urocultivo
Hemocultivos

Urocultivo

ITU no complicada

Fofomicina
Nitrofurantona

Figura 2

Pielonefritis aguda
Prostatitis aguda
Orquiepididimitis

Sepsis de origen urinario

Carbapenmicos
Individualizar cada caso
Evitar quinolonas y cefalosporinas
Valorar aminoglucsidos
Uso de carbapenmicos de espectro
ms reducido (ertapenem)
Ajustar tratamiento con resultado de
antibiograma (cuando est disponible)

Protocolo para eleccin de tratamiento emprico ante sospecha de patgenos productores de BLEE.

se ha elaborado un protocolo de actuacin para facilitar

la eleccin del tratamiento en pacientes con sospecha de
padecer infeccin por microorganismos productores de BLEE
(g. 2).

Conclusiones
Las BLEE son enzimas con capacidad hidroltica frente a los
antibiticos betalactmicos, lo que les conere resistencia
frente a penicilinas, cefalosporinas y aztreonam. In vitro
son inhibidas por los inhibidores de betalactamasas. Con
frecuencia se encuentran en enterobacterias, fundamentalmente en Klebsiella sp. y Escherichia coli y se asocian a
una elevada proporcin de resistencia a otros antibiticos
como uorquinolonas, aminoglucsidos o cotrimoxazol. Los
mtodos fenotpicos son los ms extendidos para su deteccin, con elevada sensibilidad y especicidad si se siguen
las recomendaciones de los expertos para su aplicacin.
Los mtodos genotpicos se llevan a cabo en laboratorios
especializados y aportan informacin esencial de cara a la
prevencin y control. Las estrategias de prevencin deben
centrarse en la infeccin nosocomial, pero no debe olvidarse
que la epidemiologa de estas infecciones est cambiando
y cada vez es ms frecuente la aparicin de estos patgenos en infecciones comunitarias. El fracaso del tratamiento
emprico implica elevada morbimortalidad, por lo que las
decisiones teraputicas deberan estar basadas en el conocimiento de la distribucin local de los patgenos y sus
patrones de resistencia. El tratamiento de eleccin en infecciones graves por bacterias gramnegativas productoras de
BLEE son los carbapenmicos por lo que debe evitarse su
uso indiscriminado.

Conicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Datta N, Kontomichalou P. Penicillinase synthesis controlled by infectious R factors in Enterobacteriaceae. Nature.
1965;208:239---41.
2. Knothe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhashi S. Transferable
resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia
marcescens. Infection. 1983;11:315---7.
3. Kliebe C, Nies BA, Meyer JF, Tolxdorff-Neutzling RM, Wiedemann
B. Evolution of plasmid-coded resistance to broad-spectrum
cephalosporins. Antimicrob Agents Chemother. 1985;28:302---7.
4. Baquero F, Reguera JA, Ojeda M, Cantn R, Martnez JL,
Martnez-Beltrn J, et al. Escherichia coli con resistencia a cefalosporina de 3.a generacin codicada por -lactamasas de tipo
na. Rev Esp Microbiol Clin.
plasmdico: primer brote en Espa
1988;3:581---2.
5. Mirelis B, Navarro F, Miro E, Mesa RJ, Coll P, Prats G. Community transmission of extended-spectrum beta-lactamase. Emerg
Infect Dis. 2003;9:1024---5.
6. Tumbarello M, Sanguinetti M, Montuori E, Trecarichi EM, Posteraro B, Fiori B, et al. Predictors of mortality in patients
with bloodstream infections caused by extended-spectrum-lactamase-producing Enterobacteriaceae: Importance of
inadequate initial antimicrobial treatment. Antimicrob Agents
Chemother. 2007;51:1987---94.
7. Schwaber M, Carmeli Y. Mortality delay in effective therapy
associated with extended-spectrum -lactamase production
in Enterobacteriaceae bacteraemia: A systematic review and
meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2007;60:913---20.

684
8. Schwaber M, Navon-Venezia S, Kaye KS, Ben-Ami R, Schwartz
D, Carmeli Y. Clinical and economic impact of bacteremia
with extended-spectrum--lactamase-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1257---62.
9. Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc
Lond B Biol Sci. 1980;289:321---31.
10. Ambler RP, Coulson AF, Frre JM, Ghuysen JM, Joris B, Forsman
M, et al. A standard numbering scheme for the class A betalactamases. Biochem J. 1991;276:269---70.
11. Bush K, Jacoby A, Medeiros AA. A functional clasifcation
scheme for beta-lactamases and its correlation with molecular
structure. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1211---33.
12. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum -lactamases:
A clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005;18:657---86.
13. Canton R, Coque TM. The CTX-M -lactamase pandemic. Curr
Opin Microbiol. 2006;9:466---75.
14. Livermore DM, Canton R, Gniadkowski M, Nordmann P, Rossolini
GM, Arlet G, et al. CTX-M: Changing the face of ESBLs in Europe.
J Antimicrob Chemother. 2007;59:165---74.
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 12th
informational supplement. M100-S12. Wayne, PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 2002.
16. UK Health Protection Agency. Laboratory detection and reporting of bacteria with extended spectrum -lactamases [consultado 17 Ene 2008]. QSOP 51. Disponible en: http://www.hpastandardmethods.org.uk/documents/qsop/pdf/qsop51.pdf
17. Wiegand I, Geiss HK, Mack D, Strenburg E, Selfert H. Detection
of extended-spectrum -lactamases among Enterobacteriaceae
by use of semiautomated microbiology systems and manual
detection procedures. J Clin Microbiol. 2007;45:1167---74.

A. Garca-Tello et al
18. Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman
NO. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: Risk factors for infection
and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis.
2001;32:1162---71.
19. Rodrguez-Ba
no J, Navarro MD, Romero L, Martnez-Martnez L,
Muniain MA, Pera EJ, et al. Epidemiology and clinical features
of infections caused by extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin
Microbiol. 2004;42:1089---904.
20. Bradford PA, Urban C, Jaiswal A, Mariano N, Rasmussen
BA, Projan SJ, et al. SHV-7, a novel cefotaxime-hydrolyzing
beta-lactamase, identied in Escherichia coli isolates from hospitalized nursing home patients. Antimicrob Agents Chemother.
1995;39:899---905.
21. Eisen D, Russell EG, Tymms M, Roper EJ, Grayson ML, Turnidge
J. Random amplied polymorphic DNA and plasmid analyses
used in investigation of an outbreak of multiresistant Klebsiella
pneumoniae. J Clin Microbiol. 1995;33:713---7.
22. Pitout JD, Nordmann P, Laupland KB, Poirel L. Emergence of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum
-lactamases (ESBLs) in the community. J Antimicrob Chemother. 2005;56:52---9.
23. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum -lactamaseproducing Enterobacteriaceae: An emerging public-health
concern. Lancet Infect Dis. 2008;8:159---66.
24. Pangon B, Bizet C, Bure A, Pichon F, Philippon A, Regnier
B, et al. In vivo selection of a cephamycin-resitant, porindecient mutant of Klebsiella pneumoniae producing a TEM-3
-lactamase. J Infect Dis. 1989;159:1005---6.