Вы находитесь на странице: 1из 25

2

Neurotoxicologa
Manuel G. Uribe

La exposicin a txicos es un fenmeno constante de la vida moderna urbana y


rural. La poblacin de alto riesgo est constituida por los trabajadores de industrias
expuestas a qumicos, radiaciones, etc. y los trabajadores del agro.
En nuestro medio reviste especial importancia la adulteracin de bebidas
alcohlicas con metanol y las intoxicaciones delincuenciales con escopolamina. Las
manifestaciones clnicas son un complejo sintomtico dado por los efectos directos
del txico y los debidos a la falla sistmica resultante especialmente renal, heptica,
hematopoytica, cardiovascular, respiratoria y endocrina.
A continuacin se tratarn las principales sustancias consideradas como
neurotxicas en nuestro medio, su diagnstico y su tratamiento.

Escopolamina

Es un alcaloide natural que bloquea los impulsos colinrgicos por su accin


sobre las clulas efectoras. Se metaboliza principalmente en el hgado. Con fines
delincuenciales de hurto y abuso sexual principalmente, se mezcla con depresores
del sistema nervioso central como benzodiacepinas y fenotiazinas.
Sus principales manifestaciones clnicas consisten en: excitacin psicomotora,
amnesia antergada, midriasis reactiva, sequedad de mucosas, hipertensin arterial,
taquicardia, retencin urinaria.

Tratamiento

Lavado gstrico con carbn activado 50 g diluidos en 200 ml de agua o solucin


salina normal. Se dejan 50-100 ml de esta solucin en cavidad, previo lavado
exhaustivo con agua o solucin salina normal; neostigmina: se utilizan 0,5 mg (1
ampolla) I.M. cada ocho horas con el fin de favorecer su depsito en el msculo y
crear un sistema de liberacin retardada del anticolinestersico, contrarrestando
as los efectos anticolinrgicos de este alcaloide sobre el sistema nervioso central;
vitamina C: 1 g I.V. cada ocho horas para facilitar el paso de la neostigmina a travs
de la barrera hematoenceflica lo que contribuye al efecto explicado anteriormente;
furosemida: 20 mg I.V. cada ocho horas. Facilita la eliminacin de los metabolitos
renales del txico; flumazenil (Lanexat): 1 mg (2 ampollas) para infusin en 500
ml de dextrosa en agua destilada (DAD) al 10% en 12 a 24 horas de acuerdo con
el criterio del mdico tratante. Se utiliza en los casos en que exista un compromiso
importante de la conciencia por accin de las benzodiacepinas.
Presentaciones comerciales: la vitamina C se presenta en ampollas de 500
mg y se consigue con el nombre de Redoxn y Vitamina C. La furosemida tiene
varios nombres comerciales en la actualidad y se presenta en ampollas de 20
mg para uso endovenoso y tabletas de 40 mg. La neostigmina se vende con el

16

Captulo 2
M.G. Uribe

nombre de Prostigmine; se presenta en ampollas de 0,5 mg para uso endovenoso


o intramuscular segn la indicacin. La preparacin del carbn activado deber
solicitarse de acuerdo a las necesidades del paciente. En general se recomienda el
carbn de origen animal obtenido mediante la calcinacin del hueso. El flumazenil
se presenta en ampollas de 0,5 ml con 0,5 mg. La vitamina C en nios menores
de cinco aos podra generar cuadros de acidosis metablica por lo que debe
utilizarse con precaucin o no utilizarse. La neostigmina puede generar sndrome
muscarnico y nicotnico con compromiso para la vida del paciente, especialmente si
se utiliza por va endovenosa; la furosemida puede desencadenar un desequilibrio
hidroelectroltico importante, especialmente hipocaliemia.

Anlisis de laboratorio

Se deben solicitar anlisis para escopolamina y depresores del sistema nervioso


central (SNC) en sangre y orina. Despus de seis horas de evolucin ser difcil
documentar la presencia del alcaloide, pero en la gran mayora de los casos
los depresores aparecern en las muestras; con este hallazgo ms una clnica
sugestiva puede establecerse el diagnstico e iniciarse el tratamiento. No brindar
un tratamiento oportuno podra llevar a sndromes dismnsicos permanentes y
cuadros psiquitricos de diversa ndole.

Intoxicacin por alcoholes


Intoxicacin por alcohol metlico

Llamado tambin alcohol de madera, se utiliza para adulterar bebidas


alcohlicas. Puede ocurrir intoxicacin criminal (la ms frecuente), accidental
por confusin con alcohol etlico, por friccionar a los nios que presentan fiebre
con alcohol (en nuestro medio no hay la seguridad de que siempre el alcohol de
farmacia sea etlico como normalmente debe ser), y por episodios de dipsomana
en el paciente alcohlico.
Sus principales signos y sntomas consisten en: 1) embriaguez desproporcionada
para la cantidad de alcohol ingerida. 2) vrtigo, cefalea, astenia, alteracin del
estado de conciencia, neuritis ptica (puede conducir a amaurosis definitiva),
convulsiones, cianosis, midriasis paraltica, hipotermia.

Tratamiento

Lavado gstrico con carbn activado siguiendo las indicaciones expuestas en el


numeral anterior; manitol al 10% en agua destilada, se administran 200 ml I.V.
en bolo inicial y se contina con un mantenimiento de 100 ml I.V. cada seis a ocho
horas hasta que se haya eliminado el txico; bicarbonato de sodio 20 mEq/hora al
iniciarse el manejo y posteriormente se continuar administrando segn la frmula
universal para corregir la acidosis metablica resultante; alcohol etlico al 99%,
se calcula una dosis de 130 mg/kg de peso para pasar cada 12 horas hasta que
se haya resuelto el cuadro, de acuerdo con la siguiente frmula: 100 ml=99 ml de
etanol, densidad del etanol = 0,78 g/ml entonces, 99 x (0,78)=77,22 g, o sea que
1 ml=772,2 mg de etanol. En un paciente de 60 kg: 100 mg x 60 kg=6.000 mg/h;

Captulo 2
Neurotoxicologa

17

y 6.000/772,2=8,3 ml/h; en caso de no contarse con esta presentacin, puede


utilizarse alcohol etlico al 40%, 40 grados que es lo mismo, aplicando una dosis de
0,5 ml/kg por va oral, repartiendo la dosis total en cuatro a seis administraciones por
sonda nasogstrica hasta que se haya resuelto el cuadro clnico. Debe protegerse
adecuadamente la mucosa gstrica del paciente de la accin directa del alcohol;
vendaje ocular: para evitar la conversin del metanol a formaldehdo y formol en
la retina del paciente por accin de la luz y el oxgeno lo que acelera el proceso
de la neuritis ptica; bromhidrato de galantamina: anticolinestersico e inhibidor
de la anhidrasa carbnica, que se ha propuesto como protector del nervio ptico.
Aparentemente porque acta como ahorrador del consumo de oxgeno en la retina.
Se presenta en ampollas por 100 mg para uso endovenoso y se administra cada
seis horas hasta que se haya superado el cuadro agudo; metilprednisolona:
para el manejo de la neuritis ptica. Se aplica un bolo endovenoso de 1 g (2
ampollas) que deben infundirse diluidas en 100 ml de SSN 0,9% para pasar en
30 minutos; a velocidades mayores puede inducir cardiotoxicidad importante.
Posteriormente se deja un mantenimiento entre 16 a 32 mg por va oral al da
durante cuatro semanas, cuando se iniciar la supresin progesiva del frmaco;
hemodilisis: tratamiento de eleccin. Posteriormente deber complementarse
con las medidas descritas arriba.
Presentaciones comerciales: las ampollas de alcohol etlico al 99% no se
distribuyen comercialmente, pueden encargarse segn necesidad a la Facultad
de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia en Santa Fe de Bogot D.C.
o adquirirse por un nmero limitado de unidades en el Centro Toxicolgico de la
Secretara Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot, D.C. o en la farmacia de la
Clnica de Toxicologa Ltda., Centro de Asesoramiento Toxicolgico Guillermo
Uribe Cualla de la misma ciudad. La intoxicacin etlica severa puede tambin
desencadenar acidosis metablica severa, insuficiencia renal y depresin severa
del estado de la conciencia; por tal motivo la etiloterapia deber controlarse
siempre con etanolemias seriadas durante la evolucin del paciente. Los diurticos
osmticos se consiguen con diferentes nombres como Manitol, Osmotrol, Osmorn;
y generalmente se presentan en frascos o bolsas de 500 ml. El bromhidrato de
galantamina no se consigue en Colombia; ya se discuti su presentacin y forma de
empleo. El bicarbonato de sodio parenteral tiene este mismo nombre y se presenta
en ampollas por 10 ml con 10 mEq; hay que tener la precaucin de no administrarlo
a altas velocidades de infusin por la posible alcalosis metablica resultante que,
como es de todos conocido, resulta de muy dificil manejo. La metilprednisolona,
utilizada para el manejo convencional de la neuritis ptica se presenta en ampollas
de 500 mg (Solu-Medrol) para uso parenteral endovenoso y tabletas de 4 mg y
16 mg (Medrol) para mantenimiento por va oral. Deben tenerse las precauciones
habituales que exigen los glucocorticoides en su administracin y supresin
progresiva despus de un tratamiento que supere la semana de duracin.

Anlisis de laboratorio

Debe solicitarse metanol en sangre y formaldehdo en orina para establecer


el diagnstico con certeza. Algunos autores recomiendan practicar metanolemia,
aunque en la prctica no es muy til ya que con mnimas cantidades ingeridas

18

Captulo 2
M.G. Uribe

pueden desencadenarse cuadros muy severos e incluso letales. Por lo tanto,


inclusive con trazas de metanol en sangre deben implementarse rpidamente las
medidas ya explicadas. Debe solicitarse pruebas de funcin renal ya que el cuadro
txico puede incluir necrosis tubular aguda por lesin directa del txico y por la
hipoxia tisular resultante del desequilibrio cido-bsico asociado. Debe solicitarse
gases arteriales de ingreso y de control de acuerdo con la evolucin del caso,
con el fin de administrar adecuadamente el bicarbonato mientras sea necesario.
Debe solicitarse adicionalmente etanolemia para controlar adecuadamente la
etiloterapia y no llegar a producir una intoxicacin etlica severa que podra
empeorar el cuadro clnico.
Como otros paraclnicos, puede solicitarse potenciales evocados visuales
con el fin de diagnosticar precozmente la neuritis ptica e iniciar el tratamiento
convencional con glucocorticoides sistmicos y tpicos de manera oportuna;
resultan igualmente tiles en el seguimiento de la evolucin de esta complicacin.
En caso de polineurorradiculopata hipxica como complicacin, el diagnstico
debe establecerse mediante electromiogafa y neuroconducciones de los sitios
presumiblemente afectados.

Intoxicacin por alcohol etlico

No sera exagerado introducir este captulo planteando el hecho de que uno de


los problemas sanitarios ms relevantes en el mbito mundial es el alcoholismo.
Su morbimortalidad se ve incrementada por la negligencia del mdico que debe
atender estos casos tanto en los servicios de urgencias, la consulta externa
y hospitalizacin; en general hay poco inters por este paciente problema,
llegndose a subestimar las posibles complicaciones mdicas, sociales y familiares
que se derivan del mismo.
El etanol es un lquido aromtico combustible que se obtiene de la fermentacin
de sustancias azucaradas, almidones y celulosa; se constituye en el elemento
activo de las bebidas alcohlicas y puede dar origen a intoxicaciones comunes,
accidentales, voluntarias, crnicas y ocupacionales.

Intoxicacin comn

Es consecuencia de la ingesta de bebidas alcohlicas en cantidad variable ya


sea en forma espordica o habitual.

Intoxicacin aguda

Se presenta como consecuencia de una ingesta masiva de bebidas alcohlicas y


se conoce como el estado de ebriedad o embriaguez que despierta poco inters en
el clnico pese a que acarrea consigo implicaciones mdico-legales muy importantes.
Las formas graves de intoxicacin etlica son excepcionales, aunque en algunos
casos pueden ser la causa directa de la muerte de un individuo.

Intoxicacin crnica

Conocida como alcoholismo, se asocia con un deterioro multisistmico del individuo


que incluye cuadros psiquitricos muy limitantes para la persona y su familia.

Captulo 2
Neurotoxicologa

19

Intoxicacin ocupacional

Debida a la inhalacin de vapores de alcohol en el ambiente laboral. Sus cuadros


clnicos son similares a los de la intoxicacin comn o crnica de acuerdo con el
tiempo de exposicin. Adicionalmente, en nuestro medio es frecuente el problema
del alcoholismo en el lugar de trabajo, tema que se tratar ms ampliamente en el
captulo sobre sustancias psicoactivas en este mismo texto.
El etanol, como sustancia liposoluble que es, se distribuye ampliamente en el
SNC, interactuando con las membranas neuronales y ejerciendo un clsico efecto
depresor sobre el SNC debido a la alteracin de corrientes inicas dependientes del
receptor de N-metil-D-aspartato; adicionalmente ejerce un efecto gabargico muy
similar al inducido por los barbitricos sobre los receptores GABAA.
Tanto el etanol como el acetaldehdo producen disminucin de las concentraciones
de noradrenalina y serotonina en el SNC llevando a diferentes sndromes clnicos
neurolgicos caractersticos del alcoholismo crnico, como lo son los sndromes de
Wernicke y Korsakow. En este tipo de paciente pueden coexistir otras alteraciones
neurolgicas como atrofia cerebelar, mielinolisis pntica central (rara), degeneracin
del cuerpo calloso (especialmente en bebedores crnicos de algunos vinos
tintos en pases europeos) y pseudotabes dorsal por neuropata axonal severa
asociada especialmente a la deficiencia de vitaminas del grupo B caracterstica
de estos pacientes. En fumadores empedernidos de tabaco algunas de estas
manifestaciones pueden cursar adicionalmente con neuritis ptica de muy mal
pronstico dependiendo del tiempo de evolucin, situacin conocida en la literatura
como el sndrome alcohol-tabaco descrito durante la segunda guerra mundial y
la guerra de Corea en soldados sometidos a deprivacin nutricional importante. Se
piensa que la deficiencia de riboflavina, vitamina B12 y las mnimas cantidades de
cianuro contenidas en el tabaco podran ser los factores etiolgicos aunque aun
no existe un consenso al respecto.

Manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda

En la Tabla 1 se muestran los principales signos y sntomas de la intoxicacin


etlica de acuerdo con los niveles de etanolemia. Aunque estos valores de etanol en
sangre son tiles para establecer la gravedad del cuadro y el pronstico, no tienen
ninguna relevancia mdico-legal ya que en Colombia el hecho de tener trazas de
alcoholemia se constituye en un agravante para cualquier delito, doloso o no, que
sea cometido en estas circunstancias.

Tratamiento

Dextrosa al 10% para mantener la glicemia, o hipertnica en caso de tener que


corregir una hipoglicemia importante; mantener equilibro hidroelectroltico; mantener
equilibrio cido-bsico; manejo de hipotermia: usualmente con medios fsicos es
suficiente; asistencia ventilatoria si es requerida; S-adenosil-L-metionina: en
casos de hepatitis alcohlica aguda (rara) o en el paciente crnico con agudizacin.
Se inicia un bolo inicial de 12 a15 mg/kg de peso y se contina un mantenimiento
de la misma dosis pero fraccionada cada seis a ocho horas hasta cuando se hayan
normalizado las pruebas de funcin heptica, especialmente las transaminasas;
metadoxina: este frmaco est recientemente ingresado en nuestro mercado.

Captulo 2
M.G. Uribe

20

Tabla 1. Correlacin clnica de los niveles de etanol en sangre (etanolemia).

Etanolemia

Cuadro Clnico

250 mg 500 mg/l

Alteraciones de la coordinacin motora y aumento del tiempo


de la respuesta a estmulos. La capacidad para conducir se
encuentra alterada

500 mg 1 g/l

Incoordinacin motora evidente al examen neurolgico;


hiporreflexia, conducta desinhibida y trastornos en la
convergencia

1-3 g/l

Diplopa, visin borrosa, franca incoordinacin motora, ataxia;


habla escndida; euforia (por depresin de centros inhibitorios)
y posterior depresin del estado de la conciencia; vrtigo,
nusea, vmito y riesgo de broncoaspiracin por el
compromiso de conciencia

3-4 g/l

Aparte de lo anterior puede observarse estado de coma,


convulsiones usualmente generalizadas, hipoglicemia,
hipotensin, bradicardia y bradipnea

>4 g/l

Coma profundo con depresin cardiorrespiratoria y muerte

Otros elementos que ayudan para el diagnstico son el aliento alcohlico, acidosis metablica, anion-gap entre
10-15 mEq/l. Etanolemias de 20mg/dl o menores deben hacer dudar del diagnstico ya que estos valores tan
bajos de etanol en sangre pueden corresponder a alcohol endgeno que resulta de diversos procesos metablicos
en el organismo humano, como ya se explic antes.

Alivia los sntomas de la intoxicacin aguda producidos por el acetaldehdo y


parece prevenir de manera eficaz la hepatitis alcohlica del paciente crnico ya
que evita la produccin de aductores de acetaldehdo y por lo tanto bloqueara el
dao mitocondrial y de la membrana celular mediado por stos. Se recomienda
una dosis inicial que va entre 300 - 600 mg al da por va endovenosa hasta que
hayan disminuido los sntomas o mejorado las pruebas de funcin heptica en
cada caso. Esta dosis podr aumentarse segn criterio mdico; hemodilisis: de
acuerdo con criterio mdico. Puede constituirse en una medida salvadora en casos
de intoxicacin severa; algunos autores proponen que en cuadros de intoxicacin
etlica severa podra utilizarse el flumazenil a dosis de 5 a 11 mg en bolo inicial,
siguiendo con una dosis de mantenimiento de acuerdo con criterio mdico. En
nuestra experiencia de la Clnica de Toxicologa Ltda., Centro de Asesoramiento
Toxicolgico Guillermo Uribe Cualla no hemos obtenido buen resultado con este
medicamento en estos casos, quizs porque la accin del etanol sobre el sistema
gabargico no se relaciona con la fraccin benzodiacepnica de los receptores
GABAA que es precisamente donde acta el flumazenil.
Presentaciones comerciales: la S-adenosil-L-metionina se presenta con el nombre
de Transmetil en ampollas de 100 mg para uso endovenoso o intramuscular; y en
tabletas de 200 mg para administracin por va oral. La metadoxina se presenta
con el nombre de Metadoxil en ampollas de 300 mg para aplicacin endovenosa o
intramuscular; y tabletas de 500 mg.

Precauciones

El paciente con intoxicacin etlica suele despertar poco inters asistencial

Captulo 2
Neurotoxicologa

21

por lo que necesariamente hay que insistir en que se trata de un paciente


potencialmente grave que puede desarrollar depresin severa del SNC; que
puede presentar un trauma craneoenceflico enmascarado y puede haber
consumido otras sustancias psicoactivas que hagan ms severo el cuadro clnico
y empobrezcan el pronstico.
Ntese que en este caso en particular no aparecen indicados diurticos como
parte del manejo inicial. Esto es debido al efecto inhibitorio del etanol sobre la
ADH que favorece la diuresis.

Pronstico

En general el pronstico de la intoxicacin aguda por alcohol etlico es bueno,


aunque como ya se ha insistido no deben subestimarse las posibles complicaciones.
Por el contrario, la intoxicacin crnica o alcoholismo es un cuadro devastador
para la salud y representa una causa importante de morbimortalidad en los pases
occidentales. Este tema se abordar en el captulo sobre sustancias psicoactivas
en este mismo texto.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin

El diagnstico de certeza se establece mediante la etanolemia; es decir, los


niveles de etanol en sangre cuya relacin con la clnica se present en la Tabla
1. En los casos severos debe solicitarse gases arteriales ya que este cuadro
podra cursar con acidosis metablica severa muy similar a la descrita para la
intoxicacin metlica.

Intoxicacin por Plaguicidas


Plaguicidas Organofosforados

Algunos ejemplos de estos steres fosforados son: Neguvn (Chlorphiriphos),


Nuvn (Diclorvs), Parathin, Malathin y Furadn. Su sintomatologa se explica
por la inhibicin irreversible que ejercen estos productos sobre las diferentes
formas de la enzima acetilcolinesterasa, especialmente la intraeritrocitaria, aunque
pueden bloquear otros grupos de la enzima, verbigracia diferentes isoenzimas
de la estearasa neurotxica. La inhibicin parcial o total de esta ltima se ha
visto relacionada con la mayora de sndromes neurolgicos que se derivan de
esta intoxicacin.
Los sndromes neurotxicos asociados a intoxicacin por organofosforados
se describen a continuacin.

Neuropata aguda inducida por organofosforados

Cuyo principal diagnstico diferencial es el sndrome de Landry-Guillain-Barr


ya que se trata de una polineurorradiculopata desmielinizante aguda o subaguda
que se presenta entre la primera y segunda semana de evolucin del cuadro txico
y que generalmente es de buen pronstico. A diferencia del sndrome de Landry-

22

Captulo 2
M.G. Uribe

Guillain-Barr tiene una buena respuesta a los glucocorticoides (metilprednisolona


endovenosa) y no presenta cambios en el lquido cefalorraqudeo.

Neuropata retardada inducida por organofosforados

Al parecer asociada a la inhibicin irreversible de algunas isoenzimas de la


estearasa neurotxica y cuyo principal diagnstico diferencial es la polineuropata
idioptica desmielinizante crnica (CIDP); el pronstico de la neuropata txica
en este caso es peor ya que a diferencia de la idioptica no tiene una buena
respuesta a los glucocorticoides y suele asociarse con secuelas muy limitantes.
Generalmente se presenta entre los 21 das y varios meses despus de ocurrida
la intoxicacin aguda, o aparece de novo en pacientes crnicamente expuestos
en razn de su oficio.

Leucoencefalopata inducida por organofosforados

Cuadro extico por fortuna, que consiste en desmielinizacin aguda y rpidamente


progresiva del SNC y cuyo principal diagnstico diferencial es una forma rpidamente
progresiva de esclerosis mltiple. Su mortalidad est por encima del 97% y para
nosotros reviste una importancia especial ya que dos de los pocos casos descritos
en la literatura mundial ocurrieron en la zona del Espinal (Tolima), zona de alta
fumigacin en Colombia; parece haber factores inmunolgicos propios de cada
husped que lo predisponen a desarrollar este cuadro clnico tan severo. Podra
intentarse el manejo con metilprednisolona a dosis de trauma raquimedular.

Reacciones colinrgicas de Tipo I, o sndrome muscarnico

Se debe a la hiperestimulacin del receptor muscarnico por la acetilcolina ya que


est inhibida la acetilcolinesterasa. Sus principales sntomas son: miosis isocrica
y reactiva, fasciculaciones, sialorrea, diaforesis, diarrea, epfora, broncoespasmo,
bradicardia. En casos severos puede acompaarse de deterioro del estado de
conciencia o encefalopata por organofosforados y de signos falsos de focalizacin;
esto se debe a la inhibicin de estearasa neurotxica en el tracto corticoespinal
de la va piramidal. El manejo se instaura con sulfato de atropina endovenoso a
demanda con monitora cardiovascular permanente idealmente en la UCI, siendo
la frecuencia cardaca y la tensin arterial los parmetros a tener en cuenta para
calcular el nmero de bolos o la velocidad de infusin de la atropina segn sea
el caso. Con frecuencias cardacas superiores a 140 por minuto se recomienda
espaciar los bolos o disminuir la velocidad de infusin hasta que este parmetro
haya vuelto a 100-120 por minuto, cuando se reiniciar el procedimiento. Las
dems medidas son las que corresponden al paciente intoxicado en general y
debern revisarse en textos actualizados de Toxicologa, Medicina Interna y
Urgencias. En pacientes cardipatas debe observarse especial cuidado en la
administracin de la atropina.

Reacciones colinrgicas de Tipo II o sndrome intermedio

Corresponde a la hiperestimulacin de los receptores nicotnicos de la unin


neuromuscular por la acetilcolina que no est siendo destruida debido a la inhibicin
de la acetilcolinesterasa por el fosforado orgnico. Se presenta entre las 12 y 96

Captulo 2
Neurotoxicologa

23

horas en promedio de haberse instaurado el cuadro clnico e inicia su recuperacin


progresiva entre los das 7 y 14 de evolucin. Su mortalidad oscila entre 60 a 80%
en los mejores sitios y su presentacin y severidad depende en gran parte de la
pureza del producto involucrado de manera individual.
La presentacin clnica usualmente comienza con debilidad de los oculomotores,
parlisis de los msculos farngeos y larngeos; debilidad de los msculos flexores
del cuello y, a partir de all, una parlisis descendente y progresiva que suele
comprometer los msculos respiratorios obligando al manejo de estos pacientes
en las unidades de cuidados intensivos con ventilacin mecnica y medidas de
soporte en general.
En este caso la atropina ya no es de utilidad. Deben emplearse los reactivadores
de colinesterasa o pralidoximas como por ejemplo el Toxogonn a dosis de 800-1.200
mg al da; inicialmente fraccionado en 4 a 6 dosis y posteriormente en infusin
continua para 12 o 24 horas. Algunos autores comentan que la metilprednisolona
a dosis de trauma raquimedular tambin podra resultar de utilidad en el manejo de
estos casos, aunque se trata solamente de informes ocasionales.
Aquellos pacientes que presentan valores de colinesterasa intraeritrocitaria
en rangos inferiores a 20U pH desde el ingreso tienen una alta probabilidad de
desencadenar sndrome intermedio ya que ste hallazgo habla de una inhibicin
muy importante de los grupos enzimticos comprometidos. En tales casos se
recomienda el uso de las pralidoximas desde el principio, independientemente
de la clnica; es decir, as el paciente se encuentre clnicamente estable o
parezca estar respondiendo adecuadamente al manejo inicial con atropina. Tales
pacientes tampoco deben extubarse mientras este valor no supere las 30U pH
como mnimo as los parmetros habituales de ventilador indiquen que debe
iniciarse el destete.
Presentaciones comerciales: la atropina se presenta en ampollas de 1 ml con
1 mg para uso parenteral endovenoso; para el manejo del sndrome muscarnico
la dosis es a demanda de acuerdo con la respuesta que vaya presentando el
paciente. La metilprednisolona se presenta en ampollas de 500 mg para uso
endovenoso y tabletas de 16 mg para mantenimiento por va oral. El Toxogonn
no se encuentra disponible en Colombia: se presenta en ampollas de 200 mg
para uso parenteral endovenoso.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin

Debe solicitarse anlisis para organofosforados en sangre con el fin de establecer


el diagnstico. Se solicitar colinesterasa intraeritrocitaria que estar notablemente
disminuida, lo que no slamente afirma ms el diagnstico sino que establece el
pronstico y facilita la conducta. Debe tenerse en cuenta que la recuperacin
de estos valores hasta la normalidad puede tardar varias semanas, aun con el
paciente ya asintomtico.
La prueba de estimulacin repetitiva con el equipo de electromiografa ayuda a
diagnosticar precozmente el sndrome intermedio y sirve de gua para su evolucin y
pronstico. Esta prueba se considera positiva cuando despus de cinco estimulaciones
el decrecimiento del potencial motor es mayor a 10% con relacin al inicial. Las

24

Captulo 2
M.G. Uribe

neuroconducciones motoras y sensitivas establecen el diagnstico de las neuropatas


descritas y a su vez ayudan a determinar su pronstico: entre mayor compromiso
axonal se evidencie, peor ser el pronstico funcional del paciente.

Pesticidas Carbamatos

Como por ejemplo el Baygn (Propoxur), Temik, Larvin y Methavin. Derivados


del cido carbmico, son biodegradables por accin de los rayos solares. Actan
ejerciendo una inhibicin reversible de la acetilcolinesterasa eritrocitaria, a
diferencia de los organofosforados. El cuadro clsico de presentacin es el sndrome
muscarnico con las caractersticas ya anotadas, y el pilar del manejo es la atropina
con el mismo esquema teraputico expuesto para los steres fosforados.
Hasta en 1% de los casos se ha informado sndrome intermedio o reacciones
colinrgicas del tipo II asociadas con esta intoxicacin. En Colombia el nico
caso informado corresponde a la casustica personal del doctor Gustavo Pradilla,
Coordinador del Grupo de Neurotoxicologa de la Facultad de Salud de la Universidad
Industrial de Santander en Bucaramanga.
El uso de pralidoximas o reactivadores de colinesterasa est contraindicado
en stos casos ya que pueden hacer evolucionar al paciente hacia un cuadro
anticolinrgico severo por el hecho de ser reversible la inhibicin de la enzima que
ejercen los carbamatos, como ya se explic. No se han descrito casos de neuropata
aguda o retardada asociados con el uso de carbamatos.
Presentaciones comerciales: la atropina se presenta en ampollas de 1 ml con 1
mg para uso parenteral endovenoso; para el manejo del sndrome muscarnico la
dosis es a demanda de acuerdo con la respuesta que vaya presentando el paciente.
La metilprednisolona se presenta en ampollas de 500 mg para uso endovenoso y
tabletas de 16 mg para mantenimiento por va oral.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
Debe solicitarse anlisis para carbamatos en sangre con el fin de establecer el
diagnstico. Se solicitarn colinesterasa intraeritrocitaria que estar levemente
disminuida o normal en la mayora de los casos; en la circunstancia poco frecuente
del sndrome intermedio en estos casos puede observarse muy disminuida, lo que
podra prestarse al diagnstico diferencial con una intoxicacin por organofosforados
si no hay claridad en la anamnesis. En ambos casos establece el pronstico
y facilita la conducta. Debe tenerse en cuenta que la recuperacin de estos
valores hasta la normalidad puede tardar varias semanas, aun con el paciente
ya asintomtico.
La prueba de estimulacin repetitiva con el equipo de electromiografa ayuda
a diagnosticar precozmente el sndrome intermedio y sirve de gua para su
evolucin y pronstico. Esta prueba se considera positiva cuando despus de
cinco estimulaciones el decrecimiento del potencial motor es mayor a 10% con
relacin al inicial.

Captulo 2
Neurotoxicologa

25

Pesticidas Organoclorados

Como el Aldrin, Dieldrin, DDT. Son hidrocarburos cclicos no biodegradables


y altamente liposolubles. Su mecanismo de accin no es del todo conocido;
inducen hipocalcemia severa que explica la gran mayora de los sntomas de la
intoxicacin aguda y de acuerdo con algunos autores podran interferir con el
funcionamiento de la serotonina en el SNC lo que explicara en parte algunos de los
sndromes neuropsicolgicos que clsicamente se han asociado con la exposicin
crnica a stos compuestos.

Sintomatologa ms relevante

Sntomas gastrointestinales inespecficos como nusea, vmito, dolor


abdominal; signos clsicos de hipocalcemia como fasciculaciones y temblor
de los prpados; crisis tnico-clnicas generalizadas; signos y sntomas de
compromiso cardiorrespiratorio, tales como: fibrilacin ventricular, edema pulmonar
y neumonitis qumica.

Tratamiento

Gluconato de calcio: se aplica una ampolla al 20% I.V. lenta al ingreso y se


contina con una dosis de mantenimiento de una ampolla al 20% I.V. lenta cada
ocho horas hasta tanto no haya cesado la sintomatologa. Debe administrarse
con precaucin en el paciente cardipata por la bradicardia que este frmaco
puede inducir que en ocasiones es tan severa como para generar bloqueos A-V de
diversos grados; manejo de las convulsiones o llegado el caso, del estado de mal
epilptico de acuerdo con los estndares internacionales comentados en el captulo
respectivo de esta publicacin. Solo se emplearn antiepilpticos en el caso de
que se presenten crisis y, en tales casos, se dejar una dosis de mantenimiento
de los mismos hasta que haya revertido el cuadro clnico; penicilina cristalina
y glucocorticoides: cuando ocurre como complicacin neumonitis qumica. Se
utilizan dosis mximas del antibitico con la idea de aprovechar todo su espectro;
en cuanto a los glucocorticoides, se prefiere la hidrocortisona en bolo inicial de
200 mg I.V. y mantenimiento de 100 mg I.V. cada seis horas para combatir el
broncoespasmo resultante.
Presentaciones comerciales: el gluconato de calcio se presenta en ampollas de 10
ml al 20% para uso endovenoso o intramuscular. La penicilina cristalina en ampollas
de 1 y 5 millones de unidades internacionales para uso endovenoso; y la presentacin
de los diferentes antiepilpticos disponibles por va oral y parenteral en nuestro pas
ya se expuso en el captulo respectivo de esta publicacin. La hidrocortisona se
presenta en viales de 100 mg para uso endovenoso o intramuscular.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
Se solicita anlisis de organoclorados en sangre para establecer el diagnstico
definitivo. Debe tomarse una calcemia al ingreso y controles posteriores con el
fin de evaluar la efectividad del manejo con el gluconato de calcio y determinar
el momento oportuno para suspenderlo. En este punto hay que recordar que

26

Captulo 2
M.G. Uribe

en pacientes con hipoproteinemia de cualquier causa deber corregirse el valor


de calcemia.
Se deben solicitar pruebas de funcin renal y heptica; una radiogafa de trax
para tener un parmetro de comparacin en caso de complicarse el cuadro con
neumonitis qumica; y unos niveles sricos del antiepilptico utilizado, si fue el caso,
de acuerdo con la frmula establecida para ello y que se coment en el captulo de
epilepsia en esta publicacin. En casos de exposicin crnica pueden analizarse
algunos metabolitos de los organoclorados en la orina.

Neurotoxicidad por metales pesados


Plomo

Este metal generalmente ingresa al organismo por va inhalatoria, aunque


tambin puede producir toxicidad por va oral y drmica. El personal de riesgo
est constitudo por los habitantes de ciudades poluidas, recicladores de bateras y
radiadores, pintores y trabajadores de la gasolina. Pueden intoxicarse tambin las
personas que ingieren alcohol ilegal destilado en continentes a base de plomo, los
nios que se distraen con juguetes a base de este metal o comiendo masilla para
pegar vidrios; y los individuos que han recibido impactos de bala y han conservado el
proyectil dentro de s, el cual libera plomo con efecto retardado.
La intoxicacin por plomo puede dividirse en aguda y crnica o saturnismo. En
el adulto predomina el saturnismo y su sintomatologa principal consiste en: anorexia,
debilidad progesiva, dolor abdominal, vmito, diarrea, temblor fino (neuroptico);
polineuropata: especialmente de grupos musculares extensores, aunque puede
generar un cuadro clnico muy similar al sndrome de Landry-Guillain-Barr;
disautonoma: hasta en 3% de los casos; encefalopata: resulta ms frecuente
en nios y su mortalidad supera 80%; neuritis ptica: rara. En el captulo de
neurotoxicidad por metales, se describe ms frecuentemente asociada con talio.
En general se ve en etapas avanzadas de la intoxicacin y sugiere un psimo
pronstico; lnea gingival o ribete de Burton: no es patognomnico de esta
intoxicacin ni se observa en todos los casos de saturnismo.

Tratamiento

Forzar diuresis con lquidos hipertnicos: DAD al 10%; lactato de Ringer a 120
ml/h; EDTA diclcico: 50 mg/kg en infusin continua para doce horas empleando
bomba de infusin. Se deja descansar al paciente durante 12 horas para volver
a iniciar el mismo esquema durante el mismo tiempo. Se sigue esta misma rutina
hasta que se hayan completado 48 horas de quelacin, con lo cual en la mayora
de los casos es suficiente. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardaca
durante su administracin ya que puede inducir bradicardia severa y bloqueo A-V de
diversos grados. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas; furosemida:
20 mg I.V. cada ocho horas durante las 48 horas que dura el esquema de quelacin;
propranolol: tabletas por 40, 80 y 120 mg. Puede utilizarse para el manejo de la
disautonoma. La dosis oscila entre 40 y 80 mg al da que debern administrarse
con precaucin ya que sumando el efecto -bloqueador al inotrpico negativo

Captulo 2
Neurotoxicologa

27

del calcio suministrado por el EDTA el compromiso cardiovascular podra ser de


gravedad; clonidina: para el manejo de la disautonoma. Se inicia una dosis entre
75 y 150 g cada 12 horas. Se puede ir aumentando progesiva y lentamente de
acuerdo con la evolucin y el criterio del mdico tratante; metilprednisolona:
para el manejo de la neuritis ptica. Se utiliza el mismo esquema que ya se ha
explicado en otros apartes de este mismo captulo; carbamazepina, gabapentin,
amitriptilina: pueden utilizarse para el manejo del dolor abdominal severo que es
de origen neuroptico. Los dos primeros se utilizan a las mismas dosis que se
indican para su empleo como antiepilpticos y que ya se coment en el captulo
respectivo de esta publicacin. La amitriptilina se inicia a la dosis de 25 mg al da
preferiblemente en la noche, dosis que se puede ir incrementando hasta 150-200
mg al da en casos severos. Hay que recordar que los antidepresivos tricclicos
tienen una latencia de dos a tres semanas para alcanzar niveles teraputicos y
estables en el plasma por lo que resulta ideal combinarla con uno de los otros
frmacos mencionados para garantizar una mayor eficacia en el tratamiento.
Adicionalmente, como los mecanismos de accin de estos frmacos son diferentes,
se potencian en beneficio del paciente.
Presentaciones comerciales: las presentaciones originales de EDTA diclcico
no estn disponibles en Colombia; no obstante, puede encargarse su preparacin
a la Facultad de Farmacia de la Universidad Nacional; la presentacin de las
ampollas puede variar en sus dosis pero vienen para uso parenteral endovenoso.
Pueden igualmente adquirirse por unidades y en cantidades limitadas en el Centro
Toxicolgico de la Secretara Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot D.C.
anexo al Hospital de Occidente de Kennedy, y en la Clnica de Toxicologa Ltda.,
Centro de Asesoramiento Toxicolgico Guillermo Uribe Cualla de esta ciudad. El
propranolol se presenta en tabletas de 40, 80 y 120 mg; la clonidina en tabletas
de 150 g; y la amitriptilina en tabletas de 25, 50 y 100 mg. La presentacin de
la carbamazepina y del gabapentin ya se expuso en el captulo de epilepsia de
esta publicacin. La furosemida se presenta en ampollas de 20 mg para uso
endovenoso y tabletas de 40 mg.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
La prueba de oro para el diagnstico de intoxicacin por plomo es la plumbemia
o anlisis del plomo en sangre mediante espectrofotometra de absorcin de masas
con horno de grafito. De acuerdo con la legislacin colombiana se consideran
niveles txicos por encima de 70 g/dl y nivel de exposicin ocupacional normal
por encima de 36 g/dl. No obstante estos valores estn muy por encima de los
aceptados internacionalmente en donde el nivel de exposicin en la poblacin normal
se estima como no mayor a 10 g/dl. Por esta razn todo paciente sintomtico
deber ser tratado independientemente del resultado del laboratorio toxicolgico.
En el cuadro hemtico puede aparecer anemia normoctica y normocrmica; las
transaminasas pueden estar elevadas en las pruebas de funcin heptica, al
igual que la amilasa. Puede haber cambios en el parcial de orina que sugieran
nefritis intersticial y en algunos casos glomerulonefritis. Los potenciales evocados
visuales pueden mostrar neuritis ptica y las neuroconducciones, polineuropata,

28

Captulo 2
M.G. Uribe

principalmente desmielinizante. La radiogafa de huesos largos puede mostrar


despulimiento de la cortical.

Sulfato de talio

Esta intoxicacin es bastante comn en nuestro medio y generalmente se debe al


consumo accidental de cebos con rodenticida a base de talio por parte de los nios o
a la tentativa suicida e intencin criminal por parte de los adultos.

Principales sntomas

Sntomas gastrointestinales inespecficos durante las primeras horas de


intoxicacin. Ausencia de sntomas entre las primeras 72 horas y la primera semana;
sndrome gripal al final de la primera semana. A partir de la segunda semana de
evolucin: alopecia universal: reversible si el paciente supera esta fase;
irritabilidad; polineuropata mixta (desmielinizante y axonal: muy dolorosa). Puede
incluir nervios craneales, especialmente oculomotores y facial; radiculopata: suele
ser generalizada y empeora el cuadro doloroso de estos pacientes; disautonoma:
hasta en 3% de los pacientes. Se constituye en una de las causas de muerte;
neuritis ptica: se asocia con mal pronstico. Suele ser bilateral; encefalopata:
inicialmente confusin mental y paranoia. Posteriormente deterioro progresivo del
estado de conciencia; trastornos del movimiento: mioclonas y corea. Se asocian
con mal pronstico; convulsiones: usualmente generalizadas.

Tratamiento

Forzar diuresis con lquidos hipertnicos como DAD al 10% + lactato de Ringer
a 150 ml/h. Dems medidas generales ante el paciente intoxicado; dimercaprol
o BAL (sigla de British anti-Lewisite), a razn de 4 mg/kg/dosis. La dosis total se
calcula a razn de 400 mg/m2 de superficie corporal. En su defecto puede iniciarse
la quelacin con penicilina cristalina a razn de 500.000 UI/kg por va endovenosa,
fraccionando esta dosis total en los lquidos para las 24 horas en infusin continua
previa prueba de sensibilidad. El tratamiento se instaura durante una semana y, si
la evolucin es satisfactoria, puede darse de alta al paciente continuando el manejo
ambulatorio con penicilamina a la dosis de 250 mg por va oral cada 8 horas hasta
que el talio sea negativo en sangre y orina de 24 horas, y vigilando muy de cerca la
funcin renal; gluconato de calcio: se aplica una ampolla al 20% endovenosa lenta
al ingreso y se contina con una dosis de mantenimiento de una ampolla al 20%
I.V. lenta cada ocho horas durante el tiempo que dura la quelacin intrahospitalaria.
Debe administrarse con precaucin en el paciente cardipata por la bradicardia
que este frmaco puede inducir que en ocasiones es tan severa como para
generar bloqueos A-V de diversos grados. Busca desplazar al talio de sus
depsitos, principalmente el hueso; hiposulfito de sodio: busca unirse al talio
que est siendo desplazado de sus depsitos para que as pueda ser captado
por el quelante y eliminado por la orina. Se aplica una ampolla de presentacin
nica endovenosa, cada seis horas durante el tiempo que dure la quelacin
intrahospitalaria; furosemida: a las dosis ya descritas para favorecer la eliminacin
del complejo metal-quelante por la orina; carbamazepina, gabapentin, amitriptilina:
pueden utilizarse para el manejo del dolor abdominal severo que es de origen

Captulo 2
Neurotoxicologa

29

neuroptico. Los dos primeros se utilizan a las mismas dosis que se indican para
su empleo como antiepilpticos y que ya se coment en el captulo respectivo de
esta publicacin. La amitriptilina se inicia a la dosis de 25 mg al da preferiblemente
en la noche, dosis que se puede ir incrementando hasta 150-200 mg al da en casos
severos. Hay que recordar que los antidepresivos tricclicos tienen una latencia
de dos a tres semanas para alcanzar niveles teraputicos y estables en el plasma
por lo que resulta ideal combinarla con uno de los otros frmacos mencionados
para garantizar una mayor eficacia en el tratamiento. Adicionalmente, como los
mecanismos de accin de estos frmacos son diferentes se potencian en beneficio
del paciente; haloperidol: resulta til a las dosis habituales para el control de los
trastornos del movimiento, bien sea por va oral o parenteral; cido valproico,
clonazepam: son los medicamentos de eleccin para el manejo de las mioclonas
bien sea como crisis aisladas o en estado de mal epilptico. Las dosis son
las que se recomendaron en el captulo sobre Epilepsia de esta publicacin;
propranolol: tabletas de 40, 80 y 120 mg. Puede utilizarse para el manejo
de la disautonoma si es que esta se presenta. La dosis oscila entre 40 y 80
mg al da, que debern administrarse con precaucin ya que sumando el efecto
-bloqueador al inotrpico negativo del calcio suministrado por el gluconato de
calcio, el compromiso cardiovascular podra ser de gravedad; clonidina: para el
manejo de la disautonoma, si esta se presenta. Se inicia una dosis entre 75 y 150
g cada 12 horas. Se puede ir aumentando progresiva y lentamente de acuerdo con
la evolucin y el criterio del mdico tratante; metilprednisolona: para el manejo
de la neuritis ptica si esta se presenta. Se utiliza el mismo esquema que ya se ha
explicado en otros apartes de este mismo captulo.
Presentaciones comerciales: las presentaciones originales de BAL no estn
disponibles en Colombia. El hiposulfito de sodio no se distribuye comercialmente
pero puede encargarse su preparacin a la Facultad de Farmacia de la Universidad
Nacional o adquirirse en condiciones especiales en los centros asistenciales que ya
se han mencionado para estos casos. El propranolol se presenta en tabletas de 40,
80 y 120 mg. La clonidina en tabletas de 150 g; y la amitriptilina en tabletas de 25,
50 y 100 mg. La presentacin de la carbamazepina, gabapentin, cido valproico
y clonazepam ya se expuso en el captulo de epilepsia de esta publicacin. La
furosemida se presenta en ampollas de 20 mg para uso endovenoso y tabletas
de 40 mg. La presentacin de la metilprednisolona ya se ha comentado en otros
apartes de este captulo. El haloperidol se presenta en tabletas de 5 mg, ampollas
de 5 mg/ml y frasco gotero de 20 gotas a razn de 2 gotas/ml.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
La prueba de oro es el anlisis de talio en orina de 24 horas. Cualquier dato
positivo es diagnstico de intoxicacin ya que normalmente no se debe encontrar
talio en el organismo y, a diferencia del plomo, este metal no se encuentra
contaminando el medio ambiente. Cuando la muestra se toma despus de 24
horas de haber ocurrido el accidente txico tiene una alta probabilidad de resultar
falsamente negativa porque el metal ya se ha depositado. Se recomienda entonces
hospitalizar al paciente durante 48 horas para iniciarle alguno de los esquemas

30

Captulo 2
M.G. Uribe

expuestos y repetir la prueba en ese lapso; en caso de resultar sta positiva se


continuar el esquema y se habrn ganado dos das de tratamiento. En caso
de resultar negativa, se descarta el diagnstico siempre y cuando el paciente
est asintomtico.
Las neuroconducciones pueden evidenciar polineuropata predominantemente
desmielinizante, aunque en ocasiones puede ser mixta; la electromiogafa puede ser
compatible con compromiso radicular. Los potenciales evocados visuales pueden
evidenciar neuritis ptica, lo que empobrece el pronstico.

Mercurio

Con relacin a la intoxicacin por talio y plomo, la intoxicacin por mercurio


resulta infrecuente en nuestros das. No obstante puede llegar a observarse en
personal auxiliar de odontologa, especialmente amalgamadores con mtodos
manuales, y trabajadores de la industria del petrleo; en especial los ingenieros
y operarios que deben supervisar y ejecutar la perforacin de los pozos. Esto
es debido a que la punta de los taladros es a base de mercurio y a las altas
temperaturas a que se llega en el proceso se emanan vapores mercuriales que
pueden producir toxicidad por va respiratoria si no existe una proteccin adecuada.
Ocasionalmente puede observarse en personal de laboratorio que trabaje con
reacciones que generen vapores mercuriales.
Sus principales signos y sntomas consisten en: sntomas constitucionales,
sndrome mental orgnico, sndrome piramidal, sndrome cerebeloso; ELA-Like:
exige el diagnstico diferencial con la esclerosis lateral amiotrfica, sndromes
paraneoplsicos y lesiones de la fosa posterior. Esto no siempre es fcil si no
se hace un interrogatorio adecuado y se establece el antecedente de exposicin
mercurial; neuropata perifrica: todo el conjunto de signos y sntomas neurolgicos
asociados a la intoxicacin por mercurio orgnico y que describimos arriba se
conoce en la literatura con el nombre del heretismo mercurial y puede incluir
asterixis asociada al sndrome cerebeloso clsico. El cuadro clnico suele iniciarse
con el sndrome constitucional y mental orgnico; de ah que en muchos casos
se interpreta el cuadro como psiquitrico y se brinda un manejo inadecuado a
estos intoxicados.
Otras formas de mercurio no producen esta sintomatologa y la intoxicacin suele
ser ms leve: la intoxicacin por el mercurio de los termmetros, tan frecuente en
pediatra, es usualmente benigna y en estos casos hay que preocuparse ms por el
dao potencial que pueden ocasionar los vidrios en el tracto gastrointestinal.

Tratamiento

Forzar diuresis con lquidos hipertnicos como DAD al 10% + lactato de Ringer
a 150 ml/h. Dems medidas generales ante el paciente intoxicado; BAL: a razn
de 4 mg/kg/dosis. La dosis total se calcula a razn de 400 mg/m2 de superficie
corporal. En su defecto puede iniciarse la quelacin con penicilina cristalina a
razn de 500.000 UI/kg por va endovenosa, fraccionando esta dosis total en los
lquidos para las 24 horas en infusin continua, previa prueba de sensibilidad. El
tratamiento se instaura durante una semana y si la evolucin es satisfactoria, puede

Captulo 2
Neurotoxicologa

31

darse de alta al paciente continuando el manejo ambulatorio con penicilamina a la


dosis de 250 mg por va oral cada ocho horas hasta que el mercurio sea negativo
en sangre y orina de 24 horas, vigilando muy de cerca la funcin renal; EDTA
diclcico: 50 mg/kg en infusin continua para 12 horas empleando bomba de
infusin. Se deja descansar al paciente durante 12 horas para volver a iniciar el
mismo esquema durante el mismo tiempo. Se sigue esta misma rutina hasta que
se hayan completado 48 horas de quelacin, con lo cual en la mayora de los casos
es suficiente. Debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardaca durante su
administracin ya que puede inducir bradicardia severa y bloqueo A-V de diversos
gados. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas; hiposulfito de sodio:
busca unirse al mercurio que est siendo desplazado de sus depsitos para que as
pueda ser captado por el quelante y eliminado por la orina. Se aplica una ampolla
de presentacin nica endovenosa, cada seis horas durante el tiempo que dure la
quelacin intrahospitalaria; carbamazepina, gabapentin, amitriptilina: pueden
utilizarse para el manejo del dolor neuroptico severo. Los dos primeros se utilizan
a las mismas dosis que se indican para su empleo como antiepilpticos y que
ya se coment en el captulo respectivo de esta publicacin. La amitriptilina se
inicia a la dosis de 25 mg al da preferiblemente en la noche, dosis que se puede ir
incrementando hasta 150-200 mg/da en casos severos. Hay que recordar que los
antidepresivos tricclicos tienen una latencia de dos a tres semanas para alcanzar
niveles teraputicos y estables en el plasma por lo que resulta ideal combinarla con
uno de los otros frmacos mencionados para garantizar una mayor eficacia en el
tratamiento. Adicionalmente, como los mecanismos de accin de estos frmacos
son diferentes, se potencian en beneficio del paciente; furosemida: 20 mg I.V. cada
8 horas durante las 48 horas que dura el esquema de quelacin.
Presentaciones comerciales: las presentaciones originales de BAL no estn
disponibles en Colombia. El hiposulfito de sodio no se distribuye comercialmente
pero puede encargarse su preparacin a la Facultad de Farmacia de la Universidad
Nacional o adquirirse en condiciones especiales en los centros asistenciales que
ya se han mencionado para estos casos. La presentacin de la carbamazepina
y gabapentin, ya se expuso en el captulo de epilepsia de esta publicacin. Las
presentaciones originales de EDTA diclcico no estn disponibles en Colombia,
no obstante, puede encargarse su preparacin a la Facultad de Farmacia de
la Universidad Nacional; la presentacin de las ampollas puede variar en sus
dosis pero vienen para uso parenteral endovenoso. La furosemida se presenta en
ampollas de 20 mg para uso endovenoso y tabletas de 40 mg.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
La prueba de oro consiste en el hallazgo de mercurio en orina de 24 horas con
niveles superiores a los aceptados para exposicin ocupacional que son de 50
g/l. La resonancia nuclear magntica cerebral (RNMC) puede ayudar a establecer
el diagnstico diferencial con otras patologas neurolgicas que dan origen a
cuadros clnicos similares y que ya se mencionaron. Las neuroconducciones pueden
documentar una neuropata mixta de predominio desmielinizante que, como en

32

Captulo 2
M.G. Uribe

los dems casos que dan origen a esta patologa, dependiendo del porcentaje de
compromiso axonal ser su pronstico.

Arsnico

Afortunadamente en nuestros das la intoxicacin por arsnico resulta extica.


La observamos muy ocasionalmente con motivo de tentativas homicidas como
antao, y asociada con accidentes de laboratorio en el personal que debe manejar
este metal. Desde el punto de vista neurolgico se asocia con una neuropata
axonal y sensitiva muy severa que desencadena un dolor bastante incapacitante
en ocasiones acompaado de neuritis ptica. Con el tiempo puede desarrollarse
un sndrome demencial que acompaa a los dems signos y sntomas terminales
del intoxicado con arsnico. El tratamiento se lleva a cabo mediante quelacin con
BAL, penicilina cristalina y penicilamina, tal y como se coment para la intoxicacin
por sulfato de talio. El manejo del dolor y de la posible neuritis ptica resultante se
implementa de acuerdo con los protocolos ya descritos en otros apartes de este
mismo captulo. La prueba de oro para el diagnstico consiste en la determinacin
de arsnico en orina de 24 horas, en cualquier nivel.
Est dentro de lo normal observar que a las pocas horas de iniciado cualquiera
de los protocolos de quelacin presentados, la sintomatologa se exacerba dando
al clnico la impresin de que el cuadro va empeorando al contrario de mejorar.
Esto se explica porque lo que est haciendo el quelante y sus coadyuvantes es
transportar hacia el sistema el metal que estaba depositado en el organismo, lo que
necesariamente tiene que exacerbar la sintomatologa y aumentar los niveles del
txico en sangre (plomo) y orina de 24 horas (talio, mercurio y arsnico). Algunas
complicaciones como la gota saturnina, la nefritis tlica y la disautonoma pueden
ocurrir durante esta fase de la quelacin por lo que sta deber ser monitorizada
muy de cerca por el mdico.

Neurotoxicidad asociada con sustancias psicoactivas


Sera pretensioso querer cubrir este tema en su totalidad dentro de los objetivos
de esta publicacin. No obstante dada su importancia no puede omitirse ya que
la incidencia de este problema en nuestro pas ha venido creciendo de forma
desproporcionada, por lo que el mdico se ve obligado a afrontar las complicaciones
de este fenmeno a diario.

Cocana

Se trata de un alcaloide capaz de ejercer un potente efecto anticolinrgico, lo


que explica la gran mayora de los sntomas de la intoxicacin aguda. La forma
ms frecuente de intoxicacin por este alcaloide en nuestro medio es a travs de la
mucosa nasal, debido esto a la prctica frecuente de esnifar en el paciente adicto.
Ocasionalmente puede observarse sobredosis por va endovenosa. En otros pases
del continente como Per y Bolivia resulta frecuente la intoxicacin por va oral
debido a la costumbre de mascar la hoja de coca. Uno de los rganos blanco ms

Captulo 2
Neurotoxicologa

33

frecuentes en esta intoxicacin es el cerebro, tanto es as que pueden llegarse a


medir algunos metabolitos del alcaloide en el lquido cefalorraqudeo.
La cocana puede recibir otros nombres en lenguaje comn que pueden ayudar al
mdico durante el interrogatorio. Algunos de ellos son: blanca, coke, charlie, nieve,
naftalina, rayita, respiradora, snow, speed-ball (combinada con herona).
Sus principales signos y sntomas consisten en: euforia, excitacin psicomotora;
alucinaciones terrorficas (pueden inducir agresividad) y tctiles (con la sensacin
muy especial de insectos caminando por la piel); depresin severa: durante perodos
prolongados de consumo el individuo puede alternar varias fases de euforia y
depresin; parestesias del tabique nasal o la mucosa oral (dependiendo de la va
de consumo), y crnicamente, perforacin del tabique nasal; neuropata perifrica:
asociada con el proceso vascultico descrito que ocasiona isquemia del axn. Es
una complicacin rara del paciente crnico y su pronstico funcional es reservado;
convulsiones: generalizadas o parciales; taquicardia y emergencia hipertensiva:
pueden inducir edema pulmonar, insuficiencia cardaca aguda, infarto agudo
del miocardio y hemorragias o infartos cerebrales; rubicundez y sequedad de
mucosas.
En consumidores crnicos puede desarrollarse un cuadro tpico conocido en la
literatura como endarteritis inducida por cocana, descrita tambin en abusadores
de anfetaminas. Consiste en una vasculitis txica que es causa de accidentes
vasculares tanto isqumicos como hemorrgicos en adultos jvenes (entre 15-44
aos); igualmente es causa de infarto agudo del miocardio e insuficiencia renal
en el mismo grupo de edad.

Tratamiento

Medidas generales ante el paciente intoxicado: deber practicarse el lavado


gstrico as la va de intoxicacin sea inhalatoria ya que por contigidad alcanza
a absorberse parte del txico en el tracto gastrointestinal alto; ABC de toda
urgencia mdica: sedacin del paciente con ansiolticos como la mayora de
las benzodiacepinas, por va endovenosa. Tambin puede utilizarse el tiapride
(Tiapridal) a una dosis inicial de 200 mg I.V. en bolo, para continuar con 100 mg I.V.
cada 8 horas o segn criterio mdico. Para el control de las alucinaciones pueden
utilizarse antipsicticos como la trifluoperazina (Stelazine) o la clorpromacina
(Largactil)a las dosis habituales; propranolol: 1 mg I.V. lento para el manejo de
algunas de las arritmias que pueden resultar. En caso de presentarse emergencia
hipertensiva concomitante se preferira el uso de labetalol I.V. en UCI a las dosis
habituales y con monitora estricta; naloxona: al igual que en la intoxicacin
por opiceos la naloxona puede ser de utilidad en estos casos. Se recomienda
iniciar con una dosis de 0,04 mg/kg en bolo y posteriormente una infusin igual de
mantenimiento para 12 horas. Esta dosis podra incrementarse de acuerdo con
la evolucin del cuadro clnico y el criterio del mdico tratante. Se recomienda
su empleo en la UCI y con monitora del paciente ya que este frmaco puede
asociarse con complicaciones importantes como edema pulmonar; antiepilpticos:
de acuerdo con el tipo de crisis, si es que stas se presentan.
Presentaciones comerciales: el propranolol se presenta en tabletas de 40, 80 y 120

34

Captulo 2
M.G. Uribe

mg. El labetalol para uso endovenoso no se consigue en Colombia. La naloxona


se presenta en ampollas de 4 mg para uso endovenoso. El Largactil se presenta
en ampollas de 25 y 50 mg para uso endovenoso o intramuscular y el Stelazine se
presenta en tabletas de 2 y 5 mg. Las presentaciones de los antiepilpticos ya se
mostraron en el captulo de Epilepsia de esta misma publicacin.

Exmenes paraclnicos que ayudan al diagnstico y seguimiento de


esta intoxicacin
Debe solicitarse al laboratorio toxicolgico la determinacin de cocana en
sange y orina. La presencia de trazas del alcaloide asociada con el cuadro
clnico descrito es diagnstica ya que normalmente no debe haber cocana en el
organismo. A criterio del mdico tratante pueden solicitarse pruebas cuantitativas,
especialmente en orina. Los dems exmenes se practicarn a juicio del mdico
encargado y de acuerdo con las complicaciones mdicas que se presenten. En
pacientes crnicos o en casos de doping pueden solicitarse metabolitos de la
cocana en orina en forma tarda.

Basuco o base de coca

Se trata de una sustancia blanca o parduzca que contiene sulfato de coca,


otros alcaloides, cido sulfrico, permanganato de potasio, queroseno y gasolina.
Esta gran mezcla de componentes hace que los cuadros clnicos lleguen a ser
muy variados, tanto los agudos como los crnicos. El cuadro agudo es similar al
descrito para la cocana y suele empezar con confusin mental, ideacin paranoide
y suicida, anorexia, insomnio y logorrea.
El tratamiento es el mismo que se indic arriba para la cocana ms el de las
complicaciones, asociadas especialmente al paciente crnico, como la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Algunos de estos pacientes pueden
desencadenar hepatitis txica, pancreatitis y demencia que requieren manejo
especfico por parte del equipo mdico. La participacin de estas patologas
asociadas en la presentacin del cuadro clnico no debe subestimarse por lo que
debern buscarse en forma minuciosa.

Herona

La herona es un opiceo o derivado del opio. El opio es el jugo desecado del


fruto del Papaver somnifero o adormidera. Se absorbe muy bien por va digestiva
pero los niveles alcanzados son bajos y duran poco tiempo en el organismo. Por
esta razn el adicto prefiere la va endovenosa, alcanzando buenos niveles a los
15-20 minutos de la aplicacin. La vida media de la droga en estas condiciones
se estima entre 60-180 minutos.
Los signos y sntomas que ms frecuentemente acompaan esta intoxicacin
son: agitacin psicomotora con lucidez de ideas; miosis marcada; tinnitus y
vrtigo; alucinaciones visuales y auditivas; hipotona muscular y arreflexia; paro
cardiorrespiratorio.

Captulo 2
Neurotoxicologa

35

Tratamiento

Naloxona: puede ser de utilidad en estos casos. Se recomienda iniciar con una
dosis de 0,04 mg/kg en bolo y posteriormente una infusin igual de mantenimiento
para 12 horas. Esta dosis podra incrementarse de acuerdo con la evolucin
del cuadro clnico y el criterio del mdico tratante. Se recomienda su empleo en
la UCI y con monitora del paciente ya que este frmaco puede asociarse con
complicaciones importantes como edema pulmonar.
En hijos de consumidoras crnicas de herona se han observado trastornos de la
migracin neuronal y de la mielinizacin con secuelas muy importantes. Por lo tanto
estos embarazos debern considerarse de alto riesgo.
Presentaciones comerciales: la naloxona se presenta en ampollas de 4 mg para
uso endovenoso. Los otros medicamentos que lleguen a requerirse sern de acuerdo
con las complicaciones especficas y debern revisarse en su momento.

Neurotoxicidad asociada con intoxicaciones alimentarias


Con sintomatologa vascular

Cabe mencionar aqu el sndrome del Restaurante Chino y la cefalea por


salchichas y encurtidos. En el primer caso el cuadro se caracteriza por dolor
precordial, rubicundez, alergia y cefalea pulstil intensa. Suele presentarse hacia los
30 minutos de haber ingerido la comida china y se debe a una reaccin idiosincrtica
al glutamato monosdico que se utiliza para dar el sabor caracterstico a estos
alimentos. El diagnstico diferencial ms importante debe establecerse con el
infarto agudo del miocardio. El manejo es sintomtico y el cuadro se autolimita
entre una y tres horas despus de haberse instaurado.

Con compromiso de la unin neuromuscular

Aqu cabe mencionar la intoxicacin por ostras (saxitoxina); por ciguatera


(ciguatoxina); pulpos (tetradotoxina); y Clostridium botulinum (toxina botulnica). En
todos estos casos el cuadro se presenta como una parlisis rpidamente progresiva
que se instaura en horas a das con relacin a la ingesta del alimento. Se trata de un
compromiso presinptico de la unin neuromuscular por inactivacin de los canales
de calcio y potasio especialmente. En ningn caso debern utilizarse frmacos
anticolinestersicos como la neostigmina o fisostigmine ya que el problema no es
postsinptico como ocurre en la miastenia gravis y por lo tanto podra empeorarse
el cuadro clnico inicial con un sndrome muscarnico, que se describi cuando se
trat el tema de los plaguicidas organofosforados en este mismo captulo. Sus
diagnsticos diferenciales ms importantes son la miastenia gravis y el sndrome de
Landry-Guillain-Barr. El manejo consiste en soporte ventilatorio en UCI hasta que
el individuo elimine la toxina por va renal, en un tiempo que es variable de acuerdo
con la etiologa pero que en general no supera la semana. La hemoperfusin y
la hemodilisis no han mostrado ser particularmente efectivas en el manejo de
estos casos. Tampoco existen a la fecha antitoxinas especficas para el manejo
de estos cuadros clnicos.

36

Captulo 2
M.G. Uribe

Caracterizada por inhibicin de la acetilcolinesterasa eritrocitaria

Su diagnstico diferencial ms importante es la intoxicacin aguda por


organofosforados. Este cuadro clnico se asocia a la ingesta de tubrculos inmaduros
(papas inmaduras) que contienen altas cantidades de sustancias conocidas como
solaninas y que son las responsables del bloqueo enzimtico. El tratamiento
es el mismo que se describi para la intoxicacin por organofosforados. Las
complicaciones son las mismas descritas para la intoxicacin por organofosforados,
incluido el sndrome intermedio.

Parkinsonismo asociado con txicos


Es una de las formas ms frecuentes de parkinsonismo secundario y debe
aprenderse a diferenciar muy bien de la enfermedad de Parkinson idioptica ya
que su etiologa, pronstico y tratamiento son bien diferentes. Se estima que
aproximadamente 74% de las personas que ingieren estos frmacos desencadenarn
el problema, que ser reversible en ms de 50% de los casos cuando se suspenda
la medicacin o se ajuste la dosis. Usualmente aparece entre la tercera y sexta
semana despus de iniciada la medicacin y aproximadamente en 30-40% de los
pacientes se presenta con la trada clsica de temblor, rigidez y bradiquinesia;
en 60-70% restante es predominantemente rgido-aquintico. Suele ser simtrico
y de mayor incidencia en el sexo femenino. Su segundo diagnstico diferencial
ms importante es la demencia vascular, que en un amplio porcentaje de los casos
cursa con parkinsonismo secundario.
El tratamiento de eleccin es con clorhidrato de biperideno o Akinetn,
iniciando con una dosis de 4-6 mg y aumentando progesivamente hasta 20-30
mg segn necesidad. Hay que tener en cuenta que a estas dosis altas los
efectos anticolinrgicos del biperideno son mximos por lo que deber vigilarse
estrechamente la funcin cardaca y urinaria. No deber utilizarse en pacientes
con diagnstico de glaucoma. En el paciente anciano el compromiso de la atencin
y la memoria puede ser un efecto colateral importante e incapacitante cuando
se emplea este frmaco.
Como alternativa puede utilizarse la amantadina o Amantix a la dosis de 100
mg por va oral cada 6 horas o en infusin continua para 24 horas en pacientes
congelados. La infusin se mantendr por el tiempo que el mdico lo considere
pertinente de acuerdo con la evolucin clnica del paciente. Otros aspectos
relacionados con este tema pueden revisarse en el captulo sobre Trastornos del
movimiento en esta misma publicacin.
En estos casos no deben utilizarse presentaciones comerciales de L-Dopa ya
que, a diferencia del Parkinson idioptico, en este caso no hay deficiencia del
neurotransmisor sino disfuncin de sus receptores.
Entre los frmacos ms frecuentemente asociados con esta complicacin
cabe mencionar los siguientes: antipsicticos en general, cisaprida, bupivacana,
antihistamnicos H1, alfametildopa, fluoxetina (especialmente en el paciente
anciano), flunarizina (especialmente en el paciente anciano), reserpina, naproxn.
fenitona (raro), acido valproico (raro). Se han visto tambin asociados: plaguicidas

Captulo 2
Neurotoxicologa

37

ditiocarbamatos, N-hexano, manganeso, monxido de carbono (lesin gangliobasal


por hipoxia), metanol (lesin gangliobasal por hipoxia).

Cefaleas asociadas con txicos


Las cefaleas asociadas con medicamentos y txicos en general se constituyen
en un motivo frecuente de consulta, no solamente neurolgica sino general.
Usualmente cede al retirarse el o los medicamentos; o al suprimir o limitar la
exposicin al txico. Entre los frmacos y txicos ms frecuentemente asociados
con esta complicacin cabe mencionar los siguientes: tetraciclinas, vitamina A
(pseudotumor cerebral), cimetidina, -bloqueadores. captopril, cocana, diclofenac,
ibuprofeno, acetaminofn, ranitidina, ergotamina, cafena, neosaldina, ASA y
acetaminofn; organoclorados, neiristoxinas, xido de etileno (en salas de
ciruga), dapsone, monxido de carbono (por hipoxia) y cobre (por contaminacin
del agua).
De acuerdo con el criterio del mdico tratante, a parte de suspender o modificar
las dosis de estos frmacos o limitar la exposicin a un txico especfico puede
establecerse un manejo sintomtico coadyuvante de acuerdo con cada etiologa
en particular.
Algunos otros aspectos relacionados con este tema pueden revisarse en el
captulo sobre cefaleas en esta misma publicacin.

Consejos prcticos para el manejo del paciente intoxicado

No subestime los cuadros de intoxicacin. Pueden traer consecuencias


desastrosas para la salud y la vida.
Las medidas generales ante el paciente intoxicado tienen validez an despus
de las 24 horas siguientes a la instauracin del cuadro clnico.
Los cuadros neurotxicos no hacen necesariamente parte de la intoxicacin
aguda sino que se presentan un tiempo despus. Por eso algunos pacientes
requieren de un seguimiento prolongado y especfico.
La mayora de las intoxicaciones no tienen un antdoto especfico para su manejo.
Por este motivo su pronstico depender de la prontitud en el diagnstico y la
certeza con que se instauren las medidas teraputicas.
En Colombia existen cinco lneas toxicolgicas en donde se presta asesora
permanente en lo relacionado con cuadros txicos en forma gratuita las 24
horas del da todos los das del ao, cuyos telfonos se ubican fcilmente en
las guas telefnicas. Estas son: Centro Toxicolgico de la Secretara Distrital
de Salud, Hospital Occidente de Kennedy; Clnica de Toxicologa Ltda., Centro
de Asesoramiento Toxicolgico Guillermo Uribe Cualla; Lnea Toxicolgica del
Hospital Universitario del Valle, en Cali; Lnea Toxicolgica de la Cruz Roja de
Antioqua (Medelln); y Departamento de Toxicologa de la Universidad Industrial
de Santander, en Bucaramanga.
Tener en cuenta las principales interacciones medicamentosas, las cuales se
resumen en la Tabla 2.

Captulo 2
M.G. Uribe

38

Tabla 2. Interacciones medicamentosas de algunos frmacos utilizados en las intoxicaciones.

Medicamento

Interaccin con

Resultado

Atropina

-adrenrgicos y derivados
de las xantinas
Otros anticolinrgicos

Potencian el efecto
broncodilatador
Potencian cardiotoxicidad,
neurotoxicidad y efectos
colaterales urinarios y
oftalmolgicos

Biperideno

Otros anticolinrgicos

Potencian cardiotoxicidad,
neurotoxicidad y efectos
colaterales urinarios y
oftalmolgicos.

Quinidina

Potencia efectos
anticolinrgicos

L-Dopa

Puede aumentar el riesgo


de desarrollar disquinesias
en forma temprana

Antinflamatorios no
esteroideos
Otros antihipertensivos,
excepto con efecto alfa-1.
-bloqueadores o digital

Reducen la efectividad de
la clonidina
Se potencia el efecto
hipotensor de la Clonidina
Bradicardia severa y
bloqueo
Potencia el efecto depresor
de stos ltimos

Clonidina

Alcohol y otros depresores


del SNC
Flumazenil

Otras benzodiacepinas
Antidepresivos tricclicos

Bloquea la accin de las


otras benzodiacepinas
Puede inducir convulsiones

Metadoxina

No se han descrito
interacciones medicamentosas

Ninguno

Metilprednisolona

Antibiticos, salicilatos,
ansiolticos, antihipertensivos

Puede disminuir la
efectividad de stos

Neostigmina

Otros anticolinestersicos

Potencia el efecto
muscarnico y puede inducir
el nicotnico

Propranolol

Reserpina

Bloqueo simptico

Bloqueadores de calcio,
especialmente el verapamilo
Tiroxina

Potencia efecto inotrpico


negativo
Disminuye los niveles
plasmticos de sta
Disminuye la eliminacin
de sta
Pueden disminuir la eficacia
del propranolol

Teofilina
Antiinflamatorios no
esteroideos
S-adenosil-L- metionina

Alcohol etlico, acetaldehdo


y etilenestradiol

Antagoniza los efectos


txicos de stos sobre el
hgado

Captulo 2
Neurotoxicologa

39

Bibliografa

Berman EJ. Electrophysiology of GABA A and


GABA B receptor subtypes. Trends Neurosci 1.988;
11:112-116.
Bernard EA, Darlison MG, Seebury P. Molecular
Biology of the GABA A Receptor. The Receptor
Channel Superfamily. Trends Neurosci 1.987; 10:
502-509.
Bloom E, Kupfer J. Psychopharmacology: The
Fourth Generation of Progress. New York: Raven
Press; 1.995.
Crdoba D. Toxicologa. 4 edicin. Medelln: L.Vieco
e Hijas; 1996: 301-308.
Collison HA. Drugs and Liver: effects of gluthetemide
and phenobarbital on hepatic bilirubin clearence.
Biochem Pharmacol 1.974: 23:2795-2806.
Demissianos HV. Efficacy and residual effects
evaluation of triazolam. J Clin Pharmacol 1.974;
2: 102-111.
Dreisbach A. Manual de Toxicologa Clnica. 6
edicin. Mxico DF: Editorial Manual Moderno; 1998:
155-165.
Gisberg JA. Medicina Legal y Toxicologa. 4 edicin.
Barcelona: Salvat Editores; 1991.
Goldfrank A. Toxicologic Emergencies. 5th edition.
New York: Appleton and Lange, 1.996.
Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de
la Teraputica. 7a edicin. Madrid: Panamericana;
1.987.
Jimnez C. Intoxicacin por Alcoholes. En: Uribe
C, Uribe MG y cols, eds. Manual de Urgencias

Toxicolgicas. Bogot: Sandoz Colombiana S.A;


1.992: 55-63.
Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Principles of
Neural Sciences. 3rd edition. London: Appleton and
Lange; 1.993: 997.
Klawans JH, Goetz CG, Tanner CM. Textbook of
Clinical Neuropharmacology and Therapeutics. 3rd
edition. New York: Raven Press; 1.993: 443.
Mateu SJ. Toxicologa Mdica. Barcelona: Ediciones
Doyma; 1994: 113-118.
Uribe MG, Surez R. Neurotoxicologa. En: Palacios
E, Palacios L, eds. Guas Teraputicas en Neurologa.
Bogot: Land de Colombia; 1.993: 99-115.
Uribe C. Manual de Toxicologa Clnica. Bogot:
Editorial Temis; 1989: 82-88.
Uribe MC, Trujillo P, Terront G, Canizo F, Vergara
C. Eficacia de la S-Adenosyl-L-Methionina en la
Hepatopata Alcohlica. Tesis de Grado para optar al
ttulo de Mdico y Cirujano de la Escuela Colombiana
de Medicina (Bogot), 1.995. Publicado en las
Memorias de las XI Jornadas Toxicolgicas Espaolas,
III Congreso Iberoamericano de Toxicologa: Santa
Cruz de Tenerife (Islas Canarias), Septiembre de
1.995. Asesores de Tesis: Uribe Granja Camilo, MD;
Uribe Granja Manuel Guillermo, MD.
Uribe MG. Guas de Atencin Integral para
Enfermedades Profesionales (GATI): Plomo. Ministerio
de Salud, Direccin General de Promocin y
Prevencin. Subdireccin de Acciones Prioritarias en
Salud. Santa Fe de Bogot, D.C. 1.997: 57.