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DE LA MUJER
ADULTA
Diego Rivera
ESTHER CASANUEVA
no embarazo
embarazo
lactancia
climaterio
En este captulo se abordan algunos
Tejido seo
Los estrgenos tienen un efecto notable sobre
el crecimiento del esqueleto, ya que su presencia
se asocia con el cierre de las epfisis seas en la
pubertad, y su privacin en el climaterio se
relaciona con la osteoporosis. De hecho, se ha
observado que durante el climaterio, en ausencia
de estrgenos aumenta la sensibilidad sea hacia el
efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a
corto plazo un aumento en la resorcin sea e
hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporosis. 6
Cabe mencionar que este efecto es ms grave
entre mujeres que consumen dietas con elevado
contenido de fibra (ms de 30 gramos al da), como las que se ingieren en el medio rural o las que
adoptan algunas mujeres que desean disminuir
su peso corporal. El exceso de fibra inhibe la absorcin de calcio y puede provocar un aumento en
la excrecin fecal de estrgenos a travs de la circulacin enteroheptica.
Por lo anterior, es de particular importancia
que se vigile el consumo diettico de calcio y fibra,
y que se promueva la prctica de actividad fsica
de la mujer en edad reproductiva. De esta manera, aprovechar el estmulo estrognico para brindar una adecuada densidad a sus huesos y estar
mejor preparada para los cambios que se producen a partir de la menopausia.7,8
De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1988, en Mxico el consumo promedio de calcio entre las mujeres de 12 a
49 aos no alcanza a cubrir las recomendaciones.9 Por ello es preciso que en la consulta mdica
se informe y oriente a la mujer para que conozca
las principales fuentes dietticas de calcio, con el
fin de asegurar una ingestin adecuada de este
nutrimento inorgnico (figura 1).
Es oportuno sealar que una vez que cesa la
menstruacin, ingerir suplementos dietticos de
calcio sin acompaarlos de estrgenos exgenos
no previene la osteoporosis y s puede condicionar
la formacin de clculos renales.? En mujeres con
osteoporosis o con riesgo de padecer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo mdico incluya suplementos dietticos de calcio (200
miligramos al da).
Metabolismo de los lpidos
La accin de los estrgenos sobre el metabolismo de los lpidos y el sistema circulatorio ha sus-
genos, lo que cancela su propiedad anticonceptiva. Por lo anterior, es importante vigilar que la dieta de la mujer que consume
anticonceptivos hormonales posea fuentes ade cuadas de vit amina B 6 para que
sin necesidad de recurrir a suplementos se
evite el sndrome premenstrual y/o las alteraciones en el metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de las protenas
Algunos estudios longitudinales han
permitido documentar que la elevada concentracin de estrgenos originada por el
uso de a nti c onc eptiv os h or m o nales c ausa un aumento en el recambio protenico
como ocurre en el embarazo, y que si ste
se mantiene por lapsos prolongados, puede
llegar a causar dao heptico. Debido a ello
no es recomendable que la mujer consuma
anticonceptivos hormonales por largos periodos.17
Por otra parte, cuando la mujer tiene un
estado de nutricin marginal, el incremento en el recambio de protenas puede conducir a un aumento en el requerimiento de
ellas, que al no estar cubierto a travs de la
dieta desencadena cuadros francos de desnutricin. 17 Lo anterior es de particular
importancia si se toma en cuenta que en
Mxico los mtodos anticonceptivos ms
utilizados en el medio rural, despus de la
salpingoclasia, son los hormo-nales tanto
orales como inyectados. Cerca de 10 por
ciento de las m ujer es campes inas que
tienen pareja usan anticonceptivos hormonales, 14 que por lo general les son prescritos sin que exista una valoracin previa
de su estado de nutricin.
Vitaminas
Se ha observado que las mujeres que
emplean anticonceptivos hormonales de manera consistente presentan concentraciones
plasmticas y eritrocitarias ms bajas de
folatos (vase pginas ms adelante) e incrementan su excrecin de cido forminoglutmico, que es un indicador de deficiencia. 18 En este punto hay que destacar que
el elevado consumo de alcohol puede hacer
ms grave la deficiencia al interferir con la absorcin y aumentar el catabolismo de los fola-
tos. 19 Por otra parte, tambin se ha encontrado que las usuarias de anticonceptivos hormonales tienen bajas concentraciones plasmticas de
vitamina B 12 ; sin embargo, no se ha demostrado
deficiencia clnica en estas mujeres. En apariencia, los anticonceptivos hormonales incrementan la avidez de los tejidos por la cobalamina.7
Nutrimentos inorgnicos
Sobre la base de estudios realizados en gemelas idnticas y no idnticas, se puede sealar que
la magnitud del sangrado menstrual est determinada genticamente y es posible que est asociada con el tamao de la superficie del tero.20 Sin
embargo, el uso de mtodos anticoncepti-vos puede incidir en la cantidad de sangre que se pierde
durante la menstruacin.
Se ha reconocido que el empleo de anticonceptivos hormonales por periodos prolongados tiende
a disminuir hasta en 50 por ciento la cantidad
de sangrado menstrual.16,21 Al ser menor el volumen de sangre que se pier-de con la menstruacin, el estado de nutricin en hierro tiende a mejorar entre las usuarias de este mtodo de regulacin de la fecundidad. De hecho, las prdidas obligatorias de hierro pueden descender hasta en 60
por ciento con respecto a las de mujeres que no
utilizan mtodos de anticoncepcin22 (tabla 1).
Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos para la regulacin de la fecundidad puede
incrementar hasta en 50 por ciento la magnitud
del sangrado menstrual, con lo que se corre el
riesgo de que se deteriore el estado de nutricin
en hierro.22 Un estudio realizado en mujeres fin-
landesas mostr que el sangrado abundante increment 4.93 veces el riesgo de sufrir anemia
entre las usuarias de dispositivo intrauterino.23
Con frecuencia se prefiere recomendar el uso de
este mtodo anticonceptivo entre mujeres que no
acuden con regularidad a control mdico, por ser
ms seguro en esos casos; sin embargo, desde el
punto de vista nutricio no es muy adecuado, por
el riesgo de que se presente anemia (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En cuanto al efecto de los anticonceptivos hormo-nales sobre el metabolismo de los nutrimentos inorgnicos, en mujeres usuarias se ha observado una disminucin de las concentraciones
plasmticas de zinc, sin que se haya podido establecer la causa. En sentido inverso, los hormonales tienden a mejorar la nutricin en hierro a
expensas de la disminucin en la cantidad de sangrado menstrual. 24,25
Todo lo anterior lleva a concluir que la mujer
adulta no embarazada constituye un sujeto en
riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos
deben ser evaluados con el fin de establecer medidas preventivas o teraputicas oportunas encaminadas a conservar un adecuado estado de nutricin y, por ende, a preservar la salud.
Alteraciones frecuentes en la mujer en edad
reproductiva que se relacionan con la nutricin
Sndrome premenstrual
La tensin premenstrual fue identificada por
primera vez hace ms de 2 600 aos. Sin embargo,
no fue sino hasta 1931 cuando se trat de explicarla mediante el argumento de que era resultado del
PSICOLGICAS
FSICAS
CONDUCTUALES
Ansiedad
Migraa
Irritabilidad
Mastalgia
Insomnio
Distensin abdominal
Edema perifrico
Aumento de peso
Incremento y/o disminucin de la libido
Rubor
Calambres abdominales
Nusea
Fatiga
cia es frecuente entre las mujeres con elevado consumo de alcohol y problemas crnicos de diarrea y vm i t o. Al ig ual que en el
caso de la pir idoxina, un estudio de suplementacin doble ciego mostr efectos benficos cuando se administraron 360 miligramos al d a de magnesio a mujeres con his toria de sndrome premenstrual. 3 0 La recomendacin diettica es de 280 miligramos
diarios, que se alcanza con facilidad a
tra-vs del consumo de una dieta adecuada. Por ejemplo, medio aguacate contiene
70 miligramos de magnesio; 30 gramos de
cacahuates, 49 miligramos; una tortilla de
maz, 20 miligramos, y un vaso de leche, 26
miligramos de magnesio.
Calcio. A partir de algunos estudios de
suplementacin (1336 miligramos de calcio al
da), se ha propuesto que este nutrimento
puede desempear algn papel en el desarrollo del sndrome premenstrual. Un incremento
en el consumo de calcio se ha asociado a la
disminucin tanto de las alteraciones psicosomticas como del dolor en el periodo menstrual. 31 Por esta razn es importante vigilar el
consumo de calcio en la mujer. La recomendacin sugerida de este nutrimento inorgnico
es de un gramo al da. Un vaso de leche, 30
gramos de queso, una taza de frijol cocido y
una tortilla de maz, contienen 290, 170, 130 y 42
miligramos de calcio, respectivamente.
Vitamina E. Algunos estudios sugieren que
el sndrome premenstrual pudiera estar relacionado con una alteracin en el metabolismo de las prostaglandinas, lo que a su vez
podra ser el resultado de una deficiencia de
vitamina E. Sin embargo, an no existe evidencia concluyente al respecto.32
Desde el punto de vista nutricio se han
propuesto diversos tratamientos para el manejo del sndrome premenstrual, sin que se
conozcan los mecanismos de accin en todos
los casos. Los que han mostrado mejores resultados son: limitar el consumo de azcar, cafena (refrescos de cola, caf, t o chocolate) y sal;
incrementar la ingestin de hidratos de carbono
complejos, vitamina B 6 , magnesio y fibra (para
evitar el estreimiento y regular la absorcin de
hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones se pueden lograr a travs de una
dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis farmacolgicas de estos nutrimen-tos. La
prctica del ejercicio aerbico tambin se ha
asociado a una disminucin del sndrome
premenstrual, sobre todo en lo que se refiere a
la retencin de lquidos, las reac-ciones del sistema nervioso autnomo y el apetito.33
Variaciones en el peso corporal
La presencia de edema debe tomarse en
cuenta al realizar la evaluacin del estado de
nutricin, en particular del peso, ya que una
mujer puede ser clasificada con sobrepeso,
cuando en realidad ste se debe a la acumulacin de agua y no de tejido adiposo. Asimismo, debe considerar-se que la fase ltea no es
el mejor periodo para iniciar una dieta de reduccin, debido a la mayor labilidad emocional
en esta etapa y a que la presencia de edema
pudiera no reflejar los cambios en la composicin corporal. Por otra parte, estudios realizados en la dcada de los ochenta han demostrado
que en la fase premenstrual la mujer incrementa de manera fisiolgica su consumo
habitual de energa (entre 300 y 500 kilocaloras), lo que dificulta an ms el apego a un rgimen de restriccin 34.35
Con respecto a las variaciones en el estado
de nutricin durante el ciclo menstrual, hay
que considerar que en esa etapa la mujer tiende
a tener concentraciones ms bajas de hemoglobina y de volumen corpuscular, lo que debe ser
tomado en cuenta para evitar falsos positivos
en el diagnstico de anemia de mujeres no embarazadas.
Alteraciones fibroqusticas de la mama
Entre los trastornos ginecolgicos en los que la
nutricin desempea un papel importante deben mencionarse las alteraciones fibroqusticas de la mama. Se desconoce su causa exacta, pero se ha considerado que pudieran estar relacionadas con el exceso relativo de estrgenos. Se ha sealado que las pacientes con mastalgia cclica tienen un aumento en la concentracin plasmtica de los cidos grasos saturados (palmtico y esterico) y una disminu-cin de las concentraciones de los cidos
grasos polinsa-turados (enoleico y araquidnico). Por otra parte, an no se ha esclarecido
el papel que desempean las metilxantinas
FITOESTEROL
mg
140
152
64
Ajonjol (9 g)
64
Almendras (28 g)
40
Naranja (1 pieza)
34
Pistaches (28 g)
30
Uvas (100 g)
20
Manzana (1 pieza)
19
18
Fresas (1 taza)
intervalo
Feto
Placenta y cordn
270
80
200 -450
250
200a
130-430
190
160-220
990
610-1580
Cambios posparto
TOTAL
-200
100.180
480-1150
790-
30- 170
90-310
men plasmtico se traduce en una menor concentracin de hemoglobina, lo que durante muchos aos fue calificado como "anemia fisiolgica del embarazo". Sin embargo, es necesario
mencionar que concentraciones de hemoglobina por debajo de 120 gramos por litro (a nivel
del mar) se deben considerar signos de anemia
verdadera, que requiere ser combatida mediante
la administracin de hierro suplementario (ver el
captulo Aspectos nutricios de la anemia).
En hiptesis, el embarazo no debera representar una situacin de riesgo de deficiencia de hierro, debido a que al cesar la menstruacin se dejan de perder cerca de 120 miligramos de este nutrimento a lo largo de la
gestacin. No obstante, el embarazo y la lactancia implican una prdida de entre 480 y
1150 miligramos (tabla 4), lo que significa una
merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligramos
de hierro.5),
Si la mujer contara con una reserva adecuada de hi er r o desde el per iodo pr evio al
em bar azo, tal vez podra responder ante las
demandas de la gestacin en forma adecuada. Pero en la realidad, la mayora de las
mujeres inicia su gestacin con reservas insuficientes de hierro y, en consecuencia, desarrolla
anemia.50,51
Por lo anterior, es recomendable ofrecer
hierro en forma profilctica, sobre todo cuando se carece de apoyo de laboratorio para hacer
anlisis. En este sentido, se debe recordar que si
bien durante el embarazo se incrementa la absorcin de hierro, la dieta no es suficiente para
cubrir las necesidades de este periodo. Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con la
SEGN DURNIN
kcal
kcal
Feto
grasa
protenas
409
energa
Placenta
grasa
protenas
energa
373
477
373
8 100
6 700
4
98
79
740
600
Tejidos maternos
grasa
protenas
energa
34
28
360
305
2 900
2 400
Depsito graso
grasa
energa
2 300
1 300
25 346
14 300
30 114
67 200
21 000
45 000
Incremento en el
gasto basal
Costo total
Fuentes: Hytten,49 Durnin54
GANANCIA DE PESO
kg
<19.8a
19.8-25.9
12.5-18.0
11.5-16.0
26.0-29.9
7.0-11.5
>30.0
6.0
de juicio las recomendaciones citadas. Este investigador realiz observaciones en pases con
diferentes niveles de desarrollo y encontr
que el costo energtico del embarazo es menor
al supuesto por Hytten y Leitch. En la tabla
6 se puede ver que existe una discrepancia de
alrededor de 22 mil kilocaloras entre ambos estudios.
diettica con base en la velocidad de ganancia de peso a lo largo del embarazo. De esta
manera, las mujeres con peso pregestacional adecuado que mantienen una ganancia
de entre 250 y 300 gramos por semana, no
tendrn que modificar su patrn de alimentacin, siempre y cuando consuman una dieta variada.58
Por otra parte, estudios realizados en poblaciones de Guatemala con alta prevalencia
de desnutricin mostraron que un suplemento
energtico de 150 kilocaloras al da fue suficiente para que las madres dieran a luz productos de buen peso. 55 Cabe mencionar que
las recomendac ione s me xic anas em it idas
en 1970 aconse jan un consumo energtico
adicional de 200 kilocaloras diarias a lo largo
de la gestacin.56
Es importante indicar que las cifras anteriores se refieren slo a los requerimientos
durante el embarazo y no consideran otros
factores que pueden modificar el gasto
energtico, como el ejercicio intenso. En una
revisin reciente realizada por Prentice y sus
colaboradores, se establece que de acuerdo
con la cantidad de actividad fsica desarrollada y con los ajustes metablicos correspondientes, en los pases en desarrollo se podra
considerar adecuada una ingestin de 255
kilocaloras al da (alrededor de 1.1 mega joules
diarios).57
Ante las dificultades para establecer la recomendacin ptima de energa durante la
gestacin, resulta til guiar la ingestin
En los casos de mujeres con ganancia insuficiente o excesiva de peso es necesario realizar
una evaluacin acuciosa de su historia nutricia. En primer lugar conviene evaluar su estado de nutricin pregestacional; si ste es
deficiente, lo recomendable ser promover una
ganancia de peso superior a los 300 gramos por
semana, de tal forma que la mujer tenga oportunidad de aportar al producto cantidades suficientes de nutrimentos, saturar sus propios
tejidos de nutrimentos inorgnicos y vitaminas, y cubrir sus reservas, cuando sea el caso.
Adems, esto le permitir formar depsitos de
grasa suficientes no slo para favorecer la lactancia sino tambin para recuperar el dficit
pregestacional. Lo recomendable para las mujeres
con exceso de peso previo al embarazo es que
durante el segundo trimestre de la gestacin
ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en
el tercer trimestre que es el periodo en el que
se deposita ms grasa limiten la ganancia de
peso a no ms de 200 gramos semanales. Este
tipo de mujeres no requiere incrementar su depsito de grasa para disponer de reservas que les
permitan enfrentar de manera adecuada la lactancia.
rico en calcio.
Por ltimo, es importante sealar que, en condicio-nes normales, la dieta es suficiente para cubrir las necesidades de vitaminas de la gestante, por lo que no es necesario prescribir suplementos. En este sentido, llaman la atencin los
datos de la Encuesta Nacional de Adicciones,62
segn los cuales 44.7 por ciento de las embarazadas inform que consuma suplementos vitamnicos y en 76.2 por ciento de esos casos el mdico se
los haba recomendado. Hay que insistir en que se
debe ser muy cuidadoso con la prctica de prescribir de manera profilctica el consumo de polivitamnicos, pues se ha informado que dosis elevadas de algunas vitaminas (en particular de vitamina A) son capaces de causar malformaciones fetales.
Factores de riesgo nutricio asociados con el
embarazo
De acuerdo con diversas investigaciones, la
nutricin materna es el principal factor que determina el bajo peso al nacer. En una revisin realizada por Kramer, ms de 50 por ciento de la variabilidad del peso al nacer pudo ser explicada
por factores asociados a la nutricin materna.63 A
continuacin se comentan los factores ms importantes.
Edad materna
Los subgrupos de poblacin que se deben vigi-
hierro.
Peso pregestacional bajo
El peso pregestacional es uno de los indicadores que se asocian con mayor frecuencia con el
peso del producto al nacer.63 Lo ideal es que en el
embarazo la mujer tenga una ganancia de peso por
arriba de los 12 kilogramos, sin sobrepasar los 15
kilogramos (tabla 7). Se considera que hay peso
presgestacional bajo cuando ste es menor de 90
por ciento del esperado para la estatura o la mujer
tiene un ndice de masa corporal menor de 20. En
las mujeres con bajo peso pregestacional y que
muestren una tendencia pobre de ganancia de
peso se debe considerar la posible presencia de
procesos infecciosos, en especial las infecciones
genitourinarias, que suelen ser asintomticas
Escasa ganancia de peso
Se considera que hay una ganancia insuficiente de peso cuando a lo largo del embarazo el peso corporal de la mujer se incrementa
en menos de 200 gramos por semana. Diversos
estudios han mostrado, por un lado, una
rela-cin directa y significativa entre la ganancia materna de peso y el peso del producto al nacer y, por otro, que la dieta materna
es un factor determinante en la ganancia de
peso de la madre.66 Sin embargo, esta relacin no
es nece-sariamente lineal y se deben considerar otros factores, como las adicciones (alcohol,
caf, tabaco) 68-70 el estado emocional de la mujer, 63 su gasto por actividad fsica y la presencia de infecciones.
Por lo anterior, es importante brindar a la
embarazada la orientacin necesaria para que
suspenda el consumo de alcohol, caf y tabaco, y que en la medida de lo posible no se exponga a situaciones que le provoquen tensin
emocional. A este respecto, los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones sealan que 16.8
por ciento de las embarazadas consume bebidas
alcohlicas, pudiendo llegar hasta la embriaguez. Adems, las encuestadas indicaron que su bebida preferida era la cerveza, que
es precisamente la ms sealada como causante
de efectos nocivos sobre el feto.62
Otros factores
El bajo peso al nacer tambin est asociado
a la presencia de deficiencias nutricias espec-
Mortalidad perinatal
Enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo
98/1000
Fuente: Robinson76
semana del embarazo.53 Se cree que la mujer obesa, la que aumenta demasiado de peso y la
gestante con bajo peso, tienen mayor probabilidad de desarrollar este padecimiento.
Sin embargo, se tiende a pensar que es
ms importante la forma en que se gana peso
que la ganancia total de l mi sm o; es decir
que una tende ncia unif orme de aument o
de peso es ms impor tante que la gananc ia
neta 52 Durante mucho tiempo se pens que la
causa de la enf ermedad hipertensiva aguda
del e mbaraz o podra estar asociada con el
consumo insuficiente de protenas. Ahora se
sabe que las dietas hiperprotenicas no protegen contra esta enfermedad, por lo que se deben
evitar.
Por otra parte, se ha demostrado que
durante el embarazo se incrementan las necesidades de sodio, ya que cerca de seis de los
10 kilogramos de peso que se ganan durante
la gestacin son lquidos y se requieren entre
19 y 20 gramos de sodio para conservar un
equilibrio hdrico normal. Por ello, la prctica
generalizada de restringir el consumo de sodio, aun sin evidencia de retencin de lquido o aumento patolgico de la tensin arterial,
lejos de evitar complicaciones favorece su
desarrollo, puesto que pone a prueba los sistemas de ajuste. A este respecto, existe un estudio clsico 76 donde se muestra que un incre-mento en el consumo de sodio se asocia
con una reduccin en la incidencia de enfermedad hipertensiva aguda del embarazo (tabla
9). Aunado a lo anterior, la costumbre de prescribir diurticos y restringir el sodio puede
tener efectos nocivos sobre la secrecin de renina.
Se ha tratado de establecer una asociacin
causal inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo de esta enfermedad. 77 De hecho, la suplementacin con dosis de 1500 a 2000 miligramos diarios de calcio fue capaz de reducir
su incidencia, segn se indica en dos estudios
rea-lizados hacia el final de la dcada de los
ochenta. No obstante, esta informacin an
se considera preliminar. Es importante mencionar que la suplementacin con calcio reduce
el riesgo de padecer enfermedad hipertensiva aguda del embarazo pues mantiene la
concentracin srica de calcio inico dentro
de lmites normales, la que resulta crucial
para inducir la produccin de xido ntrico endotelial, el cual, a su vez, promueve la vasodilatacin. En este mismo sentido, se ha demostrado
que en las mujeres con esta enfermedad existe
una disminucin en la sntesis tanto de xido
ntrico como de guanosinmonofosfato cclico.74
De cualquier manera, resulta conveniente
promo-ver un adecuado consumo de calcio
(600 miligramos diar ios) par a evit ar la
pr d ida acelerad a de hueso y la enfer me dad hipert ensiva aguda del em baraz o. Cabe mencionar que el consumo apropiado se
puede lograr a travs de la ingestin de leche
(un vaso contiene 300 mili-gramos de calcio),
tortillas (seis tortillas de maz equiva-len en
promedio a 200 miligramos de calcio), pescados secos que se consumen con todo y esqueleto (charales, sardinas y boquerones, por
ejemplo) y algunas hojas frescas de uso tradicional en las zonas rurales de Mxico (las
hojas de la chaya, el chepil y la malva contienen,
respectivamente, 324, 368 y 247 miligramos
de calcio por cada 100 gramos).
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiolgicos han
demostrado que la poblacin mexicana es
ms susceptible que otras a padecer diabetes mellitus. Se considera que la edad, los
embarazos, los antecedentes familiares de
diabetes y el sobrepeso son factores de riesgo tanto para la diabetes mellitus como para
FIGURA 7. Contenido de fibra de algunos alimentos
la diabetes gestacional. 78 Por ello se debe vigilar con especial cuidado la ganancia de peso
de las gestantes que tengan los antecedentes
mencionados y procurar que el aumento de
peso oscile entre 200 y 250 gramos por semana.
En el caso de las mujeres que padecen
diabetes mellitus y se quieren embarazar, se
debe lograr un control adecuado de su glucemia y vigilar que tengan un peso adecuado para su estatura antes de la gestacin
(ndice de masa corporal de 20 a 23). Cuando
se utilicen hipoglucemiantes orales, stos
deben ser sustituidos por insulina. La alimentacin se debe ajustar al esquema de
aplicacin de la insulina y conservar la misma distribucin energtica que se promueve
para la embarazada normal (ver el captulo Diabetes mellitus y nutricin).
La dieta tiene un papel importante en la
diabetes gestacional, pues en ocasiones basta
un manejo diettico adecuado para controlar
la enfermedad. Es recomendable brindar 30
kilocaloras por kilogramo de peso esperado
para la estatura y la edad gestacional.
Adems, resulta importante que los hidratos de
carbono simples (azcares, refrescos, dulces) no
representen ms de 10 por ciento de la energa total de la dieta y que siempre se acompaen
de fuentes adecuadas de fibra (figura 7).
Cuando exista obesidad, la dieta debe calcularse sobre el peso esperado para la estatura y
la edad gestacional, evitando siempre la prdida de peso y la cetosis, pues existe el riesgo
de causar dao neurolgico en el producto, sobre
todo en las etapas tempranas de la gestacin.79
NUTRICIN DE LA MUJER LACTANTE
Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando se abordaba el tema de la lactancia se haca referencia slo a la cali-dad y cantidad de
leche que se produce y a la salud del nio
lactante. Se dejaba de lado el efecto que la
prctica de la lactancia puede tener sobre la
nutricin y la salud de la madre. En este sentido, se sabe que el amamantamiento en el
posparto inmediato ayuda a la involucin del
tero y disminuye el riesgo de sangrado uterino. Adems, la prctica de la lactancia reduce el riesgo de cncer mamario y ayuda a
FIGURA 8. Nomograma para estimar las necesidades de energa en la lactancia segn el peso corporal, la actividad fsica y la produccin de leche
TABLA 11. Ejemplo de men para mujeres de la misma estatura con diferentes actividades
fsicas y condiciones fisiolgicasa
NO EMBARAZADA
OFICINISTA
EMBARAZADA
LACTANTE
OBRERA
Desayuno
papaya
1 rebanada
1 1/2 rebanada
1 1/2 rebanada
tamal
1 pieza
2 piezas
2 piezas
2 rebanadas
2 1/2 piezas
frijoles
1 /2 taza
1 taza
1 taza
1 1/2 taza
caf, t o agua
al gusto
al gusto
al gusto
al menos 1 vaso
Comida
arroz
1/2 taza
sardinas
2 piezas
1 taza
2 piezas
1 taza
2 piezas
1 1/2 taza
2 1/2 piezas
ensalada de calabaza
1 taza
1 taza
1 taza
1 1/2 taza
tortilla
2 piezas
3 piezas
3 piezas
3 piezas
agua de fruta
al gusto
al gusto
al gusto
al menos 2 vasos
frijoles
1/2 taza
1 taza
1 vaso
1 taza
1 vaso
1 1/2 taza
hongos
1/2 plato
1 plato
1 plato
1 plato
tortillas
2 piezas
3 piezas
3 piezas
3 piezas
meln
1 rebanada
1 rebanada
1 rebanada
1 rebanada
al gusto
al gusto
al gusto
al menos 1 vaso
Cena
leche
Para una mujer de 156 centmetros de estatura y un ndice de masa corporal pregestacional de 2
alimentos) y su actividad fsica. Se han observado ajustes en esas tres reas durante la
lactancia, lo que explica la eficiencia materna
en este proceso fisiolgico.
Gasto en reposo
Es de esperarse que durante la lactancia
se produzca un incremento en el gasto energtico en reposo, debido al trabajo de sntesis.
De hecho, esto es lo que ocurre en pobla-ciones con un adecuado estado de nutricin. Sin
embargo, en algunos estudios realizados con
mujeres desnutridas que lactan se ha encontrado una disminucin de cerca de cinco por
ciento en el gasto en reposo, lo que pudiera expli-car por qu logran lactar sin desnutrirse an
ms 84
Termognesis
Este rubro representa slo 10 por ciento del
gasto energtico de un individuo, por lo que
ahorros en este rengln son muy poco significativos con respecto al gasto energtico total.
Pese a ello, se han encontrado disminuciones de
entre dos y tres por ciento en el incremento del
gasto en reposo por efecto calorignico, que representan un ahorro aproxi-mado de 480 kilocaloras84
Actividad fsica
Evidentemente, en el rubro de la actividad fsica es posible realizar ahorros ms significativos
de gasto energtico sin poner en peligro la vida
de la mujer. Por ello, se debe procurar que las
mujeres con bajo peso limiten lo ms posible su
actividad fsica durante la lactancia.84 En cuanto
a los indicadores bioqumicos del estado de
nutricin, por el momento se carece de criterios de normalidad y ni siquiera se cuenta con
pautas generales para su interpretacin, por lo
que en general no proporcionan informacin valio-
sa.81
Alimentacin de la mujer que lacta
Desde el punto de vista nutriolgico, la
lactancia es el p e r i o d o c o n m a y o r e s d e m a n d a s d e n t r o d e l a v i d a reproductiva.
Mientras que a lo largo de la gestacin se
recomienda un consumo mximo de 350 kilocaloras adicionales de energa, en la lactancia
la recomendacin es de 500 kilocaloras ms
al da. 56 A pesar de la diferencia en las necesidades energticas, es frecuente que a la gestante se le brinde ms proteccin y cuidado
que a la mujer en periodo de lactancia. Para
ejemplificar lo anterior, en la tabla 11 se
ilustran las dietas que deben consumir una
mujer no embarazada que no realiza actividad fsica, una que realiza mayor actividad,
una embarazada y una lactante.
Hasta hace poco tiempo se reconoca que el
proceso reproductivo en general y la prctica de
la lactancia en particular incrementaban de
manera notable los requerimientos de calcio. Si
bien es un hecho que la mujer requiere com-pensar el calcio que pierde a travs de la leche,
en fechas recientes se ha puesto de manifiesto
que este incremento en las necesidades del
nutrimento no alcanza a influir de manera
significativa en la necesidad de calcio, siempre y
cuando la mujer haya consumido una cantidad adecuada del nutrimento a lo largo de su
vida reproductiva. Lo anterior no significa que
no se deba brindar una cantidad adi-cional de
calcio (de preferencia de alta biodisponibilidad, como el de la leche y los productos lcteos) a las adolescentes que amamantan y a las
mujeres lactantes que habitual-mente consumen dietas pobres en calcio.86
Hacia la mitad de la dcada de los
ochenta, se demostr que la mujer con antecedentes de alergias alimentarias debe evitar
el consumo de los alimentos alerge-nos durante la gestacin y la lactancia, para reducir en forma significativa los problemas de
alergias alimentarias de sus hijos.85
Se sabe tambin que el consumo de caf y
tabaco puede disminuir la produccin de
leche, por lo que se deben evitar el uso de
estos productos durante la lactancia. 87
Adems, tanto la cafena como la nicotina se
TIPO DE
RIESGO
RIESGO
Extraer en forma natural un poco de leche antes de ofrecer el pecho. Esto iniciar el descenso de la leche y evitar la succin brusca por
parte del beb.
Asegurar que la boca del lactante cubra la mayor parte de la areola. Su labio inferior debe estar voltea-do hacia afuera y su lengua colocada debajo del pezn.
Cuando uno de los pezones est muy adolorido
o agrietado se puede alimentar al beb con
el otro pecho durante tres o cuatro comidas
y procurar hacer una extraccin manual de
leche del pecho lastimado para evitar la congestin.
Dejar secar los pezones al aire despus de cada
periodo de succin.
Frotar los senos con hielo despus de dar el
pecho para disminuir la sensibilidad y las molestias.
Aplicar aceite vegetal despus de cada tetada
con el fin de evitar el agrietamiento de los pezones.
Continuar con la lactancia al seno. Se debe
suspender solamente cuando los pezones
sangran, en cuyo caso ser necesario extraer
la leche en forma manual hasta que los pezones
sanen.
Durante los primeros das de la lactancia es
posible tambin que los pechos se encuentren sobresaturados, tensos y calientes, como resultado de la produccin de leche. En
etapas posteriores, la hinchazn de los pechos se puede deber a la acumulacin excesiva de leche. En estos casos resulta difcil para
el beb sostener de manera adecuada el pezn,
debido a que ste se encuentra extremadamente
duro y poco flexible. Si el pecho no se vaca, la
incomodidad aumenta
Para aliviar estas molestias es conveniente
sugerir a la mujer que haga lo siguiente:
Colocar de manera directa sobre los pechos una
toalla previamente mojada en agua fra para
aliviar el dolor. Esto nunca se debe hacer justo
antes de dar el pecho, pues el fro retarda el des-
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