CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRTESIS FIJA

Yo ................................................................................................ (como paciente), con DNI

No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en ..
..........................................................................................................................................................
o Yo ............................................................................................ con DNI No. .................,
mayor de edad, y con domicilio en ..
.................................................................................................... en calidad de representante legal
de ..
DECLARO
Que el Odontlogo/Estomatlogo ...
me ha explicado que es conveniente en mi situacin proceder a realizar el tratamiento de
prtesis dental, dndome la siguiente informacin:
Que para la realizacin de un tratamiento de prtesis Dental se me ha explicado la necesidad de
tallar los dientes pilares de la prtesis, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximacin
excesiva a la cmara pulpar (nervio) que nos obligara a realizar un tratamiento de endodoncia y
en algunos casos si el mun quedasa frgil, a realizar una esgipa colada.
Tambin se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa para evitar el
desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedades periodontal.
As mismo, se me informa de la importancia de visitas peridicas (en principio anuales) para
controlar la situacin de la prtesis y su entorno.
Por otro lado se me ha aclarado que existe la posibilidad de fractura de cualquiera de los
componente de la prtesis.
He comprendido lo que se me ha explicado por el facultativo de forma clara, con un lenguaje
sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la informacin
complementaria que le he solicitado.
Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin,
puedo revocar este consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida y comprendido el alcance y riesgos de este
tratamiento, y en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de prtesis fija.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o
Representante Legal

El Odontlogo / Estomatlogo
COP ..