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ANGUSTIAS Y ATAQUES DE PNICO

Convergencias, suplementaciones y divergencias

Publicado en la revista de Asociacin Psicoanaltica Colombiana,


Psicoanlisis (APC), XX, (2), 21-49, 2008.

Dr. Ismail YILDIZ

MD, MSc., Psicoanalista.

Miembro Titular de Asociacin Psicoanaltica Colombiana (APC), Federacin


Psicoanaltica de America Latina (FEPAL) y de International Psychoanalytical
Association (IPA).

MEDICENTRO. Calle 93B No.17-26, Consultorio 406. Bogot. Tels: 618 26


29/25 18

La persona que desea una primera entrevista para un tratamiento


psicoanaltico puede concertar una cita llamando a mi secretaria (Tels: 618
26 29/25 18) o escribindome un email a iyildiz07@outlook.com

La terapia psicoanaltica por Internet (videoconferencia usando skype) es


tambin posible. Para ms informacin puede consular el link
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RESUMEN

Se describe la evolucin de las diferentes formas de angustias de una


paciente (P) con ataques de pnico durante siete aos del proceso
psicoanaltico. Se considera inicialmente a la P como una organizacin
fronteriza de la personalidad. Ella viva su adolescencia alterada con
predominio de la posicin esquizoparanoide; padeca de narcisismo
patolgico; sufra de agorafobia, ataques de pnico y somatizaciones como
consecuencias, principalmente, de una insuficiente separacin-individuacin
y de una simbiosis patolgica con su madre primitiva.

Sus angustias de separacin, que inducan a veces ataques de pnico y


somatizaciones, se reactualizaron repetitivamente en transferencia y se
elaboraron durante los primeros aos. Esos y otros sntomas disminuyeron
de intensidad paulatinamente, y luego desaparecieron o dejaron de ser una
preocupacin.

Con el propsito de buscar convergencias, suplementaciones y divergencias


en las teoras, se revisan las conceptualizaciones construidas sobre las
diferentes formas de angustias. Las angustias de la P corresponden ms a
las angustias preedpicas que a las de las posiciones posteriores.

Varias formas de angustias se relacionan con revivencias traumticas o se


producen por anticiparlas y eventualmente para evitar estas vivencias
desbordantes. Efectivamente, la P no ha vivido solamente una separacin
traumtica de su madre cuando tena seis aos, sino se infiere que ha
padecido tambin traumas negativos y acumulativos. Esas vivencias
traumticas no le haban permitido la construccin de un self
suficientemente cohesivo ni una separacin-individuacin suficiente que le
permitieran elaborar su adolescencia. Entonces la P viva en angustias
permanentes que le precipitaban fcilmente en ataques de pnico y
somatizaciones ante las situaciones de separacin de su madre primitivaanalista. Su angustia de separacin y sus ataques de pnico eran tambin
los factores de su angustia de muerte y de insomnio.

Palabras claves: angustias, ataque de pnico, angustia de separacin,


angustia de muerte, insomnio.

ABSTRACT

The evolution of the different forms of anxiety of a patient (P) with panic
attacks is described during seven years of the psychoanalytic process. The P
is considered initially like a borderline organization of the personality. She
was living her adolescence altered with predominance of the schizoparanoid
position; was suffering of pathological narcissism, agoraphobia, panic
attacks and somatisations as consequences, mainly, of an insufficient
separation-individuation and a pathological symbiosis with her primitive
mother.

Her anxieties of separation that was inducing, sometimes, panic attacks and
somatisations, were reedited repetitively in transference and were
elaborated during the first years. Those and other symptoms diminished
gradually of intensity, and disappeared or they stopped being a
preoccupation.

In order to look for convergences, supplementations and divergences in the


theories, are reviewed the conceptualisations constructed on the different
forms of anxiety. The anxieties of P correspond more to the preoedipus
anxieties that to those of the later positions.

Several forms of anxieties are related to reliving traumatic experiences or


they take place to anticipate them and to possibly avoid these overflowing
experiences. Indeed, the P has not only lived one traumatic separation from
her mother when she was six years old, but it is inferred that she has also
suffered negative and cumulative traumas. Those traumatic experiences
had not allowed to the construction of a self sufficiently cohesive nor a
sufficient separation-individuation that could allow the elaboration of her
adolescence. Then the P was living in permanent anxiety that was
precipitating easily her panic attacks and somatisations in the presence of
the situations of separation of her mother primitive-analyst. Her anxiety of
separation and her panic attacks were also the factors of her anxiety of
death and insomnia.

Key words: anxieties, panic attack, anxiety of separation, anxiety of death,


insomnia.

I. INTRODUCCIN

Las mltiples formas de angustias hacen parte de los afectos ms dolorosos


que vivencia el ser humano. Vemos en las angustias tambin un motor
esencial para el proceso psicoanaltico.

De otra parte, las teoras explicativas de angustias de diferentes enfoques


psicoanalticos son tambin diferentes. Esas diferencias no son nicamente
de orden terico, sino tienen tambin consecuencias en la prctica
psicoanaltica: determinan las modalidades del pensar del analista, afectan
su manera de escuchar y comprender, y orientan los modos y los contenidos
de sus intervenciones (Yildiz, 2006a y 2006b).

En el presente trabajo describo brevemente las angustias y los ataques de


pnico de una paciente, y discuto algunas convergencias, suplementaciones
y divergencias de las teoras explicativas ms pertinentes. Incluyo tambin
algunas consideraciones personales.

II. CASO CLNICO

II.1. Entrevistas

La paciente, que llamar con seudnimo de Esperanza o P, me pide una cita


de urgencia en diciembre de 2000. Cuenta que tiene ataques de pnico
desde hace ms de un ao pero su frecuencia aument ltimamente, y tuvo
una crisis espantosa esta maana. Estaba en psicoanlisis (dos sesiones
semanales durante un ao y una vez los ltimos seis meses) pero su
analista se ausenta con frecuencia y sali de vacaciones por tres meses al
inicio de noviembre. Es por esto que quiere cambiar de terapeuta y me
pregunta si yo puedo tratarla tambin durante las vacaciones. Justifica su
peticin diciendo que sus ataques de pnico ocurren con mayor frecuencia
durante los fines de semana y las vacaciones.

Ante mi indagacin, explica que sus ataques de pnico se manifiestan con


angustias muy intensas con sensacin de muerte inminente. Durante sus
crisis ms fuertes llega a no sentir partes de sus piernas, su espalda y la
parte posterior de su tronco, y siente que est a punto de desmayarse y
morirse. No pierde conocimiento, no obstante tiene que sentarse o
acostarse para no caerse. Teme tambin morir de ataque al corazn,
derrumbe cerebral o tener catalepsia. Consult con mdicos que le dijeron
que no tiene hipoglicemia ni la tensin arterial baja, que su cuerpo funciona
perfectamente, y que lo que tiene es de origen psicolgico. El neurlogo le
prescribi un calmante (Lexotn) pero ella no quiso tomarlo pensando que si
tiene algo psicolgico tiene que tratarse psicolgicamente y no con drogas.
No reconoce ningn factor desencadenante de sus ataques de pnico. Tiene
tambin una angustia anticipatoria constante de tener ataques. Adems
tiene varias fobias que incluyen miedo a la muerte, a los perros y gatos, a
estar sola en la calle y en su casa, a viajar en avin y en buses de
transporte pblico.

Esperanza tiene entonces 21 aos y estudia en cuarto semestre de


universidad (U) en un campo de las ciencias sociales. Vive con su madre y
una hermana menor. Considera que todo su sufrimiento se debe a su padre,
por haberla separado de su madre cuando tena 6 aos, con peleas y
pleitos. Dice estar nerviosa desde entonces y nunca perdonar a su padre
por haberla separado de su madre. Ella y su hermana volvieron a vivir con
su madre un ao despus, tambin con pleitos. Dice que su padre, aunque
sea tacao, le paga todo, le da toda la plata que quiere, hasta le paga un
conductor, pero que afectivamente no estn relacionados. Considera
ambivalentes (sic) sus relaciones con su madre, dice ser muy celosa de su
madre y cree que fue uno de los factores para que ella no volviera a
casarse. Reconoce parcialmente la anormalidad de acostarse en el mismo

cuarto que su madre para poder dormirse desde hace muchos aos.
Siempre temi acostarse sola en un cuarto. Tiene a veces ataques de pnico
aun acostada al lado de su madre, pero no le cuenta para no asustarla
porque su madre es muy nerviosa. Adems, su madre la llama loca cuando
tienen disputas, y no quiere que ella sepa de sus ataques de pnico.

Esperanza, con cara y voz muy angustiada, me pregunta qu es lo que


tiene, si tiene una enfermedad gentica incurable que provoque sus ataques
de pnico. Le explico que no es una enfermedad gentica ni incurable, pero
que se necesita ms investigacin, y le propongo una segunda entrevista.

Esta primera entrevista fue muy espontnea, pero en algunos momentos


me sent tensionado, como si no supiera cmo hacer una entrevista.
Esperanza explicaba muy poco sus cosas, responda con generalidades y
enseguida quedaba en silencio, y yo tena que preguntar para aclarar y
precisar sus relatos. Adems me qued con un malestar inexplicable
despus de la entrevista y sent como si hubiera realizado mi peor
entrevista. Llegu a comprender posteriormente (en la supervisin) mi
tensin durante la entrevista y mi malestar subsiguiente, como resultados
de mi captacin inconsciente de las angustias aterradoras de la P.

En la segunda entrevista, comenta que anoche estuvo muy nerviosa en un


matrimonio y no durmi sino tal vez una hora durante toda la noche, por
miedo a tener crisis de pnico con alguna pesadilla. Al contrario de lo que
relataba, ella me pareca radiante, a pesar de trasnochar, comparada con su
estado muy ansioso durante la primera entrevista.

Investigo ms activamente su pasado y presente, incluyendo sus relaciones


con sus terapeutas anteriores. Naci de parto normal. No tom pecho
porque no baj la leche a su madre. Camin a los 11 meses, habl temprano
y ley como a los 3 aos. Desde siempre se senta nerviosa, pero aument
despus de la separacin de sus padres. Inicialmente la trat el psiclogo de
la escuela. Cuando tena 13 y 14 aos, un terapeuta hombre la trat por su
depresin y anorexia leve. Hace ao y medio empez otro tratamiento con
una terapeuta mujer, por estar muy angustiada. Dice que ella es
psicoanalista y una amiga de la familia. Antes de su salida por sus
vacaciones, Esperanza manifest su desacuerdo y la posibilidad de buscar
otro terapeuta. Su analista acept que eventualmente lo hiciera.

Generalmente se senta nerviosa en el colegio y la U, y actualmente teme


mucho tener un ataque de pnico, o algo peor, en la U. Ha podido estudiar y
pasar los semestres, aunque sea con dificultad, a pesar de su nerviosismo y
sus angustias. Aade que perdi dos semestres en la primera carrera, y le
toc cambiar a la que est estudiando por ser ms fcil. En la nueva carrera
no ha perdido hasta ahora ningn semestre, pero s algunas materias.

Comenta que su vida afectiva es catica y conflictiva. Tuvo novios siempre


con problemas emocionales, y piensa que tal vez sto se deba a sus propias
dificultades emocionales. Se separ mal de su ltimo novio hace unos tres
meses.

Repite que tiene miedo a desmayarse y morir con sus crisis de pnico, y que
la hospitalicen. Me pregunta si no est loca y si tiene una enfermedad
biolgica incurable. Le explico que no es una locura en el sentido de perder
contacto con la realidad, como tampoco una enfermedad biolgica
incurable; es un trastorno emocional importante, principalmente de origen
psicolgico.

Despus de que acordamos de trabajar cuatro sesiones semanales, comenta


que sus padres no creen en sus necesidades de un tratamiento psicolgico y
consideran el psicoanlisis como uno de sus caprichos, pero ella considera
que necesita el tratamiento.

Cuando le anuncio la finalizacin de la entrevista, Esperanza se angustia y


me pregunta si puede llamarme durante el fin de semana en caso de tener
ataques de pnico. Explica que durante los fines de semana siente que no
puede contar con nadie si tiene ataques, y llamaba a su terapeuta anterior
en casos de ataques. Adems, desde que su terapeuta se fue de
vacaciones, aumentaron la frecuencia de sus crisis. Yo acepto, con cierto
desagrado, y le doy los datos de mi buscapersonas.

En esta segunda entrevista yo ya tena ms conciencia de la gravedad de la


situacin de la P y de mis preocupaciones por las dificultades del
tratamiento. Acept sus llamadas eventuales como un parmetro ante sus
ataques de pnico. Decid tambin llevar el caso a una supervisin.

II.1.1. Diagnstico hipottico

Esperanza consulta por ataques de pnico aparentemente espontneos con


sensacin de muerte inminente, asociados a veces a sntomas de
despersonalizacin en forma de prdida de la sensibilidad de partes de su
cuerpo. Tiene tambin mltiples fobias e insomnio. Adems, tiene
hipocondra sobre su salud corporal y mental: consult mdicos para
averiguar cmo funcionan su cuerpo y su cerebro; teme tener una
enfermedad gentica incurable, morir de un derrame cerebral o de un
infarto al corazn, de tener catalepsia y estar enterrada viva, y estar loca o
enloquecerse.

Con los sntomas descritos y basndome tambin sobre mi


contratransferencia (predominio de malestar y preocupacin por ella y por
el tratamiento), consider graves sus perturbaciones emocionales y, pens
en primer lugar en una organizacin fronteriza de la personalidad segn los
criterios de Kernberg (1984). Consider a favor de este diagnstico
presuntivo el conjunto de los sntomas descriptivos de: ansiedad crnica,
difusa y flotante, que incluyen los ataques de angustias; una neurosis
polisintomtica; difusin de su identidad (disociacin de los objetos en
totalmente buenos (madre) y totalmente malos (padre)), y la contradiccin
de la relacin con la madre (que es buena para calmarse acostndose cerca
de ella, pero al mismo tiempo no confiable emocionalmente porque no
quiere que sepa de sus angustias). La peticin de llamarme en casos de
ataques de pnico refleja el uso de mecanismos primitivos de defensa, la
idealizacin primitiva, e indica que no es capaz de hacer frente sola a sus
angustias abrumadoras (debilidad yoica).

La P vena con la explicacin de su terapeuta anterior: sus angustias y


sntomas se deberan a la no resolucin de su complejo edpico. Sin
embargo yo pens en un predominio de dficit y conflictos preedpicos.
Consider el hecho de acostarse en el mismo cuarto de su madre para
poder dormirse como evidencia de una insuficiente separacin-individuacin

o de una regresin al estado simbitico con la madre (Bleger, 1967; Mahler


y col., 1975). Parece tambin evidente que sus ataques de angustias, sobre
todo durante los fines de semana y las vacaciones, y su exacerbacin
reciente con las vacaciones de su terapeuta, la consulta urgente conmigo
con deseo de cambiar de terapeuta y su querer tratarse durante las
vacaciones, son manifestaciones de su angustia de separacin (pnico) de
su terapeuta-madre primitiva.

II.1.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis

Consider en favor de la analizabilidad de la P su gran motivacin expresada


para tratarse psicolgicamente, su edad joven, haber estado ya en un
tratamiento psicolgico al divn, el hecho de que poda estudiar a pesar de
sus angustias permanentes y cierto grado de introspeccin manifestado en
las entrevistas.

Ante la urgencia y la gravedad de la situacin de la P, pens en la


posibilidad de utilizar parmetros, como la aceptacin de llamadas
telefnicas en casos de ataques de pnico y el uso de algn psicofrmaco
como un tratamiento suplementario si fuese indispensable.

II.1.3. Pronstico inicial

Considerando que la P tiene mltiples fobias, hipocondriasis, ataques de


angustias con despersonalizacin y angustia anticipatoria constante de
tener ataques de angustia, prev un tratamiento difcil y largo, similar a los
casos de organizaciones fronterizas de la personalidad. Prev tambin metas

teraputicas menos ambiciosas, por ejemplo, pasar de un nivel bajo a un


nivel ms alto de la organizacin fronteriza de la personalidad (Kernberg,
1984).

II.2. Evolucin de la situacin psicoanaltica

Describ y discut ampliamente en mi libro la evolucin de la situacin


psicoanaltica, los sentimientos, las emociones, las pasiones y los sntomas
de Esperanza durante los siete aos que dur el tratamiento (Yildiz, 2008).
Aqu considerar brevemente la evolucin de sus angustias y ataques de
pnico.

Durante los cuatro primeros meses, hubo incertidumbres para mantener el


encuadre por dificultades del pago de mis honorarios por parte de sus
padres, y yo rebaj finalmente mis honorarios para mantener las 4 sesiones
semanales.

Despus de las primeras semanas de tratamiento, disminuyeron la


frecuencia e intensidad de sus ataques de pnico, pero aparecieron
somatizaciones como polaquiuria con angustia y disnea en la U, y ms tarde
ahogos tragando comidas. Consideramos con mi supervisor esas
somatizaciones como una fijacin de sus angustias difusas sobre algunos
rganos y sus funciones, y tambin como una llamada de ayuda a sus
padres para que paguen la terapia y para que yo no la abandone. Volvi a
comer mejor despus de llegar a un acuerdo econmico para la
continuacin de la terapia, pero se empeor hasta poner en peligro su
nutricin durante la separacin de las vacaciones de fin de ao. Su temor a
ahogarse comiendo predomin peridicamente durante varios aos, y no
volvi mencionar ltimos dos aos de anlisis.

Sus angustias de separacin de los fines de semana se intensificaron


despus de dos meses de tratamiento y me llam varias veces por muy
intensos ataques de pnico, calmndose generalmente con la conversacin.
Esperanza reaccion fuertemente al anuncio de mis vacaciones de mitad de
2001, y ante sus angustias intensas durante esa separacin le indiqu que
tomara Lexotn. Desde entonces, tom Lexotn cuando aumentaban la
intensidad de sus angustias o ante situaciones que imaginaba que le
aumentaran.

Despus de esta primera separacin por mis vacaciones, la P reaccion con


ms silencios en las sesiones, queriendo abandonar la terapia. Revivi de
cierta manera sus iras, rabias, resentimientos, tristezas y agonas de otras
separaciones traumticas, llorando muchas veces en las sesiones. De
hecho, ella haba sido separada violentamente de su madre cuando tena 6
aos, durante el divorcio de sus padres. Estaba convencida que esa
separacin era la causante de sus sufrimientos desde entonces y culpaba de
sto a su padre. Consider como progreso el hecho de que la P pudiera
sentir y expresar sus emociones en transferencia (rabia, resentimiento,
etc.), sin terror a la retaliacin.

Durante todo este tiempo, la transferencia predominante fue preedpica


(idealizacin primitiva, simbiosis y angustia de separacin) y mi
contratransferencia fue de preocupacin por sus sntomas amenazantes y
por la posibilidad que interrumpiera el tratamiento.

Durante la separacin de fin de 2001, me llam dos veces por ataques


fuertes de pnico y soport agonas y dificultades en comer, por terror a
asfixiarse tragando y morirse. Tuvo gastritis y lcera duodenal, y perdi
mucho peso. Se mejor progresivamente de esos sntomas en los siguientes
meses, disminuyendo tambin la intensidad de mi contratransferencia
desde entonces.

Esperanza pas mejor la separacin por mis vacaciones de mitad y fin de


2002. No obstante, volvi a reaccionar ms fuerte a la separacin de mitad
de 2003 y se hospitaliz tres das en el servicio de neurologa por jaquecas y
vmitos persistentes. Un mes antes de esta separacin, las relaciones con
su padre se haban empeorado y senta que l nunca volvera hablarle de
nuevo. Adems, haba fracasado en mantener un trabajo debido a sus

angustias. Consider que esas nuevas tensiones se juntaron con la angustia


de separacin de la terapia, desbordaron sus capacidades para elaborar
esas emociones y provocaron las somatizaciones citadas.

Otra rea de preocupacin y de angustias intensas y frecuentes de


Esperanza era el temor a no pasar sus semestres en la U. Ya haba perdido
dos semestres en su primera carrera, y vena pasndolos con dificultad en
su nueva carrera y con deuda de una u otra materia en cada semestre.
Adems, senta que estudiaba por obligacin con sus padres y pensaba que
su carrera no servir a nada. Pens abandonar varias veces sus estudios en
los momentos de mayor angustia. Se consideraba como no inteligente de
nacimiento y no tena esperanzas de mejorar en sus estudios. Por primera
vez pas directamente el primer semestre de 2002 y lo logr tambin en el
segundo semestre. Empez el ao de 2003 con nimo de estudiar mejor y
pensando que, tal vez, su carrera poda servirle para realizarse en su vida, y
al final del semestre tuvo el mejor promedio de su facultad. Con esas
mejoras rompi el crculo vicioso en sus estudios y gan mayor confianza
en sus capacidades.

Las relaciones objetales internas y externas predominantes eran


inicialmente de objetos no diferenciados (simbiticos) o de objetos
parciales: objetos totalmente malos y persecutorios proyectados
principalmente sobre su padre, y objetos simbiticos, totalmente buenos y
protectores proyectados principalmente sobre su madre, su terapeuta
anterior y sobre m. La vivencia de los objetos persecutorios predominaba
generalmente sobre la vivencia de objetos protectores, en forma de
demonio en su sueo, que la paralizaba, temor a ser poseda por espritus
malignos, y finalmente ataques de pnico que amenazaban su vida mental
y corporal. Los objetos buenos eran vivenciados de manera ms primitiva
(simbitica), con necesidad de cercana del cuerpo de su madre para poder
tranquilizarse y dormirse, o necesidad de comunicarse conmigo durante los
fines de semana y vacaciones. La angustia de separacin del objeto
simbitico se manifestaba con agorafobia, claustrofobia, insomnio y ataques
de pnico. En general, la necesidad del objeto protector no era reconocida
(renegada) y rechazada (como su rechazo a la terapia), y senta gran
vergenza en su parte ms madura por esta dependencia. La P contaba
tambin con la parte protectora de su padre, aunque no lo reconociera,
porque se alter mucho con los empeoramientos de sus relaciones. Tambin

empez a descubrir progresivamente que tiene ms terror a su madre que a


su padre. Como consecuencia de la simbiosis persistente, la insuficiente
separacin-individuacin, y la no integracin de objetos parciales y de
partes de s misma disociadas, Esperanza no tena suficiente constancia
objetal, tena una identidad difusa, sus emociones eran primitivas
(violentas) con actitudes de todo o nada con los objetos simbiticos y
parciales.

A semejanza de sus relaciones objetales internas y externas, la


transferencia fue de idealizacin primitiva y de fusin inicialmente
(transferencia narcisista y simbitica). La intensidad de la identificacin
proyectiva de su terror sin nombre (desvalimiento psicolgico), produjo en
m una gran preocupacin por su salud mental y corporal durante el primer
ao de tratamiento. Al lado de la idealizacin primitiva y de la fusin,
emergieron en pocos meses rebelda, rechazo y desprecio en la
transferencia, que se manifestaron repetidamente en forma de silencios
prolongados, renegacin de la utilidad del tratamiento y querer
interrumpirlo.

Con el progreso del proceso psicoanaltico, se produjo cierto grado de


acercamiento de partes persecutorias (malas) y protectoras (buenas) de sus
objetos y de su self, que se reflej por la disminucin de sus terrores a sus
padres y en transferencia conmigo. En efecto, empez a contarme
progresivamente sus secretos, incluyendo sus vivencias abrumadoras
(traumticas) durante la separacin de su madre. Lo que mostr un mayor
grado de confianza en m y en ella para atreverse a volver a revivir y
elaborar as esas emociones traumticas.

Despus del primer ao de terapia, volvi a tener algunos ataques de


pnico (generalmente, durante las separaciones de fines de semanas o de
mis vacaciones), sin embargo, ya saba aguantar en general y tema menos
enloquecerse o morir durante las crisis. Mientras, su sensacin de ahogo
comiendo era como si fuese a morir ya, aunque ella se daba cuenta que
poda seguir respirando. Desde el mes de mayo de 2002, las dificultades de
comida dejaron tambin de ser una de sus preocupaciones principales.

Durante mucho tiempo, tema estar sola en la U y aun en su propia casa. En


septiembre de 2002, empez a mejorar de su agorafobia y claustrofobia.

Esperanza haba tenido colecho con su madre desde los siete hasta los doce
aos y despus dorma en el mismo cuarto, teniendo posibilidad de dormir
en otro. Al inicio, racionalizaba esta situacin diciendo que no vea nada
malo en dormir en el mismo cuarto que su madre. Ante mis interpretaciones
repetitivas sobre el origen de sus angustias y ataques de pnico como
resultantes de la no separacin-individuacin suficiente de su madre, ella
comprendi, desde los primeros meses de la terapia, la necesidad de
separar su cama del cuarto de su madre. Pens en la posibilidad de
separacin desde entonces, empero se senta incapaz inicialmente aun para
intentarlo. Despus lo intent varias veces, en tiempos diferentes, pero no
pudo porque se despertaba con angustia despus de pocas horas de sueo
y a la noche siguiente volva al cuarto de su madre. Finalmente, separ su
cama del cuarto de la madre en enero de 2003, y la mantuvo separada
desde entonces. Como otras seales de la disminucin de la intensidad de
su simbiosis, disminuyeron tambin la intensidad de sus angustias de
separacin durante los fines de semana y las vacaciones.

Despus de los tres primeros aos del proceso psicoanaltico, la disminucin


de la intensidad de simbiosis patolgica, el progreso del proceso de la
separacin-individuacin y cierto grado de integracin de sus objetos
parciales y de su self se reflejaron, entre otros, por la adquisicin de una
capacidad de relacionarse mejor con los otros. Efectivamente, su relacin
con su novio de entonces fue menos angustiante, menos compulsiva, de
mayor confianza, y con menos terror a ser abandonada que con los
anteriores. Hasta lleg a sentirse bien y alegre por momentos en esta
relacin, como nunca se haba sentido antes en su vida. A pesar de temer
mucho, se arriesg a tener sus primeras relaciones sexuales con l.

Durante el ao 2004, Esperanza aguant las incertidumbres y angustias


normales y exageradas de graduacin, y empez a trabajar en seguida. Sus
angustias aumentaron, generalmente, con las responsabilidades de los
trabajos (que cambi 4 veces, durante los 3 aos siguientes) y, fcilmente
lleg a tener relaciones persecutorias con sus jefes y colegas del trabajo. Sin

embargo, poco a poco, aprendi de sus experiencias y gan cada vez mayor
confianza en sus capacidades. Al mismo tiempo empez a valorar,
progresivamente, mucho ms, las sesiones psicoanalticas, dndose cuenta
que le ayudaban a comprender sus relaciones conflictivas en el trabajo y,
eventualmente mejorarlas. As que disminuyeron paulatinamente sus
silencios en las sesiones y acabaron por desaparecer. Poco a poco, mejor
tambin sus relaciones con sus padres y con sus colegas de trabajo.

A partir del inicio de 2006, su trabajo y su vida se transformaron muy


lentamente de ser un sufrimiento continuo y de aguante, a momentos de
disfrute y de realizacin. El inicio de estos momentos coincidi con un
noviazgo nuevo, ms sereno. Con este novio pudieron cultivar ms la
confianza mutua y decidieron vivir juntos, y desde mayo de 2007 estn
viviendo juntos en otro pas. Esta decisin de separarse de su madre y de m
fue elaborada en anlisis, durante ms de un ao. Antes de su decisin de
irse de Colombia, habamos acordado que, eventualmente, podamos seguir
la terapia por Internet. Efectivamente, as lo hicimos desde el mes de mayo
hasta final de 2007. Durante su estancia en otro pas, despus de sus
angustias de viaje y de los grandes cambios de las primeras semanas,
Esperanza sigui mejorando mucho ms, entre otras dej de tomar
ansioltico que tomaba ocasionalmente, aprendi a tomar bus sola (en
Colombia nunca lo haba hecho, y se consideraba incapaz de ello para
siempre), quedarse en su residencia sola sin angustiarse sobremanera,
hacer compras sola, etc.

Los meses antes de su viaje, Esperanza no solamente se senta mejor, sino


que tom conciencia de sus mejoras en muchas reas. Asimismo, reconoci
la importancia del tratamiento y me agradeci por mi compromiso con ella.
Fue en este momento que le ped su autorizacin para publicar su caso en
un libro. Esperanza acept mi peticin, considerando que su mejora podra
dar esperanza a otras personas que sufren intensamente, como ella haba
sufrido.

Despus de su viaje empezamos a trabajar ms para finalizar el


tratamiento. Efectivamente, lo hicimos de comn acuerdo en una sesin en
mi consultorio en enero de 2008 (Esperanza estaba de vacaciones en
Bogot).

Puedo decir que la evolucin de Esperanza, hasta entonces, fue mucho


mejor que lo que yo haba pronosticado inicialmente.

III. DISCUSIN

III.1. Diagnstico psicodinmico

Aunque ciertas corrientes de psiquiatra expliquen las angustias de un


trastorno de pnico como de origen puramente biolgico (Restrepo, 1994),
nosotros buscamos mecanismos psicodinmicos como ante cualquier tipo
de angustia. No obstante, la existencia de diferentes enfoques
psicoanalticos hace posible tambin explicaciones psicodinmicas
diferentes de la misma sintomatologa.

Segn las teoras freudianas, Esperanza sufre de una neurosis mixta que
incluye las neurosis actuales (neurosis de angustia e hipocondra) y las
psiconeurosis. Sus ataques de pnico son muy similares a los ataques de
angustia de neurosis de angustia (Freud, 1895a, 1895b, 1898; Yildiz, 2006c).
El trastorno de pnico sera un ataque de angustia abrumadora que rebasa
las capacidades yoicas (proteccin antiestmulo) e inunda al yo, volvindose
as una angustia traumtica.

Segn la escuela kleiniana, nuestra P viva la mayor parte del tiempo en la


posicin esquizoparanoide, cuya exacerbacin explica sus angustias

primitivas (psicticas) de fragmentacin corporal y mental (Klein, 1957;


Rosenfeld, 1987; Steiner, 1987, 1991; Hinshelwood, 1989; Yildiz, 2007a). Los
ataques de pnico se produciran por la confusin de partes del self con el
objeto debido a la identificacin proyectiva patolgica. De hecho, nuestra P
sufra generalmente de angustias persecutorias, muchas veces internas
(hipocondriasis) y otras veces proyectadas hacia afuera (fobias). No pareca
sufrir generalmente de angustias depresivas por haber daado sus objetos,
penar por ello y eventualmente tratar de reparar y recrearlos. Sus fobias se
explicaran por la proyeccin de objetos parciales persecutorios (malos)
internos en el mundo exterior.

Los psicoanalistas poskleinianos, como Bleger (1967), Garbarino (1968) y


Ogden (1989, 1991), para explicar las angustias y sntomas considerados
aun ms primitivos, propusieron (aparentemente independientemente de
uno de los otros) otra posicin que existira antes de la posicin
esquizoparanoide (antes de la discriminacin del objeto bueno y malo, yo y
no-yo). Segn Bleger y Garbarino, el remanente de ncleos de
indiferenciacin primitiva en una personalidad madura es responsable de
la persistencia de la simbiosis o de la posicin umbilical, respectivamente.
Cuando se rompe esta simbiosis, la invasin masiva del yo ms integrado
por este ncleo desorganiza ese yo con sensaciones de ansiedad y estados
confusionales catastrficos, despersonalizacin, amenaza de locura y de
desintegracin. Segn Ogden, la angustia de la posicin autista-contigua
involucra la experiencia de la desintegracin inminente de la cohesin del
self y de la superficie sensorial. Los ataques de pnico y la
despersonalizacin de la P podran corresponder a lo descrito por estos
autores. Ms particularmente, las sensaciones de despersonalizacin
durante sus ataques de pnico fuertes, el temor a no poder controlar su
orina y el acostarse cerca de su madre para poder dormir, pueden
equipararse a las angustias y a las defensas de la posicin autista-contigua.
Sus actitudes de estar cerca de su madre sin comunicarse ntimamente y de
venir a las sesiones con gran dedicacin, pero quedndose en silencios
prolongados, pueden ser expresiones de las necesidades apremiantes de los
objetos autistas (Tustin, 1987, 1991) y de utilizar la terapia como una
segunda piel para conservar la cohesin precaria de su self (funcin
sostenedora o contenedora de la terapia y del terapeuta) (Bick, 1968;
Kogan, 1988).

Dentro de los desarrollos de la psicologa del yo, las conceptualizaciones


de Mahler (1979a, 1979b Mahler y col., 1975) sobre la fase autista normal,
la fase de simbiosis normal, la fase de separacin-individuacin y el logro de

constancia objetal, explican con otro enfoque el desarrollo biopsicosocial


normal. Los defectos de elaboraciones de estas etapas dan cuenta
tambin de los estados autistas, las angustias de separacin, las simbiosis
patolgicas (incluyendo la psicosis simbitica) y los estados fronterizos. En
Esperanza se observ, con toda evidencia, la insuficiente separacinindividuacin y la simbiosis patolgica con su madre primitiva y con los
objetos en transferencia (con su terapeuta anterior, conmigo, con sus
novios, etc.).

Haba considerado a mi P como fronteriza despus de las entrevistas. Sin


embargo persisten imprecisiones y desacuerdos en el campo de la clnica
del fronterizo (Frosch, 1988), aunque la mayora lo considere, como
Kernberg (1975) y Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991), una estructura
psicopatolgica diferente de las psicosis esquizofrnicas y de las neurosis
clsicas. La coincidencia de mayora de los autores en que los fronterizos
no se psicotizan de manera permanente, a pesar de sus indudables
oscilaciones regresivas en su vida cotidiana como en un proceso
teraputico, acenta la posibilidad de que constituyan una sola estructura
psicopatolgica predominante.

Kernberg considera que los fronterizos han logrado la diferenciacin de las


representaciones del self del objeto, sin embargo, no han podido integrar las
representaciones disociadas del self ni las representaciones de los objetos
parciales, que se manifiestan como una difusin caracterstica de la
identidad (Yildiz, 2007b). Mientras que Paz y col. piensan que los fronterizos
tienen principalmente una falta de separacin-individuacin y partes
simbiticas con el objeto (partes psicticas). Podemos destacar esas
explicaciones contradictorias de los fronterizos como una divergencia entre
esas teoras. Considero que la P no solamente tiene la no integracin de su
self y sus objetos parciales, explicando la difusin de su identidad (al inicio
de su tratamiento me dijo que quera ser otra persona), sino que tiene
tambin partes simbiticas o no diferenciadas con su madre primitiva.

Esperanza tena tambin un narcisismo patolgico, que ha manifestado por


una gran vulnerabilidad a la frustracin, muy baja autoestima y falta de
confianza en s misma. Al mismo tiempo, manifestaba una omnipotencia de

su self grandioso primitivo que induca la devaluacin y el desprecio a otros


(Kohut, 1969, 1971, 1977; 1984; Green, 1983; Bleichmar, 1983; Lizarazo,
1990; Gonzlez, 1993, 2003).

Hemos constato que la P estaba viviendo su adolescencia alterada, viva en


la posicin esquizoparanoide predominante, padeca un narcisismo
patolgico, sufra enormemente de estar sola, de agorafobia, ataques de
pnico y somatizaciones como consecuencias de una insuficiente
separacin-individuacin y de una simbiosis patolgica con su madre
primitiva-analista, de manera similar a las descripciones y
conceptualizaciones convergentes y suplementarias de Bleger (1967),
Garbarino (1968), Mahler (1979a, 1979b) y Ogden (1989, 1991).

Quiero aclarar que uso el concepto suplementario diferente de


complementario. El concepto complementario implica la totalidad, la
saturacin y el cien por ciento. Mientras que el de suplementacin implica
no saturacin, la incompletad y la abertura a ms posibilidades de
explicacin que amplan nuestra comprensin.

III.2. Analizabilidad e indicacin del psicoanlisis

Se puede cuestionar la analizabilidad e indicacin de psicoanlisis en


nuestro caso considerado inicialmente como una organizacin fronteriza de
la personalidad. No existe unanimidad sobre la analizabilidad de los
fronterizos. Kohut (1971) considera que no es capaz de empatizar con un
fronterizo. Kernberg (1984, 1991) propone un psicoanlisis modificado, que
llama psicoterapia expresiva, con utilizacin eventual de parmetros, pero
no excluye totalmente el psicoanlisis como una indicacin heroica en

casos menos graves. Paz y col. (1976, 1977a, 1977b, 1991) y Lizarazo
(1987a, 1987b, 1988, 1989) aceptan la organizacin fronteriza como una
organizacin psicolgica particular, indicando el psicoanlisis en la mayora
de los casos, y en casos ms graves ven la necesidad de parmetros como
la utilizacin de psicofrmacos e intervenciones en el medio familiar.
Mientras que para los kleinianos no existe esta frontera y todas las personas
tienen partes psicticas que hay que tratar en psicoanlisis.

Aunque pens, desde el inicio, que era un caso difcil para el psicoanlisis,
en las primeras semanas me di cuenta que me haba equivocado en mi
estimacin de la capacidad de introspeccin de la P. Muchas veces la alianza
de trabajo no ha funcionado en el sentido de asociar libremente, porque ella
prefera quedarse callada. Ante sus angustias intensas, acept que poda
llamarme en casos de ataques de pnico. Durante la primera separacin por
mis vacaciones aconsej que tomara un ansioltico. Tom Lexotn como un
tratamiento suplementario segn sus necesidades. Despus de tres aos de
tratamiento, consider que la P segua fronteriza, con narcisismo patolgico
y partes psicticas (simbiticas) predominantes, que dificultaban el proceso
psicoanaltico. Desde el inicio se aadi otro factor que dificult an ms el
proceso teraputico: el sabotaje del tratamiento por los padres que
amenazaron peridicamente con no pagar la terapia.

Sin embargo, despus de siete aos de tratamiento, por los resultados


alcanzados, podemos afirmar que fue una buena indicacin del
psicoanlisis.

III.3. Diferentes formas de angustias

Existieron muchos intentos de clasificar los afectos. Empero es probable que


ellos sean tambin, como las ideas, infinitos en sus diferentes
combinaciones y matices. Adems los afectos son ms difciles de
identificar, discriminar, describir y precisar con palabras (Chiozza, 1998). La
particularidad de los afectos de poder volverse conscientes sin unirse a las
palabras en lo preconsciente (Freud, 1923) explica la limitacin del lenguaje
verbal para dar razn de ellos.

Aunque en psicoanlisis tengamos costumbre de usar el concepto de


angustia en singular, yo prefiero usarla en plural considerando que existe en
sus mltiples formas.

En lo siguiente revisar brevemente las teoras explicativas de Freud y de


otros corrientes postfreudianos sobre las diferentes formas de angustia.
Esas teoras convergentes, suplementarias y a veces divergentes pueden
ayudarnos a comprender mejor las angustias de Esperanza.

Freud (Leccin XXV, 1916-17) diferenci las angustias en dos categoras


segn los agentes causales: denomin angustia real (o miedo) cuando es
una reaccin a la percepcin o a la anticipacin de un peligro exterior (se
producira por los instintos de autoconservacin); y angustia neurtica
cuando el peligro exterior no existe o es insuficiente para explicar la
angustia. Las angustias neurticas pueden manifestarse asociadas a
cualquier tipo de neurosis o como angustia flotante y/o ataques de angustia
en neurosis de angustia (o sus equivalentes como temblores, vrtigo,
palpitaciones, opresin, etc.). Aunque Freud adjudicara la angustia de la
neurosis de angustia a no elaboracin de las excitaciones sexuales actuales,
es decir a la represin de la libido, consideraba generalmente que la
represin de cualquiera de las excitaciones afectivas (libidinosas o
agresivas) puede transformarse en angustia neurtica

Podemos resumir las otras tres teoras de angustia de Freud segn sus tres
teoras dualistas de pulsiones. Segn su primera teora pulsional (Freud,
1905, 1915a), la angustia se genera por la oposicin (conflicto) de pulsiones
de autoconservacin y pulsiones sexuales; segn la segunda teora pulsional
(Freud, 1914), por la lucha (conflicto) entre la libido del yo y la libido objetal;
y segn su tercera teora pulsional (Freud, 1920), por la lucha entre las
pulsiones de vida y de muerte.

La vivencia de lo siniestro (ominoso) es tambin una forma de angustia que


Freud (1919) describi. Lo siniestro amenaza la integridad del sujeto: terror
a la castracin, a la fragmentacin o a la desintegracin del self corporal y
mental, y horror a la muerte. Lo siniestro se produce cuando se desvanecen
los lmites entre la fantasa y la realidad. Se puede decir que la vivencia de
lo siniestro es una forma de angustia confusional o psictica.

Freud propuso otra nueva teora de angustia en 1926, dividiendo todas las
angustias en dos categoras, segn sus efectos o consecuencias en el
sujeto: la angustia seal y la angustia traumtica. La angustia seal se
origina ante un peligro (externo o interno) anticipado; entonces, el yo hace
frente fugando o luchando, postergando la satisfaccin o renunciando
conscientemente, o reprimiendo las pulsiones peligrosas. Mientras que la
angustia traumtica (o automtica) irrumpe a travs de barreras
antiestmulo y de la represin, y es involuntaria, intolerable, indecible, e
inunda y desorganiza al yo. La angustia seal es producida por el yo para
evitar la angustia traumtica. La angustia traumtica sera una revivencia
del desamparo psquico (desvalimiento) de un nio de pecho. Y este
desamparo psquico sera anlogo al desamparo biolgico en el trauma de
nacimiento. El estado de desamparo psquico deja al beb impotente frente
a las demandas pulsionales primitivas, lo que genera una desorganizacin
del yo, que es todava incapaz de poner en operacin defensas capaces de
alejar esa angustia intolerable e indecible.

Despus del desarrollo de las instancias psquicas, el ello persigue,


exclusivamente, el beneficio placentero y el yo tiene la funcin de
autoconservacin y se preocupa por la seguridad. El yo utiliza las
sensaciones de angustia como seales que indican amenazas para su
integridad. Mientras que la angustia traumtica se produce automtica e
involuntariamente, cuando el yo se vuelve impotente, ante un peligro real o
fantaseado. El yo vive entonces pasivamente esta angustia porque pierde el
control, se desorganiza, pierde su integridad, siente un peligro inminente de
muerte fisiolgica y/o psicolgica, como una reactivacin de las vivencias de
desvalimientos psicolgicos anteriores. El estado afectivo se hace, entonces,
paralizante e inadecuado al presente (Freud, Leccin XXXII de 1933, 1940).

Nosotros podemos decir que el ataque de pnico es la vivencia ms extrema


de las angustias traumticas, que puede inducir gritos no controlados,
huida, parlisis, despersonalizacin, estados lipotmicos y aun desmayos
con prdida de conciencia, como ha ocurrido a veces en nuestra P.

Freud (1926) consider tambin que cada una de las edades del desarrollo
psicosexual tiene adscrita cierta condicin de angustia adecuada a ella. El
peligro del desamparo psquico corresponde a la poca de la carencia de
madurez del yo (angustia traumtica); el peligro de la prdida del objeto y

de la prdida de amor del objeto a la dependencia de otros en los primeros


aos infantiles (angustia de separacin y angustia de perder el amor del
objeto); el peligro de la castracin por el varn y la angustia de ser
abandonada por la nia a la fase flica (angustia de castracin); y el miedo
al supery (angustia de conciencia moral o angustia social) al perodo de
latencia. Sin embargo, todas estas situaciones peligrosas y condiciones de la
angustia pueden subsistir conjuntamente y provocar la reaccin angustiosa
del yo en pocas posteriores a las correspondientes o actuar varias de un
modo simultneo. Esas afirmaciones de Freud indican la posibilidad de la
superposicin de vivencias de diferentes angustias.

Freud consider, en 1930, que el ser humano se angustia ante tres


amenazas: desde el propio cuerpo (temor a perder el control ante las
pulsiones del ello y las enfermedades orgnicas), el mundo exterior (la
crueldad de la Naturaleza) y las relaciones con otros seres humanos (el
supery como su representacin). Sostuvo que la angustia ante el supery y
la angustia de muerte son elaboraciones de la angustia de castracin.

Brenner (1974), perteneciente al enfoque de psicologa del yo, en su


proposicin de una teora unificada de los afectos, reserva el trmino
angustia (ansiedad) para un afecto que la expectativa del peligro despierta
en el yo, que no estara presente como tal desde el nacimiento. Prefiere
denominar simplemente displacer, o congoja (distress), o afectos
primarios, a la respuesta innata intensa a las situaciones traumticas de la
muy temprana infancia. Es una consideracin ms similar a las de Freud
(1926), y en total contradiccin con las de Klein, que acepta la existencia de
angustias persecutorias desde el nacimiento.

Segn Klein, durante los primeros meses de vida se manifiesta la angustia


persecutoria y los meses siguientes predomina la angustia depresiva. Esos
dos tipos de angustia corresponden a dos posiciones propuestas tambin
por la autora: la posicin esquizoparanoide y la posicin depresiva (Klein,
1940, 1946, 1955, 1957).

Klein considera la angustia de muerte como producto de angustias


psicticas de desintegracin, y no como Freud la conceptualizaba:
resultante de la transformacin de angustia de castracin edpica o
castracin social. La despersonalizacin sera otra manifestacin de la
angustia de desintegracin.

Segn Baranger y col. (1988), la teora de la angustia de Klein, con sus dos
variedades fundamentales, la angustia paranoide y la angustia depresiva -a
las cuales agregan las angustias confusionales y las angustias de
desintegracin-, hace de la angustia una de las vicisitudes de la relacin de
objeto. Consideran que todas las formas psicopatolgicas tienen como
finalidad comn de evitar que se presente la forma extrema de angustia, la
angustia traumtica, y caracterizan a esta forma de angustia como el
trauma puro, sin sentido, totalmente desestructurante. Piensan tambin que
los sujetos del trauma puro son los que padecen neurosis actuales, pero
que lo actual de la neurosis no es de ndole biolgica (estasis libidinal),
sino el muro impenetrable que se opone en el sujeto a la historizacin de
algunos sectores de su existencia. Podemos considerar los ataques de
pnico de la P como revivencias de traumas puros, que necesitan ser
recordados, pensados, construidos y elaborados.

Bion describe el terror sin nombre como el tipo de angustia que puede
tener un beb que ha proyectado su miedo a morir en su madre y sta, en
lugar de metabolizar este temor con su funcin de reverie devolvindoselo
mitigado, despoja al sentimiento del nio de su significado especfico y le
devuelve un terror sin nombre, que es mucho ms grave que el miedo a
morir que antes senta el beb (Grinberg y col., 1991). La experiencia
emocional llamada pnico psictico (Bion, 1967) puede ser concebida
como el fracaso de una parte de la mente para actuar como continente de
emociones muy violentas que no pueden ser toleradas.

Segn Winnicott (1949, 1952, 1960; Abadi, 1996) existen tres tipos de
angustia primitivo que resultan del fracaso de holding (sostenimiento)
materno: 1. La no integracin, que se trasforma en un sentimiento de
desintegracin; 2. La falta de relacin entre la psique y el soma, que se
transforma en un sentimiento de despersonalizacin; y finalmente, 3. El
sentimiento de que el centro de gravedad de lo consciente se desplaza
desde el ncleo a la cscara que lo envuelve, desde el individuo a la tcnica
de cuidado, generando un falso self.

Cuando el holding (estable, seguro y confiable) fracasa, la continuidad


existencial se interrumpe y el infante vive amenazado por las angustias
primitivas. Esta experiencia con las angustias primitivas deja una marca
traumtica en el psiquismo. La organizacin de defensas tempranas de
emergencia genera una escisin del self con el fin de mantener sitiado el
trauma, que queda as inscrito en el inconsciente, sin acceso al recuerdo ni
a la palabra, pero con la potencialidad de reactualizarse posteriormente.

Winnicott llam angustia inconcebible (o agonas primitivas) a aquellas


ansiedades muy primitivas a las que se halla expuesto el beb en la etapa
de dependencia absoluta, en ausencia del holding. stas forman la matriz
de las angustias psicticas. Las clasific segn varias modalidades de
vivencia subjetiva: fragmentarse, desintegrarse, caer interminablemente, no
tener relacin con el cuerpo, confusin, no tener orientacin en el espacio.
Consider tambin que el temor al derrumbe es un fenmeno universal y es
el temor a la falla en la organizacin de las defensas que mantiene unida la
integracin yoica. El paciente en regresin pasara por un perodo de
desintegracin reviviendo las angustias primitivas (Winnicott, 1954, 1955).

La corriente de psicologa existencialista considera que la angustia es


inherente a la condicin humana (angustia existencial) (Arango Jaramillo,
1963). La angustia surge por la amenaza a un valor que el individuo
considera esencial para su existencia, como su personalidad y su libertad;
es la experiencia de la amenaza de un inminente no ser. La angustia de la
disolucin del s mismo no es algo que les sucede slo a los neurticos sino
que tambin se refiere a la naturaleza normal de la angustia. La angustia
apunta al centro mismo de la autoestima, al sentido del valor del s mismo.

Dentro de los culturalistas, Horney considera que el agente de la gnesis de


las angustias y la neurosis no es el complejo de Edipo, ni el impulso de
placer, sino todas las influencias adversas que hacen al nio sentirse
desamparado e indefenso y lo llevan a concebir el mundo como algo
amenazador. Lo fundamental de la angustia y de la neurosis no reside en los
impulsos erticos en s sino en los impulsos hostiles (conscientes e
inconscientes) vinculados a ellos (Mandolini, 1992, Roudinesco y col., 1997).

Segn la autora, la angustia bsica se genera por un medio ambiente que


no da seguridades afectivas y despierta la hostilidad bsica y su represin.
El nio reprime su hostilidad (que produce angustia) por temor de perder a
la persona necesitada y/o a su amor, y por temor a ser un nio malo. La
angustia bsica produce aislamiento emocional, destruye la autoconfianza,
genera conflicto entre el deseo de confiar en los dems y la desconfianza
adquirida, y, por ltimo, constrie a la persona a dedicar casi toda su
energa para recuperar la seguridad perdida.

Para los lacanianos la angustia es principalmente de orden imaginario, es


decir narcisista. (Dor, 1985a, 1985b; Golse, 1987, Roudinesco y col., 1997).

Lacan describi una fase de espejo en el desarrollo del infante, al final de la


cual conquistara su identidad y superara la fantasa del cuerpo
fragmentado y la vivencia de dispersin angustiosa. En su opinin, las
psicosis infantiles pueden concebirse como un fracaso de esta experiencia
clnica del estadio del espejo, y pueden aparecer esas angustias primitivas
en ciertas experiencias de despersonalizacin (Lacan, 1966a, 1966b).

Lacan considera que la castracin (simblica) es la separacin del nio (o de


la nia) de la madre por el padre. Esta separacin es un sacrificio que hay
que pagar para convertirse en un sujeto con acceso al orden simblico y a la
cultura (La ley del Padre, el Otro). Si no se realiza esta castracin simblica
se produce una forclusin del Nombre-del-Padre, la ausencia de la metfora
paterna, y el nio se queda en la fusin con la madre, en lo imaginario y la
psicosis. Dentro de esas consideraciones, la angustia se genera por temor a
asumir la castracin simblica, a no ser ya el falo de la madre (ser el deseo
nico de la madre). Hay que precisar que el falo no es el pene sino es lo que
completara al otro (madre) en lo imaginario del infante. El falo no existe en
la realidad. Es un atributo paterno imaginario y significante primero de toda
la cadena de los significantes inconscientes y conscientes. Querer ser el falo
del otro es tener la ilusin de colmar todas las necesidades, deseos,
demandas o faltas de otra persona. La angustia surgira por darse cuenta de
la falta y del vaco que no se puede colmar (ni en el otro ni en uno mismo).

Hay que enfatizar que los lacanianos diferencian totalmente el deseo (el
deseo de ser el falo del otro) de las necesidades fisiolgicas y materiales.

Sabemos que existen tambin angustias ante los factores que pueden
lesionar el cuerpo o peligrar la autoconservacin, aparte de las angustias de
no realizacin de los deseos lacanianos.

Inspirado por lacanismo, Bleichmar (1983) diferencia los objetos de la


satisfaccin de la pulsin de los objetos de la actividad narcisista. Los
objetos de la pulsin satisfacen la zona ergena mientras que los objetos de
la actividad narcisista exaltan el yo. Considera, con razn, que muchas
veces el narcisismo adquiere prioridad sobre la satisfaccin biolgica. En el
narcisismo todo est en el orden de la significacin, en la mirada del que
puede otorgar reconocimiento con su admiracin. Las angustias narcisistas
surgen cuando entran en peligro las aspiraciones narcisistas. Considera que
parte importante de la llamada angustia existencial se revela como de
naturaleza narcisista. El deseo insaciable de ser un yo ideal nico produce
un sujeto que no encuentra paz al no poder mantener la admiracin
incondicional del otro o del supery. En casos de mayor susceptibilidad
narcisista, las menores objeciones por parte del otro despiertan la angustia
seal para evitar caer en la situacin traumtica narcisista de impotencia y
desvalimiento.

Kohut (1977) describi dos tipos de angustia: una, propia de la persona cuyo
self est intacto y que se experimenta como una respuesta al peligro
especfico (amenazas de prdida de objeto, prdida del amor del objeto,
culpabilidad y castracin ante la desaprobacin superyoica); y otra, que
comprende las ansiedades experimentadas por quien se est dando cuenta
de que su self est comenzando a desintegrarse.

Kohut considera que la angustia ms profunda no es la de castracin sino la


de desintegracin y que la primera surge cuando la segunda no ha sido
suficientemente neutralizada por la actitud emptica de los objetos del self
de la infancia. La ansiedad arrolladora durante la cual se experimenta el
terror al aniquilamiento no se debe al miedo a los impulsos sino que se debe
a la percepcin anticipatoria de la ruptura del self. La angustia como
resultado de la amenaza a la cohesin del self se origina en los defectos y
debilidades estructurales del self, en las circunstancias donde se

experimenta a s mismo como aislado o carente de los aportes del objeto del
self.

Los estados de fragmentacin del self en los casos de trastornos narcisistas


de la personalidad pueden ocurrir bsicamente en tres niveles. Primero, bajo
la forma de una depresin vaca, muchas veces sin llanto, con afectividad
plana, sin aparente culpabilidad, sin ansiedades de superacin y sin deseos
reparativos. Segundo, es el de la angustia desintegrativa, caracterizada por
un estado de ansiedad constante, temor culposo y pnico, disociaciones y
sensaciones de fin del mundo, seguido por mal funcionamiento mental
(prdida de memoria, deficiencias en los juicios de realidad, disminucin en
la capacidad de la funcin sinttica). Tercero, es la hipocondra que refleja
un self que ha perdido su catexis narcisista y su cohesin. Si un paciente se
encuentra en medio de una reaccin aguda de fragmentacin puede sentir
sensaciones corporales inusuales (regresiones a niveles prepsicolgicos o
somatizaciones) como los sntomas de despersonalizacin, dificultad en
regular la temperatura corporal, otros sntomas psicofisiolgicos como
vmito, diarrea, sudacin, temblor, afona, balbuceo, decaimiento,
desmoronamiento, desmayo, etc. (Gonzlez, 1993).

Como acabamos de ver, varias formas de angustias se relacionan con


revivencias traumticas o se producen por anticiparlas y eventualmente
para evitar estas vivencias desbordantes.

Esperanza ha afirmado, muchas veces, que todo su sufrimiento se debe a la


separacin de su madre, cuando tena seis aos. Pienso que la separacin
con peleas y pleitos deba ser traumtica para ella. El hecho de separarse
de su madre e ir con el padre deba ser tambin como una realizacin de su
fantasa edpica incestuosa, y deba producir una culpa intensa. Si esta
realizacin del deseo edpico no fue traumtica en sus momentos, pudo
volverse traumtica con retroactividad por el proceso de reinterpretacin y
resignificacin del pasado. Lo que puede explicar el aumento de sus
angustias y produccin de sntomas durante su adolescencia, cuando
intentaba repetir, reeditar o recrear otra relacin incestuosa con uno de sus
profesores.

Tomando en cuenta el discurso de la P, se puede inferir (construir) que la


madre no fue capaz de dar una seguridad emocional a su infante durante

sus primeros aos, aun antes de la separacin, para una estructuracin


psicolgica suficiente. Ni el padre ni las otras personas que la cuidaron
pudieron compensar suficientemente los defectos (carencias o dficit) y los
excesos de las funciones maternas, para que ella pudiera desarrollar un self
con suficiente cohesin.

Las relaciones actuales y construidas de la P con sus padres sugieren la


existencia de traumas positivos (separacin forzada, madre intrusiva),
negativos (por carencia emptica) y acumulativos. Adems, los padres
seguan ejerciendo todava efectos traumticos durante los tiempos del
tratamiento, no nicamente por falta de empata con sus sufrimientos, sino
creando nuevas angustias con amenazas de no pagar los estudios si perda
un semestre, y de no pagar su tratamiento si no les haca caso a sus
demandas irracionales.

Basndonos sobre los estudios del desarrollo psicosexual y narcisista,


podemos concluir que, aunque la criatura humana nace con ciertas
capacidades innatas (autonoma primaria), necesita de un ambiente
facilitador para su desarrollo ulterior. Adems, adquiere funciones, valores,
smbolos e identidades por aprendizaje en sus relaciones interpersonales
permanentes con su medio ambiente (incluyendo su propia creatividad). Si
el medio no facilita continuadamente el desarrollo de la preprogramacin, se
producen acumulaciones de traumas negativos por carencia, que daan aun
las reas de autonoma primaria, impiden el aprendizaje de otras funciones
psicolgicas y la creatividad propia para hacer frente a los estmulos
externos e internos. As se crea una vulnerabilidad mayor a vivir
traumticamente las nuevas situaciones frustrantes. Cuando el medio
ambiente estimula demasiado, el sujeto vuelve a revivir el desamparo o
desvalimiento psicolgico, el yo se desorganiza, pierde el control y vive
pasivamente la angustia traumtica. Una vez que se memoriza la vivencia
traumtica, terrible e indecible, que amenaza la integridad y supervivencia,
el sujeto intenta prevenirla con todos sus medios, conscientes e
inconscientes: creando una hipervigilancia de su mundo interno y externo
(angustia seal anticipatoria exagerada y permanente); desarrollando
nuevos mecanismos de defensa y de adaptacin (que pueden incluir el
sometimiento y la creacin de falso self); a veces con inhibiciones en
algunas reas, otras veces desarrollando ms otras funciones (mecanismos
compensatorios); y, eventualmente, creando sntomas para seguir luchando
contra las angustias persistentes.

Pienso que no debemos reducir los efectos traumticos de la vida al trauma


de nacimiento (Rank, 1923), cuyas perturbaciones todos los humanos
hemos padecido. Es cierto que hay partos ms traumticos que otros
(Winnicott, 1949). Desde el punto de vista psicoanaltico, el trauma
psicolgico se refiere a las perturbaciones de las relaciones interpersonales
(agudas o acumulativas), ya sean por exceso o ya sean por carencia. No hay
padres perfectos, como dice Bettelheim (1987), para impedir cualquier
traumatismo durante la lactancia y aplicar nicamente frustraciones
ptimas (no traumticas), posteriormente. Necesariamente se producen
traumatismos en los mejores cuidados. Los padres suficientemente
empticos pueden no ser capaces de impedir la ocurrencia de algunos
traumas, pero s pueden ayudar a sus elaboraciones despus de constatar lo
ocurrido, reasegurando al infante o hablando sobre el tema con el nio
mayor o con el adolescente para reparar la confianza interpersonal daada.

De otra parte, algunos autores consideran posible adscribir el trauma a


alguien (persona ausente o hiperpresente) que no hizo lo que deba hacer, o
hizo lo que no deba hacer. No obstante, no debemos excluir los factores
congnitos (constitucin gentica, traumas pre- y perinatales no detectados
o detectados) en algunos infantes que, a pesar de una buena dedicacin de
sus padres y del medio ambiente, sus extremas intolerancias a las
frustraciones pueden perturbar el desarrollo biopsicosocial e inducir
angustias patolgicas y enfermedades mentales.

III.4. Neurosis de angustia y ataques de pnico

Segn los sntomas de Esperanza, podemos afirmar que sus ataques de


angustias conforman la neurosis de angustia descrita por Freud (1895a,
1895b, 1898), o la neurosis de ansiedad aguda o el trastorno de pnico
descritos por la psiquiatra (Restrepo, 1994) y por varios psicoanalistas

(Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Lichtmann, 1993; Chiozza, 1998;


Fernndez de Nieva y col., 1998; Rubinstein, 1998; Gonzlez, 2003).

Existe un consenso en la descripcin de los ataques de pnico tpicos. Ellos


se manifiestan con una ansiedad abrumadora (angustia traumtica) (La
palabra pnico significa miedo inmenso y deriva del griego panikon,
terror causado por Pan. El grito sbito de dios Pan, que habra aterrorizado
a los Titanes, se hizo proverbial y ha dado la voz pnico), se pueden
acompaar de palpitaciones, dolor o sensacin de constriccin precordial,
sensacin subjetiva de asfixia o ahogo, mareo, vrtigo, sensacin de
desmayo inminente con flojera en las piernas, parestesias, sensacin de
vaco, dolor o hundimiento en el epigastrio, sensacin de fro, temblor y
experiencias deresticas varias (despersonalizacin y desrealizacin).

Esos sntomas pueden variar en intensidad: yendo de estados de tipo


subpnico, que extraa al sujeto y lo deja perplejo, pasando por ataques de
angustia tpicos, llegando hasta estados de agorafobia y polifobia, que
pueden llevar al sujeto a un aislamiento total, indefensin e invalidez, con
prdida casi completa de su sentido de autosuficiencia y de su sentido de
libertad.

Varias veces fui testigo auditivo de las vivencias de Esperanza, mediante


sus llamadas telefnicas, durante sus ataques de pnico o despus de su
desmayo precedido de un ataque de pnico. Ella nunca ha tenido un ataque
de pnico durante las sesiones, aunque siguiera sintiendo a veces
equivalentes de ataques, en forma de dolor corporal y jaquecas. Durante
esas llamadas, pareca estar transformada, con respiracin muy alterada y
con dificultad en el habla, diciendo sentir que va a morir y que ya no
aguanta ms; con voz suplicante, preguntaba qu tiene que hacer.
Generalmente se calmaba con nuestra conversacin en pocos minutos,
calma manifestada por la regularizacin de su respiracin y la normalizacin
de su voz. Muchas veces pidi disculpas en las sesiones siguientes a sus
llamadas, sintiendo mucha vergenza por haberme molestado. Ms tarde en
la terapia, se quedaba silenciosa para expresar su rabia por no haberse
curado todava y/o diciendo, abiertamente, que la terapia no le haba
servido, no le estaba sirviendo y no le servir.

En cuanto a la etiopatogena de los ataques de angustia, la mayora de los


autores, dentro de los cuales me incluyo, no aceptamos la hiptesis
freudiana de estasis libidinal de neurosis actual, es decir una insuficiente
descarga o elaboracin de la excitacin sexual genital en la actualidad.

Rosolato (1984) propuso una estructura de carcter de la neurosis de


angustia, donde predomina la denegacin de los problemas actuales que
superan al sujeto. Otros autores (Lichtmann, 1993; Fernndez de Nieva y
col., 1998; Rubinstein, 1998) llegaron a las conclusiones convergentes y
suplementarias de la existencia de predominio de un narcisismo primitivo y
una insuficiente separacin-individuacin y de la persistencia de simbiosis
patolgica en estos pacientes adultos.

Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que en las experiencias


infantiles de sujetos con ataques de pnico estn presentes la
sobreproteccin encubridora de hostilidad reprimida y la desconfianza en las
posibilidades del hijo, como tambin las situaciones de rechazo y de
distancia afectiva. Lichtmann (1993) piensa que el proceso de
internalizacin del objeto ha fallado en esos pacientes simbiticos, no se ha
establecido la delimitacin sujeto-objeto, existiendo un dficit en el proceso
de pensamiento y de simbolizacin. Ante amenazas de prdida o abandono,
reaccionan con la angustia de desvalimiento en lugar de la seal de
angustia. Rubinstein (1998) hipotetiza la ausencia de la elaboracin psquica
de la excitacin agresiva en casos de ataques de pnico. Afirma que estas
personas padecen una seria dificultad en la exteriorizacin de la agresin y,
particularmente, con aquellos objetos con los que han establecido un fuerte
lazo libidinal. Cuando exacerban los impulsos hostiles, al quedarse impedida
la descarga hacia afuera, se produce la descarga neurovegetativa interna en
forma de ataque de angustia. Los mismos sujetos tendran, generalmente,
pensamiento operario, una vida pobre de fantasas, escasa capacidad de
simbolizacin y notoria imposibilidad de nombrar los afectos (alexitimia).
Esta hiptesis me parece suplementaria de otras hiptesis ms conocidas
sobre los mecanismos de ataques de pnico. De hecho, en nuestra P,
muchas veces, sus ataques de pnico o sus somatizaciones se iniciaron por
una hostilidad no reconocida y/o no expresada. Ella tena tambin dificultad
en sentir hostilidad y en expresarla, aun cuando estaba maltratada. Durante
mucho tiempo me pareci tener muy poca fantasa diurna (deca que
trataba de sobrevivir da a da), soaba poco u olvidaba sus sueos y era
bastante alexitmica. Durante los primeros aos trabajamos para reconocer
y discriminar sus afectos, y hasta establecimos entre nosotros una
graduacin de la intensidad de sus angustias para facilitar nuestra
comunicacin, que iban de cero a diez; cero corresponda a un estado de
supuesta indiferencia anmica mientras que diez era la mxima intensidad
de angustia que ella haba sentido, es decir ataque de pnico fuerte.

Segn Gonzlez (2003), los ataques de pnico se producen por la cohesin


insuficiente del self frente a los estmulos. En algunas oportunidades, el self
no logra anticipar el peligro mediante la angustia seal, y, en lugar de un
temor controlado que evite el trauma, lo precipita y es expuesto a la
inundacin y al pnico arrollador. En el caso de que no se logre una ligazn
de la angustia, sta puede generalizarse y permanecer como en el trastorno
por ansiedad generalizada. En el trastorno de pnico existe una insuficiente
internalizacin transmutadora de funciones de tranquilizacin, debido a las
fallas en las experiencias de fusin con el objeto del self idealizado. Se
reactivan en ellos los temores infantiles de desvalimiento frente al
abandono. El autor considera que, durante la regresin transferencial, se
reviven las angustias traumticas de la separacin. La reactivacin de la
experiencia de fusin durante el anlisis, a partir de la movilizacin de la
transferencia idealizadora, permite la elaboracin de las situaciones
traumticas de separacin.

Considero que nuestra P tena un narcisismo primitivo que la impulsaba a


buscar relaciones de fusin con objetos arcaicos del self. Trastornos de su
narcisismo se manifestaba, de una parte por sus debilidades comentadas
(baja autoestima, difusin de su identidad, aislamiento emocional, fobias e
inhibiciones, etc.), y de otra, por explosiones de omnipotencia (reprimida y/o
renegada) en forma de no necesitar de nadie, de arrogancia extrema (mi
madre no me importa), furia narcisista dirigida hacia s misma (si no paso
el semestre me mato). Es probable que su furia narcisista no sentida y/o no
expresada fuese uno de los factores principales de sus ataques de pnico.

Brainsky (1985, 1988) considera que la neurosis de angustia se produce por


la no psicologizacin de la angustia. Opina que las pulsiones libidinales y
agresivas se reprimen, pero la angustia resultante de esta represin se
descarga directamente por la va neurovegetativa, en forma de ataque de
angustia. Piensa que en los ataques de pnico intervienen, aparte de la
angustia de castracin, las angustias ms primitivas.

De otra parte, se ha demostrado que cuando los medicamentos elevan el


umbral al que los mecanismos cerebrales activan los ataques de pnico,

surgen nuevas posibilidades de conversacin abierta y reflexiva para


comprender los significados simblicos de las angustias traumticas, es
decir, psicologizarlas (Griffith y col., 1994; Pinzn Junca A., 2007). sta fue
una de las motivaciones de prescribir Lexotn a Esperanza.

Todos los autores, incluyendo a Freud, que consideraron las angustias


arcaicas convergentes en el desvalimiento psquico, se refieren a la angustia
del infante relacionada con la madre, es decir, a una relacin dual, un
estado de indiferenciacin entre el self y el objeto, la confusin de los
lmites hasta llegar a la confusin narcisista (estado simbitico). La
transferencia y la contratransferencia predominantes con estos pacientes
son, necesariamente, reflejos de esos funcionamientos mentales. Esos
analizantes establecen transferencias fuertemente idealizadas, con una
dependencia oral mgica del analista, tal que en los intervalos de
intersesiones necesitan comunicarse con el analista para sentirse
amparados, como ocurra con nuestra P. Pero, al mismo tiempo, la
dependencia casi intolerable del analista crea dificultades significativas que
ponen en juego la agresin dentro del proceso, fundamentalmente con
ataques al encuadre, como los silencios prolongados de Esperanza. De
hecho, ella me idealiz precipitadamente, no obstante, pronto lleg al
rechazo y al desprecio por no haberle curado rpida y mgicamente.

Se piensa que la frecuencia de trastornos de pnico ha aumentado en


occidente en las ltimas dcadas debido a los cambios socioculturales.
Fernndez de Nieva y col. (1998) consideran que el sujeto se encuentra en
una situacin de desamparo primordial, surgida de su conflictiva
intrapsquica y reforzada por el contexto de su realidad cultural. El
desamparo inicial tiene su especularidad en la cultura, por la prdida de las
redes sociales que ayudaban al sujeto y que le servan de soporte
identificatorio. Piensan, con acierto, que se perdieron los valores, las
creencias y las ideologas anteriores, que servan como redes de contencin
y no fueron reemplazados por nuevos paradigmas, para mitigar un
sentimiento de inseguridad creciente. En la sociedad actual predomina el
anonimato, el aislamiento, la soledad y el desamparo. Se aleja del contacto
con el otro y se ofrecen canales sustitutos donde se pierde la identidad.
Vivimos en una sociedad individualista en la cual el consumismo, el dinero,
el xito personal y el brillo de la imagen parecen ser las metas propuestas
desde los medios de comunicacin, la propaganda y las instancias ms

elevadas del poder. La institucin familiar padece tambin los efectos de los
cambios culturales, perdiendo su funcin contenedora, formadora e
identificatoria.

Los autores recuerdan las consideraciones de Freud (1921) sobre el pnico


en las colectividades, que se genera por el rompimiento de vnculos
libidinosos entre el lder y sus otros miembros. Cuando se quiebra ese
soporte narcisista se produce una angustia colectiva, manifestada en forma
de pnico. De manera similar, el actual aumento de ataques de pnico se
debera a la cada del imaginario social y familiar y a la ruptura del
entramado simblico. Estos cambios sociales facilitan el desamparo psquico
del sujeto.

III.5. Simbiosis patolgica y angustia de separacin

Vimos que existe cierto consenso en que los ataques de pnico se producen,
generalmente, en los sujetos que tienen un vnculo de fusin narcisista y
cuando se sienten en peligro de separacin o de abandono; es decir, la
angustia de separacin no funciona como seal, sino precipita una angustia
traumtica.

Freud (1926) reconoci tardamente la existencia de angustias ms


primitivas, anteriores a la angustia de castracin de fase flica, en formas
de angustia de desvalimiento o de desamparo psquico del lactante durante
la inmadurez del yo (angustia traumtica) y la angustia de prdida del
objeto (angustia de separacin) durante los primeros aos de dependencia
infantil. As traslad tambin el papel del padre a la madre, en la gnesis de
angustias ms primitivas y catastrficas, relacionndolas con trastornos de
la relacin dual madre-hijo. Este traslado implicaba revisar todas sus teoras
anteriores sobre los afectos y sntomas, pero Freud no lo hizo.
Probablemente es una de las razones del surgimiento de tantas teoras
posteriores, a veces divergentes, en estas reas.

Segn Mahler (1979a, 1979b; Mahler y col., 1975), las madres engolfantes
(narcisistas, invasivas, intrusivas, sobreprotectoras, fobgenas) no toleran la
separacin-individuacin y mantienen la persistencia de la fase de simbiosis
normal, induciendo una simbiosis patolgica en forma de una folie deux.
En los casos de alteraciones importantes del proceso de separacinindividuacin, se produce la psicosis simbitica del nio. En los adultos, los
ataques de pnico son las expresiones ms traumticas de la angustia de
separacin. Entonces, el sujeto busca una relacin simbitica con la madre
primitiva (o algn representante) para aliviar las angustias de separacinindividuacin y la sensacin de desvalimiento psquico. Al fracasar la
regresin defensiva simbitica puede emerger tambin la posicin autista.

La posicin simbitica (Bleger, 1967), la posicin umbilical (Garbarino, 1968)


y la posicin autista-contigua (Ogden, 1989, 1991), tienen muchas
convergencias y suplementaciones con las fases autista y simbitica
descritas por Mahler.

Durante el tratamiento de Esperanza se confirm la existencia de una


insuficiente separacin-individuacin y de una fijacin y/o regresin a
estados de simbiosis-autismo con su madre primitiva, y su persistencia en
acostarse en el mismo cuarto que su madre. La simbiosis patolgica y las
angustias traumticas de separacin-individuacin de ella se reactivaron
repetidamente en la transferencia. Durante el primer ao, muchas veces
empezaba a angustiarse desde el martes por el fin de semana y, sobre todo,
por un fin de semana con lunes festivo. Despus, con sus vivencias
abrumadoras de la separacin de mis vacaciones de mitad de 2001, senta
que no poda aguantar mis vacaciones de este fin de ao. Pens muchas
veces hospitalizarse durante esas vacaciones, por temor a no aguantar la
falta de terapia. No se hospitaliz pero sufri mucho, tuvo gastritis y lcera
duodenal. De otra parte, la mayora de sus ataques de pnico ocurri
durante los perodos de separacin, fueren fines de semanas u otras
vacaciones. Poco a poco disminuy la intensidad de esas angustias. Pienso
que las presiones repetidas de los padres sobre la P, diciendo que no estaba
mejorando y amenazando con no pagar la terapia, han dificultado durante
mucho tiempo la vivencia necesaria de una simbiosis ms serena en la
transferencia para elaborar su simbiosis patolgica.

Otros psicoanalistas describieron los trastornos de pnico, con o sin


agorafobia, tambin relacionndolos, principalmente, con la angustia de
separacin-individuacin y con el fracaso de la vivencia normal de simbiosis
o de fusin (Brainsky, 1985, 1988; Carvajal, 1987; Villarreal de Soulier,
1995; Fernndez de Nieva y col., 1998; Lichtmann, 1993; Rubinstein, 1998).

Si tomamos en cuenta que los postkleinianos consideran que los ataques de


pnico se producen por la con-fusin de partes del self con el objeto (debido
a la identificacin proyectiva patolgica), podemos afirmar la existencia de
convergencias y suplementaciones en las teoras explicativas en esta rea.

De hecho, la existencia de escuelas psicoanalticas, a veces con puntos de


vistas totalmente contradictorias, llev a la comunidad psicoanaltica, en las
ltimas dos dcadas, a buscar convergencias, coincidencias o bases
comunes entre ellas (Kulka, 1988; Wallerstein, 1988; Killingmo, 1989;
Diazgranados, 1990; Mrquez, 1990; Laverde, 1994a, 1994b; Snchez
Medina, 2002; Yildiz, 2008). Segn Kernberg (1993) se constata tambin
cierto acercamiento en las tcnicas de las diferentes escuelas. Soy
partidario que se construya un supermodelo del funcionamiento mental o
un modelo multiaxial (Kolteniuk (1987) que integre una visin convergente y
suplementaria de la multiplicidad conceptual que amenaza con fragmentar
nuestro campo de estudio. Este supermodelo o modelo multiaxial no debe
necesariamente suprimir la riqueza y las diferencias de los modelos
existentes, y debe dejar espacios abiertos (no saturados) para incluir
(suplementacin) nuevas conceptualizaciones de los hechos psicolgicos del
pasado y del porvenir de la creatividad permanente del devenir humano
(Yildiz, 2006b).

III.6. Angustia de muerte e insomnio

Esperanza, aparte de sentirse morir durante sus ataques de pnico, ha


tenido con frecuencia angustia de muerte. Inicialmente, tema morir de un
ataque al corazn, de derrame cerebral o simplemente durmiendo. Otro
terror u horror especfico y peridico fue el de tener catalepsia (muerte-viva)
y despertarse ya enterrada.

Freud (1915b, 1923, 1926) consider repetidamente la angustia de muerte


como una angustia neurtica, y la equipar a la angustia del yo ante el
supery por sentimiento de culpa, y en lo ltimo a una transformacin de la
angustia de castracin. El yo criticado por el supery se angustiara ante la
posibilidad de perder la funcin protectora y salvadora de los padres

interiores, que se proyectara en los poderes del Destino o de la Providencia.


Adems, plante que no es posible la existencia de un miedo a la muerte
propia por ser la muerte una experiencia jams vivida, desconocida, y, por
lo tanto, ausente en el acervo de las representaciones inconscientes. No se
puede temer aquello que se desconoce, parece ser su curiosa afirmacin.

De otra parte, la especulacin de Freud sobre la existencia de una pulsin


de muerte ha generado desacuerdos y controversias en la comprensin de
la vida y de la muerte, del amor y del odio, y tambin en la explicacin de la
angustia normal, neurtica o psictica ante la posibilidad o la certeza
de la muerte (Green, 1983, 1984; Segal, 1984; Golse, 1987; Soulier, 1988;
Abadi, 1993; De Zubira, 1996; Snchez Medina, 1997, 1999; Laverde, 1997,
2002; Vives y col., 1998-99; Ballesteros, 2002; Yildiz, 2007c).

Para los psicoanalistas de la escuela kleiniana, las pulsiones de muerte


tienen una inscripcin en el inconsciente y toda angustia es una respuesta a
la amenaza de pulsiones de muerte (Segal, 1984; Hinshelwood, 1989).

Kohut (1977) piensa que la angustia de muerte est vinculada con la


angustia de fragmentacin, desintegracin o aniquilamiento del self.

Varios autores piensan que, generalmente, una parte del ser humano
reconoce la realidad de la muerte y otra parte la niega o la desmiente.
Entonces, se acepta la existencia de angustias conscientes e inconscientes
ante la propia muerte (Soulier, 1988; Vives y col., 1998-99; Snchez Medina,
1999).

Abadi (1993) piensa que hay un miedo bsico ante la muerte, cuyo
referente es una fantasa construida sobre la base de muerte de otros, los
momentos de inconsciencia y las vivencias traumticas. Green (1983, 1984)
y Laverde (1997, 2002) refutan tambin, de cierta manera, la hiptesis
freudiana de que la muerte no tiene representacin psquica inconsciente.

De Zubira (1996) considera que la idea de muerte es interiorizada al


individuo mediante incorporaciones de situaciones reales de muerte. De
otra parte, hipotetiza, en algunos casos, la formacin de un objeto interno

agonizante, ni vivo ni muerto, pero amenazante y perseguidor, pudiendo


inducir angustias intensas con terror a la muerte, incluyendo ataques de
pnico. El objeto agonizante se formara cuando el sujeto equipara la
muerte del objeto o su separacin a su propia muerte.

Golse (1987) considera, con acierto, que la adquisicin de la nocin de


muerte es un fenmeno lento y progresivo en el nio, y corresponde a una
aceptacin de una prdida definitiva de objeto. Piensa, en consecuencia,
que no es posible un trabajo de duelo autntico durante los primeros aos
de la vida. Considera que la nocin de muerte presenta un aspecto
intelectual y otro afectivo. En el plano intelectual, el concepto de muerte
incluye varios elementos que el nio adquiere sucesivamente: 1. La nocin
de irreversibilidad, hacia los 4 o 5 aos. 2. La nocin de universalidad, por la
cual la muerte concierne a todo el mundo, incluido el propio nio, hacia los
5 o 6 aos. 3. La nocin de lo desconocido despus de la muerte, adquirida
mucho ms tardamente (a veces jams) y contra la cual luchan numerosos
sistemas filosficos o religiosos. El conocimiento de este desconocimiento
es, por lo tanto, parte integrante del concepto de muerte, al que confiere
precisamente su carga misteriosa y ansiosa.

Golse piensa que nuestras reacciones afectivas frente a la muerte estn


realmente centradas por la cuestin de ausencia, pero si bien puede
abordarse desde la perspectiva de la prdida del objeto y de la angustia de
castracin, en el plano fenomenolgico contina persistiendo la sensacin
de impotencia frente a este tipo de angustia, la cual vara poco con la edad
(slo puede variar el grado de resignacin intelectual ante la perspectiva de
este hecho humano).

Las consideraciones de Golse sobre la separacin y su elaboracin (duelo)


se acercan (se convergen) a las teoras de Mahler y Kernberg (1977) (para
ellos, la constancia objetal se adquiere entre 3 y 7 aos) y se alejan mucho
(divergencia) de las teoras de Klein. De hecho, Klein ubica la posicin
depresiva, cuando se elaborara la separacin del pecho y de la madre,
durante el primer ao de vida, aunque esta elaboracin no sea completa y
dure todo el resto de la vida.

Esperanza ha tenido varias pesadillas relacionadas con la muerte y sinti su


primer ataque de pnico despus de una pesadilla donde ella estaba
muerta. Ella se senta morir durante sus ataques de pnico y sus crisis de
asfixia. Todos esos hechos clnicos mostraron que tena mucho miedo a la
muerte y, muchas veces, tema quedarse viva-muerta (catalepsia) y
despertarse ya enterrada. Ella ha tenido tambin varios perodos de
insomnio temiendo conscientemente que poda morir durmiendo o poda
empezar a tener un ataque de pnico con una pesadilla.

Diferentes autores explican las perturbaciones del dormir por mecanismos


suplementarios siguientes: temor de que fracase la represin (Fenichel,
1945); amenaza de destruccin y de muerte en los sueos (Lewin, 1953);
temor a la invasin por el ncleo psictico (Bleger, 1967); existencia de la
imagen de una madre ausente, abandnica, intrusiva o asesina (McDougall,
1982, 1989); y por la sensacin de fragilidad del self y el temor a su
desintegracin (Kohut, 1977; Ogden, 1989, 1991).

Pienso que los insomnios de Esperanza se debieron a sus angustias


anticipatorias de tener otro ataque de pnico con una pesadilla, de morir
durmiendo, de tener catalepsia y despertarse ya enterrada. Todas estas
angustias conscientes e inconscientes le obligaban a seguir vigilando para
intentar controlar los peligros reales y sobre todo fantaseados, reprimidos,
forcluidos, disociados y proyectados. Ante esos peligros, probablemente, no
poda relajarse corporalmente ni mentalmente para abandonarse a dormir y
eventualmente a soar.

Considero que las angustias primitivas de desvalimiento psquico (angustia


traumtica), las angustias de perder el objeto anacltico y las angustias de
desintegracin del self, se acercan ms a la angustia de muerte que a la
transformacin neurtica de angustia de castracin de fase flica. De otra
parte, pienso que cada sujeto va construyendo representaciones de una
muerte, de un estar muriendo, con sus propias experiencias de la vida y con
sus fantasas personales. Estas representaciones pueden asociarse con las
vivencias de sus desvalimientos psquicos, angustias de separaciones
traumticas, angustias y dolores de heridas fsicas sufridas. Adems, el
sujeto puede identificarse con angustias, sufrimientos psicolgicos y dolores
de otras personas y construir representaciones de la muerte de otros y de s
mismo. Esas representaciones pueden instalarse tambin en las partes
inconscientes del yo y del supery (no necesariamente en el ello por una
inscripcin filogentica), donde lo reprimido puede funcionar con el proceso

secundario o mixto. Con todo, la angustia de muerte puede ser tambin un


miedo a lo desconocido, a lo cual se le da el nombre de muerte.

Pienso que la angustia de muerte de Esperanza estaba relacionada


principalmente con sus angustias de separacin de su objeto primitivo
materno interno simbitico y agonizante. Esta madre primitiva parece que
no ha podido tener suficiente empata y funcin de reverie durante la
primera infancia de ella. Su posterior separacin traumtica de su madre
pudo ser vivenciada y/o tal vez reinterpretada como un abandono de ella,
un abandono a la muerte. Era tambin probable que, detrs de su angustia
de la muerte fsica exista una angustia de muerte psicolgica:
desintegracin del self, perder el control y enloquecerse.

IV. CONCLUSIONES PROVISIONALES

1. Los ataques de pnico de la P se deban principalmente a angustias de


separacin durante fines de semana y vacaciones. Esta sintomatologa se
explica por la simbiosis patolgica y por la organizacin fronteriza de su
personalidad. Sobre este mecanismo de produccin de ataques de pnico,
muchos psicoanalistas tienen conceptualizaciones convergentes y
suplementarias.

2. Sus somatizaciones (disnea, polaquiuria, jaquecas, vmitos, atoramiento,


desmayos, gastritis y lcera gastro-duedonal) se produjeron en periodos de
mayores incertidumbres y de angustias.

3. La transferencia inicial fue de idealizacin primitiva y simbiosis. Se


aadieron rpidamente rebelda, devaluacin de la terapia y negativismo
que se manifestaron durante los primeros aos de anlisis con silencios
prolongados en las sesiones. Esas transferencias fueron comprendidas y
elaboradas durante el proceso analtico.

4. El proceso psicoanaltico sigui varios aos con sus incertidumbres y


altibajos. Despus de dos primeros aos empezaron disminuir la intensidad
de sus ataques de pnico y somatizaciones. Paulatinamente la P gan
confianza en sus capacidades y se relacion mejor con los otros. Empez
tambin imaginar la posibilidad de separarse de su madre y de m, y hacer
su vida. Efectivamente, se fue a vivir en otro pas con su novio. Proseguimos
el tratamiento 6 meses ms por Internet y lo finalizamos despus de 7 aos
de tratamiento.

5. El psicoanlisis de pacientes con ataques de pnico y con sntomas


fronterizos graves es ms difcil que los de los neurticos clsicos, como
fue el caso de nuestra P. Este tratamiento psicoanaltico fue posible con
mucha dedicacin, incluyendo atender sus llamadas telefnicas y aguantar
muchos silencios prolongados e incertidumbres.

6. Algunos corrientes de psicoanlisis priorizan la pulsin de muerte para


explicar todas formas de angustias (escuela kleiniana) y mientras que otros
las explican principalmente por las fallas del medio ambiente (culturalistas,
Winnicott, psicologa del self).

Sabemos que los animales tambin tienen instintos, y, sin embargo, no


parecen sufrir de angustias existenciales, neurticas, fronterizas ni
psicticas (consideramos la angustia real como indispensable para la
superviviencia biolgica). En consecuencia, considero que las angustias
especficamente humanas (excluyendo el miedo ante peligros reales) se
generan por las dificultades de relaciones objetales, interpersonales,
intersubjetivas y vinculares; y no causadas directamente por los instintos
compartidos con los animales. No obstante, no debemos excluir los factores
congnitos (constitucin gentica, traumas pre- y perinatales no detectados
o detectados) en algunos infantes. Sus extremas intolerancias a las
frustraciones provocadas por estos factores congnitos pueden perturbar el
desarrollo biopsicosocial e inducir angustias patolgicas y enfermedades
mentales, a pesar de una dedicacin suficientemente buena de los
cuidadores.

7. Ya no se acepta la hiptesis freudiana de estasis libidinal para explicar la


neurosis de angustia y ataques de pnico. Existe un consenso importante en
sentido de que esas personas no tienen un self con suficiente cohesin, y la
angustia seal no funciona adecuadamente. Son fijadas o regresan en
relaciones de simbiosis patolgica (fusin narcisista o con-fusin por
identificaciones proyectivas patolgicas) y la angustia de separacin se

transforma fcilmente en ataques de pnico o a sus equivalentes


(somatizaciones).

8. Los insomnios de nuestra P se explican por mecanismos convergentes y


suplementarios: temor al fracaso de la represin; amenaza de destruccin y
de muerte en los sueos; temor a la invasin por el ncleo psictico;
existencia de la imagen de una madre abandnica e intrusiva; y por la
sensacin de fragilidad del self y el temor a su desintegracin (temor al
derrumbe o a enloquecerse). La elaboracin progresiva durante el proceso
analtico de esos temores y amenazas ha mejorado el dormir de la P.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Aclaraciones. Cuando hay una sola fecha en una bibliografa, corresponde


generalmente al ao de su publicacin; cuando hay dos fechas, la primera
corresponde a su publicacin original y la segunda a la edicin o a la
reimpresin consultada; cuando hay tres fechas, la primera corresponde a
su publicacin original, la segunda a su retoma en otra publicacin y la
tercera a la edicin o a la reimpresin consultada.

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Psicoanaltica Colombiana; OC: Obras Completas; T: Tomo; EBN: Editorial
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