Antihipertensivo

El trmino antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce la presin arterial. En particular se
conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de diversos frmacos utilizados en medicina para el tratamiento
de la hipertensin.
Cabe hacer la distincin que mltiples frmacos tienen la propiedad de disminuir la presin arterial, sin embargo slo
un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensin arterial crnica.
Clasificacin
Actualmente se clasifican de acuerdo a su mecanismo de accin en: diurticos, bloqueadores adrenrgicos beta,
bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueadores de
los receptores de la angiotensina, e inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos.
Diurticos
Los diurticos actan esencialmente disminuyendo el volumen sanguneo, lo que disminuye a su vez la tensin sobre
las paredes arteriales. Existen cuatro clases distintas en la actualidad, de las cuales slo los derivados tiazdicos son
recomendados para el tratamiento de la hipertensin. Esto se debe a: la alteracin del equilibrio hidroelectroltico por la
prdida de agua y electrolitos que pueden suceder con su uso, y a la falta de beneficios demostrables en el tratamiento
a largo plazo de la hipertensin.
Bloqueadores adrenrgicos beta
Los bloqueadores adrenrgicos beta, tal como su nombre indica, son frmacos que bloquean el efecto de la adrenalina
y sustancias afines (simpaticomimticos) sobre los vasos sanguneos, provocando que stos se dilaten, la resistencia
al paso de la sangre disminuya y, por consecuencia, la presin arterial descienda.
Su mecanismo de accin ofrece beneficios extra para aquellos pacientes que sufren de hipertensin y sufren o tienen
riesgo de sufrir alguna enfermedad de componente vascular o cardiaco (tales como angina de pecho, infarto agudo de
miocardio o insuficiencia cardaca), aunque trae consigo algunos efectos secundarios como hipotensin ortosttica o
sncope.
Bloqueadores de los canales del calcio
Los bloqueadores de los canales del calcio son frmacos que bloquean la contraccin del msculo liso en la pared de
los vasos sanguneos, controlada por el in calcio, disminuyendo la resistencia vascular en forma similar a los
bloqueadores adrenrgicos beta.
Se caracterizan por el inicio de accin ms rpido entre todos los antihipertensivos, aunque esto sola representar ms
un problema que un posible beneficio, ya que la rpida reduccin de la presin arterial poda dar sntomas de
hipotensin en personas vulnerables, especialmente ancianos. Por ello actualmente estos frmacos se prescriben
generalmente en presentaciones de liberacin prolongada.
Bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina
Los bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina, como su nombre indica, interfieren en la produccin de
angiotensina, una hormona vasoconstrictora, a travs del bloqueo de la enzima que la produce. Tal efecto no slo
reduce la presin arterial, sino que disminuye el dao vascular provocado por la hipertensin, lo que a su vez
disminuye la incidencia de complicaciones o la velocidad a la que stas se desarrollan, especialmente la insuficiencia
renal o la insuficiencia cardaca.
Sus efectos secundarios serios son raros, pero alrededor de la tercera parte de los pacientes que lo usan, presentan
tos persistente y molesta que obliga en ocasiones a suspender el tratamiento.
Bloqueadores de los receptores de la angiotensina
Los bloqueadores de los receptores de la angiotensina son frmacos que se desarrollaron ms recientemente, en gran
parte buscando obtener los beneficios que los bloqueadores de la ECA ofrecen, sin sus efectos secundarios. Logran
esto al bloquear la accin de la hormona angiotensina II en receptores de los vasos sanguneos, llamados receptores
AT1.
No han sido tan extensa y largamente estudiados como los otros grupos, pero hasta el momento han demostrado
ofrecer beneficios equivalentes a los dems.

Inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos

Los inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos, tambin llamados bloqueadores ganglionares, son actualmente
poco utilizados en el tratamiento de la hipertensin debido a su accin sobre los ganglios del sistema nervioso
autnomo, a la gran cantidad de efectos secundarios que provocan y al desarrollo de alternativas ms efectivas. Slo
se indican en casos especiales, como resistencia al tratamiento con otros frmacos o contraindicacin de stos. Llll

ANTIHIPERTENSIVOS
a) Antagonistas del calcio:
Amlodipina
Bepridil
Diltiazem
Felodipina
Isradipina
Nicardipina
Nifedipina
Nimodipina
Verapamilo

C
C
C
C
C
C
C
C
C

b) Betabloqueantes
Acebatolol
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Carteolol
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Oxprenolol
Propanolol
Sotalol
Timolol

B
C
C
C
C
C
B
C
C
C
C
B

c) Diurticos
Acetazolamida
Amiloride
Bendroflumetiazida
Benzotiazida
Bumetamida
Clorotiazida
Clortalidona

C
B
D
D
D
D
D

Ciclopentiazida
Ciclotiazida
Ciclofenamida
Espironolactona
Etacrimico, c.
Furosemida
Hidroclorotiazida
Indapamida
Manitol
Metazolamida
Meticlotiazida
Metolazona
Politiazida
Quinetazona
Triamtereno
Triclormetiazida

D
D
C
D
D
C
D
D
C
C
D
D
C
D
D
D

d) Inhibidores de la ECA
Acetildigoxina
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril

C
D
D
D
D
D
D
D

e) Otros antihipertensivos
Clonidina
Diazoxido
Guanfacina
Hidralacina
Metildopa

C
C
B
C
C

Minoxidil
Nitroprusiato
Prazosina.
Reserpina

C
C
C
D

CARDIOTERAPIA
Adenosina
Amiodarona
Aurinona
Digoxina
Dipiridamol
Disopiramida
Encainida
Flecainida
Lanatosido C
Lidocaina
Mexiletina
Milrinona
Nitratos
Nitritos
Procainamida
Propafenona
Quinidina

C
C
C
C
C
C
B
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

VASODILATADORES
Amilo, nitrito
Eritritilo, tetranitrato
Isosorbida, mono y
dinitrato
Nitroglicerina
Pentoxifilina

C
C
C
C
C

Agente antiarrtmico
Los agentes antiarrtmicos son un grupo de medicamentos que se usan para suprimir o prevenir las alteraciones del
ritmo cardaco, tales como la fibrilacin auricular, el aleteo auricularsus indicaciones en las arrtmias auriculares an
no aclaran si la supresin de dichas arrtmias prolongan la vida,1 2 la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular,
a concentraciones en la que no ejercen efectos adversos sobre la propagacin normal del latido cardaco. Los

antiarrtmicos son el tratamiento de eleccin para los pacientes con trastornos del ritmo cardaco, aunque pueden ser
reemplazados en algunas ocasiones especificas por desfibriladores, marcapasos, tcnicas de ablacin y quirrgicas.
En el pasado se pens que seguido de un infarto agudo de miocardio, la supresin de las arrtmias ventriculares
podan alargar la vida del paciente. Sin embargo, en estudios clnicos de mayor cobertura y tamao, se ha demostrado
que la supresin de estas arrtmias paradgicamente aumenta la tasa bruta de mortalidad,3 4 probablemente debido al
efecto pro-arrtmico que estos agentes puedan tener. En individuos con fibrilacin y aleteo auricular, el uso de agentes
antiarrtmicos se indica solo para aliviar los sntomas asociados con la incapacidad del componente auricular de llenar
los ventrculos.
De fallar el uso de agentes antiarrtmicos, en especial en pacientes con eventos frecuentes y en ciertos trastornos
estructurales del corazn, puede que sea necesaria la implantacin de un desfibrilador automtico implantable (DAI).
La combinacin de agentes antiarrtmicos y DAIs pueden prevenir la muerte sbita cardiaca, especialmente por
fibrilacin ventricular.
Fisiologa
Los impulsos elctricos del sistema de conduccin cardiaca y que producen como consecuencia la contraccin del
msculo cardiaco, se originan a intervalos regulares en el nodo sinusal, por lo general a una frecuencia en el adulto de
60-100 impulsos por minuto. Estos impulsos viajan con rapidez por las auriculas hasta llegar al ndulo
auriculoventricular, que es normalmente la nica va de conduccin entre las auriculas y los ventrculos. La conduccin
por el ndulo AV es ms lenta, tomando unos 0,15 segundos antes de arribar a los ventrculos. Este retraso le provee
tiempo a la contraccin auricular de llenar los ventrculos. El impulso viaja luego sobre las fibras del sistema HisPurkinje hasta las paredes de los ventrculos. La activacin de los ventrculos se completa en menos de 0,1 segundos,
de modo que la contraccin de los ventrculos es sincronizada y hemodinmicamente efectiva.
Muchos factores precipitan o empeoran las arrtmias, tales como la isquemia, la hipoxia, acidosis o alcalosis, trastornos
de los electrolitos, exposicin excesiva a catecolaminas, influencias del sistema nervioso autnomo, toxicidad por
drogas como los digitalicos o la presencia de cicatrices o tejido muerto en el corazn por infartos.5 Cualquiera de estos
u otros trastornos pueden causar fallos en la formacin del impulso cardaco, en su conduccin o ambos.
Gentica
En algunas arrtmias, como el sndrome de QT largo o la taquicardia conocida como torsade de pointes asociada a
sncopes y muerte sbita, se ha descubierto una posible correlacin gentica. Algunos de los defectos heredados
ocurren a nivel de mutaciones en las protenas que conforman los canales celulares. Algunos genes como el HERG o
el KCNE2 codifican subunidades proticas de la corriente de potasio rectificadora rpida mientras que las subunidades
lentas son codificadas por los genes KCNQ1 y KCNE1, todas potenciales puntos de mutacin y aberracin funcional de
canales de potasio y causantes, por ejemplo, de una variante familiar de fibrilacin auricular.6 Similarmente, el gen
SCN5A para uno de los canales de sodio y responsable por el sndrome de QT largo subtipo 3.7
Uso clnico

Potencial de accin cardaco, lugar donde tienen su efecto la mayora de los agentes antiarrtmicos.
Las arrtmias cardacas son trastornos comunes en la prctica mdica, ocurriendo en un 25% de los pacientes tratados
con digitlicos, 50% de pacientes anestesiados y ms de 80% de pacientes con infarto de miocardio. Las arrtmias
reciben tratamiento por razn de que un ritmo muy rpido, muy lento o asincronizado, pueden causar una reduccin
peligrosa del gasto cardaco. Algunos de estos trastornos de la conduccin elctrica del corazn pueden precipitar a
situaciones que ponen en peligro de manera veloz la vida del individuo, como una despolarizacin prematura
ventricular o una fibrilacin ventricular. En estos pacientes, los medicamentos antiarrmicos pueden salvar sus vidas,
sin embargo son drogas peligrosas por su capacidad de, paradjicamente, crear arrtmias en algunos pacientes. Por
esa razn se debe evaluar los riesgos con los beneficios y se debe evitar el tratamiento de arrtmias asintomticas. 5
Mecanismo de accin

Los principales agentes antiarrtmicos bloquean los canales de sodio, bloquean los efectos del sistema autonmico
sobre el corazn, la prolongacin de un perodo refractario efectivo y el bloqueo de los canales de calcio. El resultado
es:5

Una disminucin de la aparicin de marcapasos ectpicos al nodo sinusal;

La reduccin de la conduccin y excitabilidad cardaca aumentando el perodo refractarioeste efecto es el
resultado del bloqueo de los canales de sodio o de calcio en las clulas despolarizadas;
El bloqueo de la actividad elctrica en casos de taquicardia o cuando hay prdida del potencial de reposo
celular;

Clasificacin de los antiarrtmicos

Clsicamente estos farmacos se dividen en cinco grupos, basado en la clasificacin Vaughan Williams presentada en
1970,8 uno de los esquemas de clasificacin ms frecuentemente usados para los agentes antiarrtmicos. Este
esquema clasifica a estos medicamentos basado en el mecanismo primario del efecto antiarrtmico individual. Sin
embargo, su dependencia en el mecanismo primario es una de las limitaciones de este esquema de clasificacin,
debido a que muchos de los agentes antiarrtmicos tienen mltiples mecanismos de accin. La amiodarona, por
ejemplo, tiene efectos que lo ubican en los primeros cuatro grupos. Otra limitacin es la falta de consideracin por los
efectos de los metabolitos de estas drogas. La procainamidaun agente de la clase Ia, cuyo metabolito N-acetil
procainamida (NAPA) tiene acciones de la clase IIIes uno de tales casos. Una limitacin histrica radica en que
medicamentos como la digoxina y la adenosinaagentes antiarrtmicos importantesno tenan cabida en el sistema de
clasificacin, de all la instalacin de la clase V.
Bajo la clasificacin de Vaughan Williams hay cinco clases de agentes antiarrtmicos:

Clase I: frmacos que bloquean los canales de Na+ dependientes del voltaje. Inhiben la corriente de sodio y,
por lo tanto, disminuyen la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardacas. 9
o Grupo Ia: frmacos con cintica de recuperacin intermedia (quinidina, procainamida,
disopiramida).
o Grupo Ib: frmacos con cintica de recuperacin rpida (lidocana, mexiletina, aprindina).
o Grupo Ic: frmacos con una cintica lenta de recuperacin del bloqueo (propafenona, flecainida).
Clase II: agentes que se oponen al sistema nervioso simptico la mayora de ellos bloqueantes.9
Clase III:agentes que afectan la salida de K+, por lo tanto son frmacos que producen prolongacin del
potencial de accin, y por lo tanto, del perodo refractario (amiodarona, sotalol).9
Clase IV:agentes que afectan los canales de Ca2+9 dependientes del voltaje de tipo L, con la excepcin de
las dihidropiridinas, y son bloqueadores del ndulo auriculoventricular. Al inhibir el flujo de calcio, disminuyen
la velocidad de conduccin y el perodo refractario de los nodos sinusal y AV, as como de clulas cardacas
anormalmente despolarizadas, como el miocardio isqumico (verapamilo, diltiazem).
Clase V:agentes cuya funcin es por otros mecanismos o por mecanismos desconocidos: Adenosina, sales
de potasio y magnesio.

Tabla de clasificacin

Clase

Ia

Ib

Ejemplos

disopiramida

quinidina

procainamida

lidocana

fenitona

Usos clnicos10

Mecanismo
Bloqueo del canal de Na+
por asociacin/disociacin
intermedia

Bloqueo del canal de Na+

por asociacin/disociacin
rpida

Arritmia ventricular

Procainamida en el sndrome de WolffParkinson-White

Tratamiento y prevencin durante e

inmediatamente despus de un infarto
agudo de miocardio, aunque es una
prctica que ahora se usa menos por el
gran riesgo de asistolia
o taquicardia ventricular

Prevencin de fibrilacin auricular

paroxstica recurrente iniciada por
sobreactividad vagal

fibrilacin auricular

Ic

II

III

IV

flecainida

propafenona

propranolol

atenolol

nibentan

verapamil

diltiazem

timolol

Bloqueo del canal de Na+

por asociacin/disociacin
lenta

Bloqueo de receptores
adrenrgicos beta

metoprolol
sotalol

amiodarona

Bloqueo de canales de K+

sotalol

Previene la fibrilacin auricular paroxstica

Tratamiento de taquiarrtmias recurrentes

de una conduccin elctrica anormal

Disminucin de la mortalidad en infartos

de miocardio

Prevencin de taquiarrtmias recurrentes

En el Sndrome de Wolff-Parkinson-White

(nibentan:) flutter auricular y fibrilacin

auricular

Prevencin de taquicardia supraventricular

paroxstica recurrente

Reduce la velocidad de contraccin

ventricular en pacientes con fibrilacin
auricular

bretilio

bloqueo de los canales de

Ca2+

(sotalol:) taquicardias ventriculares y

fibrilacin auricular

Agentes clase I
Los agentes antiarrtmicos de la clase I interfieren con el canal de Na+ y se agrupan de acuerdo al tipo de efecto que
tienen sobre el canal sumado al efecto que ello tiene sobre la duracin del potencial de accin cardaco. A esta clase
de antiarrtmicos se les llama agentes estabilizadores de la membrana, describiendo la disminucin de la capacidad
excitable de la membrana celular producto de los antiarrtmicos clase I. Algunos antiarrtmicos de la clase II, como el
propranolol tambin tiene efectos estabilizadores de membrana.
Agentes clase Ia

Disminucin de la velidad mxima (Vmax) por un agente clase Ia, extendiendo as la duracin del potencial de accin.
Los antiarrmicos de la clase Ia son bloqueadores del canal rpido de sodio con una cintica intermedia, es decir su
capacidad de disociarse no es tan veloz.5 El bloquear a este canal, se deprime la fase 0 de la despolarizacin,
reduciendo la velocidad mxima (Vmax) y prolongando el potencial de accin al enlentecer la conduccin elctrica. Los
agentes en esta clase tambin causan una disminucin en la conductividad y un incremento en el perodo refractario
cardaco.
Las indicaciones de los antiarrtmicos clase Ia son en la taquicardia supraventricular y ventricular, latidos ventriculares
prematuros sintomticos y la prevencin de una potencialmente letal fibrilacin ventricular. Los agentes de esta
subclase incluyen la quinidina, la procainamida y la disopiramida
La procainamida tambin se usa en el tratamiento de la fibrilacin auricular en el abordaje del sndrome de WolffParkinson-White y en el tratamiento de las taquicardias de complejo ancho que son hemodinmicamente estables.
Aunque se puede usar la procainamida conjuntamente con una quinidina en la conversin de una fibrilacin auricular a
un ritmo sinusal, solo deben ser usados junto con un agente bloqueador del nodo auriculoventricular, como la digoxina,
verapamil o un beta bloqueante porque la procainamida y la quinidina pueden aumentar la conduccin a travs del
ndulo AV y pueden causar una fibrilacin auricular tipo 1:1, causando un aumento en la contraccin ventricular.

Agentes clase Ib

Efecto de los antiarrtmicos de clase Ib sobre el potencial de accin cardaco.

Los agentes antiarrtmicos clase Ib son bloqueadores del canal de sodio con cintica de asociacin y disociacin
rpida, es decir, que tienen poco, si algn efecto sobre las frecuencias cardacas ms lentas y son ms efectivos con la
frecuencia cardaca rpida. Los agentes de la clase Ib acortan la duracin del potencial de accin y reducen su
refractariedad. Estos agentes disminuyen la Vmax en clulas parcialmente despolarizadas por un potencial de accin de
respuesta rpida. En su accin, los agentes de la clase Ib tienden a ser ms especficos por los canales de sodio
dependientes de voltaje. La lidocana en particular, es altamente dependiente de la frecuencia, es decir, a mayor la
frecuencia cardaca, mayor es su accin. Ello se debe a que la lidocana selectivamente bloquea los canales de sodio
en su estado abierto y tiene poca capacidad de unin sobre el canal en su estado de reposo.
Los antiarrtmicos de la clase Ib se indican para el tratamiento de la taquicardia ventricular y los latidos ventriculares
prematuros sintomticos y en la prevencin de la fibrilacin ventricular. Algunos de los miembros de esta clase incluyen
la lidocana, mexiletina, tocainida y la fenitona.
Agentes clase Ic

Efecto de agentes antiarrtmicos clase Ic sobre el potencial de accin cardaco.

Los agentes antiarrtmicos clase Ic causan una depresin marcada de la fase 0 de despolarizacin, disminuyendo as
la Vmax. Disminuyen la contractilidad, pero tienen un efecto mnimo sobre la duracin del potencial de accin. 5 De los
antiarrtmicos de clase I, los agentes de la subclase Ic son los que tienen los efectos bloqueadores del canal de sodio
ms potentes.
La clase Ic de antiarrtmicos se indican en las potencialmente letales taquicardias ventriculares y fibrilacin ventricular y
para el tratamiento de la taquicardia supraventricular refractaria, como la fibrilacin auricular. Estos agentes son
potencialmente pro-arrtmicos, especialmente bajo situaciones con trastornos estructurales del corazn, como un posinfarto, de modo que son contraindicados en esas instancias. Algunos de los agentes Ic incluyen la encainida,
flecainida, moricizina, y propafenona.
Agentes clase II
Los antiarrtmicos de la clsse II son bloqueadores beta convencionales y actan bloqueando los efectos de las
catecolaminas a nivel del receptor adrenrgico 1 disminuyendo as la actividad simptica sobre el corazn.5 Estos
agentes son particularmente tiles en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares al disminuir la conduccin
elctrica que pasa por el ndulo AV. Algunos agentes en esta clase incluyen el atenolol, esmolol, propranolol y el
metoprolol.
Agentes clase III

Efecto de la clase III de antiarrtmicos sobre el potencial de accin cardaco.

Los agentes antiarrtmicos de la clase III bloquean los canales de potasio, prolongando as la repolarizacin cardaca. 11
Siendo que estos agentes no afectan los canales de sodio, la velocidad de conduccin no se ve disminuida. La
prolongacin de la duracin del potencial de accin y del perodo refreactario, combinado con el mantenimiento de la
velocidad normal de conduccin elctrica, previenen las antiarrtmias con circuitos de re-entrada.
La clase III de antiarrtmicos exhiben una dependencia por uso revertida sobre la duracin del potencial de accin, es
decir, el perodo refractario del miocito ventricular aumenta con las frecuencias cardacas ms lentas. Ello incrementa la
susceptibilidad del miocardio a segundas despolarizaciones tempranas, o despolarizaciones temparanas que siguen a
una despolarizacin completa, especialmente a frecuencias cardacas bajas. Los antiarrtmicos que as funcionan son
ms efectivos en la prevencin de taquiarrtmias que en la conversin hacia un ritmo sinusal normal.
La amiodarona se indica en el tratamiento de la taquicardia ventricular refractaria o la fibrilacin ventricular, en
particular en presencia de una isquemia aguda. La prolongacin del potencial de accin por amiodarona es unifrome en
un rango amplio de frecuencias cardacas, de modo que es un medicamento sin dependencia revertida por uso. En
contraste, la dofeilida bloquea solo los canales de potasio rpidos, por lo que a frecuencias cardacas altas, cuanda hay
menor participacin de canales de potasio, la dofetilida tiene un efecto menor sobre el potencial de accin. 11
El sotalol se indica para el tratamiento de las taquiarrtmias auriculares y ventriculares y las arrtmias AV de reentrada.
La ibutilida es el nico agente antiarrtmico aprobado en algunos pases para el uso de la conversin aguda de una
fibrilacin auricular a un ritmo sinusal.
Otros agentes de este grupo incluyen la azimilida, bretilio, clofilium, tedisamil y la sematilida.
Agentes clase IV
Los agentes antiarrtmicos tipo IV son bloqueadores de los canales de calcio, por lo que disminuyen la conduccin a
travs del ndulo AV y acortan la fase 2 o meseta del potencial de accin cardaco. 5 Como consecuencia, reducen la
contractilidad del corazn por lo que estn contraindicados en la insuficiencia cardaca. Sin embargo, en contraste con
los beta bloqueadores, los antiarrtmicos clase IV permiten que el cuerpo vuelva a tomar control adrenrgico de la
frecuencia y contractilidad cardacas. Algunos agentes de la clase IV de antiarrtmicos incluyen al verapamil y al
diltiazem.
Agentes clase V
Los agentes antiarrtmicos tipo V incluyen la digoxina y la adenosina. La digoxina aumenta la actividad vagal por medio
de su accin central sobre el sistema nervioso central, disminuyendo as la conduccin de impulsos elctricos a travs
del nodo AV.