Вы находитесь на странице: 1из 5

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA
Separata N 01
Lima - Per, Marzo 2006

NEONATOLOGA
Dr. Walter Gmez
Uno de los objetivos ms importantes en neonatologa esta dado cuando identificamos al
paciente, y el modo inicial de hacerlo es estableciendo el primer diagnstico; el relacionado al clculo
de la edad gestacional al momento del nacimiento por el mtodo de Capurro, y a los otros dignstico que
devienen del peso, talla y permetro ceflico del recin nacido.
Estos diagnsticos iniciales son importantes, porque al separarlos por grupos poblacionales, nos
permite orientar la patologa ms frecuente que afecta a esa poblacin, de tal modo por ejemplo que un
cuadro de dificultad respiratoria en un prematuro tendr una orientacin diferente al que tiene un
postrmino.
EDAD GESTACIONAL
El feto in tero requiere de un cierto nmero de semanas o das para que pueda adaptarse a la
vida extrauterina sin mayor problema. Cuando nace antes o despus del perodo establecido va a tener
problemas con su adaptacin.
PREMATURO Hasta las 37 semanas.
TERMINO
De 37 a 41 semanas
POSTERMINO De 42 mas semanas.
RELACIN PESO EDAD GESTACIONAL.

ADECUADOS PARA LA EDAD GESTACIONAL. ( AEG ).- Aquellos recin nacidos


cuyo peso est entre el 10 a 90 percentil o entre -2 a +2 desviaciones estndar respecto
a la edad gestacional calculada.
PEQUEOS PARA LA EDAD GESTACIONAL ( PEG ).- Aquellos recin nacidos
cuyo peso es menor al percentil 10 o por debajo de - 2 desviaciones estndar respecto
a la edad gestacional calculada.
GRANDES PARA LA EDAD GESTACIONAL ( GEG ) .- Aquellos recin nacido cuyo
peso est por encima del percentil 90 +2 desviaciones estndar respecto al a la edad
gestacional calculada.

BAJO PESO.
Se define a un recin nacido como de bajo peso, cuando ste es menor a 2500 gr. Independiente
de su edad gestacional. Se subdivide en:
BAJO PESO.Peso de 1500 a menos de 2500 gr.
MUY BAJO PESO.Peso de 1000 a menos de 1500 gr.
EXTREMADO BAJO PESO.- Peso menor de 1000gr.
MACROSMICO.
Aunque no existe un acuerdo unnime respecto a este concepto, la definicin mas
aceptada es aquella que define a un recin nacido macrosmico como aquel que pesa 4000 gr.
ms .
PREMATURIDAD Y BAJO PESO.
La prematuridad y el bajo peso son condiciones determinantes que se asocian frecuentemente
y determinan una alta tasa de mortalidad y morbilidad.
Se calcula que en el mundo nacen aproximadamente 20 millones de neonatos con peso
inferior a 2500 gramos vale decir el 10 a 20 % de todos los nacidos vivos y de estos el 40 a 70
% son prematuros.
De todos los RN que ingresan a la UCIN el 60 a 80 % son prematuros . Tanto estos como
los de bajo peso ; tienen una hospitalizacin prolongada , con un soporte tecnolgico e invasivo

muy complejo que los hace susceptibles a una serie de complicaciones que contribuyen a elevar
la tasa de morbimortalidad y el costo de su recuperacin.
FACTORES DE RIESGO DE PREMATURIDAD Y BAJO PESO
Hay diversas patologas que afectan a la madre , feto, tero y placenta que estn asociados a
prematurez y bajo peso:
Factores socioeconmicos.
Bajo nivel socioeconmico. Determinado por ingresos econmicos, lugar de
residencia, clase social o profesin.
Analfabetismo o escolaridad insuficiente.
Madre soltera.
Actividad materna: Jornadas de trabajo largas con gran esfuerzo fsico. No significativo
en nivel socio econmico alto con buena asistencia mdica y buena alimentacin..
Escaleras para llegar al hogar.
Raza negra: Ms del doble de prematuros en comparacin con la raza blanca.
Factores culturales y biolgicos.
Mujeres menores de 16 aos y mayores de 35. Tiene mayor importancia para la raza
blanca que para la negra.
Talla baja. Menor de 1.50 Cm.
Fumadoras durante la gestacin.
Drogadiccin.
No CPN.
Antecedente de parto prematuro previo.
El riesgo aumenta progresivamente con cada nuevo parto prematuro.
Rotura prematura de membranas.
Incompetencia cervical.
Embarazo mltiple.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta
Bajo peso preconcepcional
Uno de los factores ms determinantes de bajo peso al nacimiento
MORBILIDAD DEL PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER.
La morbilidad del prematuro est dado por la inmadurez de los diferentes sistemas orgnicos, los
cuales no estn preparados para la exigencia de la vida extrauterina. Los problemas ms crticos que
ponen en peligro la vida del nio estn en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio.
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO.
La causa ms frecuente de distres respiratorio es la inactivacin o falta de surfactante, sndrome ms
conocido como Enfermedad de Membrana Hialina y cuyas manifestaciones clnicas estn dadas por:
Atelectasia alveolar difusa,
El edema y
La lesin celular consiguiente .
Otros factores que tambin intervienen en este proceso son:
Mayor contenido de agua,.

Inmadurez de los sistemas de eliminacin del fluido pulmonar especialmente el relacionado al


transporte activo de iones,
Falta de aposicin alveolo capilar.
Menor superficie de rea pulmonar para el intercambio gaseoso.

En la actualidad hay ms alternativas de tratamiento con el uso del surfactante , el apoyo ventilatorio
y fundamentalmente el uso de corticoides en la madre.
Por lo tanto es indispensable identificar factores de riesgo perinatales que estn relacionados al
desarrollo pulmonar al nacer, y factores que deterioran en forma aguda la produccin , liberacin o
funcin del surfactante. Entre los primeros tenemos la prematuridad, diabetes materna, hipoplasia
pulmonar, dficit de proteina B del surfactante; y entre los segundos tenemos: asfixia, cesrea sin
trabajo de parto, sndrome de aspiracin de meconio.
El diagnstico prenatal se hace fundamentalmente con la prueba del
Indice
de
Lecitina/Esfingomielina y el dianstico post natal , con una radiografa de pulmones.
El tratamiento debe ser fundamentalmente preventivo, usando la betametasona 12mg cada 24 Hs
por dos das o dexametasona 6mg cada 12 Hs. Por dos das .
El tratamiento post natal es con surfactante, proceso en el cual generalmente necesitamos de apoyo
ventilatorio
TERMORREGULACIN.
El prematuro tiene grandes dificultades para mantener su temperatura por:
Tienen menor grasa subcutnea con una menor capacidad de aislamiento.
Menor grasa parda y menos desarrollados, razn por la cual hay menor capacidad para
movilizar la noradrenalina y AGL.
Tienen mayor cociente de rea de superficie corporal con respecto al peso.
No obtienen las suficientes caloras necesarias para la termognesis y crecimiento.
Consumo de oxgeno limitado por problemas respiratorios.
NUTRICIN.
En el prematuro existe una inmadurez anatmico funcional del tubo digestivo y constituye un limitante
muy serio en la alimentacin del RN, paradjicamente las exigencias nutritivas de estos grupos
poblacionales son muy altos.
El inicio de la alimentacin enteral en el prematuro es lo antes posible , respetando siempre la
estabilidad especialmente de sus funciones bsicas: respiratorias, cardiocirculatorias y de
termorregulacin.
La leche con la que debemos iniciar la alimentacin enteral es la LECHE MATERNA aunque sea en
pequeas cantidades: dosis trficas 10 15 cc/kg/da . Con estas cantidades evitamos la atrofia de las
vellosidades intestinales y estimulamos la maduracin intestinal. A la LM es necesario adicionar calcio,
fsforo, Vit. A,D,C, proteinas y algunos oligoelementos: Suplementos de LM
La tcnica de alimentacin es: con sonda orogstrica, hasta las 34 Sem. aprximadamente edad en la
cual la succin y deglucin estn presentes y coordinadas
INFECCIONES.
La mayor incidencia de infecciones en neonatologa es en la poblacin de prematuros y bajo peso
debido fundamentalmente a una inmadurez de su sistema inmunolgico : disminucin de
inmunoglobulinas, pobre fagocitosis, compromiso de la funcin de los neutrfilos, dficit de
complemento, produccin disminuida de citoquinas , disminucin de citotoxicidad de clulas T.
Otro factor que contribuye a la alta incidencia de infecciones, es su estancia hospitalaria prolongada
unida a que este grupo de pacientes son multinvadidos por una serie de catteres , sondas o punciones
frecuentes.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
La hemorragia intracraneal que con ms frecuencia se ve en prematuros es la hemorragia intra o
periventricular , a menor edad , mayor riesgo de hemorragia. Estas hemorragias se clasifican en :

GRADO I .- Cuando la hemorragia es en la matriz germinal y no afecta a los ventrculos


laterales.
GRADO II .- Hemorragia intraventricular sin dilatacin de los ventrculos.
GRADO III.- Hemorragia intraventricular que ocupa los 2/3 de los ventrculos y provoca la
dilatacin de stos.
GRADO IV.- Lo anterior ms hemorragia intraparenquimal.

Los grados III y IV son los ms graves, generalmente las secuelas son severas e icapacitantes que
ameritan la intervencin continua de diferentes especialidades.
La razn por la cual los prematuros son propensos a este tipo de hemorragias radica en su anatoma,
ellos tienen lo que se ha llamado la matriz sub ependimara con una vascularizacin ms lbil y con
limitaciones para la autorregulacin del flujo cerebral; por lo tanto cualquier proceso que altere el presin
arterial repercutir en el flujo y por ende en la autorregulacin cerebral. Tener presente que el prematuro
es hemodinmicamente muy inestable y con episodios frecuentes de hipoxia e hipercapnea que alteran el
fujo cerebral. Otros aspectos que no deben olvidarse son los relacionados a los factores de la coagulacin
sangunea.
HIPERBILIRRUBINEMIA.
La ictericia es un problema frecuente debido a inmadurez de su sistema de conjugacin y excrecin
heptica, bajos niveles de proteinas sricas, acidosis y enfriamiento; factores condicionantes para que
cifras relativamente pequeas pueden atravesar la barrera hematoenceflica e impregnarse el cerebro
ocacionando secuelas bastante serias.
Por esta razn debemos de prevenir la hiperbilirrubinemia , utilizando la fototerapia lo ms precoz
posible, y con cifras bastante bajas que varian segn la eda gestacional, edad cronolgica, peso , y otros
factores agravantes.
HIPOGLICEMIA.
La falta de reservas de glucgeno son condicionantes para que hagan cuadros de hipoglicema,
especialmente en las primeras 24 a 48 Hs de vida, por lo tanto el control de la glicemia debe hacerse cada
6 Hs en promedio y apenas nace, iniciar precozmente infusin de suero glucosado a un ritmo de 4 a 8
mg / kg / minuto. Se considera hipoglicemia cifras menores a 40 mg / dl.
HIPOCALCEMIA.
Estos nios se adaptan pobremente a la interrupcin del flujo materno de calcio. Aproximadamente el
50% de los bajo peso presentan cuadros de hipocalcemia especialmente en las primeras 12 a 24 Hs. Si
bien ponen en marcha una respuesta de la PTH los rganos diana de esta hormona estn disminuidas.
Se considera hipocalcemia cuando la concentracin srica de calcio total es inferior a 7 mg / dl o
calcio inico inferior a 4mg / dl.
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
Afecta fundamentalmente a los prematuros. Condicionada por inmadurez anatmico funcional e
inmunolgica del intestino y sobre el cual actan la hipoxia, hipoperfusin intestinal, alimentacin
precoz con volmenes muy altos , infecciones , factor activador de plaquetas elevado.
Los sntomas son variados : inestabilidad trmica, apneas, hiporeactividad y especficamente la triada
: residuo gstrico bilioso , distensin abdominal , y deposiciones con sangre.
El diagnstico se confirma con una radiografa de abdomen donde observamos imgenes tpicas de
gas intraluminal: neumatosis intestinal y aire en circulacin portal.
FIBROPLASIA RETROLENTAL.
Condicionada por inmadurez de los vasos retinianos y el uso de concentraciones altas y prolongados
de presiones parciales de oxgeno.
ENFOQUE PERINATAL DE LA PREMATURID Y BAJO PESO.

La prematurez y el bajo peso deben ser prioridad de la salud pblica , por las expectativas que
representa , calidad de vida y por el alto costo que implica el tratamiento de estos nios; todo esto unido
a que existen pocas unidades neonatales con la tecnologa y el personal debidamente capacitado que
puedan llevar con xito el manejo de estos nios.
Es responsabilidad del mdico conocer algunos aspectos que deben tomarse en cuenta como son :
CONTROL PRENATAL.- Debe darse a toda mujer embarazada. Permite identificar los factores
de riesgo de la prematurez y bajo peso e intervenir anticipadamente derivando a las pacientes
si el caso lo amerita a centros de mayor complejidad.
REGIONALIZAR EL CUIDADO PERINATAL.- Debido a la complejidad que requieren sus
cuidados es necesario establecer niveles de atencin en el que deben existir el equipamiento y
personal debidamente capacitado y a donde debemos derivar oportunamente a la paciente.
Recuerden que el traslado oportuno de una gestante con amenaza de parto prematuro es ms
fcil y seguro que el traslado de un prematuro. El mejor medio de transporte es el tero
materno .
INTEGRACION OBSTETRICO NEONATAL.- Es necesario discutir el caso con el
neonatlogo de tal manera que permita prepararse adecuadamente y con la debida anticipacin
el nacimiento. Si es necesario la interrupcin del embarazo discutir las expectativas y calidad
de vida en la unidad donde va a nacer y comparar si estas son mejores que el permanecer in
tero.
CORTICOIDES PRENATALES.- Deben ser considerados en toda las gestantes menores de 34
semana por los beneficios ya demostrados respecto a la prevencin de la membrana hialina.
CESAREA O PARTO VAGINAL.- No se ha demostrado que la cesrea de rutina proporcione
ventajas para el prematuro. Es necesario que cada centro evale sus experiencias. En general se
recomienda parto vaginal cuando el trabajo se inicio espontneamente, presentacin ceflica,
feto nico y condiciones maternas y fetales normales .