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MG Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.

4 Julio-Agosto, 2003

Tuberculosis cutnea
Obdulia Rodrguez1
1

Profesor Titular del Posgrado en Dermatologa. UNAM. Directora del Centro Dermatolgico Pascua

Introduccin
La tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium tuberculosis, sobre todo en
sus variedades humana y bovina, ya sea en forma directa o a
travs de sus componentes antignicos y los cuadros clnicos
a que da lugar dependen no slo de su patogenicidad, sino de
la respuesta inmunolgica del husped.
En general se acepta que el tegumento cutneo es un rgano poco receptivo para el bacilo de Koch y que incluso ste
sufre, al invadirlo, una atenuacin de su virulencia: las manifestaciones son menos frecuentes que las que se observan en
otros sitios, ms crnicas y con menos bacilos ...como si la
piel no fuera un medio adecuado para su desarrollo.1
A principios de la segunda mitad del siglo XX la frecuencia de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar incluida la
cutnea, haba disminuido en forma tan importante, gracias
se deca a la vacunacin BCG, a la existencia de una teraputica antifmica eficaz, pero sobre todo al mejoramiento de las
condiciones de vida, tanto higinicas como de la alimentacin (Ramesh2, Marcoval)3 que se lleg a pensar en su prxima erradicacin. Sin embargo, a partir de 1980 y en todos los
pases, se ha observado un resurgir de la enfermedad debido a
la aparicin de cepas del bacilo resistentes a los frmacos, del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida y de formas atpicas a veces difciles de identificar como tuberculosas.
Epidemiologa. Se acepta que es ms frecuente en las etapas temprana de la vida y que parece tener preferencia por el
sexo femenino (Pautrier,4 Darier,5 de Graciansky,6 etc.)
En cuanto al mecanismo de infeccin, las formas cutneas
de la tuberculosis pueden ser:
A) Endgenas. stas provienen de focos primitivos extracutneos preexistentes que invaden la piel: a) por contigidad (lesiones seas o articulares), o b) por va hematgena por descargas de bacilos o de sus productos antignicos.
B) Exgenas. Este es ...el mecanismo ms frecuente especialmente en los primeros aos de la vida. La primoinfeccin cutnea es rara, no as las reinfecciones o sobreinfecciones por inoculacin directa del bacilo...1 a travs de
productos contaminados:

sta: esputos, secreciones nasales o vaginales, etc.,


contaminan el tegumento cercano a los orificios naturales; en estos casos la variedad humana del bacilo es la responsable.
b) De fuentes ajenas al paciente (infeccin hetergena), por productos de otros enfermos (bacilo humano) o de animales contaminados: leche, carne,
cueros, etc.,(bacilo bovino), en los que los traumatismos facilitan la penetracin del organismo
causal.
El estado inmunolgico es el factor ms importante, la
respuesta del husped a los antgenos tuberculosos es la que
determina la existencia y el tipo de tuberculosis. Las formas
cutneas (con excepcin de la miliar aguda), se considera que
se presentan en sujetos con un alto grado de hipersensibilidad retardada.
Clasificacin. El gran polimorfismo de la tuberculosis
cutnea ha dado lugar a un gran nmero de clasificaciones, no es posible en bien de la brevedad detenernos en
este punto, diremos nicamente que a partir de Darier 5 la
forma en que se les ha agrupado es esencialmente la misma y se basa en el criterio inmunolgico: Formas fijas y
Formas diseminadas o hematgenas (Latap, Escalona y
Estrada)7.
Tuberculosis fijas. Tambin denominadas localizadas,
tpicas, verdaderas o habitadas resultan de la colonizacin y reproduccin local del M. tuberculosis, en individuos vrgenes a la infeccin o previamente infectados y
con reactividad normal al bacilo o a sus componentes antignicos. Forman parte de este grupo las siguientes variedades clnicas:
a) Tuberculosis de primoinfeccin o chancro cutneo tuberculoso.
b) Tuberculosis colicuativa.
c) Tuberculosis verrugosa.
d) Tuberculosis luposa.
e) Tuberculosis ulcerosa.
f) Tuberculosis vegetante.

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a) Del propio enfermo (infeccin autgena), si ste sufre una tuberculosis extracutnea y los productos de

Como el describir cada una de ellas en particular ocupara


un nmero de pginas mayor del sealado para este tema, en
el cuadro 1 se han sintetizado sus caractersticas comunes y
se anotan a continuacin unos cuantos datos, de las tres va-

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riedades de tuberculosis fijas, que en el momento se observan con mayor frecuencia en Mxico.
a) Tuberculosis colicuativa, tambin denominada gomosa,
escrofuloderma, escrfulas. Predomina en nios y en adul-

tos jvenes. Es autoendgena, proviene de focos tuberculosos linfticos, seos o ganglionares, que afectan a la piel
por contigidad o por va linftica, lo que explica en la
mayora de los casos, la topografa de las lesiones.

Figura 1. Tuberculosis colicuativa. Lesiones en distinto estadio de evolucin.

Figura 2. Tuberculosis verrugosa. Placa vegetante hiperqueratsica en la


periferia. Piel adelgazada finamente
plegada: atrfica en el centro.

Figura 3. Tuberculosis luposa. Localizacin y morfologa tpicas.

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Figura 6. Tuberculides
nodulares de la cara.

Figura 5. Tuberculosis ndulo necrtica.

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Figura 4. Tuberculosis nodular profunda. (Eritema indurado de Bazin).

Seccin

Por lo general se presenta en el cuello, regiones submaxilares y supraclaviculares y con menos frecuencia
:rop odarobale
en regiones
FDP
inguinales y fosas ilacas. La lesin elemental es el goma que
puede ser nico o mltiple;
VC ed
evoluciona
AS, cidemihparG
en cinco etapas: Induracin, reblandecimiento, fistulizacin, ulceracin y cicatrizacin. Como el padecimiento se propaga como
arap
se ha anotado
por contigidad o por diseminacin linftica, mientras unos
gomas cicatrizan,
acidmoiB
otrosarutaretiL
se forman y:cihpargideM
es posible ver en el mismo
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
enfermo
lesiones en distinto estado de evolucin (figura 1).
Su evolucin es lenta, insidiosa y progresiva y excepcionalmente cura en forma espontnea. En ocasiones los gomas, sobre
todo en sus etapas intermedias pueden infectarse secundariamente
y ser dolorosos. La topografa y la morfologa de las lesiones y
el que se presenten en un nio o en un adulto joven, hacen pensar en el diagnstico de esta forma de tuberculosis, sin embargo
debe confirmarse por los exmenes de laboratorio.
El diagnstico diferencial se debe hacer con la sfilis tarda,
tericamente con la esporotricosis, con los abscesos fros o pigenos (Gougerot y Milian Cit. por De Graciansky6). La actinomicosis cervicofacial y la coccidioidomicosis, se pueden eliminar fcilmente porque en ambas es posible encontrar al examen
directo el agente causal y en cuanto a la enfermedad de Hodgkin, la histopatologa y la evolucin permiten descartarla.

Se presenta en regiones expuestas de los miembros, en los


superiores en dedos, dorso de manos y antebrazos y en rodillas,
piernas y pies en los inferiores; con menos frecuencia en muslos
y regiones glteas. Por lo general es localizada y asimtrica.
Es excepcional ver la lesin inicial, porque los enfermos
pocas veces consultan en esa etapa, es vegetante, hiperqueratsica, de color grisceo, de borde infiltrado y rodeada por

una zona inflamatoria de color violceo. Crece lenta y excnsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c


tricamente
para formar una placa de tamao variable, bien
limitada por bordes policclicos, levantados y con prolongaciones digitiformes que le confieren aspecto serpiginoso. Su
superficie es papilomatosa, queratsica, con surcos y fisuras
profundas que asientan sobre una base infiltrada que al ser
presionada, deja salir algunas gotas de pus mal ligado y de
olor ftido.1 Ms tarde al lado de reas activas se observan
otras en las que la piel se muestra adelgazada, finamente plegada y de aspecto atrfico (figura 2).
Las placas suelen ser nicas, crecen en extensin pero no
en profundidad. El cuadro es afebril y asintomtico, a menos
que se infecte secundariamente, en este caso puede haber dolor
moderado. En general no es mutilante, sin embargo, el proceso cicatrizal puede limitar los movimientos. No cura espontneamente pero responde muy bien al tratamiento.
Tuberculosis luposa (Lupus vulgar, lupus de Willan, lupus tuberculoso). Antes del advenimiento de los frmacos
antifmicos, era muy frecuente. Se presenta sobre todo en
poblaciones fras, hmedas y poco soleadas. Es ms frecuente en la infancia y en la juventud, especialmente en mujeres.
Es consecuencia de una infeccin endgena por contigidad,
por va linftica y rara vez por va hematgena.
Se presenta por lo general en la cara y de sta en mejillas y
nariz (85%), en labio superior, mentn y pabellones auriculares (13%) y con menos frecuencia (2%) en tronco y miembros. La lesin caracterstica es un ndulo (lupoma), pequeo, redondeado, blando, amarillo rojizo, a la vitropresin se
torna blanco amarillento. Su aspecto es translcido se ha comparado a la jalea de manzana, pero recuerda ms bien a los
granos de tapioca.
La lesin nica al principio posteriormente se multiplica y
da lugar placas de tamao y forma variable que crecen excntricamente, con frecuencia se agregan a estas manifestaciones
iniciales, infiltracin y edema ms o menos acentuado, necrosis, escaras y ulceracin. Por excepcin cura espontneamente, lo habitual es que evolucione lenta pero progresivamente,
con fases de cicatrizacin y reactivacin, con aparicin de nuevos lupomas sobre las zonas ya cicatrizadas (figura 3).
Se extiende tanto en superficie como en profundidad, de
ah su capacidad destructiva y mutilante local. Antes de la

Cuadro 1. Tuberculosis fijas.

Cuadro 2. Tuberculosis diseminadas.

b) Tuberculosis verrugosa (Tuberculosis verrucosa cutis, lupus escleroso papilomatoso). Es propia de la edad adulta,
predomina en el sexo masculino. Es una tuberculosis de
reinfeccin, sea por autoinoculacin en un paciente bacilfero o por inoculacin externa en individuos que por su
trabajo (mozos de anfiteatro [bacilo humano], veterinarios, tablajeros [bacilo bovino] estn en contacto con alguna fuente de infeccin, en estos casos se le califica de
enfermedad ocupacional.

Caractersticas comunes:

Caractersticas comunes:

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1. Con excepcin del complejo primario son de reinfeccin.


2. Bacteriolgicamente: Presencia del M. tuberculosis.
3. Histolgicamente: Granuloma tuberculoso bien definido.
4. Inmunolgicamente: Respuesta positiva normrgica a la tuberculina.
5. Evolucin: Crnica.
6. Tratamiento: Respuesta favorable a los antifmicos.

1. Existencia de una tuberculosis extracutnea antigua o evolutiva.


2. Bacteriolgicamente: Ausencia del Mycobacterium tuberculosis.
3. Histolgicamente: Granuloma tuberculoso ms o menos definido.
4. Inmunolgicamente: Respuesta positiva hiperrgica a la tuberculina.
5. Evolucin: Por brotes.
6. Tratamiento: Respuesta favorable a los antifmicos correctamente administrados.

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terapia antifmica se presentaban grandes complicaciones: a)


infeccin secundaria que daba lugar a erisipela, linfangitis e
incluso elefantiasis y b) malignizacin, desarrollo en la lesin lpica de un carcinoma casi siempre epidermoide, sobre
todo si el paciente haba sido tratado con radioterapia.
A veces el diagnstico es difcil, aunque se puede pensar
en l si las lesiones se observan en nios o en jvenes y es
larga su evolucin, podr ser ratificado por los estudios complementarios y confirmado por la respuesta favorable al tratamiento especfico.
El diagnstico diferencial se plantea con la sfilis tarda, lupus eritematoso, sarcoide de Beck Schaufman, lepra tuberculoide, carcinoma epidermoide, granulomas por picadura de insectos y entre nosotros con la esporotricosis (la gran simuladora), sta se descarta si es negativa la reaccin a la esporotricina.
En estas tres formas de tuberculosis es difcil encontrar el
bacilo en las lesiones, pero el cultivo y la inoculacin en el
cobayo suelen ser positivos. La respuesta a la tuberculina tambin es positiva, pero normrgica, carece por lo tanto de valor, demuestra nicamente que el enfermo ha estado en contacto con el M. tuberculosis, en cambio si es negativa y el
antgeno utilizado es bueno, excluye la etiologa fmica.
Tuberculosis diseminadas. Este grupo ha recibido nombres diversos con los que se ha tratado de destacar algunas de
sus caractersticas comunes patognicas o evolutivas: Tuberculides (Darier 18965), tuberculosis atpicas (Pautrier4), tuberculosis hematgenas, tuberculosis hiperrgicas, tuberculosis que evolucionan por brotes.8 Constituyen este grupo las
siguientes variedades clnicas:
a)
b)
c)
d)

Tuberculosis nodular profunda.


Tuberculosis nodulonecrtica.
Tuberculosis liquenoide.
Tuberculides nodulares de la cara.

En el cuadro 2 se sintetizan las caractersticas comunes de


estas variedades y a continuacin se mencionan algunos datos
de las que con ms frecuencia se observan en nuestro medio.
a) Tuberculosis nodular profunda. Eritema indurado (Bazin
1885, Colcot-Fox 1893) eritema indurado ulcerado tipo
Hutchinson, tuberculosis o tuberculide indurativa. Es rara
en el hombre, se presenta habitualmente en mujeres jvenes (15-30 aos a veces ms), con pantorrillas gruesas, fras,
cianticas y que por sus labores, se ven obligadas a permanecer prolongadamente de pie en lugares hmedos y fros.

Est constituida por ndulos ms o menos numerosos, situados profundamente, de tamao variable (1 a 3 cm), redondeados u ovoides, mal limitados y dolorosos a la palpacin; a
veces al confluir forman plastrones congestivos e infiltrados.
La superficie cutnea, tanto en los ndulos como en los plastrones, es de color rojo o moreno violceo, lisa, tensa y brillante en unos sitios, muestra en otros descamacin fina y
adherente, su temperatura suele estar disminuida o ser francamente fra (figura 4).
La evolucin de los ndulos es variable, algunos persisten
durante semanas o meses, su color violceo se acenta y ms
tarde adquieren un tono moreno o moreno negruzco, finalmente
involucionan y dejan una zona hiperpigmentada, deprimida, pero
no atrfica. Otros en cambio se reblandecen, se abren en su parte
central y a travs de un orificio pequeo, pero profundo, dan
salida a escasa secrecin seropurulenta; el orificio cierra en unos
cuantos das y deja una cicatriz, blanquecina, deprimida y atrfica. Cuando esto ocurre en los plastrones, al abrirse dan lugar a
grandes ulceraciones que tardan algn tiempo en cicatrizar, son
estas ltimas lesiones las que constituyen el cuadro clnico al
que Hutchinson denomin eritema indurado ulcerado.
La evolucin de estos casos es crnica, por brotes recidivantes, de instalacin brusca y apirtica; se presentan generalmente al final del otoo y en el invierno, mejoran o desaparecen en el verano. El diagnstico diferencial se hace fundamentalmente con el eritema nudoso y con las vasculitis nodulares.
b) Tuberculosis nodulonecrtica. (Tuberculides nodulonecrticas, tuberculides papulonecrticas, tuberculide papular y
nodular). Su origen es endgeno y en algunos casos se asocia a otras formas de tuberculosis. Es una dermatosis diseminada a caras de extensin de miembros, tanto superiores
como inferiores, alrededor o en codos y rodillas, dorso de
manos, dedos y ortejos, regiones glteas y lumbares. A veces en cara, piel cabelluda, palmas, plantas y glande.
Morfolgicamente est constituida por ndulos numerosos, pequeos, al principio de color rosa plido, despus rojo
vinoso, levantados, firmes e infiltrados. Pocos das despus
aparece en el centro de ellos una vesiculopstula rojo violcea, de contenido turbio, que al secarse da lugar a una escara
circular negruzca de 2 a 4 mm, fuertemente incrustada en el
ndulo. Si la escara se desprende en esta fase, deja ver una
ulceracin pequea, pero profunda; si no, a las 2 3 semanas
al involucionar el ndulo, se separa y deja una cicatriz circular deprimida de aspecto varioliforme, rodeada por una franja hiperpigmentada o por un collarete escamoso (figura 5).

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Es una dermatosis diseminada a miembros inferiores, de


los que afecta los dos tercios inferiores de las piernas y aun
cuando puede observarse en sus caras anteroexternas, predomina en las posteriores, con menos frecuencia en otros sitios.
Es bilateral y simtrica.

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c) Tuberculosis liquenoide. (Tuberculide liquenoide (Ockuly y


Montgomery9). Se presenta generalmente en el tronco y de
ste en el dorso, en ocasiones en miembros y rara vez en la
cara, suele ser simtrica. Est constituida por ndulos peque-

Seccin

os foliculares de 1 a 2 mm, redondeados, de color semejante


al resto de la piel, planos o coniformes, duros, el orificio folicular est centrado por un vello cortado al ras o por un tapn
crneo (espinulosismo). Pueden estar aislados pero lo habitual es que confluyan y formen placas circulares u ovales,
yuxtapuestos, pero independientes (lesiones en corimbo). La
superficie de las placas es irregular, rasposa al tacto.
Como en las otras formas diseminadas, en sta, la respuesta a
la tuberculina incluso a grandes diluciones suele ser hiperrgica,
con la peculiaridad de que produce reactivacin de las lesiones,
lo que puede ser una ayuda para el diagnstico, que en ocasiones
es difcil, porque no se piensa en l y porque a veces las manifestaciones son tan discretas, que pueden pasar inadvertidas. Se debe
diferenciar de las siflides liquenoides, del lquen plano folicular, del lquen espinuloso y de las eczematides foliculares.
d) Tuberculides nodulares de la cara. (Lupus follicularis disseminatus faciei, tuberculide rosaceiforme...). Se presenta
en ambos sexos, pero predomina en la mujer, es ms frecuente entre los 15 y los 30 aos.
Se presenta en el centro de la cara: en la frente en la regin
interciliar, prpados superiores e inferiores, nariz, pliegues
nasogenianos, mejillas, regin peribucal y mentn. Bilateral
y simtrica. Est constituida por ndulos numerosos, de 1 a 3
mm, a veces de mayor tamao, su color es caf rojizo o amarillento y su aspecto translcido; pueden estar aislados o confluir y formar placas pequeas (figura 6).
En algunos enfermos las lesiones antes descritas asientan
sobre un fondo eritematoviolceo. Puede haber afeccin conjuntival: conjuntivitis flictenular, que cura con el tratamiento
antifmico.
Su evolucin es rpida, en 15 das o un mes se establece el
cuadro, las lesiones se presentan, bruscamente en forma eruptiva... (Novales10), algunas involucionan espontneamente;
...pueden presentarse nuevos brotes y en un tiempo aproximado de dos aos curan dejando pequeas cicatrices atrficas.10
El diagnstico diferencial debe hacerse con el acn, la roscea, la dermatitis rosaceiforme y las foliculitis estreptoccicas.
Tratamiento de la tuberculosis cutnea
Se utilizan los mismos frmacos (isoniacida, estreptomicina, rifampicina, etambutol, pirazinamida), que en las tu-

berculosis de otros rganos y los esquemas en los dos grupos


son esencialmente los mismos, con pequeas variantes. En
general se deben emplear por lo menos dos, habitualmente
isoniacida y rifampicina o isoniacida y estreptomicina o bien
isoniacida, rifampicina y etambutol o pirazinamida.
En las tuberculosis diseminadas al tratamiento antifmico
se deben asociar pequeas dosis de glucocorticoides, 2 a 5
mg diarios de prednisona, durante cuatro a seis semanas. El
mdico tiene que tener la certeza antes de administrarla, de
que no existen manifestaciones fmicas activas en otros rganos, para evitar complicaciones, sobre todo menngeas. En el
Centro Pascua, Villanueva demostr que se puede sustituir la
prednisona por antiinflamatorios no esteroideos.
Existen preparados comerciales que contienen en una gragea rifampicina 150 mg, isoniacida 75 mg y pirazinamida
400 mg. El enfermo debe tomar cuatro grageas diarias durante 10 semanas y despus cuatro cpsulas cada una con 200
mg de isoniacida y 150 mg de rifampicina, dos veces por
semana durante 15 semanas.
La experiencia tanto en el Centro Pascua como en la consulta particular, ha hecho ver que con estos esquemas se presentan recidivas, que no ocurran cuando se usaban los esquemas iniciales y el enfermo tomaba isoniacida 9 a 12 meses ms, despus de la curacin clnica, el problema actual es
que con el advenimiento de los compuestos antes citados, la
industria farmacutica ha dejado de fabricar isoniacida.

Referencias
1.

Rodrguez O. Tuberculosis cutnea. Rev Centro Derm Pascua 1993:


2: 53-64.
2. Ramesh V, Misra RS, Jain RR. Secondary tuberculosis of the skin.
Int J Dermatol 1987; 26: 578-581.
3. Marcoval CJ. Tuberculosis cutnea. Piel 1991; 6: 330-338.
4. Pautrier LM. Tuberculose cutane. Nouvelle Practique Dermatologique. Paris, Masson et Cie. 1936. Tomo III: 361-672.
5. Darier J. Compendio de Dermatologa (5. Ed.) Barcelona. Salvat
Editores, 1946: 646-683.
6. De Graciansky P, Boulle S, Guilaine J, Boulle M. Tuberculose cutane en Atlas de Dermatologie. Libraire Maloine 19; Tomo X.
7. Escalona E, Estrada C. Tuberculosis cutnea en Mxico. Rev El Mdico, julio de 1992.
8. Rodrguez O. II Tuberculosis diseminadas. Rev Centro Derm Pascua
1994; 3:4-14.
9. Ockuly OR, Montgomery H. Lichenoid tuberculid 1950. J Invest
Derm 14: 415.
10. Novales J. V Tuberculosis de la Piel. PAC Dermatologa (1. Ed.)
2001; 4: 40-52.

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