HIPERTENSIN INTRA

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1.

OBJETIVOS.

2.

Identificar factores de riesgo de la Hipertensin Intra-abdominal y del

Sndrome Compartimental Abdominal.
Diagnstico temprano de la Hipertensin Intra-abdominal de acuerdo
a la severidad.
Instaurar manejo preventivo del Sndrome Compartimental
Abdominal.
Disminuir la morbimortalidad de la patologa.

GENERALIDADES.
El aumento de la Presin Intra-abdominal (PIA) ocurre en gran
variedad de situaciones clnicas.
La hipertensin intraabdominal tiene profundos efectos abdominales y
sistmicos. Estos trastornos fisiolgicos, en conjunto, pueden conducir a
disfuncin o falla de rganos, lo que se designa como Sndrome
Compartimental Abdominal (SCA).
Es importante por lo tanto,
anticiparse a la HIA, prevenirla, reconocer su presencia y establecer un
tratamiento oportuno.
La Hipertensin Intra-Abdominal (HIA) y el Sndrome Compartimental
Abdominal (SCA) tienen alta prevalencia y causan alta morbilidad y
mortalidad en los pacientes crticamente enfermos.
Recientemente la WSACS (The World Society of the Abdominal
Compartment Syndrome) estandariz las tcnicas para la medida de la
PIA, as como tambin estableci definiciones, criterios diagnsticos de
HIA y SCA y recomendaciones para el tratamiento, basados en los
mejores estudios clnicos y la opinin de expertos, con el fin de mejorar
la sobrevida y a su vez servir como referencia para futuros estudios.

3.

DEFINICIONES DEL CONSENSO.

Presin Intra-abdominal (PIA): Es la presin en la cavidad abdominal.

La PIA normal es de aproximadamente 5-7 mmHg en los pacientes
adultos crticamente enfermos.
Presin de perfusin abdominal (PPA): Equivale a la presin arterial
media (PAM) menos la presin intra-abdominal (PIA).
Hipertensin Intra-abdominal (HIA): Es definida como una elevacin
patolgica sostenida o repetida de la PIA igual o mayor a 12 mmHg.
Se establecen los siguientes grados: grado I PIA de 12-15 mmHg,
grado II PIA de 16-20 mmHg, grado III PIA de 21-25 mmHg, grado IV
PIA >25 mmHg.

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4.

Sndrome Compartimental Abdominal (SCA): Se define como una

PIA sostenida > 20 mmHg. (con o sin un PPA < 60 mmHg) y est
asociada con disfuncin o falla de nuevos rganos.
SCA primario es una condicin que se asocia a injuria o enfermedad
de la regin abdomino-plvica que frecuentemente requiere de
intervencin quirrgica o radiolgica temprana.
SCA secundaria se refiere aquellas condiciones que no se originan
en la regin abdomino-plvica.
SCA recurrente se refiere aquella condicin en la cual el SCA se
presenta despus del tratamiento mdico o quirrgico del SCA
primario o secundario.

CLASIFICACION.
Ya mencionada en las definiciones, por grados.
FACTORES DE RIESGO DE HIA y/o SCA
1. Disminucin de la adaptacin de la pared abdominal.
a. Falla respiratoria aguda, especialmente con elevacin de la
presin intratorcica
b. Ciruga abdominal con cierre primario de la fascia
c. Trauma mayor / quemaduras
d. Posicin prona
2. Aumento del contenido intra-luminal
a. Gastroparesia
b. Ileus
c. Pseudo-obstruccin colnica
3. Aumento del contenido abdominal
a. Hemoperitoneo / Neumoperitoneo
b. Ascitis / disfuncin heptica
4. Aumento de la permeabilidad capilar / Resucitacin con lquidos
a. Acidosis (pH < 7.2)
b. Hipotensin
c. Politransfusin (>10 unidades de sangre / 24 horas)
d. Coagulopata (plaquetas<55000/mm3 o aumento del tiempo
parcial de tromboplastina (TPT)>2 veces el tiempo normal o
INR> 1.5
e. Resucitacin con altos volmenes de lquidos (> 5 L /24 horas)
f. Oliguria
g. Sepsis
h. Trauma mayor / quemaduras
i. Laparotoma de control de dao

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5.

PRESENTACION CLINICA.
El Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) se caracteriza por un
abdomen distendido, tenso, con una PIA elevada, aumento de la presin
en la va area, inadecuada ventilacin con hipoxia, hipercapnia,
disfuncin cardiovascular con reduccin del gasto cardiaco, disfuncin y
falla renal, disfuncin visceral y del sistema nervioso central; trastornos
que generalmente mejoran con la descompresin abdominal.

6.

DIAGNOSTICO.

Cuando un paciente tiene factores de riesgo potenciales y alto ndice de

sospecha de que se presente HIA y SCA es indispensable la medida frecuente
de la PIA. El diagnstico de HIA/SCA depende por lo tanto una medida
frecuente de la PIA. La medida se toma por va vesical con un volumen de
instilacin de mximo 25 ml de solucin salina estril, ya que volmenes
mayores (50-100ml) han mostrado falsas elevaciones de la PIA. La medida de
la PIA debe ser tomada al final de la espiracin, en posicin supina completa y
verificando que haya ausencia de contracciones de los msculos abdominales
y el transductor con el nivel cero a la altura de la lnea medio-axilar.
7.

TRATAMIENTO.
Opciones de tratamiento mdico para reducir la PIA
1. Mejorar la tensin de la pared abdominal
a. Sedacin / analgesia
b. Bloqueo neuromuscular
c. Posicin del cuerpo
2. Evacuar el contenido intraluminal
a. Descompresin nasogstrica
b. Descompresin rectal / enemas
c. Agentes proquinticos gastrointestinales
3. Evacuacin de las colecciones lquidas intra-abdominales
a. Descompresin percutnea o quirrgica
4. Corregir el balance positivo de lquidos
a. Restriccin de lquidos
b. Coloides
c. Hemodilisis/hemofiltracin
Establecer una aproximacin teraputica estndar para esta patologa es
difcil. No se puede establecer una estrategia de manejo uniforme para
aplicar a todos los pacientes con HIA / SCA. Varios conceptos de
manejo fundamentales, sin embargo, son apropiados para el manejo en
todos los pacientes. Mientras la descompresin abdominal quirrgica es
considerada comnmente como el nico tratamiento para la HIA / SCA,

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las estrategias de manejo mdico no quirrgico son ahora reconocidas

por jugar un papel vital en la prevencin y manejo de la disfuncin y falla
de rganos debida a la PIA elevada.
El manejo apropiado de la HIA y/o SCA se basa en cuatro principios
generales:
1. Monitoreo seriado de la PIA
2. Optimizacin de la perfusin sistmica y la funcin de los rganos en
los pacientes con PIA elevada
3. Instituir el manejo mdico especfico para reducir la PIA y las
consecuencias en rganos terminales de la HIA / SCA
4. La descompresin quirrgica oportuna en la HIA refractaria
Presin de Perfusin Abdominal (PPA):
La PIA crtica que causa disfuncin de rganos puede variar de paciente
a paciente. As, un solo valor de PIA no puede ser globalmente aplicado
para tomar la decisin de manejo de un paciente crtico, pero s la PPA
que ha sido estudiada como una meta en la resucitacin de pacientes
con PIA aumentada. Varios estudios realizados en pacientes mdicoquirrgicos sugieren que un valor de PPA mayor o igual a 60mmHg
representa una resucitacin apropiada. Para alcanzar, entonces, los
valores de la PPA adecuados, debe crearse un balance entre la
administracin de lquidos y medicamentos vasoactivos. Dados los
beneficios significativos y los limitados riesgos, se recomienda que la
PPA debera mantenerse entre 50-60mmHg en los pacientes con HIA /
SCA (grado 1C).
Sedacin y analgesia:
El dolor, la agitacin, la des-sincronizacin con el ventilador y el uso de
msculos accesorios durante el trabajo respiratorio, conduce al
incremento del tono de la musculatura toraco-abdominal. Este
incremento de la actividad muscular puede llevar a elevar la PIA. Un
paciente sedado y con analgesia puede reducir el tono de los msculos y
potencialmente reducir la PIA a niveles menos perjudiciales, aunque ha
sido reportado que el Fentanyl potencialmente puede incrementar el tono
de los msculos abdominales y la PIA. Como no hay estudios
prospectivos que hayan evaluado los beneficios y los riesgos de la
sedacin y analgesia en pacientes con HIA / SCA, no se pueden hacer
recomendaciones al respecto por ahora.
Bloqueo Neuromuscular:
La disminucin de la adaptacin de la pared abdominal debida al dolor,
al cierre abdominal tenso y a los lquidos del tercer espacio, puede

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incrementar la PIA a niveles potencialmente perjudiciales. Segn varios

reportes, el Bloqueo Neuromuscular es un mtodo efectivo para reducir
la pero rara vez es una terapia efectiva en pacientes con HIA severa o
aquellos que han progresado a SCA. Se sugiere que el bloqueo
neuromuscular breve debe ser considerado en pacientes seleccionados
con HIA moderada, mientras se realizan otras intervenciones para
reducir la PIA.
Posicin del cuerpo:
El monitoreo de la PIA se realiza tradicionalmente en posicin supina.
La elevacin de la cabecera puede elevar significativamente la PIA
comparado con la posicin supina. Tales incrementos pueden ser
cnicamente significativos (mayor de 2mmHg), cuando la elevacin de la
cabecera excede los 20. As, la medida de la PIA en posicin supina
puede subestimar el verdadero valor de la PIA cuando el paciente
regrese a la posicin con cabecera elevada. La posicin prona tambin
ha demostrado un incremento significativo de la PIA. Por tanto, la
posicin del cuerpo, puede contribuir a la elevacin de la PIA y debe ser
considerada en pacientes con HIA / SCA (grado 2C).
Descompresin nasogstrica / colnica, agentes proquinticos:
El ileus gastrointestinal es comn en pacientes que han tenido ciruga
abdominal, peritonitis, trauma mayor, resucitacin con altos volmenes
de lquidos, trastornos hidroelectrolticos, muchos de los cuales son
factores de riesgo independientes de HIA / SCA. El aire y lquido dentro
de un vscera pueden aumentar la PIA y conducir a HIA / SCA. Una
descompresin nasogstrica y/o rectal, enemas, e incluso la
descompresin endoscpica, son mtodos simples y poco invasivos
para reducir y tratar la HIA. La administracin de proquinticos tales
como eritromicina, metoclopramida o neostigmina, podran tambin
contribuir a evacuar el contenido intraluminal y disminuir el tamao de la
vscera. Estos datos, sin embargo, requieren de estudios prospectivos
que confirmen los beneficios y quedan a decisin del mdico tratante.
Lquidos de Resucitacin:
Un adecuado volumen intravascular es especialmente importante en el
manejo de la HIA/SCA, ya que la hipovolemia puede agravar los efectos
fisiopatolgicos de la PIA elevada. Sin embargo, la resucitacin con
exceso de lquidos, es un factor predictor independiente de HIA y de
SCA, y representa la causa ms comn de SCA secundario. Se
recomienda que la resucitacin con lquidos sea cuidadosamente
monitorizada para evitar una sobrecarga que aumente el riesgo de HIA /
SCA (grado 1B), y la resucitacin con soluciones cristaloides

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hipertnicas y a base de coloides debe ser considerada en pacientes

con HIA para disminuir la progresin a SCA secundario (grado 1C).
Hemodilisis/hemofiltracin:
A los pacientes con HIA que desarrollan oliguria o anuria despus de
una resucitacin, debe inicirseles una terapia de reemplazo renal
tempranamente con dilisis intermitente o con hemofiltracin continua.
Esta terapia es apropiada ya que la acumulacin de lquidos puede
aumentar el riesgo de SCA secundario. La terapia con diurticos, no ha
sido sometida a estudios clnicos en HIA/SCA, por lo cual no se puede
recomendar.
Descompresin percutnea:
Dada la morbilidad de la descompresin abierta del abdomen, las
medidas menos invasivas para reducir la PIA deben ser aplicadas. Los
catteres percutneos para descompresin
son un mtodo poco
invasivo de tratamiento de la HIA o el SCA secundario debido a que se
pueden drenar sangre, aire, lquido libre en la cavidad, abscesos, en
forma efectiva reduciendo la PIA y potencialmente corrigiendo la
disfuncin de rganos inducida por la HIA, adems de que se puede
evitar una descompresin quirrgica.
Descompresin Quirrgica:
La descompresin abdominal quirrgica es el tratamiento estndar para
los pacientes que desarrollan SCA.
Sin embargo, se asocia a
incremento de la morbimortalidad por otras causas. Ninguna de las
tcnicas quirrgicas utilizadas para la descompresin abdominal, han
sido comparadas entre s para comprobar su eficacia sobre las dems y
es esencial reconocer que el SCA recurrente se puede presentar con
cualquiera de las tcnicas de cierre temporal abdominal. Se recomienda
la descompresin abdominal quirrgica en pacientes con SCA que son
refractarios a otras opciones de tratamiento (grado 1B) y la
descompresin preventiva en pacientes con mltiples factores de riesgo
de HIA/SCA (grado 1C).
8.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI.

En general son pacientes crticamente enfermos que ya se encuentran
en la unidad de cuidado intensivo o la requieren por su patologa de
base.

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9.

BIBLIOGRAFIA.
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on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment
Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med (2006) 32: 1722-1732.
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Intensive Care Med (2002) 28: 389-391.
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(2000) 6: 17-29.
10) Bailey J et al. Abdominal compartment syndrome. Crit Care (2000) 4: 2329.

10.

MODIFICACIONES.
VERSION
01
02

11.

FECHA
01/Oct/2008
30/Jun/2011

RAZON DE LA ACTUALIZACIN
No aplica.
Revisin del contenido y actualizacin
de la codificacin.

APROBACION.
ELABORO

NOMBRE:
CARLOS
MARIO
CASTRILLON
CARGO: Mdico Especialista
(Cirujano General)

REVIS

APROBO

NOMBRE:
CARLOS
ALONSO NOMBRE: FERNANDO HINCAPI
GARCA BERRO
AGUDELO
CARGO: Director de Clnicas CARGO: Subgerente de Procesos
Quirrgicas
Asistenciales

VIGENTEAPARTIRDE:30/Jun/2011

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