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Endodontie

et omnipratique

Patients risques

Endodontie et patients risques


V. ARMENGOL, C. DUPAS, I. HYON, A. GAUDIN

RSUM SUME

Lapproche mdicale du traitement endodontique consiste envisager les relations entre ltat gnral et les pathologies pulpaires et pri-apicales. Elles peuvent
entrainer des complications inflammatoires et infectieuses locales, rgionales ou
distance (thorie de linfection focale). Ce mcanisme dextension est bien connu
et document. Sur le plan endodontique, la prise de dcision tient compte de lacte
en lui-mme : thrapeutique de maintien de la vitalit pulpaire (coiffage, pulpotomie), traitement endodontique initial ou retraitement endodontique avec ou sans
chirurgie. Lavenir fonctionnel et stratgique de la dent est galement un lment
indispensable valuer lors de llaboration dun plan de traitement. Enfin, il est
essentiel de connatre ltat gnral, les antcdents mdicaux et chirurgicaux ainsi
que les traitements en cours des patients.

IMPLICATION CLINIQUE SUME

Valrie Armengol
MCU-PH
UFR dodontologie,
Universit de Nantes
Service Odontologie Conservatrice
et Pdiatrique CHU Nantes

Ccile Dupas
DCD- PH
Service Odontologie Conservatrice
et Pdiatrique CHU Nantes

Isabelle Hyon
DCD-PH Contractuel
Service Odontologie Conservatrice
et Pdiatrique CHU Nantes

Alexis Gaudin,
Ancien interne des hpitaux
de Toulouse
MCU-PH
UFR dodontologie,
Universit de Nantes
Service Odontologie Conservatrice
et Pdiatrique CHU Nantes

Les auteurs dclarent ne pas


avoir de lien dintrt.

Le contexte mdical actuel (vieillissement de la population, augmentation de certaines pathologies comme le diabte) est susceptible de remettre en question les
pratiques du chirurgien-dentiste : indication ou contre-indication des traitements
endodontiques, place et intrt de lantibioprophylaxie, conditions dans lesquelles
doivent tre raliss les traitements endodontiques. Ces lments sont matriser
par le chirurgien-dentiste afin davoir une prise en charge conforme aux donnes
acquises de la science.

es progrs raliss dans le


domaine
mdical
(meilleure
connaissance des pathologies et
de la prise en charge des patients) ainsi que
ceux de lendodontie (amlioration de la
connaissance de la biologie pulpaire, volution des techniques) ne doivent pas faire
oublier quil est difficile lheure actuelle de
dterminer prcisment les consquences
des infections endodontiques sur ltat
gnral des patients. Le concept dinfection
focale est une notion ancienne, toujours
dactualit selon laquelle des foyers infectieux dentaires et/ou parodontaux mmes
minimes peuvent avoir distance des
rpercussions importantes sur les diffrents organes ou appareils de lorganisme.
linverse, des pathologies gnrales et/ou
leur traitement peuvent avoir des rpercus-

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

sions sur le plan endodontique. Comment le


chirurgien-dentiste peut-il prendre une dcision pour dbuter ou au contraire contreindiquer un traitement endodontique? Dans
quelles conditions devra-t-il le mener
?
Quelles sont les interactions mdicamenteuses et les pathologies mdicales interfrant sur un traitement endodontique. Les
objectifs de ce chapitre sont de rpondre
ces interrogations en se basant sur les
dernires recommandations lorsquelles
existent afin de prendre la meilleure dcision, toujours dans lintrt du patient. Il ne
sera pas fait ici la liste exhaustive de toutes
les pathologies, mais nous voquerons les
plus frquemment rencontres au cabinet
dentaire.

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Endodontie et omnipratique

ENDODONTIE ET RISQUE
POTENTIEL SUR LE PLAN GNRAL
Notions gnrales sur la bactrimie,
les infections focales
et lantibioprophylaxie
Face un patient et dans un contexte mdical donn, le
chirurgien-dentiste est amen prendre une dcision en
concertation avec le patient et dautres professionnels de
sant (mdecin rfrent, cardiologue, chirurgien orthopdiste, infectiologue). Ce dialogue est parfois rendu
dlicat par la mconnaissance de chacune des spcialits, de lacte endodontique, de lvolution rcente des
concepts et des recommandations scientifiques.
La bactrimie se dfinit comme la prsence de bactries
dans le sang. La flore buccale est extrmement varie:
plus de 700 espces et dont la moiti nest pas cultivable.
Cette flore nest pas uniforme, elle diffre selon les zones
bucco-dentaires et sorganise en biofilms. Ces bactries
peuvent donc, loccasion dun acte dentaire mais aussi
pendant des actes quotidiens (mastication, brossage dentaire, passage de fil dentaire), passer dans la circulation
sanguine. Afin de qualifier ces bactrimies, il convient
den noter la dure, la frquence et lintensit. Les traitements endodontiques gnrent une bactrimie faible,

Tableau I - Exemples dactes buccodentaires entranant


une bactrimie daprs AFSSAPS 2011
Actes

Frquence

Intensit
moyenne
(UFC ml-1)

Pose dune digue

29,4 % 54 %

1 1,9

Anesthsie locale

16 %

Anesthsie intraligamentaire

96,6 %

Sondage parodontal

16 % 20 %

Dtartrage

17 %

1,12 5,8

Avulsion simple

8 % 100 %

Avulsion DDS semi-incluse

55 % 88 %

1,34

Avulsion DDS incluse

40 %

Gingivectomie

83,3 %

Traitement endodontique
(sans dpassement)

0%

Traitement endodontique
(avec dpassement)

31,2 %

Traitement endodontique
(pas de prcision si ventuel
dpassement)

20 % 42 %

Pose de matrice

32,1 % 66 %

Dpose sutures

5 % 8,3 %

UFC: Unit formant des colonies

12

0,54

4,8

notamment par rapport aux avulsions et aux soins parodontaux (tableau I). En revanche, les activits courantes
(brossage, mastication) ont une probabilit plus leve de
la dclencher (1) (tableau II).
LAFSSAPS, en 2011, a class les actes selon les risques
quils peuvent entraner (2). Ces actes dits risque ne
sont pas susceptibles dentraner des problmes sur la
population gnrale. En revanche, ils peuvent crer ou
majorer un problme sur un patient dit risque. Ce risque
peut tre dordre gnral (diabte, sropositivit VIH,
immunodpression en gnral) ou local (zone dirradiation, risque dostoncrose li un traitement par bisphosphonate). Il peut galement se rpercuter distance,
on parle alors dinfection focale (risque oslrien, port de
prothse articulaire) (3).
Afin de couvrir ce risque infectieux, lantibioprophylaxie
consiste en ladministration dun antibiotique afin de prvenir le dveloppement dune infection locale, gnrale
ou distance. Elle sutilise donc en labsence de tout foyer
infectieux et consiste en ladministration par voie systmique dune dose unique de lantibiotique dans lheure
qui prcde lacte invasif (Afssaps 2011) (2). Une pratique
thique implique la discussion des bnfices potentiels
et des effets indsirables de lantibioprophylaxie avec le
patient, avant toute prise de dcision concernant la prescription. Il importe de rserver une telle prescription aux
situations pour lesquelles elle est effectivement recommande (4, 5). Enfin, une fois lindication de traitement
endodontique pose (la dent est juge conservable et
fonctionnelle), le prrequis indispensable tout traitement
endodontique est de pouvoir isoler correctement et efficacement la dent en mettant en place une digue tanche
quelle que soit la situation. Limpossibilit de placer la
digue constitue en soi une contre-indication au traitement
endodontique, dautant plus chez un patient prsentant un
risque infectieux (6).

Tableau II - Exemples dactes de la vie quotidienne


entranant une bactrimie daprs AFSSAPS 2011
Actes

Frquence

Intensit
moyenne
(UFC ml-1)

Mastication

17% 51%

Brossage manuel

0 45,4%

0,11 0,39

Brossage lectrique
rotatoire

34 % 72,7%

0,28

Chewing-gum

0 6,6 %

0,15

Fil dentaire

20

Hydropulseur

7 % 50 %

UFC: Unit formant des colonies


Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

Risque local et conduite tenir


Endodontie et endocardite
Une endocardite est une inflammation de lendocarde
(structures et enveloppe interne du cur, incluant les
valves cardiaques) dont lorigine est le plus souvent infectieuse. Cette maladie, dcrite pour la premire fois par le
docteur William Osler en 1885, touche majoritairement le
cur gauche (90 95% des cas). En cas dendocardite
infectieuse, lendothlium valvulaire, normalement rsistant linfection par les bactries circulantes, devient
le sige dune colonisation bactrienne. Il y aurait de la
sorte deux grandes situations dinfection primaire dune
valve (7, 8):
- sur un endothlium physiquement modifi, favorisant
linfection par la plupart des micro-organismes,
- sur un endothlium indemne, propice lendocardite
infectieuse Staphyloccocus aureus.
La cavit buccale est considre depuis de nombreuses
annes comme la porte dentre principale de nombreuses
infections dites focales, notamment cardiaques. Les bases
de cette thorie sont lies la corrlation des bactries
prleves sur des valves contamines et la flore endodontique, par exemple. Cependant, ce jour, les rpercussions cardiaques des procdures endodontiques ne sont
toujours pas scientifiquement dmontres et de nouvelles
recherches cliniques restent ncessaires pour confirmer
ou infirmer cette hypothse. Il nen reste pas moins que
des mesures prventives sont dcrites et doivent tre respectes afin dviter tout risque dendocardite (8,9).

Quels actes endodontiques peut-on raliser et


dans quelles conditions?
Afin de rpondre cette question, il est ncessaire de
connatre les patients risque dendocardite et les actes
risques (9, 10) (tableau IX):
Cardiopathie haut risque dendocardite infectieuse:
- prothse valvulaire (mcanique ou bioprothse) ou
matriel tranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothtique).
- antcdent dendocardite infectieuse.
- cardiopathie congnitale cyanogne:
- non opre ou drivation chirurgicale pulmonaire-systmique,
- opre, mais prsentant un shunt rsiduel,
- opre avec mise en place dun matriel prothtique par
voie chirurgicale ou transcutane, sans fuite rsiduelle,
seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,
- opre avec mise en place dun matriel prothtique par
voie chirurgicale ou transcutane avec shunt rsiduel.
Les procdures endodontiques risque sont:
- le sondage parodontal vise diagnostique
- la mise en place dun champ opratoire
- lallongement de la couronne clinique en vue de la mise
en place du champ opratoire
- lanesthsie intraligamentaire
- le traitement endodontique initial
- le retraitement endodontique orthograde
- la chirurgie de la rgion pri-apicale
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients haut risque dendocardite


infectieuse
Dent pulpe vitale

Endodontie strictement
contrle
Antibioprophylaxie
Asepsie stricte
(digue tanche
obligatoire)
Sance unique
Endodonte totalement
accessible
(monoradicules)

Dent pulpe non vitale


Retraitement endodontique
Chirurgie endodontique

Endodontie
strictement
contre-indique

Les anesthsies intraligamentaires sont contre-indiques


chez un patient haut risque dendocardite infectieuse

En toutes circonstances : avis du cardiologue,


information et consentement du patient,
praticien comptent, instauration dun suivi
Fig. 1 - Rsum de la conduite endodontique tenir chez un patient
prsentant un haut risque dendocardite.

Selon les dernires recommandations, chez les patients


haut risque dendocardite, seuls certains actes sont possibles et sous antibioprophylaxie (10) comme stipul dans
la figure 1.
Les modalits de lantibioprophylaxie sont rappeles dans
le tableau III.
Il apparat quune bonne hygine bucco-dentaire et un
suivi rgulier sont des lments majeurs de rduction de
la prvalence de lendocardite infectieuse. Linformation
du patient, tant pour les dcisions thrapeutiques que
pour le suivi instituer, reste un lment primordial de
prvention.
Une volution rcente a eu lieu: lexception des groupes
haut risque, les prescriptions antibioprophylactiques
sont de plus en plus limites et les prcautions dasepsie
locale, notamment la pose du champ opratoire, restent
les moyens les plus appropris pour prvenir tout risque
de bactrimie.
Afin de prciser la ou les pathologies, le contact systmatique avec le mdecin rfrent et/ou le cardiologue
est indispensable (fig.2). Dans lexemple de gauche le
courrier conduira probablement le cardiologue pres-

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Endodontie et omnipratique

Tableau III- Schmas dadministration prconise pour


lantibiothrapie prophylactique daprs AFSSAPS 2011
Prise unique dans lheure
qui prcde lintervention
Situation

Antibiotique

Adulte
Posologies
quotidiennes
tablies pour
un adulte
la fonction
rnale
normale

Enfant
Posologies
quotidiennes
tablies pour
un enfant la
fonction rnale
normale, sans
dpasser la
dose adulte

Sans allergie
aux pnicillines

Amoxicilline

2 g v.o. ou
i.v.

50 mg/kg
v.o.ou i.v.

En cas dallergie
aux pnicillines

Clindamycine

600 mg - v.o.
ou i.v.

20 mg/kg v.o.
ou i.v

v.o. : voie orale.


i.v. : voie intraveineuse, lorsque la voie orale nest pas possible.
: du fait de sa prsentation pharmaceutique disponible pour la
voie orale, la clindamycine est recommande chez lenfant partir
de 6 ans (prise de glule ou comprim contre-indique chez lenfant
de moins de 6 ans par risque de fausse route). La clindamycine peut
tre utilise par voie intraveineuse chez lenfant partir de 3 ans.

Prise en charge bucco-dentaire avant irradiation

Courrier au cardiologue
Dr Ali Pochlorite
Chirurgien-dentiste

Dr Alain Farctus
Cardiologue

Dr Ali Pochlorite
Chirurgien-dentiste

Dr Alain Farctus
Cardiologue

Mon cher Confrre,


Nous recevons en
consultation
ce jour...
... Je vous remercie de
mindiquer si vous jugez
quil a un risque oslrien...

Mon cher Confrre,


Nous recevons en
consultation
ce jour ...
...Je vous remercie de
mindiquer la nature
exacte de laffection dont
monsieur X nous dclare
tre porteur ...

Fig. 2 - Exemple de courriers destins au cardiologue ou


mdecin traitant. Dans lexemple de gauche, le courrier
conduira probablement le cardiologue ou le mdecin traitant
prescrire une antibioprophylaxie, le plus souvent parce
quil ne connat pas la nature du risque li lacte dentaire
venir. Lexemple de droite, quant lui, permet au chirurgiendentiste de prendre une dcision thrapeutique en toute
connaissance de cause.
Fig. 3 - Prise en charge bucco-dentaire avant radiothrapie
externe (adapte de lAFSOS 2010).

Foyers infectieux avrs ou potentiels dans


les champs dirradiation
Oui

Non

Mise en tat
bucco-dentaire

Organisation
des consultations
postradiothrapie
Rvaluation
fonction salivaire
Indication de la
fluorothrapie

Traitements endodontiques
possibles (dents stratgiques,
bon pronostic)
Non

Oui

Patient compliant
Oui

Traitements endodontiques
3

14

Non
Extractions dentaires
(importance de la
collaboration avec le
radiothrapeute)

crire une antibioprophylaxie, le plus souvent parce quil


ne connat pas la nature du risque li lacte dentaire
venir. Lexemple de droite, quant lui, permet au chirurgien-dentiste de prendre une dcision thrapeutique en
toute connaissance de cause.

Endodontie et orthopdie
Souvent compar lendocardite infectieuse, le risque
dinfection dorigine bucco-dentaire se diffrencie par ses
mcanismes physiopathologiques et sa bactriologie.
Linfection dune arthroplastie constitue une complication
dvastatrice, notamment en termes de fonctionnalit,
dont les volutions les plus dramatiques sont lamputation
du membre concern et dans des cas extrmes, le dcs
du patient (11, 12, 13).
La prvention de ce risque doit se faire en ralisant le
dpistage et le traitement des foyers infectieux buccodentaires tout au long de la vie du patient. Deux situations
existent :
avant la pose de la prothse Lensemble des soins
ncessaires la remise en tat de la cavit buccale doit
tre ralis. Dans la mesure o, dans la plupart des cas,
la pose dune prothse nest pas une chirurgie urgente,
il est prfrable de raliser les soins dans les meilleurs
dlais. Si le patient est considr comme sain, tous
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

les traitements peuvent tre envisags dans les conditions dasepsie classique. En revanche, sil prsente un
risque li son tat gnral (ex: immunodpression) les
dents peu stratgiques ou ayant un pronostic dvavorable
seront extraites sous antibioprophylaxie (14).
aprs la pose de la prothse Selon lAFSSAPS: Les
donnes issues de la littrature scientifique ne permettent
plus de retenir les patients porteurs dune prothse articulaire dans un groupe susceptible de dvelopper une
infection au niveau de la prothse lorsquun geste buccodentaire est ralis. Par consquent, tout traitement
endodontique initial ou retraitement endodontique pourra
tre ralis sans antibioprophylaxie chez les patients porteurs de prothse orthopdique (10) (recommandations
Grade C) (tableau IX).

Endodontie et bisphophonates
Les bisphosphonates sont des mdicaments prescrits
depuis de nombreuses annes dans les pathologies lies
au remodelage osseux. Leur action se fait principalement
en inhibant laction des ostoclastes. Ces molcules sont
utilises dans le traitement des hypercalcmies (processus mtastatiques, cancer) et dans le traitement de
lostoporose (tableau IV). Depuis 2002, des publications font tat de complications de type ostoncrose des
mchoires survenant notamment aprs un geste chirurgical chez des patients traits par bisphosphonates principalement par voie parentrale. Le risque tant beaucoup
plus important pour les thrapeutiques antitumorales. Il
importe donc de connatre les stratgies thrapeutiques
actuelles utilisant les biphosphonates afin de faire le bilan
prventif et si ncessaire la prise en charge mdicale
bucco-dentaire de lostoncrose (15).
Lobjectif de la prvention est dviter toute plaie osseuse
pouvant entraner une ostoncrose. Ainsi, il est possible
et souhaitable denvisager des traitements endodontiques
afin dviter des avulsions ; en revanche, la chirurgie
endodontique est viter, compte tenu du risque encouru
localement (16) (tableau IX).

14% entre 40 et 60 Gy; 20% si > 60 Gy) (17). Le chirurgien-dentiste a un rle important dans la prvention des
complications lies aux radiothrapies, ceci avant irradiation (fig. 3) et doit connatre galement la conduite tenir,
aprs radiothrapie, en cas de soins bucco-dentaires
dans le champ dirradiation (19) (fig. 4) (tableau IX).

Risque gnral et conduite tenir


Endodontie et diabte
Il existe deux formes de diabte: le diabte de type I,
dit insulinodpendant et le diabte de type II, ou diabte
gras, non insulinodpendant.
Le diabte se caractrise par une glycmie trop leve
survenant lorsque lorganisme ne fabrique plus dinsuline
ou quil ne lutilise pas correctement. En labsence dinsuline, le sucre pntre mal dans le muscle et saccumule
dans le sang.
Le diabte est la premire cause de ccit avant 65 ans,
damputations non traumatiques, lune des principales
causes de dialyse et une source importante de complications cardio-vasculaires.

Tableau IV- Bisphosphonates commercialiss en France


DCI

Princeps

Voie
dadministration

Bisphosphonate /1e gnration


Etidronate

Didronel

Orale

Ostoporose

Clodronate

Clastoban
Lytos

Orale/IV
Orale

Oncohmatologie

Tiludronate

Skelid

Orale

Maladie de
Paget

Bisphosphonate /2e gnration


Pamidronate

Aredia

IV

Oncohmatologie,
Maladie de
Paget

Alendronate

Fosamax
Fosavance

Orale

Ostoporose

Endodontie et radiothrapie
La radiothrapie constitue, avec la chimiothrapie et la
chirurgie, une des modalits de traitements des cancers
des voies arodigestives suprieures. Lexposition de
la cavit buccale et des glandes salivaires de fortes
doses dirradiations peut entraner des effets secondaires
nfastes (17, 18):
- xrostomie
- mucosites
- susceptibilit aux maladies parodontales
- polycaries volutives
- infections dorigine fongique et bactrienne
- fibrose des muscles masticateurs
- ostoradioncrose
Lobjectif, sur le plan endodontique, est dliminer ou de
diminuer le risque infectieux pouvant entraner une ostoradioncrose. Le taux dostoradioncrose varie entre 1
et 9% et dpend notamment de la dose: (< 6% si 40 Gy;
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Indications

Bisphosphonate /3e gnration


Risdronate

Actonel

Orale

Ostoporose,
Maladie de
Paget

Ibandronate

Bonviva
Bondronat

Orale, IV
IV

Ostoporose
Oncohmatologie

Zoldronate

Zometa
Aclasta

IV 1 injection/
mois

Oncohmatologie
Ostoporose,
Maladie de
Paget

15

Endodontie et omnipratique

Prise en charge bucco-dentaire aprs irradiation


Dose moyenne dirradiation > 30 Gy sur los supportant
la ou les dents concernes
Non

Traitements
endodontiques
possibles et prise
en charge classique

Oui

Traitements endodontiques
possibles (dent stratgique, bon
pronostic) sous antibioprophylaxie
Anesthsie intraseptale,
intraligamentaire, ostocentrale
sont contre-indiques
Dans les autres cas: extractions sous
antibioprophylaxie systmatique jusqu
cicatrisation muqueuse

Fig. 4 - Conduite tenir en cas de soins bucco-dentaires


aprs radiothrapie (adapte de lAFSOS 2010).

Le dpistage du diabte se fait en mesurant le taux de


sucre dans le sang. On parle de diabte lorsque la glycmie jeun (le matin) est suprieure 1,26g/l lors de
deux dosages conscutifs ou lorsque la glycmie est
suprieure 2g/l, quel que soit le moment de la journe.
En revanche, le suivi dun patient diabtique se fait en
mesurant lhmoglobine glyque (HbA1c). Le diabte est
considr comme quilibr quand HbA1c est 7%. Le
diabte de type I est obligatoirement trait par insuline,
contrairement au type II qui ne lest que tardivement aprs
chec des mesures hygino-dittiques.
Le diabte peut entraner diffrentes complications orales
(14, 20, 21):
- une xrostomie,
- des infections,
- un retard de cicatrisation,
- une augmentation de la frquence et de la svrit des
lsions carieuses,
- une augmentation des risques de candidose,
- une gingivite,
- une parodontite.
L encore, il est indispensable de prendre contact avec le
mdecin rfrent afin de connatre :
- prcisment le statut du patient (quilibr/non quilibr)
- les ventuelles complications de la maladie (cardiaques,
ophtalmologiques, nerveuses).
En ce qui concerne les soins endodontiques, lobjectif
est de ne pas ajouter un risque infectieux sur un terrain
fragilis. Le patient quilibr est considr comme un
sujet sain. Les traitements endodontiques initiaux et les

16

retraitements endodontiques peuvent tre raliss en respectant les prcautions dusage. Il ny a aucune contreindication un traitement chirurgical.
Pour le patient non quilibr chez lequel un traitement
endodontique est ncessaire, deux cas de figure sont
possibles:
- sil sagit dun traitement initial sur une dent pulpe, le
traitement peut tre envisag;
- sil sagit dun traitement initial ou dun retraitement sur
une dent infecte et que la dent prsente un intrt stratgique majeur, aprs avoir valu sa faisabilit, le traitement pourra tre ralis sous antibioprophylaxie. Celle-ci
est fonde sur le protocole de lendocardite infectieuse.
On privilgiera alors des traitements en une sance
afin de ne pas multiplier les antibioprophylaxies. Le cas
chant, la dent devra tre extraite (tableau IX).

Endodontie et VIH
Le virus de limmunodficience humaine (VIH) est un
rtrovirus infectant lhomme responsable du syndrome
dimmunodficience acquise (SIDA). Celui-ci est dfini
par lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) comme
une dficience acquise de limmunit cellulaire par
linfection au VIH, caractrise par une numration des
lymphocytes T CD4+ infrieure 200/mm3 ou 15% des
lymphocytes totaux, et une sensibilit accrue aux infections opportunistes et aux noplasmes malins (www.
oms.org).
Une fois la sropositivit tablie, un suivi rgulier de linfection doit tre effectu pour assurer une bonne prise
en charge de la maladie et, ainsi, valuer au mieux ltat
du malade. Deux facteurs sont pris en compte dans cette
surveillance:
- la charge virale, indiquant le nombre de virions dans
lorganisme et, par voie de consquence, la vitesse de
rplication du VIH, permettant ainsi de prvoir lvolution
de linfection,
- le taux de lymphocytes T CD4+, pour dfinir le niveau
de linfection.
Sur le plan dentaire, la sropositivit en tant que telle
ne prdispose pas directement la maladie carieuse.
En revanche, lhyposialie conscutive la prise de certains mdicaments psychotropes favorise la formation
de lsions carieuses cervicales (22, 23). Il nexiste pas
de complications spcifiques directement lies au SIDA
en rapport avec un acte endodontique (24). Le pronostic
des traitements endodontiques nest pas affect chez les
patients porteurs du virus (25, 26).
Il nexiste donc pas de contre-indication aux traitements
endodontiques initiaux et aux retraitements endodontiques, ni lanesthsie locale ou locorgionale
Il est nanmoins indispensable de prendre contact avec le
mdecin rfrent afin de prciser:
- la charge virale,
- le taux sanguin de lymphocytes T CD4+ (< 200/mm3 =
risque infectieux majeur),
- la numration des plaquettes,
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

- la numration des polynuclaires neutrophiles


(< 500/mm3 = risque infectieux majeur),
- la nature du traitement mdicamenteux en cours.
Lorsque le risque infectieux est rel, notamment en cas
de neutropnie svre, il faudra envisager de raliser les
soins endodontiques sous antibioprophylaxie.
Enfin, en cas de bilan dhmostase perturb et/ou de
fonctions immunitaires perturbes, la chirurgie endodontique est contre-indique (tableau IX).

Endodontie et immunodpression en gnral

Les immunodpressions reprsentent un groupe trs


htrogne de pathologies, allant des plus rares (dficits
immunitaires congnitaux) des pathologies beaucoup
plus frquentes (cancer, syndrome dimmunodficience
acquise, diabte, pathologies lies au vieillissement, etc.).
Certaines thrapeutiques sont galement responsables
dune immunodpression (corticothrapie, agents imunomodulateurs, etc.). La consquence est un dysfonctionnement dun ou de plusieurs lments du systme
immunitaire.
Le risque principal du patient immunodprim est le
risque infectieux. Ces patients ont donc une susceptibilit leve aux infections qui doit tre prise en compte
par lodontologiste lors de sa prise en charge. Son rle,
en concertation troite avec le mdecin en charge du
patient, est de contrler les foyers infectieux intrabuccaux
et prvenir leur dissmination systmique.
Il nexiste pas de critres (objectif, biologique ou clinique)
prcis permettant dvaluer prcisment la gravit de
limmunodpression et donc le risque infectieux. Lvaluation du patient se fera aprs concertation avec les mdecins concerns. En fonction de lacte (invasif ou non), il
sera ncessaire denvisager une antibioprophylaxie (10)
(tableaux III et IX). Ces patients sont exposs par ailleurs un risque lev dinteractions mdicamenteuses
(tableaux V et IX).

MDICATIONS ET ENDODONTIE
Qui dit pathologie gnrale chez un patient dit aussi existence de prescriptions mdicamenteuses et donc impact
rciproque sur la pratique endodontique.

Accident pharmacologique
ou iatrognse mdicamenteuse
Le chirurgien-dentiste peut tre amen intervenir chez
des patients qui sont aussi des malades et chez qui la
prescription mdicamenteuse peut interfrer avec, ou tre
perturbe par, le traitement mdical en cours. La France
est largement devant ses voisins europens en termes de
consommation de mdicaments: aux Pays-Bas, sur 100
patients sortant dune consultation, 60 nont pas dordonnance avec prescription de mdicaments tandis que les
Franais ne sont que 2,5 dans ce cas (27).
Lodontologiste na pas seulement traiter un patient polymdiqu, qui risque, tout moment, de dcompenser,
sous leffet du stress ou de la douleur, il doit continuellement garder lesprit la possibilit de provoquer des
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

effets secondaires mdicamenteux par les moyens pharmacologiques quil met lui-mme en uvre. Lutilisation
dun anesthsique local, la prescription dantalgiques et/
ou dantibiotiques sont susceptibles eux seuls de bouleverser le prcaire quilibre pharmacologique. En effet,
tout mdicament aura des effets indsirables. Ces effets
dltres peuvent provenir de la molcule elle-mme,
de son association avec un autre mdicament, de son
incompatibilit avec le malade ou dune mauvaise observance. Nombre de facteurs sont susceptibles dinfluencer
les interactions: la dose, les voies dadministration et la
nature des mdicaments associs.
Mme sil reste rare, en endodontie, dobserver de graves
accidents mdicaux, le principe de prcaution prvaut.
La priorit repose sur un interrogatoire mdical rigoureux
afin de connatre les pathologies du patient, ses mdications en rapport avec ses dernires, mais galement
ses automdications, de faon viter dventuels surdosages, ractions allergiques ou interactions mdicamenteuses. La premire dmarche consiste prendre contact
avec le mdecin rfrent ou spcialiste afin de se faire
prciser chacun de ces lments.

Anesthsie et quilibre
pharmacologique
Tout agent anesthsique comporte des effets indsirables quil est important de connatre.
Avant toute anesthsie, il convient de prparer psychiquement le patient pour diminuer lanxit et le stress et ainsi
diminuer la libration de catcholamines endognes (28).
Linjection dune solution danesthsique avec ou sans
vasoconstricteur (VC) doit tre effectue avec une solution rchauffe 20C. Linfiltration doit toujours tre lente
(1ml/min) et fractionne afin de surveiller les signes ventuels dun effet dltre de linjection, en vitant les zones
inflammatoires et infectes. Lassociation dun vasoconstricteur la solution danesthsique par infiltration est
indique car celui-ci diminue le passage intravasculaire
du mlange inject et assure ainsi une augmentation de
la dure et de la profondeur de lanesthsie tout en rduisant ses effets systmiques. Ladrnaline est le chef de
file des vasoconstricteurs pour lanesthsie locale (29).
Une cartouche de 1,8ml dose 1/200000e correspond
un apport de 9g de VC. Sans tre ngligeable, cette
quantit reste trs faible compare aux dcharges endognes nettement suprieures provoques par un stress
ou une douleur chez un patient mal anesthsi (2 30
fois suprieures selon les auteurs et jusqu 280g/mn
chez un adulte sain) (30, 31, 32).
Cest lexistence dune pathologie, dune mdication ou
dun tat particulier qui serait ventuellement susceptible de limiter lutilisation des vasoconstricteurs. Ceux-ci
ne prsentent de contre-indications formelles quen cas
de phochromocytome, chez les patients asthmatiques
cortico-dpendants ou sous bisphosphonates. Dans un
secteur irradi au-del de 30 grays, lanesthsie locorgionale sera privilgie, mais si une injection parapicale est
ncessaire, il parat souhaitable dviter lutilisation de VC.

17

Endodontie et omnipratique

De mme, linjection intra-osseuse dun anesthsique local


adrnalin doit tre vite chez les patients arythmiques,
tout comme linjection locorgionale chez les patients porteurs dune pathologie de lhmostase et les patients sous
anticoagulants anti-vitamine K, car elle expose un risque
dhmatome. Aucune autre pathologie ne contre-indique
lutilisation de VC lors de lanesthsie. Il conviendra cependant de rduire la quantit totale danesthsie avec VC en
cas datteinte hpatique svre, de diabte de type I ou II
dsquilibr avec passage brutal de lhypo- lhyperglycmie, chez la personne ge, et en fonction de ltat mtabolique du sujet (28, 29) (tableau IX).

Risques lis aux prescriptions


odontologiques
Tout chirurgien-dentiste est amen dlivrer une prescription mdicamenteuse, en fonction de la situation clinique,
soit pour radiquer ou prvenir la douleur, soit pour combattre une infection, en complment de lacte technique.

Les antalgiques

Selon les recommandations de lHAS de 2005 (33), il faut


traiter sans attendre la survenue de la douleur, couvrir la
totalit du nycthmre et prescrire intervalles rguliers.
Lvaluation de lintensit douloureuse est un pralable
indispensable car elle permet dadapter la prescription
antalgique en se rfrant aux paliers de lOMS.
Palier I (douleurs faibles EVA 1 3):
Le paractamol est couramment prescrit comme antalgique en pathologie bucco-dentaire, car il est bien tolr
dose thrapeutique et prsente peu de contre-indications
(Cf. Tab. VI). Les AINS sont plus efficaces que le paractamol sur la douleur postopratoire, mais la prescription
doit tre la plus courte possible (72h) et tenir compte de
leur prcaution demploi (tableau VI).
Palier II (douleurs modres EVA 4 7):
- monothrapie: les antalgiques centraux faibles sont
reprsents par la codine et le chlorhydrate de tramadol.
Ce dernier ne prsente pas leffet dpresseur respiratoire
de la codine (tableau VI).

- analgsie multimodale: les mdicaments du palier II


peuvent tre associs ceux du palier I afin den cumuler
les effets. Ils peuvent tre dlivrs sous la forme de galnique associant deux molcules en un seul mdicament,
comme le paractamol codin par exemple (tableau VI).

Les antibiotiques
Les antibiotiques peuvent tre prescrits de faon prophylactique ou des fins curatives. Leur utilisation comporte des risques individuels et collectifs tels que les
rsistances (134). Il convient de prescrire de manire
parcimonieuse et rationnelle et, par consquent, dans
les situations cliniques pour lesquelles ltiologie bactrienne est fortement suspecte et lefficacit des antibiotiques dmontre ou fortement prsume. Les bactries
habituellement impliques, le spectre dactivit antibactrienne et les paramtres pharmacocintiques et pharmacodynamiques des molcules orienteront le choix
de lantibiotique ou dune association. Il est tout aussi
indispensable de tenir compte du critre de gravit de la
pathologie et des antcdents du patient, en particulier
de nature allergique (10) (tableau VII).
Les produits les plus utiliss sont lamoxicilline et les
macrolides (ou apparents macrolides) en cas dallergie
aux btalactamines et chez linsuffisant rnal (car llimination est biliaire et fcale). Dans les infections o les
germes anarobies sont connus comme prpondrants,
une association de lun de ces produits avec le mtronidazole peut tre envisage.
Lantibioprophylaxie est recommande avant un acte
endodontique dans toutes les situations o il existe un
risque dinfection local ou gnral. Les modalits de prescription sont rsumes dans le tableau III.
Lantibiothrapie curative a pour objectif de traiter une
infection bucco-dentaire. Elle se fera dans la mesure du
possible toujours en complment du traitement local adquat. Cette antibiothrapie ne doit se substituer et donc
diffrer que de quelques jours le traitement tiologique
non mdicamenteux. En 1re intention la monothrapie est

Tableau V - Interactions mdicamenteuses entre traitements immunosuppresseurs et mdicaments utiliss en odontologie


Famille (spcialit)

Interactions

Spcialits

Macrolides :
Erythromycine (rythrocine ),
josamycine (Josacine ),
spiramycine (Rovamycine )
Roxithromycine (Rulid ),
clarithromycine(Zeclar ),
azythromycine (Zithromax )

Inhibiteurs de la
calcineurine et rapamycine

Cyclosporine A
(Sandimmum , Noral )
FK 506 tacrolimus (Prograf )

Immunosuppression augmente
Immunosuppression augmente

FK 506 tacrolimus (Prograf )

Synergie nphrotoxique

Amphotricine B (Fungizone )

Aciclovir (Zovirax , Activir )

18

Inhibiteurs de la
calcineurine et rapamycine

Antiprolifratif

Mycophnolate moftil
(Cellcept )

Effet

Concurrence au niveau de la
scrtion tubulaire.Si insuffisance
rnale, augmentation de
concentration des 2 molcules
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

gnralement de rgle. Le traitement de 2e intention est


envisag en cas dchec du traitement de 1re intention
(tableau VIII).
Chez linsuffisant rnal, la prescription sorientera vers un
macrolide (+/- mtronidazole). Si lamoxicilline est indispensable, la posologie sera diminue en fonction de la
clairance de la cratinine. De manire gnrale, pour les
patients greffs, il convient dtre prudent quant aux interactions mdicamenteuses entre traitements immunosuppresseurs et traitements odontologiques (tableau V).

CONCLUSION
Les relations entre les pathologies gnrales et lendodontie sont parfois complexes, double sens. Il est donc
impratif de suivre lvolution des recommandations.
Lexemple le plus marquant tant celui de la gestion du
risque dendocardite infectieuse et la ncessit de prescrire une antibioprophylaxie. Il ne faut pas perdre de
vue que lobjectif est une meilleure prise en charge des
patients sur les plans individuels et collectifs.

Tableau VI - Principales molcules antalgiques utilises en Odontologie pour traitement des douleurs faibles modres.
Palier OMS

Dnomination
Commune
Internationale

Posologie

Effets indsirables

Interactions
mdicamenteuses

Paractamol

4g par 24h en 4
prises

Anecdotiques

Anti-inflammatoire
non Strodien
(AINS)

600 1200mg/j en
trois prises

Troubles gastrointestinaux
Ractions
dhypersensibilit

Salicyls
Anticoagulants
oraux
Lithium
Hparine
Mthotrexate
Ciclosporine
Diurtiques
Inhibiteurs
de lenzyme de
conversion
Sulfamides
hypoglycmiants

> 24 semaines
damnorrhe
Insuffisances
hpatique,
cardiaque ou
rnales svres
Hmorragie
gastro-intestinale ou
crbro-vasculaire

II

Chlorhydrate de
Tramadol

100mg puis 50mg


toutes les 4h
sans dpasser
400mg/24h

Confusions
Convulsions
Constipation
Nauses
Vomissements
Somnolences
Cphales
Scheresse
buccale

IMAO
Buprnorphine
Nalbuphine
Pentazocine
Alcool
Carbamazpine
Naltrexone

Insuffisances
respiratoire ou
hpatocellulaire
svres
Grossesse ou
allaitement
Surdosage avec
des produits
dpresseurs du
systme nerveux
central (SNC)

II

Paractamol
+ Codine

Paractamol
Codin (1g/60mg)
toutes les 6h
Ou
Paractamol
codin
(500mg/30mg)
+ Paractamol
(500mg) toutes les
6h

Sdation
Euphorie
Myosis
Rtention urinaire
Somnolence
Dpression
respiratoire
Constipation
Nauses
Vomissements

Barbituriques
Benzodiazpines
Autres opiodes
Colestyramine

Insuffisances
respiratoire ou
hpatocellulaire
Asthme
Allaitement (sauf si
ponctuel)
Patient sous
Traitement
substitutif aux
Opiacs (TSO)

II

Chlorhydrate de
Tramadol
+ Paractamol

Tramadol (100mg
puis 50mg) +
Paractamol
(500mg) toutes les
4h.

Cf. Chlorhydrate de
de Tramadol

Cf. Chlorhydrate de
de Tramadol

Cf. Chlorhydrate de
de Tramadol

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Contre-indications

Insuffisance
hpatocellulaire

19

Endodontie et omnipratique

Tableau VII - Principales molcules antibiotiques utilises en Odontologie

Bta-lactamine

Type

Dnomination
Commune
Internationale
Amoxicilline

Posologie
curative)

Allopurinol
Colestyramine
Methotrexate
Topiques gastro-intestinaux,
antiacides, adsorbants
(doivent tre pris distance)

Allergie aux bta-lactamines

1200mg/j
En 2 prises
7 jours

Douleurs abdominales,
diarrhe, nauses,
vomissements,
sophagite
Neutropnie, leucopnie
Prurit, ruptions
cutanes

Barbituriques
Ciclosporine
Colestyramine
Tacrolimus
Topiques gastro-intestinaux,
antiacides, adsorbants
(doivent tre pris distance)

Allergie la lincomycine ou
clindamycine

1g/j
En 2 prises
7 jours

Nauses, vomissements,
gastralgies, diarrhe
Candidose buccale,
glossite, stomatite
Augmentation transitoire
des transaminases ASATALAT

Alcalodes de lergot de
seigle dopaminergiques,
Antivitamines K, Bpridil,
Cisapride, Colchicine
Colestyramine, Mizolastine,
Oxycodone, Pimoziden,
Topiques gastro-intestinaux,
antiacides, adsorbants
(doivent tre pris distance)

Allergie aux macrolides

500 mg/j
En 1 prise
3 Jours

Photosensibilit,
arthralgie, urticaire
Nauses,vomissements,
dyspepsie, diarrhe,
douleurs abdominales
Augmentation transitoire
des transaminases
ASAT-ALAT, Sensation
vertigineuses, Vaginite
Candidoses

Alcalodes de lergot de seigle


dopaminergiques
Ciclosporine
Cisapride
Colchicine
Colestyramine
Digoxine
Topiques gastro-intestinaux,
antiacides, adsorbants
(doivent tre pris distance)

Allergie aux macrolides

Amoxicilline
+ Acide
Clavulanique

Rapport 8/1
2g 3g/j
En 2 ou 3
prises
7 jours

Cf. Amoxicilline

Cf. Amoxicilline
Acide Clavulanique
Hyperkalimiants
Antagonistes de rcepteurs de
langiotensine II
Diurtiques pargneurs de
potassium
Eplrnone
Inhibiteur de lenzyme de
conversion
Spironolactone

Cf. Amoxicilline

Amoxicilline +
Metronidazole

A: 2g/j
En 2 prises
+
M:
1500mg/j En
3 prises
7 jours

Cf. Amoxicilline
Mtronidazole:
Douleurs pigastriques,
nauses, vomissements,
diarrhe
Glossite, stomatite
Prurit
Cphales, convulsions,
vertiges
Coloration brunrougetre des urines

Cf. Amoxicilline

Cf. Amoxicilline

Mtronidazole:
Anticonvulsivants inducteurs
enzymatiques
Anticoagulants oraux
(surveillance INR)
Busulfan
Disulfirame
Fluoro-Uracile
Rifampicine

Mtronidazole:

Lincosanide
Macrolide
Macrolide

Azithromycine

Bta-lactamine + Acide
Clavulanque

Contre-indications

Vertiges, cphales,
Diarrhe,
nauses, vomissements
Eruption cutane
Candidose
cutanomuqueuse

Clarithromycine

Bta-lactamine +
Drivs imidazols

Interactions
mdicamenteuses

2g/j
En 2 prises
7 jours

Clindamycine

20

Effets indsirables

(antibiothrapie

NB: Adapter la dose en


fonction de la clairance de
la cratinine chef insuffisant
rnal

Enfants de moins de 6 ans


Grossesse/ Allaitement

Grossesse

Insuffisance Hpatique
svre

Phnylctonurie
Insuffisant rnal: Attention
car la demi-vie de lacide
clavulanique est infrieure
celle de lamoxicilline

Allergie aux Imidazols


Alcool
Allaitement

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

Tableau VIII- Modalits de prescription de lantibiothrapie curative sur une de dure 7j daprs AFSSAPS 2011
Traitement de premire intention

Cas gnral

Amoxicilline : 50 100 mg/kg/jour


en deux prises
Azithromycine (hors AMM) :
20 mg/kg/jour en une
prise 3 jours*
Clarithromycine (hors AMM) :
15 mg/kg/jour en deux prises
Spiramycine : 300 000 UI/kg/jour
en trois prises
clindamycine : 25 mg/kg/jour
en trois ou quatre prises

Traitement de deuxime intention


Amoxicilline-acide clavulanique
(rapport 8/1) : 80 mg/ kg/jour en trois
prises (dose exprime en amoxicilline)
Amoxicilline : 50 100 mg/kg/jour en
deux prises et Mtronidazole :
30 mg/kg/jour en deux ou trois prises
Mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux
ou trois prises et azithromycine (hors
AMM) : 20 mg/kg/jour en une prise*
ou clarithromycine (hors AMM) :
15 mg/kg/jour en deux prises
ou spiramycine : 300 000 UI/kg/jour
en trois prises

Dure des traitements : 7 jours, sauf *


* : dure du traitement 3 jours
: du fait des prsentations pharmaceutiques de la clindamycine et la pristinamycine disponibles pour la voie orale,
ces antibiotiques sont recommands chez lenfant partir de 6 ans (prise de glule ou comprim contre-indique chez
lenfant de moins de 6 ans, par risque de fausse route). La clindamycine peut tre utilise par voie intraveineuse chez
lenfant partir de 3 ans.

AUTO VALUATION
1. Le risque de bactrimie est :
A. Faible lors dun traitement endodontique
B. Plus important lors dun traitement endodontique que
lors de brossage dentaire
C. Aussi important lors dun traitement endodontique que
lors de soins parodontaux
D. Plus faible lors dun traitement endodontique que lors
dactivits quotidiennes comme le brossage et la mastication

2. Face un patient haut risque dendocardite


infectieuse, le traitement endodontique initial
est ralisable :
A. Sans antibioprophylaxie sur une dent monoradicule
pulpe vitale
B. Sous antibioprophylaxie sur une dent pulpe ncrose sous certaines conditions (pose de digue, 1 seule
sance)
C. Seulement sous antibioprophylaxie sur une dent pulpe
vitale sous digue et en une sance

D. Aprs avis du cardiologue, information et consentement


du patient sur dent pulpe vitale

3. Une dose dirradiation > 30 Gy sur un os


supportant une dent en pulpite irrversible :
A. Implique de raliser le traitement endodontique sous
antibioprophylaxie
B. Na aucune incidence sur les conditions de ralisation
du traitement endodontique ou de lextraction
C. Autorise la ralisation dune anesthsie intraligamentaire

4. Lors dune anesthsie locale, lassociation


dun vasoconstricteur :
A. augmente la dure de lanesthsie
B. augmente le passage intravasculaire du mlange anesthsique
C. diminue la dcharge de cathcholamines endognes
D. est indique chez les patients sous bisphosphonates

Voir rponses page 24


Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

21

Endodontie et omnipratique

Mots cls

Tableau IX - Indications et risques des traitements

Traitement endodontique, risque infectieux,


antibioprophylaxie, pathologie gnrale,

Infectieux

Key words

Haut risque
dendocardite
infectieuse

Endodontic treatment, infectious risk,


antibioprophylaxis, general pathology

The medical approach to endodontic treatment takes into


consideration the relationship between general health and pulpal
and periapical pathologies. These can lead to local, regional
or remote inflammatory and infectious complications (focal
infection theory). The diffusion mechanism is well known and
well documented. Endodontic decision making takes account
of the intervention itself: treatment to maintain pulp vitality
(capping, pulpotomy), initial endodontic treatment or endodontic
re-treatment with or without surgery. The tooths functional and
strategic future must also be critically evaluated when preparing a
treatment plan. It is essential to know the patients general health,
past medical history, previous surgical treatments and any current
treatments.

RESUMEN

ENFOQUE MDICO DEL TRATAMIENTO


ENDODNCICO

El enfoque mdico del tratamiento endodncico consiste en


considerar las relaciones entre el estado general y las patologas
pulpares y periapicales, que pueden provocar complicaciones
inflamatorias e infecciosas locales, regionales o a distancia
(teora de la infeccin focal). Este mecanismo de extensin es
bien conocido y documentado. En el plano endodncico, la toma
de decisiones considera el acto propiamente dicho: teraputica
de mantenimiento de la vitalidad pulpar (cobertura, pulpotoma),
tratamiento endodncico inicial o retratamiento endodncico
con o sin ciruga. El futuro funcional y estratgico del diente es
igualmente un elemento indispensable de evaluar durante la elaboracin de un plan de tratamiento. Finalmente es esencial conocer
el estado general y los antecedentes mdicos y quirrgicos, as
como los tratamientos en curso de los pacientes.

22

Risque d une maladie

Diabte non
quilibr
Prothse
articulaire
VIH

Biphosphonates
Risque d un traitement

GENERAL RISK FACTORS AND ENDODONTIC


PROCEDURES

HTA non
quilibre

Radiothrapie
cervico-faciale
(dans le champ)
Corticodes au
long cours
Immunosuppresseurs
Antivitamines K

Risque d tat
physiologique

ABSTRACT

Hmorragique

Grossesse
Patient g

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

Patients risques

endodontiques en fonction de ltat physiopathologique du patient


Type de Risque
Anesthsique

Type de Traitement Endodontique


Mdicamenteux

Autres

CI intraligamentaire

Pulpe non
vitale

Retraitement

ATB-P

ATB-P

Chirurgie
endodontique

ATB-P
Acte ralis en
1 sance

Vasoconstricteurs limits
(4 cartouches 1/200000e
maxi)
CI intraosseuse
Diminuer doses
anesthsiques avec
vasoconstricteurs

Pulpe vitale

Chute
orthostatique

Interactions

Coma

ATB-P

Si CD4 > 200/mm3 et PMN > 500/mm3

Vrifier les
plaquettes

ATB-P si :
CD4 > 200/mm3 et PMN < 500/mm3
et/ou thrombopnie < 100m/mm3
CI intraosseuse, intraseptale
intraligamentaire

Evaluer bnfice/risque
ATB-P

CI intraosseuse, intraseptale
intraligamentaire
Si > 30Gy :
CI vasoconstricteurs

ATB-P

Evaluer bnfice/risque
ATB-P

Si > 30 Gy

Aucun Risque
Insuffisance
surrnalienne
aigu

A : valuer avec mdecin prescripteur


ATB - P : risque infectieux major si posologie
quotidienne > 10mg quivalent Prednisone

CI intraligamentaire
CI locorgionale
Privilgier articane

1er trimestre et
9e mois

Adapter la dose la fonction


rnale

Chute et
hypotension
orthostatique

Risque existant
prcautions
particulires
Traitement
contre-indiqu

CI : contre-indiqu ; ATB-P : antibioprophylaxie

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

23

Endodontie et omnipratique

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http://ansm.sante.fr

Correspondance :
Valrie Armengol
UFR dOdontologie, Universit de Nantes
1, Place Alexis Ricordeau
44000 Nantes
Email : Valerie.Armengol@univ-nantes.fr
Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n1 : pp. 11-24

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