FORMACINDERMATOLGICA

La
Cicatrizacin
de las Heridas

a cicatrizacin es un proceso biolgico encaminado a la reparacin correcta de las heridas, por

medio de reacciones e interacciones celulares,
cuya proliferacin y diferenciacin esta mediada
por citoquinas, liberadas al medio extracelular.
Las fases de la cicatrizacin se dividen en inflamacin, proliferacin y maduracin. La inflamacin
es la liberacin de componentes de la sangre. Durante la fase proliferativa se dan dos procesos paralelos e interdependientes. Uno es la formacin
de un nuevo tejido conectivo rico en fibroblastos
y macrfagos, y con una matriz extracelular de colgeno, fibronectina y cido hialurnico, y el otro
es la angiognesis. Los queratinocitos de la periferia, proliferan hasta que entren en contacto unos
con otros. Posteriormente, de uno a seis meses,
se iniciar la remodelacin de ese tejido conectivo
degradando el colgeno viejo por otro de tipo I y
sintetizando elastina y proteoglicanos. Durante
este proceso de reparacin, los macrfagos y las
plaquetas, se convierten en clulas protagonistas
en la segregacin de factores de crecimiento
como, el PDGF, que estimular la proliferacin fibroblstica y la neovascularizacin de la herida
por parte de las clulas endoteliales.
Palabras clave: Cicatrizacin, Citoquinas, PDGF.

V. Lucha Fernndez,
V. Muoz Maez
y B. Fornes Pujalte.
Enfermeros Servicio de
Dermatologa-CHGUV.
M. Garcia Garcer.
Biologo Servicio de
Dermatologa-CHGUV.
(Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia)
Correspondencia:
ulceras_hgv@gva.es

Introduccin
La cicatrizacin es un proceso biolgico con reacciones bioqumicas y mitticas celulares, con tendencia a la curacin y reparacin de las ulceras y
heridas, ya sea por primera intencin o por segunda.
La piel es el mayor rgano de nuestro cuerpo y
cumple diferentes funciones:
Mantener la integridad del cuerpo.
Proteger de las agresiones externas.
Absorber y excretar lquidos.

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Regular la temperatura.
Impermeabilidad.
Absorber radiacin ultravioleta.
Metabolizar la vitamina D.
Detectar los estmulos sensoriales.
Propiedades cosmticas.
Funcin barrera frente a microorganismos.
Interviene en mecanismos inmunolgicos.
Una herida es una perdida de continuidad de la
piel o mucosa producida por algn agente fsico o
qumico, que cursa con una serie de signos y sntomas, tales como separacin de bordes de la piel,
dolor, inflamacin, hemorragia... etc.
Las heridas agudas son de corta evolucin y se caracterizan por una curacin completa en un tiempo
aproximado de 6 semanas, y estn causadas por
un agente externo traumtico. En cuanto a las heridas crnicas, suele haber un componente endgeno principal, ya sea de origen metablico o alguna
enfermedad de base produciendo un retraso en el
tiempo de curacin y una ausencia de crecimiento
de los tejidos, como; lceras vasculares, lceras diabticas, procesos neoplsicos o iatrognicas
como las lceras por presin.
La cicatrizacin de las heridas se puede dar de
dos maneras:
- Primera intencin: se dar en heridas limpias
no contaminadas, en las cuales se pueden
aproximar bien, los bordes con una sutura precisa. Requiere una pequea formacin de tejido nuevo, su cicatriz es ms esttica.
- Segunda intencin: son heridas en las cuales
se ha producido una prdida de sustancia, si se
suturarn se formara un seroma debajo, con la
posibilidad de acumular bacterias e infectarse
la herida. Tambin se produce este tipo de cierres en heridas contaminadas o infectadas.

Foto 1.

Foto 2.

Independientemente de la naturaleza y el tipo

de herida, la cicatrizacin requerir los mismos
procesos bioqumicas y celulares para su reparacin, aunque con mayor o menor formacin
de tejido conectivo.
La cicatrizacin comienza en el momento de producirse la lesin y su velocidad de reparacin vendr
marcada por una serie de factores, como son:
- Dao vascular producido en la herida.
- La superficie afectada.
- La profundidad.
- La zona anatmica afectada
- Infeccin.
- Alteraciones genticas (hemoflicas, defectos
en las metaloproteasas).
- Enfermedades concomitantes.
- Administracin de algunos frmacos.

Fisiologia de la Cicatrizacin
Las fases de la cicatrizacin se dividen bsicamente en: fase hemosttica e inflamacin, fase
proliferacin y fase de maduracin, aunque algunos autores la describen con algunas fases
intermedias, principalmente se darn esas tres
fases que se solapan unas con otras.
A nivel nervioso, el traumatismo, va a desencadenar una serie de acontecimientos que supondr el comienzo de la cicatrizacin. A nivel de
la piel, las clulas sensoriales del dolor transmitirn la seal a travs de sus inervaciones a
la medula espinal y al encfalo, se estimular
el sistema nervioso central causando dos tipos
de respuesta, una motora refleja, de alejamiento del foco de dolor, y una respuesta emotiva, que afectar al sistema limbito generando
una mezcla de emociones (miedo, angustia,
rabia, tristeza, impotencia,) que mezcladas

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con el dolor, explicarn la conducta del individuo. Adems se producir una respuesta autnoma del sistema nervioso simptico, liberando
noradrenalina que provocar una vasoconstriccin en la zona afectada, aumentando la fuerza
miocrdica y la dilatacin pulmonar.
El traumatismo supondr una destruccin celular, se liberar su contenido, el cual ser detectado por las clulas de Langerhaans de la piel,
que comenzarn a segregar sustancias quimioatractivas para los neutrfilos, monocitos y eosinfilos. Con ello, comenzar activarse el sistema
inmunolgico que estar en un estado de alerta
por posibles entradas de agentes infecciosos que
compliquen la situacin.
La hemostasia comienza con la contraccin de la
musculatura lisa de los vasos sanguneos, gracias
al sistema nervioso autnomo, disminuyendo el
flujo sanguneo a la zona afectada (foto 1).
En condiciones normales, las clulas endoteliales segregan sustancias anticoagulantes, pero
la rotura de los vasos va a provocar que este
equilibrio se desestabilice y las clulas del endotelio comiencen a liberar sustancias agregantes, como el factor de Von Williebrand una
glucoproteina que acta de puente de unin
entre las plaquetas y las fibrillas de colgeno.
Estas primeras plaquetas se unirn y modificarn su estructura y segregarn sustancias que
favorecern la formacin del trombo de fibrina 3.
La formacin del trombo de fibrina se basa en una
cascada de reacciones bioqumicas en la que intervienen trece factores distintos. Estos factores
son enzimas inactivos compuestos por una molcula activadora, la serina, estos interaccionarn
para activarse con otras sustancias, as poder
interaccionar con el siguiente enzima inactivo.

Foto 3.

La formacin de fibrina se puede dar por dos vas, la va

extrnseca que esta mediada por el factor de exposicin tisular, liberado en el sitio de la lesin y que actuar como
cofactor para la activacin del factor X, esta reaccin esta
catalizada por el factor VII. Mientras que otra va intrnseca
se da por la activacin de los factores XII y XI, estimulados
por la agregacin plaquetaria y el factor de Von Williebrand
liberados por las plaquetas 3. Entonces, las dos vas se
unen, para obtener el producto final que es la fibrina. Esta
protena filamentosa se une a las paredes de los vasos
para formar una malla que atrapa los elementos plasmticos impidiendo su extravasacin y conseguir reestablecer
la hemostasis en los capilares, adems este coagulo de fibrina realizar una funcin fundamental para el inicio de la
fase de proliferacin, actuando de matriz provisional para
la migracin de los fibroblastos, durante la proliferacin el
coagulo ser reabsorbido por los macrfagos para dar
lugar a la matriz madura para la epitelizacin 3.
Los mastocitos son los encargados de liberar histamina y
heparina, con lo cual aumentar la vasodilatacin de los
vasos y su permeabilidad, de esta manera llegarn al lecho
de la herida un mayor nmero de fibroblastos.
Durante la inflamacin, los neutrfilos y monocitos acudirn
al lugar de la lesin atrados por las clulas de Langerhaans,
los factores de agregacin plaquetaria y la interleucina 8, segregados durante la coagulacin 3. Los neutrfilos son los
primeros en acudir a la herida ya que son las clulas de defensa que ms abundan en la sangre, liberarn enzimas
(elastasas y colagenasa) que destruirn el tejido daado 4,
adems por medio de la fagocitosis destruirn bacterias presentes en la herida (foto 2), luego quedarn atrapados en el
coagulo y sufrirn apoptosis.
Los monocitos, estimulados por interleucinas y fragmentos
de la matriz extracelular, viajan como tales por el torrente
circulatorio hasta llegar a la zona de la lesin. En la periferia vascular, estos monocitos quedarn unidos a la pared
del endotelio, a travs del cual, migrarn al lecho de la he-

FACTOR

CELULA DE
ORIGEN EN LA HERIDA

FUNCIN

F. C. Derivado
de Plaquetas.

PDGF

Plaquetas,
macrfagos, endotelio.

- Proliferacin fibroblstica.
- Quimiotaxis.
- Activacin de neutrfilos y macrfagos, angiognesis.

F. C. de
Transformacin beta.

TGF-

Plaquetas, neutrfilos,
linfocitos, macrfagos.

- Proliferacin fibroblstica.
- Quimiotaxis.
- Angiognesis.

F. C. de
Transformacin alfa.

TGF-

Macrfagos reparador,
plaquetas, queratinocitos.

- Proliferacin fibroblstica y epitelial.

F. C. Epidrmico.

EGF

Plaquetas y plasma.

- Proliferacin epitelial y fibroblstica.

- Formacin de tejido de granulacin.

Interleucina.

IL-1

Macrfagos y linfocitos.

- Proliferacin fibroblstica.
- Liberacin de colagenasas.
- Quimiotaxis.

Factor de
Necrosis Tumoral.

TNF

Macrfagos,
mastocitos, linfocitos T.

- Proliferacin fibroblstica.

F. C. Fibroblstico.

FGF

Macrfagos.

- Deposito de la M.EC.
- Contraccin, angiognesis.
- Proliferacin epitelial y fibroblstica.

F. C. Insulnico.

IGF

C. endoteliales,
C. musculares.

- Proliferacin fibroblstica.

Interfern.

IFN

Linfocitos y fibroblastos.

- Inhibicin de la sntesis de colgeno.

- Proliferacin fibroblastos.

Tabla 1.

rida transformndose en macrfagos, convirtindose en el componente principal de limpieza

de la herida y proliferacin celular. Habr macrfagos cuya funcin ser de desbridamiento
del tejido daado, pero otros macrfagos reparadores sufrirn un cambio gentico en su
RNAm, cuya funcin principal ser la de segregar citoquinas (factores de crecimiento e interleucinas), protenas que dirigen las fases de la
cicatrizacin y establecen el comienzo de una
fase u otra 5, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), el TNF-alfa,
PDGF, TGF-alfa, IL-1, TGF-beta, IGF, estas sustancias estimularn a los fibroblastos y clulas
epidrmicas para el cierre de la herida 3.
Los factores de crecimiento e interleucinas son liberados en la herida por plaquetas, macrfagos,
linfocitos y clulas endoteliales. En la tabla 1, se
describen algunos factores de crecimientos e interleucinas segregados durante la cicatrizacin, no
se conoce el mecanismo de accin de estas sustancias, pero lo que si se sabe que inducen a la
proliferacin fibroblastica y a la angiognesis 3. Es
importante resaltar que los macrfagos segregan
la mayora de sustancias que favorecen la cicatrizacin, por lo tanto, se demuestra el papel importante que juegan en la transicin de la inflamacin
a la reparacin de la herida.
El inicio de la proliferacin celular, se inicia con
la segregacin de citoquinas y PDGF por parte
de los macrfagos, estas sustancias estimularn la migracin de los fibroblastos al lecho de
la herida para formar la matriz extracelular, y la
epitelizacion desde los bordes de la herida 3.
Los fibroblastos son clulas especializadas en la
formacin de fibras de colgeno y de sustancia

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fundamental, como el cido hialurnico y los proteoglicanos. Estas clulas, gracias a sus receptores de fibronectina, migran por el coagulo y
sintetizan colgeno estimulados por los factores
de crecimiento e interleucinas, como el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) o los
interferones sintetizados por los linfocitos; cuando
el tejido de granulacin progresa, los macrfagos
van reabsorbiendo el coagulo hacia el lecho de la
herida, de tal manera que el coagulo va disminuyendo de grosor para dar paso al tejido conectivo
de fibras de colgeno de tipo I, II, III 3.
No hay que olvidar que la migracin fibroblstica
va acompaada siempre de una neovascularizacin de la zona, los fibroblastos segregan factores
angiognicos, como el PDGF o IL-8, generando
un ambiente idneo para esta nueva formacin capilar, y as aportar el oxigeno y los nutrientes necesarios para la sntesis de colgeno. El tejido de
granulacin adquiere una tonalidad rojiza debido a
la intensa angiognesis que se esta realizando.
Mientras se esta reabsorbiendo el coagulo, se
esta formando una nueva matriz, aunque aun no
definitiva. Esta matriz intermedia esta compuesta
principalmente por fibroblastos, que sintetizan sustancias como colgeno de tipo I, II, III y la sustancia fundamental formada por cido hialurnico y
proteoglicanos. La formacin de una matriz secundaria mas estable, esta inducida por el TGFbeta, el cido hialurnico disminuye y se produce
un cambio en la estructura de los fibroblastos, su
aparato de Golgi y su Retculo Endoplasmtico aumentan de tamao para producir una mayor numero de protenas, y se sintetiza un nuevo
colgeno de tipo I, III, V 3, y tambin elastina para
darle a la matriz un componente elstico, adems

Tabla 2.

hay un aumento en la sntesis de proteoglicanos. Una vez

formada esta matriz, algunos fibroblastos adquirirn propiedades de msculo liso, son los miofibroblastos, que tienen
la funcin de contraer la herida gracias a las miofibrillas formadas en su citoesqueleto 2. La contraccin de la herida
podr ser de unos 0,6-0,7 Mm. /da (Leaper en 1998).
Los fibroblastos, quedan unidos al colgeno y a los fragmentos de fibronectina, las fibras de colgeno a su vez se unen a
los bordes de la herida, y de esta manera se forma una red
por la cual podr comenzar la epitelizacion de la herida.
La angiognesis que se ha ido formando paralelamente al tejido de granulacin, se forma a partir de la periferia vascular.
La membrana basal de las clulas endoteliales se rompen y
estas clulas comienzan a proliferar, este proceso esta inducido por citoquinas segregadas por las propias clulas endoteliales y los fibroblastos como; el VEFG 3, PDGF 3, IL 8 3,
TNF-alfa 3, FGF-2 1, TGF-beta 2. Los bordes de las clulas
endoteliales se anastomosan para formar una nueva red de
capilares 3, que con frecuencia sobresale a la superficie de la
herida, dando lugar a unos pequeos grnulos rojos (foto 3).
Luego se diferenciarn en arteriolas y vnulas.
La epitelizacin de la herida comienza al poco tiempo de haberse formado el tejido de granulacin maduro. La transicin
dermo-epidrmica esta gobernada sobre todo por los factores
de crecimiento PDGF y KGF 5. Los queratinocitos proliferan
desde los bordes de la herida hacia el centro, y estn estimulados por factores de crecimientos liberados por las propias clulas epiteliales del borde de la herida, como; el factor
de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento transformante alfa (TGF-alfa), el factor de crecimiento fibroblstico
(FGF) o el factor de crecimiento queratoctico (KGF) 2-3. Las
molculas de unin desmosmicas y hemidesmosmicas de
los queratinocitos desaparecen, y as poder proliferar a travs
de la matriz estable de colgeno, proteoglicanos y fibronectina 3. Para que los queratinocitos puedan transitar debe de
haber un tejido de granulacin maduro, por ello es indispen-

Foto 4.

Bibliografa:
Un FGF-2 modificado
acelera la cicatrizacin
de las heridas. Andrades
Gmez J.A. Disponible en
www.encuentros.uma.es
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La piel. Cicatrizacin
cutnea. Martnez
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y Langer R. Second
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Cuidados clnicos
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Flannagan M. Segunda
edicin. Madelaine.
The growth factors and
the chronic wound
healing: the past, present,
and future (abstract).
Goldman R.
Skin Wound Care. 2004
Jan-Feb;17(1):24-35.

sable la degradacin de la fibrina por parte de los

macrfagos. Los queratinocitos migran gracias a
sus receptores de membrana que tienen gran afinidad por la fibronectina de la matriz extracelular 3. Al
contactar clulas epiteliales entre si, se forma de
nuevo la membrana basal y las protenas de unin,
para volver a una proliferacin epidrmica normal.
Durante esta fase, aparecen unos signos evidentes que nos indican que se esta produciendo una
epitelizacin de la herida, por ejemplo; la herida se
sita al mismo nivel que la piel circundante, el lecho
debe tener una tonalidad rojiza, y en los bordes de
la herida aparece un epitelio rosado (foto 4).
La maduracin de este nuevo tejido conectivo, comienza a partir de la tercera o cuarta semana, gracias a una remodelacin de las fibras de colgeno.
Para que pueda producirse esta fase, la herida
debe de estar cerrada completamente. Los capilares sufren una necrosis y son reabsorbidos por
los macrfagos y su espacio es ocupado por fibras
de colgeno. Para conseguir esta reorganizacin
de las fibras, aparecen una serie de metaloproteasas con actividad colagenoltica que degradan el
colgeno desnaturalizado y los proteoglicanos 3.
Este proceso produce en la cicatriz un cambio en
la textura de la piel, en el grosor y el color (foto 5). La
herida se contrae gracias a la accin de los miofibroblastos, llegando a una capacidad de contraccin del 20% de la piel normal a los 21 das y
hasta un mximo de contraccin del 80% a los 6
meses (Brown 1998) 2. El tejido cicatrizal es un tejido poco vascularizado, sin pelo, sin glndulas sebceas ni sudorparas. Esta fase puede continuar
a lo largo de los meses e incluso uno o dos aos.
En la tabla 2 se exponen, a modo de resumen,
la activacin celular que se produce durante el
proceso de cicatrizacin de una herida 2.

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Factores que influyen

en la cicatrizacin de las heridas
Toda herida puede estar afectada por una serie de
factores que pueden dificultar su cicatrizacin,
habr una serie de factores generales y otros que
se dan a nivel local.

Factores generales:
- La edad: la velocidad de cicatrizacin es inversamente proporcional a la edad del paciente, e incluso en nios se suele producir
cicatrices hipertrficas.
- La circulacin sangunea:
Un aporte inadecuado de nutrientes y oxigeno
a las clulas dificultar su actividad reparadora. Adems, el humo del tabaco disminuye
la presin parcial de oxigeno en la herida disminuyendo as la sntesis de colgeno, la angiognesis y la actividad fagoctica 2.
Un aporte insuficiente de glbulos blancos,
hace disminuir el desbridamiento del tejido daado, por lo tanto menor descontaminacin
de la herida y de proliferacin celular 4.
- La nutricin: para una mejor cicatrizacin se
debe aumentar el consumo de alimentos ricos
en protenas, vitaminas A y C, y sales minerales como el Zn, Ca, Cu y el Fe esencial para la
sntesis de DNA y la divisin celular 4.
- Enfermedades de base como:
Diabetes: produce una alteracin de los
glbulos blancos, entre otras anomalas.
Arteriosclerosis: depsitos de lpidos y colesterol en las paredes de los vasos produciendo
una disminucin del aporte sanguneo.
Hipertiroidismo: disminuye la sntesis de
colgeno.
Insuficiencia renal crnica.

Foto 5.

Hipotiroidismo: disminuye la degradacin del tejido y

la sntesis de colgeno.
- Medicamentos como:
Corticoides 2-4: interfieren en la migracin y fagocitosis de
los glbulos blancos, disminuyendo la descontaminacin
de la herida.
Povidona yodada y el agua oxigenada 2: puede retardar
la cicatrizacin destruyendo clulas durante la fase proliferativa de la herida.
Algunas hormonas: la progesterona favorece la angiognesis, pero deprime la fibroplasia. Los estrgenos
inhiben ambas fases.

Factores locales:
- Contaminacin crtica, produce una fase de inflamacin
duradera en el tiempo, al aumentar las bacterias en la herida
aumenta el nmero de glbulos blancos, consecuentemente
aumenta la permeabilidad de los vasos para facilitar el paso
de leucocitos, producindose edema en el lugar de la lesin
y una disminucin del numero de fibroblastos 4.
- Exceso de exudado que retrasa la proliferacin de los
fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos ya
que, estas enzimas alteran la sustancia fundamental de
la matriz extracelular 4.
- La temperatura alrededor de la herida debe ser de 37 C
pero si disminuye provoca una vasoconstriccin, dificultando el aporte de glbulos blancos a la herida y una alteracin en el transporte de oxigeno y nutrientes. El
contacto de la herida con el ambiente hace que disminuya
su temperatura, tardando varias horas en recuperar su
actividad reparadora y cicatricial.
- Deshidratacin de la herida retrasa la cicatrizacin, por
eso se recomienda realizar curas en ambiente hmedo. Si
dejamos al descubierto la herida, posibilitamos la formacin
de una escara o costra, que acta de barrera fsica para los
queratinocitos, dificultando su migracin al lecho ulceral.
Adems reduce la proliferacin celular y su divisin.