UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO

ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HEMATOLOGIA: PRACTICAS

ALUMNO: Imef Gabriela Sumire Yepez

CODIGO: 114286
SEMESTRE: 2015-I
DOCENTE JEFE DE PRACTICAS: Dr. Abraham Paucar.
CUSCO PERU

2015
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
CAMA: 8
ECTOSCOPIA:
Facie: Descompuesta
Edad aparente: 30-32 aos
Posicin: Decbito dorsal activo
I.- ANAMNESIS:

TIPO: individual

1.-FILIACION:
- NOMBRES Y APELLIDOS: Ofelia Machaca Salas
- EDAD: 32 aos
- SEXO: Femenino
- RAZA: Mestizo
- LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco
- LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco
- ESTADO CIVIL: Soltero
- GRADO DE INSTRUCCIN: Superior inconclusa
- OCUPACIN: Gua de turismo
- IDIOMA: Castellano-Ingles
- RELIGION: catlico
- FECHA DE INGRESO: 23/02/15 (Servicio de Medicina Interna)
- PERS. QUE ELABORO H. CLNICA: 09/03/15
- FECHA DE ELABORACION DE LA H. CLINICA: Imef Gabriela
Sumire Yepez
2.-ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA
-

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 35 das

FORMA DE INICIO: Gradual
CURSO DE LA ENFERMEDAD: curso progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS:
- mareos
- Astenia
- Palidez cutnea
- Fatiga muscular
- Falta de apetito

3.-RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD

Paciente mujer de 32 aos con antecedente de diagnstico de
endometrioma por el cual en una clnica particular le realizan
una intervencin el 2/2/15 tras la cual presenta un cuadro
clnico de sndrome adherencial que se complica como una
sepsis severa a foco abdominal. La paciente relata que no ha
ingerido alimentos por su cuenta desde el 4 /2/15 da en el que

comenz a sentir los sntomas de su despus diagnosticada

obstruccin intestinal que se complic con peritonitis y sepsis
severa a foco abdominal. La paciente presenta un cuadro de
mareos, astenia y fatiga muscular desde el da 20/02/15.Relata
que la falta de apetito se produce desde el 4/02 del presente
ao aunque antes no poda ingerir alimentos ahora lo hace
pero sin tener apetito.

4.-FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido.
DIPSIA: Disminuida.
SOMNIA: Conservada.
DIURESIS: 2-3 veces por da
DEPOSICIONES: 1 vez al da
VARIACIN DE PESO: Refiere variaciones(no cuantificado).
5.-ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS:
-

PARTO: Normal.
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Normal
ENFERMEDADES CONGENITAS: No refiere.
ALERGIAS:
o ALIMENTOS: Niega
o FRMACOS: Niega
o OTROS: Niega
PATOLOGICOS:
INFECCION: Hace 20 aos hepatitis B por viaje a zona
endmica.
HOSPITALIZACIONES Y CONTROLES MEDICOS:
02/02/15: Intervencion quirrgica (laparostomia con
drenaje) en clnica privada MacSalud por endometrioma
de +/- 7 cm. de dimetro.
04/02/15: Intervencion de emergencia por sndrome
adherencial en clnica privada.
12/02/15: Intervencion quirrgica en Hospital Regional
del Cusco por obstruccin intestinal por bridas y
adherencias con peritonitis secundaria. Posteriormente
es hospitalizada en el servicio de Ginecologia.
14/02/15: Servicio de emergencia por persistencia de
sntomas de sndrome adeherencial.
18/02/15:
servicio
de
emergencia.
Peritonitis
generalizada post-perforacion intestinal.
20/02/15: Servicio de emergencia. Fistula arteriocutanea.
Intervencion quirrgica (laparostomia).

21/02/15: servicio de Unidad de Cuidados Intensivos.

HABITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: Bebedor social.
TABACO: Esporadicamente.
DROGAS: Niega
CAF: Esporadicamente.
OTROS: Niega
AUTOMEDICACIN: Niega
FAMILIARES:
PADRE: Niega
MADRE: Niega
HERMANOS: Niega
OTROS: Niega
EPIDEMIOLOGICOS:
VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: Abancay.
CONTACTO CON TOSEDORES CRONICOS: Niega.
SOCIOECONOMICOS:
VIVIENDA: Material de concreto y ladrillos, varios ambientes.
SERVICIOS: agua, luz, desage.
II.- EXAMEN FISICO
1.- FUNCIONES VITALES:
PA:
/
FC: latidos/min
FR: respiraciones /min
Temperatura:

Saturacin: %
2.-SOMATOMETRIA:
Peso:
kg
Talla:
m
IMC:
Kg/ m2
3.- PERCEPCION GENERAL:

Postura: Decbito dorsal activo

Actitud: activa colabora con Interrogatorio

Estado general: aparente regular estado general

Estado de nutricin: Aparente mal estado de nutricin.

Estado de hidratacin: aparente regular estado de hidratacin.

Estado de conciencia: Lucidez, orientado en espacio, tiempo y

persona.

4.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO REGIONAL

1.-PIEL:
Temperatura: C
Tejido celular sub cutneo: Disminuido.
Elasticidad y turgencia: Disminuido
Hidratacin: conservado
Color: trigueo palido.
Sistema piloso
Cabello: mal estado, puntas abiertas.
Color: castao oscuro.
Distribucin: parte superior de la cabeza.
Cantidad: regular
Estado de higiene: Regular estado de higiene
2.-UAS:
Color: palido.
Simetra : uas simtricas
Estado de higiene: conservado
Lesiones ungueales: ausentes
Consistencia: frgil.
Llenado capilar: 1 segundo
3.-CABEZA:
Crneo: normocefalo
Estado de higiene: conservado
Zonas dolorosas: no presenta
Masas: no presenta
Seborrea: no presenta
Depresiones: no presenta
Fontanelas: completamente cerradas
4.-OJOS:
Pupilas: fotoreactivas, isocoricas, 3 mm de dimetro.
Escleras: limpias, ligeramente azulinas. Sin vasos
sanguneos sobresalientes.
Globos oculares: simtricos, ubicados correctamente en la
cavidad orbitaria.
Conjuntivas: blancas.
Parpados: conservados.
5.-NARIZ:
Posicin y forma: posicin central en cara, forma piramidal.
Superficie: lisa, sin lesiones.
Aleteo nasal: no presenta.
Pirmide nasal: simtrica, cartlago nasal no est desviado.
Fosas nasales: permeables
6.-BOCA:

Dentadura: conservada.
Paladar: simtrico, sin lesiones
Labios: simtricos, plidos, secos.
Apertura y cierre oral: conservados.
Lengua: rosada, simtrica, plana. Ausencia de lesiones.
Mucosa oral: regularmente hmeda, sin lesiones.

7.-TORAX:
Inspeccin.
o Esttica
Piel: triguea, sin cicatrices ni marcas.
Tejido celular sub-cutneo: regular espesor.
Msculos: hipotrficos, sin masas agregadas
visibles.
Esternn:
simtrico,
plano,
sin
masas
agregadas visibles
Depresiones: supraclavicular sin deformacin
de sus limites
Atrofias: ausentes.
o

Dinmica
Movimientos respiratorios: rtmicos, pasivos.
Tipo de respiracin: toraxica
Frecuencia respiratoria:
respiraciones por
minuto

Palpacin
o Amplexacion: conservada en ambos hemitorax
o Vibraciones
vocales:
conservadas
en
ambos
hemitorax.
Percusin: sonoridad pulmonar homognea en ambos
campos pulmonares, matidez heptica a partir del 5
espacio intercostal derecho y matidez cardiaca desde el 2
al 5to espacio intercostal izquierdo.
Auscultacin
o Murmullo vesicular: conservados y homogeneos en
ambos campos pulmonares.
o Ruidos agregados: no presenta.

8.-CARDIOVASCULAR:
Inspeccin
o Choque de punta: no se percibe a la inspeccin.
Palpacin
o Choque de punta: 5to espacio intercostal izquierdo
o Frmitos: no presenta
o Pulsos: radial, yugular estn presentes, rtmicos y
regulares.
Auscultacin
o Ritmos cardiacos: ritmo sinusal.
o Presencia de soplos: no presente

9.-ABDOMEN:
Inspeccin:
o Simetra: abdomen simtrico.
o Movilidad: incrementada.
o Cicatriz umbilical: ubicada en mesogastrio, forma
redonda e invaginada hacia adentro.
o Piel: triguea, con marcas visible de la operacin
con aposito.
o Tejido celular subcutneo: regular cantidad.
Palpacin:
abdomen
tibio,
suave,
depresible.
Sensibilidad conservada, dolor a palpacin profunda.
Percusin: matidez en epigastrio (haba tomado el
desayuno), las dems zonas son timpnicas.
Auscultacin:
o Ruidos hidroaereos: 4-5 ruidos/minuto por
cuadrante.
o Soplos: no presenta.
10.-COLUMNA Y EXTREMIDADES:
Miembros superiores:
o Fuerza:
disminuida
en
ambos
miembros
superiores
o Trofismo muscular y de la piel: disminuido en
ambos miembros superiores. Presenta va
intravenosa en mano izquierda.
o Lesiones: no presenta.
o Movilidad: conservada a la flexin y extensin de
articulaciones de hombro, codo y mueca.
Abduccin-aduccion, rotacin interna y externa de
hombro conservada. Abduccin-aduccin de
mueca conservada. Flexo extensin de dedos
conservada.
o Sensibilidad: homognea y conservada en ambos
miembros superiores.
Miembros inferiores
o Fuerza: disminuida en ambos miembros inferiores.
o Trofismo muscular y de la piel: disminuido en
ambos miembros inferiores.
o Lesiones: no presenta.
o Movilidad: conservada a la flexin-extensin,
abduccion aduccin, rotacin interna- externa de
articulacin de cadera. Conservada la flexionextension de la articulacin de la rodilla.
Conservada
la
flexion.extension,
abducionaduccion, rotacin interna- externa del tobillo.
11.-LINFATICOS:
No evidencia adenopatas a nivel cervical, axilar e
inguinal.
12.-NEUROLOGICO:

Funciones cerebrales superiores

14.

Conciencia: paciente despierto, responde a estmulo

verbales. Orientado en tiempo, lugar y persona.
Atencin y concentracin: conservadas.
Memoria: memoria inmediata, a corto y largo plazo
conservadas.
Esquema corporal: Reconoce las partes del cuerpo.

ANORECTAL: Diferido

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
-Sindrome anmico.
PLAN DE TRABAJO
.Examen de Hemograma competo(Verificar anemia carencial analizando los
valores de hematocrito, hemoglobina, VCM,HCM,CHCM,VCM con parmetros
decendidos)
-Examenes de la sideremia y ferritina srica para ver los depsitos de hierro.
EXMENES HEMATOLOGICOS
Fecha 12/02/2015 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL
DEL CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
40.5%
35-50 %
Hemoglobina
14.3 g/dL
11.5-17.4 g/dL
3
Leucocitos (10 /min)
20.1
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl
Mono/linf %
3.4
2-9%
3
3
Plaq x 10 /mm
561
150-450 103/mm3
TP/INR
Fecha 20/02/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL
CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
29.9%
35-50 %
Hemoglobina
14.3 g/dL
11.5-17.4 g/dL
Leucocitos (103 /min)
24
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl
Mono/linf %
1.5
2-9%
Plaq x 103/mm3
652
150-450 103/mm3
TP/INR
Fecha 21/02/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL
CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
24.3%
35-50 %
Hemoglobina
14.3 g/dL
11.5-17.4 g/dL
Leucocitos (103 /min)
12.42
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl

Mono/linf %
Plaq x 103/mm3
TP/INR

1.9
596
-

2-9%
150-450 103/mm3

Fecha 22/02/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL

CUSCO)
Sustancia
Hematocrito
Hemoglobina
Leucocitos (103 /min)
VCM
Mono/linf %
Plaq x 103/mm3
TP/INR

Valor
30.2%
14.3 g/dL
13.9
2.2/8.3
513
-

Valor de referencia
35-50 %
11.5-17.4 g/dL
4.8-10.8 103/mm3
80-95 fl
2-9%
150-450 103/mm3

Fecha 25/02/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL

CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
31%
35-50 %
Hemoglobina
11 g/dL
11.5-17.4 g/dL
Leucocitos (103 /min)
6.92
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl
Mono/linf %
7.7/8.6
2-9%
Plaq x 103/mm3
631
150-450 103/mm3
TP/INR
Fecha 02/03/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL
CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
33.9%
37-47 %
Hemoglobina
g/dl
12-16 g/dL
3
Leucocitos (10 /min)
5.330
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl
Mono/linf %
2.5/4.4
2-9%
3
3
Plaq x 10 /mm
606
150-450 103/mm3
TP/INR
11.97
Fecha 07/03/15 (servicio laboratorio del hospital HOSPITAL REGIONAL DEL
CUSCO)
Sustancia
Valor
Valor de referencia
Hematocrito
34.3%
35-50 %
Hemoglobina
11.3 g/dL
11.5-17.4 g/dL
Leucocitos (103 /min)
5.290
4.8-10.8 103/mm3
VCM
80-95 fl
Mono/linf %
3.7/1.5
2-9%
Plaq x 103/mm3
533
150-450 103/mm3
TP/INR
-

III.-IMPRESIN DIAGNOSTICA

Anemia ferropnica o carencial.

COMENTARIO
Paciente mujer de 32 aos con un evidente sndrome anmico secundario a
la no ingesta de alimentos en un largo periodo debido a antecedentes de
obstruccin intestinal. El tratamiento para la anemia son las sales de hierro
va oral de la cual la ms usada y econmica es el sulfato ferroso aunque si
existiera intolerancia digestiva existen otras soluciones parenterales, las
dosis diarias son entre 100-200mg/da de hierro elemental (no de la sal) con
esto los valores de hemoglobina suelen aumentar 0.5 a 1 g/dl por semana y
efectivamente se ha ido observando este incremento favorecedor en la
paciente. Se debe seguir tratando a la paciente por los menos 4-6 meses
para lograr reponer los depsitos y no solo normalizar la hemoglobina que
se consigue en 4 a 10 semanas.