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percibe un mismo estmulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos
odos. La diploacusia es un sntoma poco referido por los pacientes. Es ms
evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en
aquellas que implican hidropesa endolinftica, ya que se ha encontrado una
relacin directa entre la diploacusia y la alteracin del balance hdrico del
laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del
lquido endolinftico hace que aumente la masa y por ende se genera una
amortiguacin de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que
conlleva una alteracin en la mecnica y procesamiento coclear.
La distorsin en el umbral o limen diferencial se ha asociado tambin a las
hipoacusias sensoriales. El umbral diferencial es la capacidad de poder percibir
diferencias de intensidad en un mismo estmulo. El odo normal es capaz de
percibir diferencias de hasta 2 dB. El odo con dao coclear percibe diferencias
inferiores, vale decir de 1 dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad
coclear implica, por ende, un acortamiento del limen diferencial.
Es comn en la clnica audiolgica referirse al reclutamiento como una sola
entidad, que puede presentar cualquiera de las caractersticas anteriormente
mencionadas. Esto se basa en la lgica que todos los fenmenos mencionados
hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear.
Ahora bien, otros fenmenos que se pueden dar, especialmente en las
hipoacusias de origen neural, van a comprometer la percepcin en el eje del
tiempo o duracin del estmulo. Es as como encontramos fenmenos como la
adaptacin auditiva patolgica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.
La adaptacin auditiva es un fenmeno fisiolgico perifrico que se produce
cuando estamos frente a un sonido continuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo
disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de
audicin. En condiciones normales, podemos escuchar el estmulo durante 1
minuto aproximadamente; superado este tiempo ocurre la adaptacin auditiva.
Sin embargo, al detener el estmulo, el umbral auditivo se recupera
inmediatamente. Este fenmeno es independiente de la intensidad del
estmulo. Ahora bien, cuando existe un dao en el nervio auditivo, la
adaptacin auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estmulo y a
intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptacin
auditiva patolgica.
La fatiga auditiva es un fenmeno fisiolgico que se genera cuando estamos
frente a estmulos de alta intensidad. Tambin tiene un origen perifrico, en el
cual existe una disminucin en la frecuencia de descarga del nervio con
posterioridad a la exposicin a sonidos de alta intensidad. Esto genera un
deterioro transitorio del umbral que es de muy lenta recuperacin. Esto se
conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiolgica.
Consignacin:
Se utiliza un tringulo rectngulo, del color del odo estudiado, cuya base debe
estar apoyada en la lnea de la intensidad en la cual se detect el umbral de
disconfort.
Puede ocurrir que el umbral de disconfort auditivo sea coincidente con el
umbral de dolor auditivo, tambin llamado umbral de algiacusia. En este caso,
debemos colocar el tringulo en la intensidad pertinente y rellenarlo segn la
convencin.
En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deber consignar, en
cada frecuencia comprometida, con el smbolo flecha hacia abajo. Se acepta
tambin en Chile, en caso de no obtener umbrales de LDL en ninguna
frecuencia y en ninguno de los dos odos, consignar en la ltima lnea
horizontal del audiograma: LDL (-) Bilateral.
Interpretacin:
Entre el umbral de audicin por va area y el umbral de disconfort auditivo se
forma un espacio denominado campo auditivo dinmico. Este campo auditivo
dinmico tiene una extensin normal mnima de 80 dB aproximadamente.
Cuando estamos frente a hipoacusias de origen coclear, este campo auditivo
dinmico se estrecha, vale decir, el umbral de LDL aparece a la misma
intensidad que para un sujeto normal, a veces incluso menos, pero es el
umbral auditivo areo el que empeora, acortando la diferencia entre los dos
valores. En la Figura 1, se observa en color oscuro el campo auditivo dinmico
de un sujeto con patologa coclear reclutante. Su campo auditivo dinmico es
normal para las frecuencias graves. Sin embargo, para las frecuencias a contar
del 1000 Hz la diferencia entre el umbral areo y el umbral de LDL es menor a
80 dB, confirmando el estrechamiento del campo y por ende la presencia de
reclutamiento.
Consignacin :
Se grafican en el audiograma las intensidades de equiparacin tanto del odo
de referencia como del odo testeado utilizando los smbolos de la va area a
ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se muestra en la
Figura 2. En ella podemos observar que para la frecuencia investigada, 500 Hz,
al aplicar una intensidad de 35 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 55
dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales. A su vez, al
aplicar una intensidad de 55 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 70 dB
HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75 dB
HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 85 dB HL en el odo derecho para que
el paciente las perciba iguales y finalmente, al aplicar 95 dB HL en el odo
izquierdo, se deben aplicar 100 dB HL en el odo derecho para que el paciente
las perciba iguales.
Test IWA
El Test IWA, tambin llamado inversin del Weber audiomtrico fue diseado
por el Dr. Juan Viada en 1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar
en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz, requirindose, al igual que en
la prueba de Fowler, una diferencia de audicin por va area de al menos 20
dB entre ambos odos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las
respuestas encontradas por Weber al estimular los odos con un diapasn
colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorio-neural unilateral.
Cuando existe una hipoacusia sensorio-neural unilateral de al menos 20 dB de
diferencia con el odo mejor, al estimular a intensidad umbral, el paciente
referir or por el odo mejor; si incrementamos la intensidad del estmulo en
forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenmeno descrito
no se produzca y el paciente comience a or en forma igual por ambos odos o
que se invierta y oiga mejor por el odo enfermo. Esto es indicio de que hay
reclutamiento.
Procedimientos :
La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 1000 2000 4000 Hz.
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro
lenguaje a su nivel sociocultural:
Usted va a escuchar un sonido. Debe sealar hacia dnde lo escucha. Lo oye
hacia el odo derecho, izquierdo o ambos?.
Consignacin :
Los resultados se grafican en el audiograma tal como si fuera una Prueba de
Weber, mediante flechas en direccin hacia el odo al cual se lateraliza el
sonido (Figura 4)
Pruebas especiales
diferencial :
SISI Test
supraliminares
para
el
estudio
del
umbral
El SISI Test es una prueba diseada y descrita por Jerger, Shedd y Harford en
1959. La sigla SISI significa short increment sensitivity index o ndice de
sensibilidad para incrementos cortos de intensidad. Esta prueba es monoaural
y se aplica preferentemente en hipoacusias sensorio-neurales bilaterales
simtricas, pero no es restrictiva su aplicacin en hipoacusias unilaterales o
bilaterales asimtricas.
El SISI Test es una prueba diseada para investigar umbral diferencial, sin
embargo, est ligada al factor sonoridad y por ende al reclutamiento. Se basa
en el conocimiento que el umbral diferencial auditivo normal es de 2 dB. En
pacientes que presentan reclutamiento el umbral diferencial se encontrara
acortado, es decir, son capaces de percibir menores incrementos de intensidad.
Lscher y Zwislocki investigaron el umbral de diferenciacin de intensidades en
sujetos de audicin normal. Esta investigacin fue la base para la creacin de
diversas pruebas.
Esta prueba es til y confiable para prdidas auditivas a partir de los 40 dB HL.
El objetivo de la prueba es determinar si el paciente es capaz de detectar
variaciones de 1 dB, para lo cual se proporcionarn 20 incrementos de 1dB
superimpuestos en un tono base, cada 5 segundos. Cada incremento demora
50 milisegundos en llegar a 1 dB por sobre el tono base, se mantiene as
durante 200 milisegundos y toma otros 50 milisegundos en retornar al nivel
basal.
La presentacin total de los 20 incrementos de 1 dB dura aproximadamente 2
minutos ms no as el tiempo total de la prueba que vara de paciente en
paciente. Los incrementos se proporcionarn en cuatro intervalos de cinco
incrementos de 1 dB, intercalando incrementos mayores para condicionar y
evitar la distraccin por parte del examinado. Se realiza a 20 dB sobre el
umbral de la frecuencia a estudiar.
Como se dijo anteriormente, la prdida auditiva debe ser al menos de 40 dB HL
o superior, en la frecuencia en estudio, para que la prueba sea confiable. Al
tener un umbral auditivo de 40 dB HL el estmulo deber ser entregado a 20 dB
SL, es decir, 60 dB HL (40 + 20 = 60). A esta intensidad, 60 dB HL, se alcanza
el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas para incrementos de
1 dB. En prdidas auditivas inferiores a los 40 dB HL se permanece en el
intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas externas, por lo que el umbral
diferencial de intensidad ser mayor a 1 dB. Por ende, mientras ms cercanos
estemos al umbral auditivo normal, mayor ser el umbral diferencial; en
cambio, mientras ms alejados, en intensidad, del umbral auditivo, el umbral
diferencial disminuye. Ahora, en el supuesto que, en las hipoacusias
sensoriales la cclea se comporta igual o mejor que el odo normal, el paciente
Figura 5. Sisigrama.
Interpretacin :
1. ndices entre 0 20% se consideran negativos para patologa coclear o
normales.
2. ndices entre 25 - 65% se consideran cuentionables y no concluyentes,
por lo que se deben aplicar otros test.
3. ndices entre 70 - 100% se consideran positivos para patologa coclear y
confirman la presencia de reclutamiento.
Consideraciones :
a) Jerger y Katz recomiendan, para realizar el topodiagnstico, considerar los
ndices obtenidos en 2000 y 4000 Hz, pues pacientes con cortipatas obtienen
resultados no concluyentes o incluso negativos al analizar las respuestas en
500 y 1000 Hz.
b) Mientras ms alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentar
la posibilidad de percibir un mayor nmero de incrementos de 1dB, debido a la
gran energa acstica de las intensidades altas, lo cual disminuye la
confiabilidad de la prueba.
c) Harford recomienda que se realicen 5 a 10 incrementos de 1 dB adicionales,
considerando solamente los ltimos 20 para el anlisis, pues algunos pacientes
pueden confundirse en el inicio del test.
d) Thompson 51 sugiere modificar la prueba para detectar lesiones neurales.
Para ello se aplican incrementos de 1 dB a 75 dB HL. El paciente con patologa
retrococlear percibir los incrementos de 1 dB en el odo sano pero no as en el
odo enfermo.
Consignacin :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada en el
cuadro adjunto al audiograma (Figura 6). Para ello se debe utilizar el color
correspondiente a cada odo. Si la situacin lo amerita, se consignar aparte la
velocidad de deterioro.
Consignacin :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada
utilizando el mismo cuadro adjunto al audiograma y especificando que se
realiz el deterioro tonal simplificado. Se debe utilizar el color correspondiente
a cada odo para el registro de los resultados.
Interpretacin :
Consignacin :
Se consigna colocando un signo (+) ( - ) en el cuadro adjunto al audiograma.
Interpretacin :
( - ) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Esto es lo esperado en
odos normales, o hipoacusias sensoriales.
( + ) si el paciente deja de escuchar el estmulo antes de cumplirse 1 minuto.
Esto es esperable en hipoacusias retrococleares, confirmando lesin neural.
Se ha observado que la prueba de STAT tiene un ndice de falsos negativos
muy elevados. Al respecto se recomienda que, si la prueba da negativo, se
apliquen otras pruebas para estudiar la funcin neural, como deterioro tonal de
Carhart, deterioro tonal simplificado de Rosenberg o, a mi juicio la ms
confiable, el tone decay reflex si es que el paciente presenta reflejo acstico en
las frecuencias 500 y 1000 Hz, pues es un medio objetivo y que ha demostrado
ser bastante certero en la deteccin de lesiones neurales.