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ASPECTOS TCNICOS DE LA REPRODUCCIN ASISTIDA:

Dra. Soledad de los Ros Osorio

Definicin de infertilidad: Segn la organizacin Mundial de la Salud (OMS), una pareja


infrtil es aquella que despus de 12 meses de tener relaciones sexuales coitales frecuentes, sin
ninguna proteccin, no ha logrado una gestacin, independiente del final que haya tenido esta.
Esta definicin est sustentada en estudios que demuestran que la posibilidad que tiene una pareja
sana de lograr un embarazo cada mes, durante el primer, ao es de 15% a 20.
El proceso reproductivo en el ser humano es uno de los ms complejos e ineficientes de la
naturaleza, descontando que el hombre es uno de los pocos seres que utiliza la cpula para algo
ms que reproducirse.
De acuerdo con un reporte de salud reproductiva publicado por la OMS en 1999 en un da en el
mundo se llevan a cabo100 millones de actos sexuales, ocurren 356.000 infecciones sexuales, se
producen 910.000 embarazos de los cuales 50 % no son planeados y 25 % no deseados y
mueren 39.000 nios. Sin embargo el panorama de la infertilidad es desolador cuando 2 de cada
10 parejas son infrtiles, lo que significa que aproximadamente 60 millones de personas en el
mundo tienen problemas para reproducirse, 80 % no tienen acceso a los tratamiento que existen,
aunque por fortuna el 70% son susceptibles de tratamientos sencillos.
Existen dos formas de abordar la infertilidad, la primera e ideal, es tratar la causa subyacente
para que la pareja busque el embarazo por el mtodo natural sin la necesidad de la intervencin
del mdico en cada uno de sus ciclos . La segunda son las tcnicas de reproduccin asistida en
las cuales , la pareja es asistida por un grupo de profesionales durante cada uno de sus ciclos con
el fin de lograr una fecundacin. Existe una gran variedad de tcnicas de reproduccin asistida con
diferentes grados de complejidad que tienen indicaciones tambin variadas.

Si la causa de la infertilidad lo permite, se recomienda iniciar con lo menos complejo, pero en la


mayora de los casos es indispensable ser ms agresivo para obtener resultados positivos a ms
corto plazo.
La variedad de tcnicas que existen y se describen a continuacin, permiten en la actualidad
ofrecer la posibilidad de ser padres a casi todas las parejas que acuden a un tratamiento para la
infertilidad.

TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA


1. INSEMINACIN ARTIFICIAL
1.1. Semen del cnyuge (IAHo)
1.2. Semen donado (IAD)
2. FERTILIZACIN INVITRO.(FIV)
2.1. Fertilizacin invitro convencional
2.2. Fertilizacin invitro con inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)
3. TTOMI
4. DONACIN DE OVULOS.
5. DONACIN DE EMBRIONES.
6. SUBROGACIN DE TERO.

1.

INSEMINACIN ARTIFICIAL: se define como el depsito en forma artificial de

espermatozoides en el tracto reproductor de la mujer, en el tiempo de la ovulacin, con el fin de


conseguir una gestacin. Dependiendo del origen del semen se cataloga como inseminacin
artificial homloga (IAH) cuando es del cnyuge o como inseminacin artificial donante (IAD)
cuando proviene de un banco de semen.
Segn la etiologa que est indicando la inseminacin, esta podra realizarse al momento de la
ovulacin en un ciclo natural, pero puede ser mas efectivo acompaar la inseminacin de una

estimulacin de los ovarios, mediante hormonas, en forma controlada, para mejorar el chance de
embarazo en forma significativa, sin desconocer que aumenta el riesgo de embarazos mltiples.
Para su aplicacin es indispensable la integridad anatmica de las trompas de Falopio y una
concentracin de espermatozoides mviles mayor o igual a 3 millones, despus del lavado del
semen.
Se debe tener en cuenta la edad de la mujer y el tiempo de infertilidad, ya que guardan relacin
inversamente proporcional con los resultados obtenidos con esta tcnica.
Las tasas de embarazo dependen bsicamente de la calidad de los vulos y del semen, y fluctan
entre un 5% y un 20% por intento, siendo mejores en la IAD, pero luego de 5 6 intentos se logran
embarazos hasta en el 70%.

1.1. La inseminacin artificial homloga ( IAH) est indicada en caso de factor coital
imposible de solucionar: 1) como cuando el semen se va para la vejiga (eyaculacin retrgrada) ,
2) en la disfuncin erctil, 3) cuando el meato uretral est en un sitio diferente a la punta del pene
(hipospadias), 4) en la Imposibilidad del coito por dolor en la mujer (vaginismo) etc, en factor
espermtico con alteraciones en la produccin de los espermatozoides de leve a moderada que
no responde al tratamiento , en algunos casos de factor inmunolgico,

en la infertilidad

inexplicada, y en el factor femenino 1) cuando hay endometriosis de bajo grado, 2) en algunos


trastornos de la

ovulacin de difcil manejo y 3) en los

casos con problemas mecnicos o

anatmicos del cuello o la cavidad del tero.

1.2. La Inseminacin artificial con semen de donante (IAD): A diferencia de la IAH,


el semen es obtenido de un banco, donde est debidamente almacenado y clasificado segn el
fenotipo del donante, los cuales adems de ser sometidos a todo tipo de exmenes de laboratorio
son cuidadosamente estudiados acerca de su historia familiar, personal y sexual.
Esta tcnica ha

perdido adeptos desde que la fertilizacin in vitro con inyeccin de

espermatozoides (ICSI) se ha popularizado, pero aun quedan indicaciones como en el caso de

azoospermia demostrada por biopsia, en

algunos casos de

incompatibilidad Rh

o de

enfermedades de transmisin gentica, en el fallo de otras tcnicas de reproduccin asistida o


simplemente por factores econmicos, filosficos o culturales.

2. FERTILIZACION INVITRO (FIV): con esta tcnica se pretende fecundar los vulos
por fuera del cuerpo, para obtener embriones que posteriormente sern transferidos al tero para
ser implantados y continuar su gestacin normal.
Dependiendo de la cantidad de espermatozoides disponibles, la fertilizacin invitro se realizar en
forma

convencional, denominada simplemente FIV, o se practicar con la inyeccin

intracitoplasmtica del espermatozoide denominada ICSI.

2.1. La FIV Convencional surgi como una solucin a la infertilidad por trastornos de las
tropas de Falopio, pero desde el principio se han ampliado sus indicaciones y hoy es una tcnica
aceptada para tratar todas las causas de infertilidad en las que otros tratamientos no han dado
resultado, siendo las indicaciones ms precisas: la ausencia o dao irreparable de las trompas , la
endometriosis de moderada a severa, el factor espermtico de moderado a severo, que tenga
como mnimo 1.000.000 de espermatozoides mviles progresivos posterior al lavado del semen.
Otras indicaciones son la infertilidad inmunolgica e inexplicada y fallas en la IAH.
En cuanto a la tcnica, bsicamente se pretende obtener una buena cantidad de vulos maduros
mediante la estimulacin controlada de los ovarios con hormonas, proceso que es monitoreado
ecogrficamente para determinar el nmero de vulos y su velocidad de crecimiento.
Cuando los vulos cumplen los parmetros de madurez, son retirados del ovario mediante una
puncin guiada por ecografa

y son incubados a 37 grados centgrados, junto con los

espermatozoides, por un periodo de 2 3 das. En este tiempo debe ocurrir la fecundacin


invitro en forma espontnea y se desarrolla el embrin hasta estado de 4 a 8 clulas, momento en
el cual son transferidos al tero materno, donde se espera que ocurra la implantacin y contine
el crecimiento normal.

Desde hace 15 aos cuando Edwards y Steptoe reportaron el nacimiento del primer beb probeta
mediante una FIV , tanto la tcnica como las tasas de xito han presentado grandes cambios, es
as como las tasas de embarazo han aumentado de un 10% en los inicios hasta un 35% a 40%.
Incluso en la actualidad, algunos centros reportan embarazos clnicos hasta en el 60% de las
transferencias efectuadas.

2.2. Inyeccin intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI). Bsicamente se trata de


una fertilizacin invitro, en

la cual la fecundacin es asistida

mediante el uso de

micromanipulacin, debido a que la cantidad de espermatozoides no es suficiente para que ellos


solos logren penetrar el vulo.
Se ha convertido en una verdadera alternativa para las parejas con factor masculino severo, que
no eyaculan espermatozoides o que la cantidad que eyaculan es menor de 500.000, posterior al
lavado, y en parejas con fallas previas con una FIV convencional.
El procedimiento para la ICSI es el mismo que en la FIV, con dos diferencias: una es la obtencin
de los espermatozoides, que son extrados del epiddimo o directamente del testculo, mediante
una biopsia del tejido, cuando no se obtienen en el eyaculado; y

la segunda,

est en la

fecundacin, puesto que una cantidad menor a 500.000 espermatozoides no es suficiente para
lograrla en forma espontnea, y es necesario microinyectarlos directamente al vulo. El resto del
procedimiento es exactamente igual en los dos casos. Los resultados, en cuanto a tasas de
embarazo, tambin son similares.
La ICSI es sin duda el adelanto tecnolgico ms importante en la ultima dcada, en el campo de la
reproduccin asistida, pero aun se encuentra bajo sedimentacin tecnolgica y epidemiolgica, sin
olvidar que no es ms que la solucin mecnica para un problema fisiolgico.
La utilizacin de esta tcnica ha despertado controversia por el peligro potencial de inducir o
facilitar la transferencia de embriones con defectos genticos, debido a la violacin de la barrera
natural que tiene el vulo como mecanismo de seleccin

de los espermatozoides de buena

calidad. Esta teora es refutada por quienes sostienen que la implantacin es por excelencia el

mtodo de seleccin natural que impide el progreso de embriones defectuosos genticamente.


Adicionalmente el mismo desarrollo

tecnolgico ha generado otros progresos, que aunque

tambin son controvertidos, como la manipulacin gentica y el diagnstico de preimplantacin


(PGD), son herramientas de mucha utilidad en el diagnstico de las patologas de transmisin
gentica y ligadas al cromosoma sexual.

-Diagnstico gentico de preimplantacin( PGD) es un examen diagnstico complejo


que permite detectar embriones enfermos genticamente, antes de ser transferidos al tero, para
ser implantados.
Hasta hace poco, las anomalas cromosmicas y genticas slo podan ser diagnosticadas
realizando estudios en una muestra tomada del lquido amnitico, denominado diagnstico
prenatal. Desafortunadamente, este solo puede ser realizado entre la semana 10 y 14 de
gestacin

y en caso de ser positivo para una malformacin, obliga tanto al mdico como a los

padres a tomar la decisin de dar por terminado el embarazo o de continuar con la gestacin de un
embrin malformado.
Hace 12 aos se reporto el primer nacimiento de un beb sano mediante la utilizacin de PGD y
desde entonces

han nacido un nmero importante de nios

a los que se les descartaron

anomalas cromosmicas y enfermedades genticas graves, tales como la distrofia motnica, la


fibrosis qustica, la hemofilia tipo A, el sndrome del cromosoma X frgil, la Beta talasemia, y
muchos otros desrdenes recesivos ligados al cromosoma X.
Para realizar el PGD en necesario tomar una clula, de un embrin de 8 clulas, el que es obtenido
mediante una FIV o una ICSI. A cada clula obtenida se le practican estudios para conocer el
estado de sus cromosomas y el de sus genes, con el fin de detectar los embriones enfermos.
Al transferir slo embriones genticamente sanos, las tasas de embarazo aumentan, al mismo
tiempo que disminuye el riesgo de aborto ya que los embriones con trastornos cromosmicos o
genticos, generalmente no se implantan y si lo hacen son abortados espontneamente la mayora
de las veces.

Debido a las fuertes objeciones morales y religiosas que genera el hecho de tener que desechar
los embriones que son diagnosticados como anormales se ha planteado la posibilidad de hacer el
anlisis gentico al vulo, mediante la biopsia del corpsculo polar, el

cual, en trminos

cromosmicos, es exactamente igual al ovocito, as los vulos que tienen su corpsculo polar con
anormalidades numricas de cromosomas, no seran inseminados, evitando tener que desechar
embriones. Esta tcnica se ha denominado diagnstico gentico preconcepcional o PcGD y est
siendo en la actualidad objeto de investigacin.

3.

TRANSFERENCIA TUBRICA DE VULOS MICROINYECTADOS: (TTOMI).

Esta es una tcnica de reproduccin asistida que fue descrita recientemente por el doctor Elkin
Lucena, destacado cientfico Colombiano, en la cual se facilita la unin del vulo y el
espermatozoide por fuera del cuerpo de la mujer, pero a diferencia de una fertilizacin invito, la
fertilizacin ocurre dentro de la madre.
El proceder es exactamente igual que para una ICSI, hasta el momento de inyectar los
espermatozoides en el vulo, pero en este caso estos son trasferidos inmediatamente a la trompa,
sitio natural de incubacin y donde normalmente debe ocurrir la fecundacin.
Las indicaciones son prcticamente las mismas que para una fertilizacin invitro, con excepcin de
los problemas de las trompas, puesto que para la TTOMI es indispensable contar por lo menos con
una trompa permeable. Entre las ventajas que tiene este procedimiento, adems de ser una
tcnica en la el que el 90% del proceso reproductivo se lleva a cabo en forma natural, se destaca la
mejora en las tasas de embarazo obtenidas hasta ahora, la posibilidad de disminuir los embarazos
mltiples tan frecuentes en estos tratamientos y una sustancial disminucin en los costos.

4. DONACIN DE VULOS (OVODONACIN): La donacin de espermatozoides es


procedimiento comn que tiene ms de 50 aos de aplicacin tanto en animales como en
humanos, sin embargo la donacin de vulos slo tiene 10 a 12 aos de utilizacin y aun no se ha
popularizado lo suficiente, debido, en parte, a que no exista la forma de fecundarlos invitro hasta

hace 15 aos y, en parte a que la obtencin de vulos es un proceso ms complejo y costoso que
la obtencin de semen. Adicionalmente, la congelacin de los vulos ha sido un procedimiento
difcil de lograr y solo algunos pocos laboratorios en el mundo lo ofrecen para su aplicacin clnica
en la actualidad.

Las indicaciones para la recepcin de vulos donados estn relacionadas con la falla ovrica
establecida que tiene como causa frecuente los procedimientos quirrgicos del ovario por cncer ,
la radioterapia y la quimioterapia, pero el deterioro y la deplecin de los ovarios por efecto de la
edad, constituye la causa ms frecuente en las parejas que consultan por infertilidad.
La disminucin de la reserva ovrica, con la consecuente declinacin de la fertilidad,se inicia en la
mujer alrededor de los 35 aos, este hecho se observa clnicamente con la marcada reduccin de
las tasas de embarazo por mes y en el laboratorio, en las bajas tasas de fecundacin invitro en
mujeres de esta edad.
Los cambios socioculturales que ha experimentado la humanidad en las ltimas dcadas han
obligado a las parejas a aplazar la bsqueda de embarazo para

edades ms tardas, as lo

demuestran las estadsticas norteamericanas donde en el 2001 una de cada 5 mujeres en EEUU
decidi tener su primer hijo despus de los 35 aos, con las consecuencias ya mencionadas.
Para la ovodonacin se procede exactamente igual que para una FIV, slo que la estimulacin
ovrica se realiza en otra mujer, la donante , obviamente joven y que cumpla con los requisitos
establecidos para cualquier donacin en trminos de enfermedades que se puedan transmitir por
fluidos corporales y genticos. Los vulos obtenidos de la donante son inseminados o
microinyectados con los espermatozoides del esposo de la receptora. Al mismo tiempo la
receptora recibe un soporte hormonal exgeno que simule los efectos hormonales del ovario sobre
el tero, de tal forma que se logre la implantacin despus de realizada la
embriones.

transferencia de los

5. DONACIN DE EMBRIONES (EMBRIODONACIN): se refiere a la transferencia


de embriones obtenidos mediante una fertilizacin invitro de un par de gametos donados, a una
pareja en la cual ambos miembros tienen alteraciones tan severas en sus gnadas que no es
posible que ellos mismos los aporten. Estas parejas tienen el privilegio de ser padres y
especialmente la mujer, el de

gestar su hijo, gracias a la tecnologa y a la generosidad de los

donantes.
En estos casos se procede de forma igual que en la ovodonacin, en cuanto a la estimulacin de la
donante y a la preparacin del tero de la receptora, slo que en este caso siempre est indicado
la FIV convencional puesto que el semen donado debe ser normal.
Las tasas de fertilizacin y de embarazo con este procedimiento son superiores a todos los otros
procedimientos mencionados (60%), dado que tanto los espermatozoides como los vulos deben
ser de excelentes cualidades.

6.

ALQUILER DE TERO (TERO SUBROGADO): Poder contar con un vientre

donde se pueda gestar su propio hijo, es la nica alternativa que tienen algunas parejas que
desean ser padres genticos, y que por alguna razn han perdido su propio tero. Este
procedimiento es tcnicamente factible y se procede igual que para una donacin de embriones,
pero en sentido contrario.
Las tasa de xito en trminos de fertilidad y embarazo son 60% a 70%, en los casos donde la nica
causa de infertilidad es la ausencia de tero.
Todas las tcnicas de reproduccin asistida han generado controversia, pero la subrogacin de
tero ha sido una de las ms polmica debido que est involucrada una relacin afectiva madre
gestante- hijo, que en muchas ocasiones las induce a no querer entregar al que ellas consideran su
hijo. No ocurre as con los donantes de gametos puesto que en la prctica slo est donando
clulas.

En Colombia no existe una legislacin clara para resolver los problemas suscitados con la mayora
de las tcnicas de reproduccin asistida, pero en la prctica este procedimiento est limitado
cuando la ley obliga a llenar los registros de nacimiento con el nombre de la parturienta.

FUTURO DE LA REPRODUCCIN ASISTIDA: La gama de posibilidades teraputicas


que se
dispone en la actualidad representa una opcin real de ser padres biolgicos a la mayora de las
parejas que acuden en busca de un tratamiento de fertilidad, pero muchas de ellas se resisten a
renunciar a la experiencia de tener hijos genticamente propios. La investigacin en este campo
es abundante y con muy buenas perspectivas, entre las que se cuenta

La Congelacin y

descongelacin de vulos, procedimiento que ha sido difcil de lograr para los cientficos en todo
el mundo, y por esta razn, no est disponible aun para la prctica clnica en forma rutinaria, en
muchos centros de fertilidad. En Colombia por fortuna se dispone de el, con
buenos resultados desde hace un mes. Su principal aplicacin prctica est en las mujeres que
por cualquier motivo desean posponer la maternidad para una edad ms avanzada y quieren
conservar la opcin de tener hijos genticamente propios.

Otra de las alternativas para solucionar el problema de la falla ovrica producida por la edad y que
se encuentra en la fase experimental de la investigacin por ahora, es la congelacin de tejido
ovrico, para ser auto -transplantado con el fin de estimular la produccin vulos cuando sea
necesario, o de ser madurados en el laboratorio para obtener vulos maduros viables para una
fertilizacin invitro.
Hasta la fecha se ha tenido xito con el proceso de la congelacin, la descongelacin, el
auto-trasplante, el transplante en animales y

la maduracin, pero con la fertilizacin no ha

sucedido lo mismo ni en animales ni en el humano.


Tambin con el fin de ayudar a que las mujeres puedan tener hijos a la edad que los deseen y a
las que han

perdido los ovarios por alguna razn, se trabaja en lograr una reconstruccin

ovocitaria, procedimiento tcnicamente parecido a una clonacin, pero que no lo es , puesto que
involucra dos gametos. Se trata de lograr embriones mediante una fertilizacin invitro de un vulo
donado,(al que se le cambia el ncleo de la donante por un ncleo de una clula cualquiera de la
madre receptora y al que por medio de un complejo proceso se le extrae la mitad de los
cromosomas), con el espermatozoide su esposo. Esta tcnica, auque parezca de ficcin, ha
logrado producir embriones humanos, pero estos aun no resisten un anlisis gentico.
Para terminar me referir brevemente a la clonacin y a la manipulacin gentica, aunque no
son de uso clnico en la actualidad, pueden llegar a ser una realidad a mediano plazo.
Tcnicamente una clonacin consiste en lograr que un vulo (al que se le ha cambiado el ncleo
por el de una clula somtica de cualquier parte del cuerpo), inicie un proceso de divisin celular,
hasta formar un embrin, como el que ocurre cuando es fecundado con un espermatozoide, pero
reemplazando a este ltimo por un estmulo elctrico, el que se aplica al vulo en el laboratorio.
Dependiendo de lo que se pretenda hacer con los embriones producto de este procedimiento, se
denominara clonacin reproductiva o clonacin teraputica.
En la primera se pretende transferir los embriones a un tero humano o animal, para crear seres
vivientes sin el concurso de los gametos masculinos ( espermatozoide), a partir de una clula
cualquiera del cuerpo, la clonacin teraputica pretende formar embriones que no van

ser

implantados y por lo tanto nunca tendrn un desarrollo como seres vivientes, pero sus clulas
podran ser una fuente de vida para sus progenitores.
Ambas se encuentran aun en el plano experimental, pero la clonacin reproductiva con ms
problemas por resolver, dado que despus de 8 aos contina siendo un proceso ineficiente aun
en animales.
Se han encontrado graves trastornos en los cromosomas de los animales que han logrado nacer
y no se conocen las causas del envejecimiento prematuro que han presentado dichos seres.
El procedimiento es aparentemente sencillo y requiere de una tecnologa corriente en cualquier
laboratorio de reproduccin asistida, pero en la prctica es tan complejo que para lograr el
nacimiento de una oveja fue necesario estimular aproximadamente 430 vulos.

Despus de este logro, la comunidad mundial se atemoriz y especul pensando en que muy
pronto todos poseeramos una rplica de nuestro cuerpo y alma, guardada en un armario de la
casa, y que por fin no necesitaramos a los hombres para reproducirnos o que se terminara con la
diversidad gentica, ya que nadie mezclara sus genes con los dems, etc. Por lo tanto, se decidi
prohibirla en humanos, frenando la investigacin y
ocasionando un fenmeno parecido al de la caja de Pandora, cuando fue cerrada dejando atrapada
en su interior la esperanza.
La esperanza que para la humanidad puede representar la terapia gnica derivada de una
manipulacin gentica investigada, aplicada y legislada con responsabilidad.