USO DE MEDICAMENTOS EM

IDOSOS: ANESTSICOS LOCAIS

ARTIGO POR COLUNISTA PORTAL - EDUCAO - QUINTA-FEIRA, 14 DE FEVEREIRO DE 2013

A dor um problema comum a todas as especialidades da Odontologia.

Infeces orais, cries, doena periodontal, prteses mal adaptadas ou
outras doenas das estruturas orais causam dor. Alm disso, o prprio
tratamento odontolgico pode determinar algum grau de desconforto ou
dor.
A caracterizao da dor importante para conduta anestsica e analgsica
a ser adotada. A dor aguda em Odontologia compreende a dor da dentina
exposta e a dor inflamatria. A primeira caracteriza-se por uma dor sbita
que ocorre aps estmulos como o frio e presena de acares. Postula-se
que haja movimento de fluido nos tbulos dentrios que estimularia fibras
nociceptivas localizadas na poro pulpar dos micro tbulos. A exposio de
dentina ocorre por perda de esmalte, de cemento ou gengiva, aumentando
a sensibilidade com a idade ou aps a irritao crnica.
A dor proveniente de processo inflamatrio tem um curso mais prolongado
devido a estmulos mais sustentados em nociceptores perifricos,
determinando a liberao de mediadores qumicos locais. Pode ainda haver
edema, eritema, aumento de temperatura local e perda da funo. Por
vezes, apesar da origem inflamatria, esses sinais concomitantes esto
ausentes, sendo a dor um fenmeno isolado, e como tal devendo ser
manejada.
A dor crnica, de menor frequncia em Odontologia, inclui a odontalgia
atpica, a dor facial psicognica, a neuropatia diabtica, as desordens
tempomandibulares e a fibromialgia. Nesses casos, o tratamento da dor
torna-se mais complexo.
A intensidade da dor dentria pode suplantar a das originadas em outras
estruturas orgnicas ou dependentes de patologias diversas. Melzack
(1975) comparou atravs de um de dor total, as sensaes advindas de
procedimentos odontolgicos e de outras condies.
Da mesma forma como acontece com os demais pacientes odontolgicos, a
anestesia local o procedimento mais rotineiro nos idosos. Por isso, o
cirurgio-dentista deve sempre observar alguns procedimentos importantes
na sua execuo, como o conhecimento sobre o estado de sade geral do

paciente, seleo correta do anestsico que est injetando e domnio da

tcnica anestsica escolhida.
Especificamente no idoso sabe-se que, com o avano da idade, ocorrem
importantes alteraes nos processos de distribuio, metabolizao e
eliminao dos medicamentos. Isso no diferente com relao aos
anestsicos locais, j que uma vez administrados na cavidade oral, tambm
so absorvidos, distribudos, metabolizados e eliminados, como qualquer
outro medicamento. Alm disso, aps a absoro para a corrente
sangunea, os anestsicos locais passam a agir sistemicamente em todas
as clulas com membranas excitveis, principalmente as clulas nervosas e
cardacas.
O anestsico local at ento mais utilizado em odontologia a lidocana,
que sofre metabolizao no fgado e eliminao pelos rins. Portanto, em
pacientes com atividade heptica ou filtrao glomerular reduzida, como o
caso dos idosos, o risco de sobredose maior. m funo disto, recomendase que as doses de lidocana neste grupo de pacientes devam ser
reduzidas, sendo que a dose mxima no deve ultrapassar o equivalente ao
contido em trs tubetes de uma soluo de lidocana a 2%.
Agregados lidocana, encontram-se os vasoconstritores nas solues
anestsicas locais, que normalmente pertencem ao grupo das aminas
simpatomimticas: adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) e
fenilefrina. Essas drogas possuem ao sobre o sistema cardiovascular; a
adrenalina provoca por estimulao direta, aumento da atividade cardaca,
desencadeando a taquicardia; j a noradrenalina e a fenilefrina provocam
bradicardia por ao reflexa, devido a uma ao constritora sobre os vasos
perifricos. Dependendo da situao, essa atividade bradicrdica pode levar
o paciente a uma parada cardaca.
Portanto, nos idosos portadores de insuficincia cardaca crnica ou arritmia
cardaca, sob acompanhamento mdico, recomenda-se evitar o uso de
solues anestsicas contendo vasoconstritores do tipo noradrenalina ou
fenilefrina, devendo-se optar por aquelas solues contenham adrenalina
em baixas concentraes (1:100.000 ou 1:200.000).
Da mesma forma que nos pacientes de outras faixas etrias, deve-se evitar
o uso de solues anestsicas locais sem vasoconstritor, pois se o paciente
sentir dor durante o atendimento, poder ocorrer uma liberao endgena
de adrenalina pelas glndulas suprarrenais em at 40 vezes, podendo
acarretar efeitos sistmicos relevantes. Alm disso, o uso desses agentes

em pacientes diabticos tem efeito mnimo no nvel de glicemia,

provavelmente devido sua absoro relativamente lenta, sua baixa
concentrao e aos pequenos volumes usados. Uma anestesia profunda
com vasoconstritores diminui a liberao de epinefrina endgena,
contribuindo para a manuteno dos nveis glicmicos dos pacientes
diabticos.
Quando houver contra indicao absoluta da utilizao de vasoconstritores,
pode-se optar pela mepivacana 3%, um anestsico local quimicamente
similar lidocana, que alm de apresentar baixa toxicidade, possui uma
menor atividade vasodilatadora, podendo ser empregada sem estar
associada aos vasoconstritores em procedimentos com durao de at 30
minutos.
No Brasil a mepivacana tambm encontrada na concentrao de 2%,
associada adrenalina 1:100.000, que tambm pode ser empregada no
idoso, sem esquecer de que ela tambm metabolizada pelo fgado e,
portanto, deve ser usada em doses baixas para evitar possibilidade de
nveis plasmticos altos. Recomenda-se o seu emprego na concentrao de
2% associada adrenalina a 1: 100.000, at o limite de trs tubetes
anestsicos.
A prilocana deve ser empregada com precauo em pacientes idosos,
principalmente naqueles que apresentam alteraes da srie vermelha do
sangue e nos que estejam fazendo uso de medicamentos que contenham
paracetamol ou fenacetina, substncias estas que sabidamente tambm
podem provocar metemoglobinemia. Este anestsico, aps metabolizado,
gera orto toluidina. Em funo dessa caracterstica qumica, seu uso em
altas doses pode provocar o quadro clnico de metemoglobinemia,
caracterizado por um aumento do teor de metemoglobina no sangue, que
pode induzir cianose.
. No Brasil a prilocana est disponvel na concentrao de 3% associada
felipressina 0,03 UI/ml, comumente conhecida como octapressin. A ao
vasoconstritora da felipressina muito menor quando comparada com a
exercida pelas aminas simpatomimticas. Por isso se acredita que a
felipressina seja desprovida de uma ao sistmica significativa sobre o
sistema cardiovascular, recomendando seu uso em pacientes que no
podem receber vasoconstritores do tipo amina simpatomimtica.
Da mesma forma que os demais anestsicos locais, a prilocana
metabolizada principalmente pelo fgado e, alm disso, apresenta uma

menor taxa de ligao s protenas plasmticas. Como no idoso h uma

reduo da quantidade das protenas plasmticas, haver um aumento do
teor de prilocana circulante e, como consequncia, uma possibilidade maior
de efeitos txicos. Diante disso, a prilocana, quando selecionada para
pacientes idosos, no deve ultrapassar a quantidade contida em dois
tubetes anestsicos.
Uma ltima opo que pode ser considerada para o idoso a bupivacana,
um anestsico local quimicamente derivado da mepivacana, que se
encontra no comrcio associado adrenalina 1 :200.000.
Para tcnicas tronculares de bloqueio, a bupivacana cerca de 3 a 4 vezes
mais potente que a lidocana, proporcionando uma anestesia mais intensa e
de maior durao de ao, chegando a durar por 6 a 7 horas, em mdia.
Essa caracterstica bastante til, principalmente em intervenes
cirrgicas complexas, onde h perspectiva de dor ps-operatria de maior
intensidade. Outro aspecto a ser considerado a baixa concentrao de
vasoconstritor associado a este sal anestsico (adrenalina 1 :200.000),
permitindo sua utilizao no idoso.
Por outro lado, como tambm metabolizada no fgado, as doses devem
ser reduzidas. No idoso, no se deve ultrapassar a utilizao em dois
tubetes anestsicos, sendo que normalmente apenas um tubete (1,8 ml)
suficiente para a maioria das intervenes odontolgicas nestes pacientes.
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