Copyright 1999 Papeles del Psiclogo

ISSN 0214 - 7823

Noviembre , n 74 , 1999

CONCEPTO Y MODELOS DE CALIDAD. HACIA UNA DEFINICIN DE CALIDAD

ASISTENCIAL
Jos Joaqun Mira, Susana Lorenzo, Jess Rodrguez-Marn y Jose Antonio Buil.
Universidad Miguel Hernndez, Fundacin Hospital Alcorcn y Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
La Calidad est de moda. Interesa a consumidores, productores, gestores y polticos. Sin embargo, no todos
entienden lo mismo. El concepto de Calidad ha evolucionado desde la Inspeccin y el Control de Calidad hasta el
ms reciente de Calidad Total. En este trabajo se revisa dicha evolucin y se presenta una definicin actual del
concepto de Calidad todo ello bajo la ptica de su aplicacin al sector sanitario.
Quality is in fashion. Today Quality is a central concept for consumers, producers, agents and politicians.
However, not all have the same thing in mind. The concept of Quality has envolved from the Inspection and
Quality Control till the present concept of Total Quality. In this work this evolution is revised and a current
definition of the concept of Quality is presented under the perspective of its application to the health care sector.
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Correspondencia: Jos Joaqun Mira. Servicio de Gestin y Control de la Calidad. Universidad Miguel Hernandez.
Paseo Melchor Botella s/n. 03206 Elche. Espaa.
E-mail: jose.mira@umh.es

La Calidad est de moda. Es un trmino que hoy da encontramos en multitud de contextos y con el que se busca
despertar en quien lo escucha una sensacin positiva, trasmitiendo la idea de que algo es mejor, es decir, la idea
de excelencia. El concepto tcnico de calidad representa ms bien una forma de hacer las cosas en las que,
fundamentalmente, predominan la preocupacin por satisfacer al cliente y por mejorar, da a da, procesos y
resultados (Lpez y Gadea, 1995). El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma
de gestin que introduce el concepto de mejora continua en cualquier organizacin y a todos los niveles de la
misma, y que afecta a todas las personas y a todos los procesos.
Todo parece indicar que no se trata de una moda pasajera. Existen diversas razones objetivas que justifican este
inters por la calidad y que hacen pensar que las empresas competitivas son aqullas que comparten,
fundamentalmente, estos tres objetivos:
1. Buscar de forma activa la satisfaccin del cliente, priorizando en sus objetivos la satisfaccin de sus
necesidades y expectativas (hacindose eco de nuevas especificaciones para satisfacerlos).
2. Orientar la cultura de la organizacin dirigiendo los esfuerzos hacia la mejora continua e introduciendo
mtodos de trabajo que lo faciliten.
3. Motivar a sus empleados para que sean capaces de producir productos o servicios de alta calidad.
CONCEPTO: EVOLUCIN HISTRICA
En el sector industrial el inters por la calidad se inici sobre todo como una estrategia defensivade muchas
empresas para resolver sus problemas de compatibilidad de productos, sus dificultades de produccin internas y
sobre todo con la idea de que poda servir para reducir costes. Es por esta razn por la que en la actualidad hay
quienes todava identifican la calidad con la reduccin de costes.
Superada la fase defensiva en el sector industrial, el inters por la calidad de muchas empresas obedeci a su
necesidad de encontrar una estrategia para continuar en el mercado. El objetivo que se persegua entonces era
asegurarse unos niveles determinados de productividad y competitividad que posibilitaran la supervivencia de la
empresa. Desde esta perspectiva la calidad no solo afecta a los aspectos estrictamente tcnicos de los productos o
de los servicios, tambin se nota su efecto en las relaciones de la empresa con sus clientes y en lo que stos

esperan de las empresas.

Actualmente, para muchas empresas, la preocupacin por la calidad se traduce en una estrategia con la que
competir en su mercado (Maqueda y Llaguno, 1995). La calidad se ha convertido en una necesidad estratgica y
en un arma para sobrevivir en mercados altamente competitivos. La empresa que desea ser lder debe saber qu
espera y necesita su clientela potencial, tiene que producir un buen producto, debe cuidar las relaciones con sus
clientes y, para lograrlo, es comn que hoy da las empresas vinculen su estrategia de marketing a su sistema de
calidad.
En el mbito de la salud, la preocupacin por garantizar la calidad vino, primero, de la mano de la tica y, en
concreto, por la responsabilidad que el clnico adquiere con su paciente y por la que siempre busca "lo que es
mejor para l" (principio de beneficencia). Los orgenes recientes de la preocupacin por la calidad en el mbito de
la salud estn asociados a la reduccin de la variabilidad innecesaria en los procesos de diagnstico, tratamiento y
cuidados (Suol y Baeres, 1997; Mira et al, 1998). La curiosidad de Nightingal en 1863 provoc que se analizara
con detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que sta se pudiera reducir en
beneficio de muchos pacientes. El inters de Codman (1914) por mejorar los resultados de la ciruga le llev a
proponer diversas estrategias para reducir la variabilidad en las tasas de mortalidad asociadas a procesos
quirrgicos. El empeo de la Fundacin Carnegie por reducir la variabilidad en los programas de formacin de las
facultades de Medicina tuvo como consecuencia una mejora substancial en los programas de formacin de los
mdicos en EE.UU. (Flexner, 1910).
Hoy da, la calidad constituye una preocupacin constante de todos los actores que intervienen en el proceso
asistencial (consumidores, pacientes, profesionales, gestores o polticos), tanto por razones ticas como por otras
de inters particular, de ndole econmica y de efectividad de los procesos diagnsticos, teraputicos o
rehabilitadores (Aranaz, 1994; Suol y Baeres, 1997). En la actualidad se define la calidad asistencial basndose
en la conjuncin de una serie de parmetros:
- Prestar asistencia sanitaria acorde al estado de la ciencia.
- Lograr cuidados apropiados a las necesidades.
- Prestar en forma idnea la atencin sanitaria de que se es capaz.
- Lograr cuidados que satisfagan al paciente.
De tal modo que el estndar de la asistencia sanitaria debe establecerse por la comunidad cientfica, el
profesional, el paciente y la sociedad (Lee y Jones, 1993).
Ahora bien, es evidente que aunque todos recurrimos al mismo trmino de calidad, no todos entendemos lo
mismo. Para el experto, productor o proveedor de un servicio, calidad significa fundamentalmente qu y cmo es
ese producto (es decir, la efectividad). En otros trminos, lo que el cliente realmente "se lleva". Para el cliente, en
cambio, lo importante es para qu le sirve y si respondi a sus necesidades y expectativas, lo que podemos definir
como su satisfaccin o utilidad. Para el empresario (y en su caso las Administraciones Pblicas cuando actan
como tales) lo importante es la relacin coste-beneficio o, en otros trminos, la eficiencia que se alcanza. Con la
calidad, se ha dicho, pasa algo parecido como con el sexo: "todo el mundo es partidario, todos creen que
entienden, todos piensan que lo que hay que hacer es de sentido comn y, casi sin excepcin, cuando algo va mal
la culpa es siempre del otro".
Conceptualmente, hablamos en trminos de (Grnroos, 1983):
1. Calidad Cientfico-Tcnica (por ejemplo, la que el paciente realmente est recibiendo cuando acude a
un centro sanitario o a una consulta mdica y que debe ser juzgada en relacin con los avances tcnicos
disponibles en ese momento y el juicio profesional).
3. Calidad Funcional (por ejemplo, la forma en que se presta la asistencia sanitaria tal y como es juzgada
o percibida por el propio paciente y su familia).
4. Calidad Corporativa (por ejemplo, la imagen que transmite un hospital, juzgada por los pacientes, sus
familiares, los pacientes potenciales y los propios profesionales y que condiciona poderosamente las
otras visiones de la calidad).
La Gestin de Calidad Total es entendida hoy da como un conjunto de tcnicas de organizacin orientadas a la

obtencin de los niveles ms altos de calidad en una empresa. Estas tcnicas se aplican a todas las actividades de
la organizacin, lo que incluye los productos finales, los procesos de fabricacin, la compra y manipulacin de los
productos intermedios, todos los procesos de negocio asociados a la venta y a todos los clientes (internos y
externos) (Juran, 1989). La calidad total puede entenderse tal y como se sugiere en el Modelo de la EFQM como
una estrategia de gestin de toda la empresa, a travs de la cual se satisfacen las necesidades y expectativas de
los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general, por medio de la utilizacin eficiente
de todos los recursos de que dispone: personas, materiales, tecnologas, sistemas productivos, etc. (EFQM, 1996).
DEL CONTROL DE LA CALIDAD A LA CALIDAD TOTAL
Aunque en Estados Unidos y Europa el control de calidad ha formado parte de la industria, de una u otra forma,
durante su reciente historia, el mayor desarrollo de las modernas tcnicas de calidad y en concreto del enfoque
que se engloba bajo el ttulo de Calidad Total, se produjo como consecuencia de la transformacin de la industria
japonesa tras la Segunda Guerra Mundial (Maqueda y Llaguno, 1994).
Nos referimos a control de la calidad cuando lo que interesa es comprobar la conformidad del producto con
respecto a las especificaciones de diseo del mismo. El objetivo de las acciones de control de la calidad consiste en
identificar las causas de la variabilidad para establecer mtodos de correccin y de prevencin y para lograr que
los productos fabricados respondan a las especificaciones de diseo.
Ahora bien, hoy sabemos que evitar vender un producto porque es de baja calidad no es suficiente y que prevenir
los errores determinando las fuentes de ese error no basta para mejorar el producto. La alternativa es incorporar
la calidad a todas las fases del proceso e implicar a todos los profesionales que intervienen en ellos, buscando
mejorar los procesos da a da. Esto nos conduce a hablar de Calidad Total.
Los principios de la calidad total incluyen: ejemplaridad de la direccin, preocupacin por la mejora continua,
adhesin de todos los profesionales, cambio en la cultura de la organizacin para introducir y compartir los valores
de la preocupacin por la mejora, evaluacin y planificacin de la calidad, rpida circulacin de la informacin,
incorporacin del punto de vista del cliente, e importancia del cliente interno (Nguyen y Kleiner, 1995; James,
1997).
El trmino calidad total se debe a Feigenbaum (1961), para quien el objetivo es satisfacer al cliente, y la forma de
lograrlo es la mejora continua de la calidad. Para Deming (1989) resultan fundamentales el compromiso de mejora
constante y la idea de sustituir la inspeccin (o control) como forma de conseguir la calidad por una metodologa
que implique la participacin de todos, rompiendo barreras y fomentando estilos de liderazgo participativos.
Crosby (1970), otro autor norteamericano, considera que la principal "barrera a la calidad" reside en llegar a
cambiar las actitudes de algunos operarios incrdulos y en alterar la cultura de la propia organizacin basada en el
miedo, para orientarla hacia la prevencin del error y lograr "hacer las cosas bien a la primera". Planificar,
controlar y mejorar la calidad es la receta de Juran (1961). Para ello, sugiere determinar quines son los clientes,
cules son sus necesidades, desarrollar seguidamente los productos o servicios que las satisfagan, evaluar el logro
alcanzado, actuar para reducir la diferencia, si sta se produce, e introducir mejoras hasta donde seamos capaces.
De forma complementaria, no interrumpir la cadena proveedor-cliente, impulsar la formacin continuada, los
mtodos estadsticos y fomentar la comunicacin, son las herramientas que recomienda Ishikawa (1986). Todos
estos autores han tenido una influencia directa y notoria en el desarrollo del concepto actual de calidad y en la
puesta a punto de estrategias y herramientas para implantarla en las empresas.
CALIDAD ASISTENCIAL
En el sector sanitario, y por razones diferentes, el clnico haba sentido desde tiempo atrs inquietud por el
resultado de su trabajo. Inquietud que se traduca en su preocupacin por disminuir la variabilidad innecesaria y
por su afn de desarrollar protocolos y guas de prctica para reducirla.
La prctica clnica puede ser descrita como el proceso de actuacin sanitaria en relacin con la atencin a la salud
del paciente (Gmez de la Cmara, 1998). Sus componentes son la informacin clnica, las percepciones, los
razonamientos, los juicios y las decisiones de los profesionales sanitarios, los procedimientos que utilizan y las
intervenciones que aplican (Guyatt, 1991). Al analizar la prctica clnica se observa que no es un fenmeno exacto
y reproducible, los mecanismos de toma de decisiones en la prctica clnica son difciles de comprender, existe alta
variabilidad inter e intramdicos respecto a las observaciones, percepciones, razonamientos, intervenciones y
estilos de prctica, etc, de lo que se deriva un alto grado de incertidumbre en la prctica clnica (Marin, Peir,
Marquez y Meneu, 1998; Mira et al, 1999).
El referente fundamental para hablar de calidad asistencial es, sin duda, Donabedian (1966), quien sistematiz la
evaluacin de la calidad de la asistencia sanitaria como una triada de "estructura, proceso y resultados", marcando

desde ese momento la evolucin conceptual y metodolgica de las tendencias en calidad en el sector sanitario.
El trmino "estructura" comprende las caractersticas relativamente estables de los proveedores de la atencin
sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares fsicos donde trabajan. Incluye tambin
los recursos humanos y financieros, la distribucin y cualificacin profesional, as como el nmero y tamao,
dotacin y la localizacin geogrfica de los dispositivos asistenciales, el origen de la financiacin, la organizacin
formal e informal de la prestacin de los servicios, el sistema retributivo y la organizacin formal del personal
sanitario. El examen de la estructura sanitaria constituye un mtodo indirecto de medida de la calidad de la
prestacin sanitaria, basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposicin de la prestacin
del servicio condiciona la calidad del mismo. La manera habitual en la que se asegura una adecuada estructura es
mediante la "acreditacin".
La acreditacin como mtodo de anlisis se emplea una vez establecido el grado de calidad que deben tener las
prestaciones de un centro o unidad, para comprobar si cumple las caractersticas adecuadas para alcanzar los
niveles especificados en cuanto a estructura fsica, equipos, organizacin, mtodos y procedimientos, personal,
etc. La acreditacin se realiza por un organismo capacitado para ello y, habitualmente, independiente de la
organizacin auditada, que define la estructura ptima de acuerdo con un nivel prefijado de calidad del servicio.
Ahora bien, la calidad depende adems de la ejecucin de los procesos y del control y mejora de los mismos, y
sern estas medidas de proceso y resultado las que permitirn identificar aspectos y reas de mejora sobre los
que aplicar la metodologa de gestin de la calidad, una vez que se cumplen los requisitos estructurales. Por esto
es necesario hablar tambin del proceso.
El "proceso" hace referencia a la forma de organizar, planificar, disear y prestar una determinada asistencia a un
paciente. Se basa en la asuncin de que es ms probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento
disponible y la tecnologa en forma racional y planificada. Las peculiares caractersticas de la asistencia sanitaria,
donde no cabe error, son las que nos obligan a planificar e instaurar procesos bien definidos y
controlados, garantizando su alta calidad tcnica, con resultados que deben ser evaluables en funcin de unos
estndares definidos y considerados como satisfactorios por los pacientes (Lorenzo 1999). De esta manera se
pretende disminuir en la medida de lo posible la variabilidad de la prctica clnica, evitando que se produzcan
diferencias al establecer una indicacin teraputica, en la oportunidad de la misma, en todo el proceso
subsiguiente, o en las diferentes formas de abordar un mismo problema. La mejor forma de asegurar la calidad de
los procesos es basarse en evidencias cientficas y en sistematizar la informacin disponible mediante protocolos y
guas de prctica (Saura, 1997).
Las guas de prctica clnica son declaraciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los clnicos y a
los pacientes en la toma de decisiones, con el objetivo de lograr una atencin sanitaria adecuada para unas
circunstancias sanitarias concretas. Las Guas constituyen un intento de sintetizar un gran volumen de
conocimientos. Parten del supuesto de que, si se miden sistemticamente los resultados y se revisa el tratamiento
que precedi a stos, puede determinarse el tratamiento ptimo.
Un enfoque que ha ganado gran reputacin en los ltimos aos es la denominada Medicina Basada en la Evidencia
(MBE), que consiste en la utilizacin consciente, explcita y juiciosa, de la mejor evidencia cientfica clnica
disponible para tomar decisiones sobre los cuidados de los pacientes individuales (Sackett, Richardson, Rosenberg,
y Haynes, 1997; Sackett, Rosenberg, Gary, Haynes, y Richardson, 1996). La prctica de la MBE significa la
integracin de la maestra clnica individual con las mejores evidencias clnicas disponibles, a partir de la
investigacin sistemtica. Es un proceso de mejora continua a travs del aprendizaje autodirigido y permanente,
en el que el cuidado de los propios pacientes crea la necesidad de informacin clnicamente importante sobre los
diferentes aspectos del proceso asistencial.
Por ltimo, los "resultados" hacen referencia a los logros, tanto en materia de salud, como en cuanto a
resultados econmicos o de valoracin por el paciente y el profesional de lo que se alcanza tras una prestacin
sanitaria determinada (Donabedian, 1980). La evaluacin y monitorizacin de resultados presentan mltiples
dificultades, en especial por la escasa informacin disponible en la prctica sobre los resultados cuando estos no
son ptimos, por la intrnseca dificultad de medir "salud" y por la insuficiente informacin sobre resultados
psicosociales (Mira, Fernndez y Vitaller, 1992). Tngase en cuenta que aunque la estandarizacin del proceso
facilita medir resultados (Arcelay, 1999) se requieren multitud de estudios para establecer comparaciones entre
centros del Sistema Nacional de Salud.
Habra que considerar que no slo se miden resultados tcnicos. Tambin es importante saber si el paciente queda
satisfecho (Mira et al, 1992). La atencin mdica debe prestarse de forma tal que procure no slo el bienestar del
paciente, sino que sea compatible con sus preferencias y expectativas. La satisfaccin es un concepto
multidimensional que incluye: la empata de los profesionales en su trato con los pacientes, tipo y cantidad de
informacin que se le presta al paciente y familiares, competencia tcnica del personal sanitario, confort de las
instalaciones, facilidades de acceso, complejidad burocrtica del sistema, continuidad de los cuidados, resultado
percibido de la asistencia y, cuando proceda segn el tipo de sistema de aseguramiento o centro, una valoracin

por parte del paciente del coste del tratamiento (Dickens, 1994).
Desde diferentes perspectivas se ha intentado definir la calidad, recurriendo normalmente para ello al anlisis de
sus diferentes componentes. Probablemente, la autora ms citada sea Palmer (1983), para quien los elementos de
la calidad asistencial son:
- Calidad cientfico-tcnica: competencia del profesional para utilizar de forma idnea los ms
avanzados conocimientos y los recursos a su alcance para producir salud y satisfaccin en la poblacin
atendida. Debe considerarse tanto en su aspecto estricto de habilidad tcnica, como en el de la relacin
interpersonal establecida entre el profesional y el paciente.
- Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa
por la poblacin, en relacin con las dificultades organizativas, econmicas, culturales, etc...
- Satisfaccin o aceptabilidad: grado con que la atencin prestada satisface las expectativas del
usuario.
- Efectividad: grado con que la atencin sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del
paciente o de la poblacin, en condiciones de aplicacin reales.
- Eficiencia: grado con el que se logra obtener el ms alto nivel de calidad posible con unos recursos
determinados. Relaciona los resultados con los costes generados.
En resumen, podramos decir que los componentes primordiales son tcnicos y giran en torno a la prctica clnica,
pero tampoco podemos olvidar los componentes de relacin con el paciente y de entorno.
En la actualidad podemos hallar cuatro enfoques posibles a la hora de abordar la evaluacin y mejora de la calidad
de la asistencia sanitaria.
El primero, tiene su origen en la homologacin y normalizacin del sector industrial y que dio origen a una serie de
normas conocidas como normas ISO (UNE en Espaa) de reciente aplicacin en nuestro medio. El segundo, ms
tradicional en el sector sanitario, se basa en la Acreditacin de centros y hospitales. Su mximo nivel de
complejidad y desarrollo lo encontramos en la acreditacin que otorga la Joint Commissions on Health Care
Organizations, con sede en Chicago. El tercero, basado en la autoevaluacin de la organizacin utilizando el
modelo Europeo de Excelencia Empresarial (EFQM) que, poco a poco, se va abriendo camino en el sector sanitario
de los pases de la Europa Central y en Espaa. El cuarto, un enfoque eclctico, que siguen muchas instituciones
sanitarias y que bsicamente consiste en combinar diferentes perspectivas de los modelos arriba enunciados, de
tal modo que, paulatinamente, la mejora de la calidad se va tornando una realidad en las mismas.
CMO ORGANIZARSE...
La estructura organizativa, procedimientos, procesos y recursos necesarios para implantar la gestin de la calidad
en una organizacin, se conoce como Sistema de la Calidad (Senlle y Stoll, 1996a, Senlle y Vilar 1996b). Los
objetivos fundamentales por los que se pone en marcha un sistema de este tipo varan en funcin del tipo de
organizacin, de su estructura, medios y de las metas que persigue.
Entendemos por Homologacin la aprobacin final de un producto, proceso o servicio, realizada por un organismo
que tiene esta facultad por disposicin reglamentaria; mientras que Certificacin es la actividad consistente en la
emisin de documentos que atestigen que un producto o servicio se ajusta a normas tcnicas determinadas. Las
normas ISO permiten certificar un proceso o un conjunto de procesos de una organizacin. En esencia, las normas
ayudan a una empresa a organizarse para obtener un resultado aceptable en sus productos y servicios, de tal
modo que stos se correspondan con lo que la empresa dice que va a ofrecer.
Conforme a las normas ISO 9000, se clasifican las empresas en 3 grupos: (i) empresas con diseo, produccin,
suministro y servicio postventa (para quienes es de aplicacin la norma ISO 9001), (ii) empresas que producen,
suministran y dan servicio postventa (para quienes es de aplicacin la norma ISO 9002) y (iii) empresas con
capacidad para detectar y controlar fallos del producto en inspecciones y ensayos finales (para quienes es de
aplicacin la norma ISO 9003). En el caso de las empresas del sector servicios (como la sanitaria) sera de
aplicacin la norma ISO 9004-2, donde se contemplan acciones para mejorar la prestacin del servicio y aumentar
la satisfaccin del cliente, mejorar la productividad, la eficacia, reducir costes y acerca de cmo mejorar su
mercado.

Para cada uno de los 20 puntos que contiene la norma (que en breve sufrir sensibles variaciones), la organizacin
que desea obtener un certificado de calidad debe acreditar que est lo suficientemente bien organizada como para
garantizar que esas normas mnimas de buen hacer se cumplen y, adems, queda constancia documental de que
as es. Cada uno de los puntos de la norma debe recogerse en formatos y registros de calidad diseados con tal
propsito.
CAPACITARSE PARA HACERLO BIEN...
El enfoque estructural como mtodo de evaluacin de calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner (1910),
que analiz la formacin de los mdicos defendiendo la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de
Medicina, los planes de estudio, la especializacin y la formacin continuada.
El control de calidad mediante el anlisis estructural qued normalizado en EE.UU. por la Joint Comission on
Accreditation of Hospitals (JCAHO, 1997), que estableci las condiciones mnimas que deban cumplir los
hospitales, evolucionando posteriormente hasta evaluar la provisin de la asistencia. La acreditacin como mtodo
de anlisis se emplea una vez establecido el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un centro o
unidad, para comprobar si cumple las caractersticas adecuadas para alcanzar los niveles especificados en cuanto a
estructura fsica, equipos, organizacin, mtodos y procedimientos, personal, etc. El modelo define la estructura
ptima, de acuerdo con el nivel de calidad del servicio considerado como mnimo aceptable. Aunque la
conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado (Palmer, 1983), si
establece las condiciones previas necesarias para prestar una atencin adecuada (Sheps, 1970).
Con esta filosofa de asegurar que los recursos y procesos estn pensados para cumplir con la misin de cada
organizacin, surgieron los sistemas de acreditacin de la hoy redenominada Joint Commission on Accreditation of
Health Care Organizations. Actualmente la JCAHO incorpora explcitamente evaluaciones respecto a estrategias de
liderazgo, claridad de la misin, definicin de prioridades, gestin de recursos humanos, diseo y mtodos de
mejora de procesos y enfoque centrado en el paciente, entre otras novedades. El hospital que desea acreditarse
por la JCAHO es visitado y debe demostrar un cumplimiento global de los estndares que fija esta organizacin
(JCAHO, 1995, 1997).
La JCAHO se basa en el principio de "hacer bien las cosas correctas" e inspecciona, cada tres aos, los centros
sanitarios sobre la base de: informacin verbal, auditoras especficas y revisando los documentos del propio
hospital. Estas inspecciones se realizan tambin cuando existen cambios significativos (titularidad, cambio
estructura, etc...) y, como es lgico, existe la posibilidad de realizar inspecciones al azar no anunciadas
previamente.
Los aspectos evaluados actualmente comprenden: funciones centradas en el paciente, derechos del paciente y
tica de la organizacin, evaluacin clnica de los pacientes, asistencia a los pacientes, educacin sanitaria del
paciente y sus familiares, continuidad de la asistencia, funciones de la organizacin, mejoras en la actuacin de la
organizacin, liderazgo, gestin del entorno de la asistencia, gestin de los recursos humanos, gestin de la
informacin, vigilancia, prevencin y control de la infeccin, descripcin y definicin de las funciones de las
estructuras con funciones de gobierno, direccin, cuadro mdico y enfermera.
QU MEJORAR PRIMERO...
Los premios a la calidad en Japn y EE.UU. incitaron a 14 empresas europeas lderes en diferentes sectores a
crear las bases de un premio europeo a la Calidad, tomando en el ao 1988 la iniciativa de crear la Fundacin
Europea para la Gestin de la Calidad Total (EFQM) y estableciendo tres aos ms tarde el Premio Europeo a la
Calidad.
El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfaccin del cliente, la satisfaccin de los empleados
y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en poltica y estrategia, una acertada
gestin de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada definicin de los procesos, lo que conduce
finalmente a la excelencia de los resultados empresariales. Este modelo se basa en la autoevaluacin y, para
aquellas empresas que desean optar al premio europeo a la calidad, en una auditora externa. La autoevaluacin
es entendida como un examen global y sistemtico de las actividades y resultados de una organizacin que se
compara con un modelo de excelencia empresarial (normalmente una organizacin puntera).
En el sector sanitario la autoevaluacin ofrece un modelo que permite aplicar la Gestin de Calidad Total (Maz,
Aguirre y Portillo, 1997). Permite aumentar la satisfaccin del paciente y conservar la continuidad de los cuidados
a largo plazo.
La autoevaluacin es un examen global, sistemtico y regular de las propias actividades y resultados de una

organizacin comparados con un modelo de excelencia empresarial. Al mismo tiempo permite a las organizaciones
discernir claramente sus puntos fuertes y reas de mejora, y culmina en acciones de mejora planificadas y en el
seguimiento del proceso realizado. De esta manera se obtiene:
- un enfoque riguroso y estructurado para la mejora de la empresa,
- una evaluacin basada en hechos y no en opiniones personales, y
- un medio para conseguir la coherencia en la direccin y consenso acerca de lo que deben hacer todos
los empleados de la organizacin, que comparten los mismos conceptos bsicos.
Desde el ao 1992, la Fundacin viene publicando modelos adaptados a distintos sectores para ayudar a las
empresas en la promocin de la calidad. En 1994 constituy un grupo de trabajo del Sector Pblico para el
desarrollo de modelos adaptados a las reas de Atencin Sanitaria, Educacin, Gobierno Local y Central. Y en 1999
la Fundacin ha presentado el modelo del 2000. Sin embargo, hasta el momento ha sido poco utilizado en el
sector sanitario y su aplicacin no est exenta de limitaciones.
No debemos olvidar que el motivo principal por el que se procede a una autoevaluacin es la mejora de la
organizacin, sin embargo el proceso de autoevaluacin no consigue por s solo mejorar la organizacin, sino que
ofrece una imagen del estado de la organizacin en un momento preciso, que suele expresarse en forma de
puntos fuertes, reas de mejora y una puntuacin global de la empresa con la que comparar su posicin respecto
de la empresa ganadora del premio. Queda, por tanto, en manos de la propia organizacin el posterior diseo de
estrategias de mejora y su evaluacin.
De todas las experiencias en nuestro medio, la que mayor continuidad ha presentado es la del Servicio Vasco de
Salud (Arcelay et al, 1998), en el que se han realizado dos autoevaluaciones de los centros hospitalarios de la red.
Actualmente se est desarrollando un ambicioso proyecto de adaptacin del nuevo modelo de la EFQM al sector
sanitario, en el que participan expertos de diferentes Servicios de Salud autonmicos y del INSALUD de nuestro
pas (Lorenzo et al, 1999).
CMO HACEMOS HABITUALMENTE?
La experiencia nos indica que cada centro o institucin sanitaria ha adoptado el enfoque que mejor responde a su
realidad organizativa y a su entorno y marco legal. Enfoque que se caracteriza por adoptar de cada modelo aquello
que considera que mejor le facilita la evaluacin y mejora de la calidad en su contexto (Buil y Mira, 1996).
En el marco de los pases de la Unin Europea, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1992) establece, en su
objetivo 31, que todos los estados miembros deben crear unas comisiones eficaces que aseguren la calidad de las
atenciones a los enfermos en el mbito de sus sistemas de prestaciones sanitarias. Para ello se sugiere establecer
mtodos de vigilancia, continua y sistemtica, convirtiendo las actividades de evaluacin y control en una
preocupacin constante de las actividades habituales de los profesionales sanitarios e impartiendo a todo el
personal sanitario una formacin que asegure y ample sus conocimientos.
En nuestro pas, la propia Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de Abril) afirma que "las Administraciones
Pblicas a travs de los Servicios de Salud y de los rganos competentes en cada caso, desarrollarn el control y
mejora de la calidad asistencial sanitaria en todos sus niveles". Tal y como se establece en esta Ley "La evaluacin
de la calidad de la asistencia prestada debe ser un proceso continuado que informe todas las actividades del
personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Como parte de este proceso la
Administracin Sanitaria tiene previsto desarrollar sistemas de evaluacin de la calidad asistencial conjuntamente
con las sociedades cientficas sanitarias". La idea de esta norma1 es que tanto los mdicos como los dems
profesionales sanitarios y los propios pacientes participen en la evaluacin de la calidad asistencial. En el caso de
las Comunidades Autnomas con competencias transferidas en materia de sanidad, esta responsabilidad recae en
las autoridades sanitarias autonmicas y donde no se hayan producido las transferencias sanitarias recae en el
INSALUD.
De una u otra forma, los diferentes reglamentos sobre la estructura, organizacin y funcionamiento de los
hospitales de las comunidades autnomas incluyen, como una de las funciones de las comisiones de
direccin, establecer medidas para mejorar la calidad de la asistencia. Los jefes de servicio tambin deben evaluar
la calidad de la atencin prestada en el mbito de su servicio. Las normas sugieren que cada hospital debe
desarrollar su poltica y sus objetivos de calidad, apoyndose en alguna Unidad de Gestin Integral de la Calidad
con las siguientes funciones: asesorar a la Direccin en materia de calidad; apoyar y evaluar todas las acciones
relativas a la mejora de la calidad, tanto de la calidad asistencial, como de gestin y administracin de servicios y
unidades; coordinar las comisiones, comits clnicos y otros grupos de trabajo que realicen actividades para

mejorar la calidad de los servicios; y elaborar informes peridicos sobre la situacin de la calidad.
Actualmente, el nivel de desarrollo de la cultura de la calidad en las instituciones sanitarias es dispar. Mientras que
en algunas zonas geogrficas existe una metodologa y tradicin de mejora sostenida en datos, en otros lugares se
est en un momento incipiente. La realidad es que cada institucin sanitaria ha ido abriendo su propia senda hacia
la calidad total. En algunos casos, existe un departamento o servicio responsable de la calidad, en otros, un
tcnico o facultativo dedicado a tiempo completo o parcial y, en otros, todava no se ha llegado a adoptar un
criterio definitivo. Pero algo est ya fuera de toda duda: que ningn hospital que tenga vocacin de pervivir (y no
digamos si pretende competir y proyectarse en el futuro) puede seguir funcionando sin un plan estratgico donde
se recoja, como una de sus principales lneas maestras inaplazables y obligadas, la incorporacin y desarrollo de
un Sistema de Calidad.
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