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Traduccin y notas: Jos Manuel Fanjul Cabeza

El Hallux Valgus se produce con la desviacin lateral del dedo gordo del pie y la
medial del primer metatarsiano.
Normalmente, la deformidad se caracteriza por subluxacin progresiva de la
primera articulacin metatarsofalngica (Fig.1 A, B y C). En ocasiones, hay una
deformidad esttica debida a la angulacin en valgo de la superficie articular
distal del primer metatarsiano y de la falange proximal (Fig.2).

Grados de deformidad del hallux valgus


Las flechas indican la direccin de la subluxacin, y
las puntas de flecha la magnitud de la superficie articular.
FIG 1-A: Hallux valgus leve con subluxacin 1
metatarsofalngica. ngulo de hallux valgus 19,
intermetatarsal 1-2 de 10, y subluxacin de sesamoideos
menor del 50%.
FIG 1-B: Hallux valgus moderado y subluxacin 1
metatarsofalngica. ngulo de hallux valgus 30,
intermetatarsal 1-2 de 14, y subluxacin de sesamoideos
de 50 al 75%
FIG 1-C: Hallux valgus severo con subluxacin 1
metatarsofalngica severa. ngulo de hallux valgus 50,
intermetatarsal 1-2 de 17, y subluxacin de sesamoideos >
75% La segunda articulacin metatarsofalngica est
luxada.
Valores Normales:

ng. de hallux valgus: 0-15

ng. intermetatarsal 1-2: <9

FIG 2: Hallux valgus


moderado sin
subluxacin de la 1
articulacin
metatarsofalngica. El
hallux valgus se debe
principalmente a los 25
de angulacin valga de la
superficie articular distal
del 1er metatarsiano. Se
ha desarrollado una
ranura medial en la
superficie articular
(sulcus) y una eminencia
medial prominente. La
lnea punteada indica la
magnitud medio-lateral
de la superficie articular
distal del metatarsiano.

ng distal 1er.metatarsiano: 0 a 15

El hallux valgus se produce casi exclusivamente en las sociedades que utilizan


zapatos{17}. Coughlin y Thompson {27}, resaltaron el predominio sumamente alto de juanetes en las mujeres americanas en la cuarta,
quinta o sexta, dcada de vida, implicando al calzado estrecho como causa del hallux valgus. Esta nocin se apoya por un estudio en China
dnde el predominio de hallux valgus era quince veces superior en las personas que llevan zapatos que en las que no los utilizan{128}

.
Igualmente, en Japn, Kato y Watanabe
valoran que el predominio de hallux
valgus aument de forma dramtica en las mujeres tras la introduccin de la
moda del tacn alto despus del Segunda Guerra Mundial.
{59}

Como factor extrnseco, el calzado estrecho parece ser la causa mayor de hallux
valgus, en el que tambin influyen los factores
intrnsecos. Inman{52} y Hohmann {48} consideraron que la pronacin del pie
posterior era la causa principal para el desarrollo del juanete, mientras Mann y
Coughlin{87} y otros{23,61} informaron que el pie plano juega un papel menor en
este proceso. Un ngulo aumentado entre el primer y segundo metatarsiano
(primus metatarso varo) est asociado frecuentemente a hallux valgus. Hardy y
Clapham {40} informan la asociacin entre la magnitud del ngulo de hallux
valgus y el intermetatarsal 1-2, y publicaron que el varo del primer
metatarsiano es secundario al aumento del ngulo de hallux valgus. Otras
causas intrnsecas del hallux valgus pueden comprender: contractura del tendn
de Aquiles, laxitud articular generalizada,hipermovilidad de la primera
articulacin metatarso-cuneiforme, y el desorden neuromuscular (comprendiendo
parlisis cerebral y traumtica) {89}. Se piensa que la herencia puede influir en el
desarrollo del hallux valgus en muchos individuos. Hardy y Clapham valoraron
que el 63% de los pacientes de su serie tena un padre con hallux valgus
(cincuenta y siete de noventa y uno), y yo {23} informe que se identific un juanete
(bunin - exostosis) en el 94% de las madres de los nios que tenan hallux
valgus (veintinueve de treinta y uno).

ANATOMA

La articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie es diferente a la de los


dedos menores; por tener un sistema sesamoideo y un grupo de msculos

intrnsecos, que estabilizan la articulacin y proporcionan fuerza motora al


primer radio{131}. Los msculos y tendones que abrazan la primera articulacin
metatarsofalngica y que controlan el dedo gordo del pie, se dividen en cuatro
grupos (Fig.3-A). En la superficie dorsal del dedo gordo, el extensor largo y corto
del hallux pasan centralmente, insertndose en las falanges distal y proximal,
respectivamente. El extensor hallucis longus est anclado por los ligamentos
frondiformes{38}, una banda fibrosa que se interdigita medial y lateralmente con
los ligamentos colaterales y de los sesamoideos, formando la cpsula de la
articulacin metatarsofalngica. Los tendones del flexor corto y largo, pasan por
la superficie plantar, con las terminaciones tendinosas medial y lateral del flexor
hallucis brevis que se inserta en los sesamoideos medial y lateral (Fig.3-B).
Distalmente, los sesamoideos se unen a la base de la falange proximal por
la placa plantar (Fig.3-C). El tendn del flexor hallucis longus se localiza en la
cara plantar del complejo sesamoideo; pasa por una vaina para insertarse en la
base de la falange distal.

Anatoma del pie


Fig.3-A (Superior izquierda): Seccin transversa del primer radio al nivel de la
primera cabeza metatarsal. Los extensores largo y corto, son las estructuras tendinosas
mayores de la superficie dorsal de la primera articulacin metatarsofalngica.
Fig.3-B (Inferior izquierda): El ligmento frondiforme se interdigita con el tendn
extensor hallucis longus (EHL). Los flexores pasan por la superficie plantar, con el
flexor hallucis brevis (FHB) insertado en los sesamoideos. EHB = extensor hallucis
brevis, FHL= flexor hallucis longus, Ses.Lig.= ligamento sesamoideo, Col Lig.=
colateral ligamento, y Ses Medial.= sesamoideo medial.
Fig.3-C (Derecha): Superficie plantar de la primera articulacin metatarsofalngica.
El complejo sesamoideo se ha reflejado para revelar la placa plantar distal. La placa
plantar une los sesamoideos y el flexor hallucis brevis, a la base plantar de la falange
proximal.

Los tendones del abductor y adductor del hallucis tienen una localizan plantar
en la superficie plantar medial y lateral, respectivamente, de la articulacin
metatarsofalngica y se insertan en la base de la falange proximal y del
sesamoideos adyacente (Fig.4). La mitad plantar de la cpsula de la articulacin
metatarsofalngica est reforzada por los tendones abductor y adductor del
hallux, mientras que su mitad dorsal es comparativamente delgada, sin refuerzos
tendinosos. Con el desarrollo del hallux valgus (Fig.5-A, B y C), el tendn
abductor del hallux es desplazado el hacia la zona plantar; con este giro de toda la
cpsula se desplaza su mitad dorsal, ms delgada y ms dbil, y queda como la
mayor fuerza de contencin en la superficie medial {76}.

Fig. 4: Anatoma de un pie con el dedo gordo en


alineacin normal. El sesamoideo (Ses.) y los
msculos intrnsecos estabilizan la superficie plantar
de la cabeza del primer metatarsiano. Los ligamentos
de la capucha (frondiformes) constituyen la mayor
parte de la superficie dorsal de la cpsula. EHL=
extensor hallucis longus, EHB= extensor hallucis
brevis, ADH = adductor hallucis, FHL= flexor
hallucis longus, y ABH= abductor hallucis

Fig. 5-A (izq): Dedo gordo del pie desviado lateralmente (valgo). Fig. 5-B (centro):
Pronacin del dedo gordo (flecha) por su unin al tendn conjunto del adductor
hallucis. Fig. 5-C (der, arriba): Representacin de la superficie dorsal de los dedos del
pie con hallux valgus y (der, abajo) seccin transversa por la cabeza del primer
metatarsiano. Cresta intersesamoidea (en forma de lomo) pierde altura, el sesamoideo
(Ses.) asume una orientacin ms lateral y tendn del abductor hallucis (ABH) emigra
a la zona plantar (flechas), dejando al extensor corto con el ligamento como freno
pincipal de partes-blandas contra el hallux valgus progresivo. EHL= extensor hallucis
longus, EHB = extensor hallucis brevis, ADH = adductor hallucis, y FHL = flexor
hallucis longus.

En su posicin normal, el abductor hallucis proporciona el mayor apoyo al dedo


gordo del pie bien alineado{131}. En la superficie lateral, el adductor hallucis
tambin proporciona estabilidad; sin embargo, su insercin en la superficie
plantar-lateral de la base de la falange proximal y en el sesamoideo lateral,
determina una fuerza deformante que se incrementa en funcin del mayor grado
de la deformidad valga. Debido a que el adductor hallucis est unido a las difisis
de los metatarsianos menores, retiene el sesamoideo, y la falange proximal y el
primer metatarsiano, se desvan medialmente. Por su insercin en la superficie
plantar de la falange proximal, el adductor hallucis tambin ejerce una fuerza
rotatoria sobre el dedo gordo del pie, pronando la falange al desviarse
lateralmente (Fig.6-A y B). Con el desplazamiento lateral progresivo, se
incrementa el desequilibrio y la cofia plantar intrnseca (adductor hallucis, flexor
hallucis brevis, y abductor hallucis) gira en direccin lateral (respecto a la cabeza
del primer metatarsiano), dejando a la delgada mitad dorsal la de la cpsula, con
el riesgo de una deformacin adicional {131}. Cuando la deformidad del hallux
valgus progresa, el extensor hallucis longus se desplaza hacia el primer
interespacio y se convierte en adductor del dedo gordo del pie.

Fig. 6-A: Hallux valgus severo y


pronacin del dedo gordo
Fig. 6-B: Vista axial que evidencia la
pronacin del dedo gordo

La rotacin lateral progresiva de la cofia plantar intrnseca ocasiona el


desplazamiento o subluxacin de los sesamoideos medial y lateral, respecto de la
superficie plantar del primer metatarsiano (Fig.7-A,B,C).
A ste fenmeno se le ha descrito como subluxacin de los sesamoideos,
pero realmente es el primer metatarsiano el que se desplaza
medialmente alejndose del complejo del sesamoideo (metatarsus primus varus).

Alineacin normal y subluxacin de los


sesamoideos
Fig 7-A: Alineacin normal.
Fig 7-B: Migracin medial del primer metatarsiano,
la cresta intermetatarsal se corroe y el sesamoideo
medial asume una situacin ms central (flecha).
Fig. 7-C: Con la deformidad severa, el sesamoideo
lateral se sita dorsal y verticalmente, respecto del
sesamoideo medial (flecha), y se produce una
retraccin lateral de partes blandas.

La superficie plantar del primer metatarsiano se caracteriza por una cresta, o


espinazo intersesamoideo que se articula con los sesamoideos medial y lateral
(Fig.8-A y B). Cuando se produce el desplazamiento, esta cresta se aplana
gradualmente hasta no ofrecer resistencia adicional al desplazamiento del
sesamoideo{26}, como se puede comprobar en una radiografa axial (Fig.8-D). En
una radiografa anteroposterior de una articulacin con subluxacin moderada, el
sesamoideo lateral est descubierto el 50 al 75% en el primer espacio
intermetatarsal y el sesamoideo medial se localiza en posicin plantar en el
centro de la cabeza del primer metatarsiano (Fig.8-C y 8-D). Con un hallux
valgus severo, el sesamoideo lateral emigra por la superficie lateral de la cabeza
del primer metatarsiano y se sita dorsal y vertical al sesamoideo
medial {38} (Fig.8-E y 8-F).

Alineacin normal y
subluxacin del sesamoideos
Fig. 8-A: RX Anteroposterior.
8-B: axial (Las radiografas,
hechas con el paciente en pie,
comprueban la alineacin
normal de los sesamoideos en
un dedo gordo del pie recto.
Ntese la cresta (doble
chevron- doble tejadillo)

Fig. 8-C: RX Anteroposterior


y 8-D: axial, realizadas con el
paciente en pie, mostrando la
deformidad en un hallux
valgus moderado. El ngulo de
hallux valgus es de 32, y tiene
un 75% de subluxacin de los
sesamoideos

Fig. 8-E: RX AP y Fig. 8-F:


RX axial (con el paciente en
bipedestacin) Muestran la
deformidad en un hallux
valgus severo. El el ngulo de
hallux valgus es de 55, con
orientacin vertical del
sesamoideo lateral y situacin
dorsal respecto al sesamoideo
medial (contornos)

Es importante reconocer la magnitud de la subluxacin de los sesamoideos


porque esto guiar la eleccin del mtodo de reconstruccin quirrgica. Una
intervencin que no reduzca esta subluxacin con reposicin de la cabeza del
primer metatarsiano a una articulacin normal con ambos sesamoideos supone un
riesgo de deformidad recurrente. Como el hallux valgus es progresivo, hay un
aumento correspondiente de ambas; subluxacin de sesamoideos y pronacin del
dedo gordo del pie. La tcnica quirrgica de correccin puede variar
considerablemente, dependiendo de la magnitud de estas dos deformidades.

Los valores de los ngulos en las radiografas hechas en bipedestacin son tiles
para definir la magnitud de la deformidad del hallux valgus (Fig.9). El ngulo de
hallux valgus se forma por la interseccin de los ejes longitudinales de la falange
proximal y el del primer metatarsiano. Un ngulo de hallux valgus es
considerado como normal si es menor de 15{40}. El ngulo intermetatarsal 12 se forma por la interseccin de los ejes longitudinales del primer y segundo
metatarsianos, y es considerado normal un ngulo menor de 9 {89}. Con el uso de
estos dos valores, se desarroll un esquema de clasificacin general para el hallux
valgus.

Fig.9: Valoracin del hallux valgus.


ngulo de hallux valgus est formado por
la interseccin de las lneas longitudinales
del primer metatarsiano y falange
proximal. El normal <15. ngulo
intermetatarsal 1-2: formado por la
interseccin de las lneas longitudinales
de los metatarsianos primero y segundo.
Un ngulo normal <9

Es til definir las deformidades del hallux valgus como leve, moderada, y
severa, para normalizar su descripcin y ayudar a la planificacin
preoperatoria {89}.
La deformidad leve: ngulo h. valgo < 20 y el intermetatarsal 1-2 11
(Fig.1-A), y subluxacin del sesamoideo lateral, valorada en una
radiografa anteroposterior, <50%.
La deformidad moderada: ngulo h. valgo de 20 a 40 , intermetatarsal 12 <16 , y subluxacin del sesamoideo lateral del 50 a 75% (Fig.1-B, 8-C,
y D).

La deformidad severa: ngulo h. valgo > 40 , intermetatarsal 1-2 16 , y


subluxacin del sesamoideo lateral > 75% (Fig.1-C, 8-E y F).
Puede haber diferencias sustanciales en la forma de la superficie articular
distal del primer metatarsiano. Una superficie redondeada es muy comn
(Fig.10-A), y es ms propicia a la subluxacin y desarrollo de una deformidad
progresiva de hallux valgus. Una articulacin metatarsofalngica con forma plana
o en tejadillo es ms estable y tiende a resistirse a la subluxacin {89} (Fig.10-B).
El trmino "congruencia" se usa para describir la relacin de las superficies
articulares entre el metatarsiano y la falange. Cuando las superficies se alinean,
se dice que la articulacin es congruente {108} (Fig.10-C y 10-D). Cuando no se
alinean, la articulacin es incongruente (subluxacin de la articulacin
metatarsofalngica) (Fig.1-A, 1-B, y 1-C). La superficie articular distal del
primer metatarsiano forma un ngulo con su eje longitudinal (ngulo articular
distal del metatarsiano). La superficie articular proximal de la falange proximal
forma un ngulo con el eje longitudinal de la falange proximal (ngulo articular
de la falange proximal). Estos dos ngulos reflejan la inclinacin bsica de la
articulacin metatarsofalngica. Normalmente, el dedo gordo del pie tiene un
leve valgo de 0 a 15, como resultado de la inclinacin lateral o declive de la
superficie articular distal del metatarsiano {23,108,116}. Esta angulacin tambin es
conocida como orientacin articular del metatarsiano o ngulo del juego articular
proximal; sin embargo, el trmino ngulo articular distal del
metatarsiano describe la inclinacin de la superficie articular del metatarsiano
ms claramente. El ngulo articular de la falange proximal tambin se ha llamado
orientacin articular de la falange y ngulo del juego articular distal. Aunque una
angulacin sustancial del la superficie articular de la falange respecto a su difisis
es rara (dos de sesenta y cinco pies en una la serie {23}), cuando est presente,
ocasiona el hallux valgus interfalngico (Fig.11-A, B, y 11-C). La angulacin
de la superficie articular de la falange puede ocurrir en la presencia de un
aumento del ngulo articular distal del metatarsiano, por subluxacin de la
articulacin metatarsofalngica, o por ambos motivos. Una articulacin
metatarsofalngica tiene normalmente un ngulo de hallux valgus <15. La
angulacin de la articulacin metatarsofalngica puede crearse por subluxacin
leve de esa articulacin, inclinacin lateral de la superficie articular distal del
metatarsiano, aumento de la inclinacin lateral de la superficie articular de la
falange proximal, o por una combinacin de stas.

Formas de articulacin metatarsofalngica.


Fig.10-A: Superficie articular redondeada
(lnea de puntos) est muy inclinada, con
subluxacin metatarsofalngica.
Fig.10-B: La articulacin es congruente sin
subluxacin. Una articulacin
metatarsofalngica aplanada o en tejadillo
tiende a resistir la subluxacin.

Fig.10-C: Deformidad valga del


hallux con una articulacin
metatarsofalngica congruente
(lneas punteadas).
Fig.10-D: Ilustracin que demuestra
las medidas del ngulo articular
distal del metatarsiano y la
inclinacin lateral de la superficie
articular. El ngulo articular distal
del metatarsiano es el ngulo
formado por una lnea perpendicular
a la superficie articular y el eje
longitudinal del primer
metatarsiano. Al aumentar la
inclinacin lateral de la superficie
articular, aumenta dicho ngulo.

Fig. 11-A y 11-B: Foto y radiografa de


un hallux valgus interfalngico.

Fig.11-C: Ilustracin que indica


el aumento del ngulo articular
de la falange proximal con
hallux valgus interfalngico. El
ngulo articular de la falange
proximal es el formado por una
lnea perpendicular a la
superficie articular de la falange
y su eje longitudinal.

Piggott{108}, en un estudio de la articulacin metatarsofalngica congruente y


no congruente con hallux valgus, comprob que en las congruentes era menos
probable la progresin de la deformidad. Una articulacin incongruente era
probable que progresase a la subluxacin con tiempo. En la serie revisada
por Piggott de pies con hallux valgus, tenan una articulacin congruente el 9%
de los adultos (veinte de 215), y lo eran en el 47% de los pies juveniles
(veintiocho de sesenta), lo informado posteriormente por m {23}. Es importante
distinguir una articulacin metatarsofalngica congruente de la incongruente, al
tratar el hallux valgus, dado que la decisin de un tratamiento quirrgico
especfico depende de la presencia de diversos elementos patolgicos. Un
realineamiento intra-articular (como el procedimiento de McBride u otra
reconstruccin distal de partes blandas) logra la correccin girando la superficie
articular de la falange sobre la superficie articular del metatarsiano para reducir el
ngulo de hallux valgus. En contraste, una correccin extraarticular (Akin,
Reverdin, en chevron, o la osteotoma de Mitchell; una osteotoma del extremo
proximal del metatarsiano; o una osteotoma del cuneiforme) logra la correccin
mediante osteotomas periarticulares que no cambian la orientacin articular o
congruencia de la articulacin metatarsofalngica. El realineamiento del hallux
valgus congruente con un procedimiento intra-articular puede complicarse en el
postoperatorio por la recidiva de la deformidad o la movilidad restringida de la
articulacin metatarsofalngica {89}.
A menudo, la eminencia medial o juanete, es el componente ms visible del
hallux valgus. Con frecuencia el dolor se localiza preoperatorio en esta regin,
debido a la irritacin del nervio cutneo dorsal del dedo gordo o por inflamacin
y engrosamiento de la bursa sobre la eminencia medial. De vez en cuando la
eminencia medial est hipertrfica, pero con frecuencia no est muy aumentada.
Un aumento del ngulo intermetatarsal 1-2, con desviacin lateral del dedo
gordo, hacen que la eminencia medial sea prominente y fcilmente irritada por el
calzado estrecho. Cuando la falange proximal se desva lateralmente, la cabeza
del metatarsiano es empujada medialmente. Las partes blandas laterales se

retraen a la vez que se debilitan la laterales. La desviacin medial del primer


metatarsiano destapa al sesamoideo lateral gradualmente. Los msculos
intrnsecos que normalmente actan para estabilizarla articulacin metatarsofalngica se convierten en fuerzas deformantes. No hay ninguna insercin
muscular en la cabeza del primer metatarsiano; as, su posicin es influida, en
gran parte, por la posicin de la falange proximal. Con la progresiva subluxacin
de la articulacin metatarsofalngica, se desarrolla en el margen medial de la
superficie articular del metatarsiano una ranura o sulcus sagital. La magnitud de
la deformidad del hallux valgus determina la presencia y situacin del sulcus
sagital. Esta ranura que marca la frontera de la superficie articular, es una
referencia inestable para la planificacin de una exosectoma medial. Los sulcus
sagitales pueden localizarse en el centro de la cabeza del metatarsiano cuando la
deformidad es severa y, ms medialmente, cuando la deformidad es leve o
moderada {38}. Es importante no confiar en el sulcus sagital como la gua para la
reseccin de la eminencia medial porque, en una deformidad severa, puede llevar
a la reseccin excesiva del hueso.
La forma y orientacin de la articulacin metatarso-cuneiforme son factores
inconstantes que influyen en la magnitud de la inclinacin medial del primer
metatarsiano. Normalmente la primera articulacin metatarso-cuneiforme tiene
una inclinacin medial, pero en ocasiones, segn algunos autores, una marcada
oblicuidad medial puede producir su inestabilidad {7,64}. Radiogrficamente la
articulacin metatarso-cuneiforme puede ser plana, curva, u oblicua, y esta
apariencia puede variar considerablemente, dependiendo de la proyeccin
radiogrfica {7}. Indudablemente hay cierta flexibilidad, en la articulacin
metatarso-cuneiforme{143}, y esto se comprueba por la disminucin del ngulo
intermetatarsal 1-2 tras la reconstruccin distal de partes blandas. Puede
deducirse la laxitud excesiva de esta articulacin mediante la radiologa, pero se
determina mejor mediante el examen fsico {7,64}.

HISTORIA Y EXAMEN FSICO

El sntoma principal del hallux valgus es el dolor sobre la eminencia medial. La


presin del calzado es la causa ms frecuente de esta molestia. Es tpico apreciar
inflamacin de la bursa, irritacin de la piel, e incluso su lesin.
El examen fsico de la deformidad por hallux valgus debe realizarse con el
paciente sentado y en pie. La deformidad se acenta a menudo al cargar. El pie se

examina para evidenciar una deformidad por pie plano y la contractura del
tendn de Aquiles; ambos pueden afectar la posibilidad de xito de la
intervencin. Se valora la magnitud de la deformidad del hallux valgus, as como
la existencia de pronacin del dedo gordo del pie. Se mide el rango de
movimiento pasivo y activo, de la articulacin metatarsofalngica {130}. La
aparicin del dolor, crepitacin o ambos, al movilizar la articulacin
metatarsofalngica, con frecuencia, es indicativo de artrosis degenerativa y
condiciona la opcin del procedimiento quirrgico. El examinador toma el primer
metatarsiano entre los dedos pulgar e ndice y lo empuja desde plantar-lateral
hacia dorso-medial para verificar la hipermovilidad de la articulacin metatarsocuneiforme {64}. Una movilidad >9 mm. representa hipermovilidad {64} que,
segn Mann y Coughlin{89}, est presente en menos del 5% de los pacientes.
Tambin deben valorarse el estado neurovascular del pie. Pueden realizarse
estudios conDoppler si hay alguna duda respecto a la suficiencia circulatoria. El
pie se inspecciona para valorar las deformidades en los dedos menores del pie,
que tambin pueden causar molestias. Otros sntomas frecuentes son debidos a
deformidades en martillo del segundo dedo o metatarsalgias en las articulaciones
metatarsofalngicas menores. Debe inspeccionarse la planta del pie para
evidenciar la aparicin de hiperqueratosis plantar rebelde o callosidades.
Debe intentarse el realizar la reduccin de la primera articulacin
metatarsofalngica por correccin pasiva del hallux valgus. Esto puede ser difcil
si hay una retraccin de partes blandas. Esta maniobra ayuda a valorar al
examinador la congruencia de la articulacin metatarsofalngica. Los intentos
pasivos para alterar el alineamiento de una articulacin metatarso-falngica
congruente, con frecuencia, limita su rango de movilidad pasivo.
Una entrevista con el paciente no slo es importante para valorar sntomas
mayores asociados a la deformidad del hallux valgus sino que tambin permite
instruir al paciente respecto del problema, alternativas de tratamiento, y los
riesgos y complicaciones, cuando se indica una intervencin. Las expectativas
preoperatorias de un paciente juegan un papel mayor sobre su satisfaccin
postoperatoria. El alivio del dolor frecuentemente es el objetivo mayor, pero
mejorar la apariencia del pie y la posibilidad de gastar zapatos de moda o
pequeos, son motivos frecuentes (y a menudo no lo confiesan). Mann y cols.
{94}
informan que el 59% de los pacientes (cuarenta y cuatro de setenta y cinco)
pudieron llevar sus zapatos preferidos despus de tratar el hallux valgus y no
pudieron el 41% (treinta uno). Es importante informar al paciente respecto al
resultado probable de la reconstruccin quirrgica, as como de sus limitaciones.

EXAMEN RADIOGRFICO

Deben hacerse radiografas del paciente en carga: anteroposterior, lateral, y axial


(sesamoideos). La valoracin de las radiografas comprende medir el ngulo de
hallux valgus y el intermetatarsal 1-2. Se valora la existencia de artrosis y
congruencia de la primera articulacin metatarsofalngica, y son medidos el
ngulo articular distal del 1er. metatarsiano y el de la falange proximal. Se mide
el tamao de la eminencia medial y grado de subluxacin del sesamoideo. Se
valora la alineacin de la parte anterior del pie para determinar la existencia de
un adductus metatarsal y, en el pie posterior, se indaga la existencia de pie plano
o cavo.

INDICACIN TERAPUTICA
El tratamiento conservador siempre es la primera opcin en un paciente con
hallux valgus. A menudo, el dolor, aparece al caminar, y la inflamacin de la
bursa puede ser evitada eliminando la friccin sobre la eminencia medial. La
valoracin del calzado del paciente puede resultar til para hacer las
recomendaciones para realizar modificaciones o un cambio del tamao o estilo de
zapatos. Un compartimiento ms ancho para los dedos del pie puede reducir los
sntomas substancialmente {27}. El estiramiento del rea del zapato que aprieta
puede producir el alivio completo de los sntomas en un juanete doloroso. Un
paciente que tiene pies planos puede tratarse con una ortesis. Una contractura del
Aquiles puede tratarse con ejercicios de estiramiento o, a veces, alargando el
tendn de Aquiles. Los pies planos severos no slo pueden ser un factor en la
etiologa del hallux valgus sino que, tambin, pueden ocasionar una deformidad
recurrente. En raras ocasiones, la estabilizacin o realineamiento del retropie
puede ser necesaria junto con la intervencin del juanete.
A pesar de las medidas conservadoras, algunos pacientes necesitan tratamiento
quirrgico en el futuro. El paciente debe ser informado con respecto a los riesgos,
complicaciones, y expectativas de la intervencin. Las diversas categoras de
deformidad, elementos patolgicos y alteraciones anatmicas, hacen que sea
importante que el cirujano pueda tener varias tcnicas disponibles al reparar el
hallux valgus. Con frecuencia, la seleccin de un procedimiento especfico, se
basa en la severidad de la deformidad del hallux valgus y magnitud del ngulo
intermetatarsal 1-2, pero puede variar de un cirujano a otro. Las dimensiones
angulares slo mantienen algunas de las indicaciones de un procedimiento
particular. La tcnica quirrgica escogida debe corregir todos los elementos del
problema: la prominencia de la eminencia medial, angulacin aumentada del
valgo en la falange proximal, aumento del ngulo intermetatarsal 1-2,
congruencia de la articulacin metatarsofalngica, subluxacin de los
sesamoideos, y pronacin del dedo gordo del pie. Cuando se planifica el

tratamiento quirrgico, la asociacin del sntoma principal a los resultados de la


exploracin clnica, as como la informacin radiogrfica, ayudan al cirujano a
seleccionar el mejor procedimiento para corregir el hallux valgus.

CORRECCIN QUIRRGICA
La meta de tratamiento quirrgico de hallux valgus es corregir todos los
elementos patolgicos y, adems, mantener la biomecnica del antepi. El
inmenso nmero de tcnicas quirrgicas que se han descrito indica que ningn
procedimiento es aplicable universalmente a todas las deformidades y muchos
procedimientos tienen limitaciones serias. La historia clnica y el examen fsico,
proporcionan la informacin con respecto a las deformidades posturales,
contracturas tendinosas, anomalas neurolgicas y vasculares, y la alineacin y
rango de movimiento del primer radio. La valoracin radiogrfica comprueba la
congruencia de la articulacin metatarso-falngica, las magnitudes del ngulo de
hallux valgus y del intermetatarsal 1-2 , y cualquier grado de artrosis de la
articulacin. Para que la correccin tenga xito, la eleccin de la tcnica
quirrgica debe depender de las anormalidades anatmicas y patolgicas
presentes. Las opciones comprenden: 1) osteotoma de la falange proximal- Akin;
2) reconstruccin metatarsofalngica de partes blandas; 3) osteotoma distal o
proximal del metatarsiano (en chevron; arqueada; Mitchel), 4) osteotoma del
cuneiforme, 5) artrodesis de la articulacin metatarsofalngica,
metatarsocuneiforme (Lapidus); 6) escisin artroplastia (Keller). Nota del traductor: 7)
Asociacin de tcnicas; que permitan respetar o corregir la congruencia articular segn que el hallux valgus
sea intra o extra-articular.

Los implantes articulares no estn considerados en esta discusin, porque creo


que raramente se indica en el tratamiento de hallux valgus, aunque algunos
cirujanos pueden considerarla cuando hay hallux rigidus concomitante. Si se
realiza un reemplazo articular en un paciente con artrosis de la articulacin
metatarsofalngica en un hallux valgus, deben corregirse adecuadamente los
ngulos intermetatarsal 1-2 y el hallux valgus en el momento de la
artroplastia{85}. Yo creo que cualquier intento de usar un implante para lograr el
realineamiento angular est asociado a un riesgo alto de fracaso postoperatorio.
De vez en cuando, puede ser necesario realizar una combinacin de
procedimientos para obtener un resultado exitoso. El cirujano debe ser consciente
de que cualquiera de estos procedimientos puede fallar y que un mtodo
razonable de rescate debera ser posible tras el fracaso de la reconstruccin del
hallux valgus. No es propsito de esta revisin discutir la tcnica quirrgica de
cada procedimiento del juanete sino presentar el enfoque de la intervencin
quirrgica que involucra varias tcnicas diferentes.

Una deformidad leve de hallux valgus{89} con o sin una articulacin


metatarsofalngica congruente, puede corregirse satisfactoriamente con una
osteotoma en chevron o de Mitchell. La reconstruccin distal de partes
blandas puede ser considerada, adems de estos procedimientos, en una
deformidad por hallux valgus leve, con subluxacin de la articulacin
metatarsofalngica. Sin embargo, una reconstruccin distal de partes blandas no
debe de usarse para corregir una deformidad del hallux valgus con una
articulacin metatarsofalngica congruente, con ella se corre el riesgo de
hacerla incongruente y se reproduzca la deformidad o se desarrolle la artrosis
degenerativa{21,26}.
En una deformidad moderada de hallux valgus{89} con subluxacin de la
articulacin metatarsofalngica puede ser considerada una osteotoma
de Mitchell; sin embargo, normalmente se realiza una reconstruccin distal del
partes blandas combinada con una osteotoma proximal del metatarsiano. Si
existen cambios degenerativos de la articulacin metatarsofalngica, debe
hacerse una artroplastia de reseccin o una artrodesis. Una deformidad de
hallux valgus con una articulacin metatarso-falngica congruente no es comn;
sin embargo, cuando est presente, la correccin satisfactoria puede necesitar una
osteotoma de Mitchell o una osteotoma doble o triple (una osteotoma
de Akin de la falange proximal combinada con una osteotoma del metatarsiano
proximal distal y, en ocasiones, una osteotoma adicional del cuneiforme) {23}
Una deformidad severa de hallux valgus{89} incluye, por lo general, subluxacin
de la articulacin metatarsofalngica. Una reconstruccin distal del partes
blandas con una osteotoma del extremo proximal del metatarsiano, se usa
frecuentemente para lograr la correccin. En presencia de hipermovilidad de la
articulacin del metatarso-cuneiforme, que tpicamente est asociada a
subluxacin de la articulacin metatarsofalngica, una reconstruccin distal de
partes blandas debe combinarse con la artrodesis de la articulacin
metatarso-cuneiforme. Con artrosis de la articulacin metatarsofalngica,
puede ser considerada una artrodesis. La deformidad severa de hallux valgus
con una articulacin metatarsofalngica congruente es rara; sin embargo,
cuando est presente el procedimiento de eleccin es la osteotoma doble o
triple extra-articular.
1) Osteotoma de la Falange Proximal (Procedimiento de Akin)
Con el procedimiento Akin {1,8,88,109,126}, se logra la correccin de la deformidad del
hallux valgus por la reseccin de la eminencia medial, plicatura capsular medial,
y una osteotoma de cierre por reseccin de una cua medial en la falange
proximal. Un aumento del ngulo intermetatarsal 1-2 no se corrige con esta

intervencin. Las indicaciones de este procedimiento comprenden el hallux


valgus interfalngico, el hallux valgus leve sin metatarsus primus varus, y
el hallux valgus leve con una eminencia medial agrandada. En presencia de una
articulacin metatarsofalngica congruente con hallux valgus, una osteotoma de
la falange puede combinarse con una osteotoma del metatarsiano {8,102} para
crear un realineamiento extra-articular.
Tcnica
Con la tcnica Akin{1,8,88,109,126}, se realiza una incisin longitudinal centrada sobre
la eminencia medial desde la articulacin interfalngica hasta la zona proximal a
la metfisis distal del metatarsiano. Se debe poner cuidado para proteger los
nervios digitales plantar y dorsal dentro del colgajo superficial. Un colgajo
capsular en L se crea por la reflexin de la cpsula de la eminencia
medial{88} (Fig.12-A). Se sueltan las inserciones capsulares ms dbiles en las
superficies dorsal y proximal, y las robustas inserciones plantar y distal, quedan
intactas para proporcionar un colgajo flexible y seguro que pueda ser reinsertado
posteriormente. Se reseca la eminencia medial con una sierra oscilante a lo largo
de una lnea paralela al borde medial del primer metatarsiano (Fig.12-B).
Normalmente, la reseccin se lleva a cabo justo medial al sulcus sagital. Si queda
alguna porcin del sulcus sagital, debe biselarse con una lima. Entonces se repara
la cpsula con suturas absorbibles interrumpidas. Puede hacerse una perforacin
con una broca en la superficie medial de la metfisis del metatarsiano para fijar el
colgajo capsular. Se realiza una osteotoma en la regin de la metfisis proximal
de la falange proximal. Hay que procurar mantener la insercin distal del colgajo
de la cpsula metatarsofalngica y evitar la penetracin articular con la hoja de la
sierra en la interfalngica o metatarsofalngica {102}. Por diseccin subperistica se
rechaza el tejido de la regin metafisaria dorsal, medial, y plantar, pero se evita la
diseccin extensa de partes blandas. Se usa una sierra oscilante para eliminar la
cua sea de base medial en la metfisis. La cortical lateral queda intacta. El
tamao de la cua medial depende de la magnitud del ngulo articular de la
falange proximal o del ngulo del hallux valgus que se desea corregir. Se extrae
una cua adecuada para lograr la correccin de la deformidad; tpicamente, la
base de la cua mide 0.318 a 0.478cm. (0.125 a 0.188inch.). El lugar de la
osteotoma se cierra por osteoclasia de la cortical lateral remanente y se estabiliza
con dos alambres de Kirschner de 0.157cm. (0.062-pulgada) en posicin oblicua
(Fig.12-C y D). La pronacin del dedo gordo del pie puede corregirse en el
momento de la osteotoma por desrotacin del mismo {8}.

Tcnica de Akin
Fig.12-A: La capsulotoma en L suelta
las inserciones dorsales y proximales
de la cpsula metatarsofalngica.
a = tronco neurovascular dorsal
b = incisin capsular.

Fig.12-B: La eminencia medial se


corta en lnea con la superficie medial
del primer metatarsiano (rea
sombreada). La osteotoma de base
medial se localiza en la metfisis de la
falange proximal (rea sombreada
superior).
Fig.12-C: Cierre de la osteotoma y
fijacin interna con alambres de
Kirschner. La cpsula se reinserta
transsea en la metfisis perforando
un orificio

Fig.12-D: RX mostrada
de Fig.11-A y B, despus
de la correccin del
hallux valgus
interfalngico con tcnica
de Akin

Cuidado postoperatorio
Se aplica un vendaje compresivo en la sala de operaciones y se cambia
semanalmente durante seis semanas. Al paciente se le permite caminar con un
zapato. Las agujas de fijacin se retiran a las cuatro o seis semanas. Se le
estimula para que camine y realice ejercicios en el rango de movimiento de la
metatarsofalngica y de la interfalngica, a las seis semanas de la intervencin; al
terminar de utilizar el vendaje compresivo.
Resultados y Complicaciones
El procedimiento Akin consigue, si lo consigue, una leve correccin del ngulo
intermetatarsal primero-segundo{35,109} (Fig.13A). Plattner y Van Manen {109}, en
una serie de veintids pacientes, encontraron inicialmente una correccin media
del ngulo de hallux valgus de 13. Sin embargo, despus del seguimiento de
cuatro aos y medio, el ngulo de hallux valgus disminuy slo 6 comparando
con la medida preoperatoria. Seelenfreund y Fried{123} informan la recidiva del
16% (ocho de cincuenta pacientes), y Goldberg y cols.{35} del 21% (setenta y
cinco de 351 pacientes) (Fig.13-B)

RX tras realizar la tcnica de Akin en un


hallux valgus moderado.
Fig.13-A: No se corrige el ngulo
intermetatarsal 1-2; la correccin
postoperatoria del ngulo de hallux
valgus es insuficiente.
Fig.13-B: A los catorce aos de
postoperatorio hay deformidad recurrente,
con aumento de la subluxacin del
sesamoideo.

El uso de una fijacin interna para estabilizar la osteotoma normalmente


previene la consolidacin viciosa. La seudoartrosis es rara {123}. Aunque Colloff y
Weitz {15} recomendaron utilizar una liberacin lateral de la metatarsofalngica
capsular y del adductor, yo no lo aconsejo; debido al mayor riesgo de
desvascularizacin del fragmento proximal de la falange. Otras complicaciones
que pueden ocurrir cuando se usa la tcnica de Akin como procedimiento
primario comprenden una apariencia esttica pobre {35} y una proporcin alta de
descontento postoperatorio{35,109}.Goldberg y cols.{35} concluyeron que la
osteotoma de la falange aislada, como tratamiento del hallux valgus, "no tiene
una base biomecnica slida y no debera realizarse como tratamiento
aislado. . ..". Plattner y Van Manen{109} concluyen que la indicacin mayor de la
tcnica de Akin es el hallux valgus interfalngico y que no se debe indicar en el
hallux valgus con subluxacin metatarsofalngica. Colloff y Weitz{15} as
como Mitchell y Baxter{102} sugieren que en presencia de hallux valgus con
aumento del ngulo intermetatarsal 1-2, puede usarse una osteotoma de la
falange en combinacin con una osteotoma proximal para lograr una
articulacin metatarsofalngica congruente.
2) Reconstruccin Distal de Partes Blandas

La tcnica de reconstruccin distal de partes blandas para corregir la deformidad


de un hallux valgus ha sido defendida por muchos autores {29,76-78,87,99}; sin
embargo, fue Silver{127} quin lo populariz realizando un capsulorrafia medial,
exosectoma medial, y la liberacin lateral capsular y del adductor. Esta tcnica
se modific despus por McBride {76-78}, quin defendi la extirpacin del
sesamoideo lateral con trasposicin del tendn adductor a la superficie lateral a la
cabeza del primer metatarsiano. DuVries {29} y otros{21,26, 87,88,92} modificaron el
procedimiento por lo que el epnimo McBride no es el ms apropiado. Mann y
Coughlin {87} y posteriormente Mann y Pfeffinger{92} revisaron los resultados de
este procedimiento y recomendaron preservar el sesamoideo lateral debido a
la alta proporcin de hallux varus postoperatorio cuando fue extirpado.
La indicacin para la reconstruccin distal de partes blandas es la deformidad
valga en un hallux incongruente <30 (articulacin metatarsofalngica subluxada)
y un ngulo intermetatarsal 1-2 <15. Un ngulo intermetatarsal fijo (sin movilidad)
impide la correccin duradera y, por consiguiente, la primera articulacin
metatarso-cuneiforme debe tener una movilidad adecuada para que el ngulo
intermetatarsal pueda disminuir con la intervencin.
Tcnica (Ver Apndice)
Esta tcnica{29,87,92} precisa una incisin longitudinal dorsal de tres centmetros
centrada sobre el primer espacio intermetatarsal para exponer el tendn adductor
conjunto. El tendn se diseca del sesamoideo lateral. La parte distal del tendn
queda fija a su insercin en la base de la falange proximal y el tendn se corta
aproximadamente a 1.5 centmetros proximal a la unin
msculotendinosa, permitiendo la retraccin del msculo adductor del
hallux (Fig.14). El extremo distal del tendn se sutura posteriormente en la cara
lateral de la cpsula del metatarsiano. El sesamoideo lateral se libera de cualquier
fijacin lateral a la cabeza por partes blandas, y se secciona el ligamento
transverso intermetatarsal. Debe tenerse cuidado para no daar el nervio digital
comn situado directamente bajo este ligamento. Se realizan varias incisiones en
la cara lateral de la cpsula con un hoja n 11 para distenderla, y se completa la
seccin de la cpsula lateral remanente desgarrndola por abduccin del dedo
gordo. El propsito de esto es dejar algn tejido capsular lateral que al
cicatrizar estabilice la articulacin metatarsofalngica y minimice la posibilidad
de deformidad postoperatoria en hallux varus. Se hacen tres suturas absorbibles
discontinuas de 2-0 en la superficie lateral de la cpsula articular de la
metatarsofalngica y en la superficie medial de la cpsula de la segunda
articulacin metatarsofalngica en el primer espacio intermetatarsal. Despus
estas dos suturas se unen para aproximar las cpsulas metatarsofalngicas
primera y segunda.

Entonces, se realiza una incisin longitudinal centrada sobre la eminencia medial,


y se profundiza con la diseccin de la cpsula de la articulacin
metatarsofalngica. Se protegen los nervios digitales dorsal y plantar contenidos
en los colgajos superficiales. Con un colgajo capsular en L(Fig.12-A) despegando
las inserciones dorsal y proximal, se expone la eminencia medial. sta se reseca
en lnea paralela a la cortical de la dfisis medial del primer metatarsiano
(Fig.15). El corte se realiza sin la referencia en el sulcus sagital, aunque
frecuentemente (en las deformidades leves y moderadas) est aproximadamente
uno o dos milmetros medial al sulcus. Entonces se realiza una fijacin transsea
sobre la cara medial mediante perforaciones en la metfisis distal del primer
metatarsiano de la cpsula con una sutura absorbible. El mun distal del tendn
adductor se sutura a la superficie lateral de la cpsula, y se unen las tres suturas
que se hicieron previamente en el primer espacio para aproximar las cpsulas de
las articulaciones metatarsofalngicas primera y segunda. Se hacen varias suturas
medialmente en la superficie proximal de la cpsula,incorporando el tendn
abductor hallucis. La incisin capsular dorsal tambin se repara con una sutura
discontinua, y la piel se cierra de forma rutinaria.

Fig.15: Ilustracin que compara la


reseccin de la eminencia medial en la
reconstruccin distal del partes-blandas
Fig.14: Reconstruccin distal de partescon la osteotoma en chevron. Para la
blandas. El tendn adductor conjunto se
reconstruccin distal de partes-blandas, la
suelta, dejando 1.5 cm. de tendn que se
escisin de la eminencia medial (lnea b)
fija a la superficie lateral de la cpsula del est en lnea con la cortical diafisaria
metatarsiano al final de la tcnica.
medial del primer metatarsiano. Sin
embargo, para la osteotoma en chevron,
la osteotoma (lnea a) est en lnea con
el borde medial del pie.

Cuidado postoperatorio
Se aplica un vendaje de compresin en la sala de operaciones y se cambia
semanalmente durante ocho semanas. En el postoperatorio, al paciente se le
permite caminar con un wooden-soled shoe (zapato de madera-echado suelas),
segn tolerancia. Se comienzan los ejercicios pasivos y activos en el rango-demovimiento a las seis semanas de la intervencin.
Resultados y Complicaciones
Aunque Silver{127} defendi la reseccin de la eminencia medial y la liberacin
lateral de partes blandas, no inform los resultados obtenidos con este
procedimiento. Kitaoka y cols.{63}, en una revisin de resultados con buniectoma
simple y capsulorrafia medial con o sin capsulotoma lateral: comprob
que el ngulo de hallux valgus haba aumentado a los 4.8 aos 4.8 y el
intermetatarsal 1-2 1.7, por trmino medio y con relacin a la deformidad
preoperatoria en treinta y tres pacientes (cuarenta y nueve pies). Los pies que
haban tenido buniectoma sin capsulotoma lateral precisaron un 29% de
reintervenciones a los cinco aos. La proporcin de fracasos era del 24% (doce
en un grupo total de cuarenta y nueve pies) {63}.
Bonney y Macnab{6} informaron resultados generalmente pobres, tras
exosectoma simple (Fig.16-A y B). Veinticinco de sus sesenta y ocho pacientes
(37%) necesitaron tratamiento adicional, y los autores concluyeron que la nica
indicacin para una exosectoma simple era la presencia de un bunin grande,
como nica causa de sntomas, en un paciente con una contraindicacin mdica
general para un procedimiento mayor y que no le importante la apariencia
postoperatoria.
Johnson y cols.{56} y Meyer y cols.{99} informaron una proporcin alta de xitos
clnicos en el tratamiento de hallux valgus leve-a-moderado con el procedimiento
de McBride modificado. Mann y Coughlin {87}, en una revisin de los
resultados en 100 procedimientos de McBride, encuentran una correccin media
del ngulo de hallux valgus de 14.8 y del intermetatarsal 1-2 de 5.2. Sin
embargo, recomendaron que si se necesita una correccin superior a 20 del
ngulo de hallux valgus, se debe combinar este procedimiento con una
osteotoma del primer metatarsiano {87}. El hallux varus es una complicacin seria
del procedimiento de McBride. Mann y Coughlin{87} informan esta complicacin
en once de 100 pacientes, aunque era severo en slo cuatro. Mann y
Pfeffinger {92} valoran que el predominio de hallux varus es ms alto al intentar la

correccin en deformidades severas. Tambin informaron que el 91% de los


pacientes estaban satisfechos con el resultado del procedimiento de McBride
modificado y que no haba ninguna progresin postoperatoria de la deformidad
valga del hallux tras un promedio de cuatro aos (cuarenta y tres de 47).
Las limitaciones de una reconstruccin aislada distal de partes blandas es
sustancial. Mann y Pfeffinger {92} concluyen que una deformidad severa de hallux
valgus no se corrige bien con la reconstruccin distal del partes blandas, que slo
corrige aproximadamente el 50% del ngulo de hallux valgus en tales
deformidades. Por consiguiente, yo creo que las indicaciones para la
reconstruccin distal de partes blandas es un hallux valgus con un ngulo
menor de 30 (con subluxacin de la articulacin metatarsofalngica) y un ngulo
intermetatarsal menor de 15 (Fig.17-A y B).
3) A. Osteotoma Distal del 1er Metatarsiano "en chevron"
El procedimiento "en chevron"(tejadillo) se indica en deformidades leves y en
algunas moderadas de hallux valgus (hallux valgus < 30 e intermetatarsal 1-2
<13) con subluxacin de la articulacin metatarsofalngica {20,47,97}. Debido a que
la osteotoma en chevron logra una correccin extra-articular, tambin puede ser
tenida en cuenta esta osteotoma en el tratamiento del hallux valgus con una
articulacin metatarsofalngica congruente, si el ngulo articular distal del
metatarsiano no es severo (15). Con este procedimiento, la reseccin del
bunin, osteotoma distal del metatarsiano, y una capsulorrafia medial, es
habitual el realineamiento del dedo gordo del pie. Una osteotoma en chevron no
corrige la pronacin del dedo gordo del pie y slo parcialmente la subluxacin
de los sesamoideos. Este procedimiento se contraindica en el hallux valgus
severo, en el asociado a artrosis degenerativa, en presencia de una articulacin
metatarsofalngica congruente con un ngulo articular distal del metatarsiano
>15 , y en pacientes que tienen ms sesenta aos {43}.
Las indicaciones de este procedimiento combinado con una osteotoma de la
falange {49} comprenden una deformidad del hallux valgus con una articulacin
metatarsofalngica congruente (ngulo articular distal del metatarsiano < 20 ) y
pronacin del dedo gordo del pie.
Si persiste angulacin residual en valgo del dedo gordo del pie despus de una
osteotoma en chevron, una osteotoma adicional de la falange puede ayudar a
mejorar la alineacin.
Tcnica

Esta tcnica{20,57} se realiza con una incisin longitudinal centrada sobre la


eminencia medial y se extiende desde la porcin media de la falange proximal
hasta un punto proximal en la metfisis del primer metatarsiano. Debe cuidarse la
proteccin de los nervios dorsal y plantar en los colgajos cutneos superficiales.
La incisin profundiza directamente hasta la cpsula metatarsofalngica. Se crea
un colgajo plantar en L invertida con la cpsula y se expone el bunion medial{20} (
Fig.12-A). La eminencia medial se reseca simplemente con una sierra oscilante
en un punto medial al sulcus sagital, en lnea con el borde medial del pie
(Fig.15). Con una broca se realiza un agujero transversal desde medial a lateral
en el centro de la cabeza del metatarsiano para marcar el vrtice de la
osteotoma en chevron. Se utiliza una hoja oscilante con dientes en lnea muy
finos (nmero 2296-3-414 o 2296-3-115; Stryker, Kalamazoo, Michigan) para minimizar el
acortamiento al realizar la osteotoma en V en el plano coronal (Fig.18). La
excesiva penetracin dorsal o lateral de la hoja de la sierra o en la diseccin de
partes blandas pueden cortar inserciones crticas de partes blandas y dejar
avascular la cabeza del metatarsiano. Por esta razn se desaconseja el
despegamiento de partes blandas laterales {34,47,54,57,83,124,146} (Fig.19),
aunque Hetherington y cols. {46} y otros{3,69,70,110,113} han realizado los
despegamientos laterales sin complicaciones. Entonces se agarra la difisis del
metatarsiano con una pinza de hueso, y el fragmento principal se desplaza cuatro
a cinco milmetros aproximadamente en direccin lateral {47,54} (Fig.20-A). Si se
desea aadir una angulacin medial a la osteotoma (para adaptarse a un ngulo
articular distal del metatarsiano aumentado), se reseca medialmente ms hueso de
la metfisis, lo que permite una inclinacin medial importante del fragmento.
Entonces la cabeza del metatarsiano es impactada en el fragmento proximal y se
estabiliza con un alambre de Kirschner de 0.157cm (0.062-pulgada) (Fig.20-B).
Se debe evitar la penetracin plantar por el alambre de Kirschner en el
mecanismo sesamoideo. Entonces se bisela con la sierra oscilante el reborde
prominente, creado en la metfisis por el desplazamiento local de la osteotoma.
Con la perforacin de la superficie medial de la metfisis con una broca, la
cpsula es anclada en este agujero (transsea). Varias suturas discontinuas
reabsorbibles se utilizan para completar la capsulorrafia. La piel se aproxima de
forma rutinaria.

Fig.18: Osteotoma en
chevron (tejadillo). El vrtice de
la osteotoma se marca con una
perforacin en el centro de la
cabeza del metatarsiano. El
ngulo de los planos de corte de
la osteotoma es de 60 a 90,
proporcionando un rea de
superficie grande, estable.

Fig.19: Proyeccin dorsal del primer


metatarsiano. El aporte vascular a la cabeza
del primer metatarsiano depende de las
partes-blandas medial y lateral y de los
vasos medulares. Una osteotoma proximal
del metatarsiano no interrumpe el
suministro intramedular. Un la osteotoma
distal del metatarsiano, en combinacin con
una liberacin lateral extensa de partesblandas, puede comprometer la
vascularizacin del fragmento capital.

Osteotoma en chevron
Fig.20-A: Traslacin lateral
del fragmento principal
(flecha).
Fig.20-B: La osteotoma se
estabiliza con un alambre
de Kirschner, y la cpsula
es anclada con una sutura
transsea en la metfisis.

Cuidado postoperatorio
En la sala de operaciones se aplica un vendaje compresivo y se cambia
semanalmente durante seis semanas. El alambre de Kirschner se retira a las tres o
cuatro semanas de la intervencin, y se comienzan los ejercicios pasivos en el
arco de movimiento, en este momento. Se permite la carga sobre el taln y la
superficie lateral del pie. A las cuatro semanas, se permite la marcha plantgrada
utilizando en el postoperatorio un zapato con suela de madera. Si el foco de
osteotoma es inestable, se aplica un yeso de marcha hasta la rodilla y se
mantiene tres semanas o hasta que se logre la consolidacin, documentada
radiogrficamente.
Resultados y Complicaciones
Johnson y cols.{57} y otros{43,47,69,110} ha informado los resultados excelentes con
este procedimiento. Despus de una osteotoma en chevron, se ha informado que
la correccin media de los ngulos es: hallux valgus 12 a 13 {43,46,47,57,69,70,110} y
del intermetatarsal 1-2 ha sido 4 a 5{43,46,47,57,69,70, 110}. Debido a la correccin
limitada del hallux valgus, el procedimiento en chevron se reserva para

deformidades leves y moderadas. La expansin de indicaciones con este


procedimiento a deformidades ms severas parece aumentar el riesgo de
complicaciones y descontento del paciente. Meier y Kenzora {97}, en una serie de
cincuenta pacientes (setenta y dos pies) con osteotoma distal del metatarsiano,
citan una proporcin de satisfaccin del 74% cuando el ngulo intermetatarsal 12 preoperatorio haba sido superior a 12 y una proporcin del 94% cuando
dicho ngulo era 12.
Las complicaciones ms frecuentes asociadas a este procedimiento son la
recidiva o la correccin insuficiente de la deformidad 14% (cuatro de veintinueve
pies){70}; 10% (ocho de setenta y ocho pies){47}; y 10% (treinta de 300 pies){3}). El
hallux valgus puede recidivar cuando se amplan las indicaciones del
procedimiento en chevron para tratar deformidades ms severas. La prdida de
correccin (hipercorreccin o correccin insuficiente) puede ocasionarse
por desplazamiento del foco de osteotoma {47,97}. La fijacin interna no se
defendi originalmente por Austin y Leventen{3} o por otros{16,69,146}, pero, su uso,
disminuye la posibilidad de desplazamiento importante postoperatorio del
fragmento {57,110} (Fig.21-A y B). Puede producirse un acortamiento, como
resultado de una prdida sea excesiva {3,47,83,97} y, Klosok y cols.{65} informan una
incidencia de desplazamiento postoperatorio del 12% (en cinco de cuarenta y tres
pies) y metatarsalgias postoperatorias en el 43% (diez de veintitrs pacientes).
La complicacin ms seria de este procedimiento es la necrosis avascular de la
cabeza del primer metatarsiano (Fig.22-A y B). Meier y Kenzora {97} informaron
que la necrosis avascular se desarroll en el 20% despus de una osteotoma en
chevron(doce de sesenta pies), y esta proporcin aument a cuatro de diez pies,
cuando la osteotoma se haba combinado con la tenotoma del adductor. Horne y
cols.{50} informaron el 12% de necrosis avascular (nueve de setenta y seis pies),
y Mann{83} y otros{53,145} informaron algunos casos aislados de cabezas con
necrosis parcial y completas, tras la osteotoma del extremo distal del
metatarsiano. En contraste, Johnson y cols.{57} y otros{3,65,110} informan la ausencia
de necrosis avascular despus de la osteotoma. Hattrup y Johnson {43} as
como Shereff y cols.{124} avisan del mayor riesgo de necrosis avascular por las
liberaciones laterales. La liberacin de las estructuras laterales permite
correcciones mayores pero yo creo que el riesgo de necrosis avascular aumenta
de hecho{53,69, 97,146}.

Radiografas antes y despus de una


osteotoma en chevron en un pie con hallux
valgus moderado y subluxacin
metatarsofalngica.
Fig.21-A: Apariencia preoperatoria.
Fig.21-B: Postoperatoriamente, se ha logrado
la correccin satisfactoria. Ntese la fijacin
interna con un alambre de Kirschner.

Fig. 22-A: Anteroposterior y B: Axial


(sesamoideos) Muestran la necrosis
del avascular despus de una
osteotoma en chevron combinada con
liberacin lateral.

3) B. Osteotoma Distal del Metatarsiano (Mitchell, Wilson)


La correccin del hallux valgus mediante osteotoma del extremo distal del
primer metatarsiano fue publicada primero por Reverdin {114}, en 1881, y despus
por Hohmann{49} y por Peabody{106}, quin describi variaciones
tcnicas. Mitchell {44,101} populariz la tcnica de osteotoma biplana en el
extremo distal del metatarsiano para lograr el desplazamiento lateral y plantar as
como el acortamiento del primer
metatarsiano. Wilson {147} y otros{37,103,121,138} describieron una osteotoma
metafisaria oblicua, en esta misma regin. Las variaciones de la tcnica han
comprendido cambios: en la capsulorrafia {9,100,103,121}, en la osteotoma
metafisaria {100,103,121,138,147,150,151}, en el uso de la fijacin interna {9,98,103,121,132,150,151}, y
en los cuidados postoperatorios {9,103,132}. Estos cambios mltiples, hacen que la
denominacin Mitchell sea inadecuada para describir el procedimiento que se
realiza, en muchas series.
Las indicaciones para una osteotoma transversa u oblicua, del extremo distal del
primer metatarsiano comprende el hallux valgus moderado con subluxacin de la
articulacin metatarsofalngica; sin embargo, si el ngulo articular distal del

metatarsiano no es severo (es decir <15 ), la osteotoma distal del metatarsiano


tambin est indicada. Los lmites mximos de deformidad son: un ngulo
de hallux valgus de 35 y un intermetatarsal de 15.
Las contraindicaciones comprenden un hallux valgus con artrosis degenerativa
coexistente, un primer metatarsiano corto,metatarsalgia lateral, y
una metatarsofalngica congruente con un ngulo articular distal del
metatarsiano >15.
Tcnica
Una incisin superficial, longitudinal, se centra sobre la superficie dorsomedial
de la primera articulacin metatarsofalngica y se extiende desde la porcin
media de la falange proximal hasta el tercio medio del primer metatarsiano. Se
crea un colgajo capsular de base distal {9} o en V-Y {101}, sobre la superficie medial
de la articulacin metatarsofalngica. No se tocan el tendn adductor, ni las
inserciones capsulares laterales para proteger la vascularizacin de la cabeza del
metatarsiano{97}. El bunin se expone y se reseca en lnea con la difisis del
primer metatarsiano. Se realizan dos agujeros desde dorsal a plantar con una
broca en el extremo distal del metatarsiano. El primer agujero se realiza 1.5cm.
proximal a la superficie articular, cerca de la cortical medial, y el segundo a
2.5cm. de la superficie articular, cerca de la cortical lateral. Estos orificios de
referencia, deben ser alineados al desplazar lateralmente el fragmento principal.
Una osteotoma incompleta se realiza a dos centmetros proximalmente de la
superficie articular del metatarsiano, entre los dos agujeros de referencia (Fig.23A). El corte distal para resecar un escaln (estante) de la difisis, tiene una
profundidad que depende de la anchura que se desee desplazar lateralmente la
cabeza. El segundo corte de la osteotoma secciona el metatarsiano,
aproximadamente dos milmetros proximal al corte inicial y es divergente en
direccin plantar, para extirpar aproximadamente uno o dos milmetros ms de
hueso en la superficie plantar (Fig.23-B).
La magnitud de la deformidad (ngulo intermetatarsal 1-2) determina la cantidad
de reduccin longitudinal que se necesita en el foco de osteotoma y la anchura
del escaln (muesca incompleta). Con una deformidad moderada, se reseca un
escaln de 1/6 de la anchura de la difisis en el fragmento distal. Con una
deformidad severa, debe realizarse un escaln lateral de 1/3 de la anchura de la
difisis.
Entonces el fragmento capital es desplazado lateralmente 4 5mm.; hasta que
encaje con la superficie lateral de la parte proximal de la difisis (Fig.23-C). Hay
que procurar asegurarse de que el fragmento capital se angula hacia la planta
aproximadamente unos 10 y con un desplazamiento de 2 a 3mm. Con la

inclinacin lateral del ngulo articular distal del metatarsiano se puede resecar
ms hueso medial (Fig.23-D) para girar la superficie articular
perpendicularmente al eje largo del primer metatarsiano. El foco de osteotoma se
estabiliza entonces con una sutura circular a travs de los orificios de referencia
que ahora estn alineados y se ata dorsalmente {44,101,150,151} o se fija con alambres
de Kirschner {98,103,132}, grapas {9}, o tornillos {150,151}. El reborde metafisario medial,
creado por el importante desplazamiento lateral del fragmento, se elimina y la
cpsula metafisaria se plica con suturas discontinuas. La piel se cierra de forma
habitual.

Osteotoma distal del metatarsiano


Fig.23-A: Propuesta para una deformidad
moderada de hallux valgus. La anchura
del estante lateral determina la cantidad
de desplazamiento del fragmento
importante (a mayor anchura del estante,
mayor desplazamiento).
Fig.23-B: Se reseca ms hueso plantar en
el foco de osteotoma para permitir la
flexin plantar. Esto disminuye la
posibilidad de trasferencia de carga en el
postoperatorio.

Fig.23-C: Despus de acortar y desplazar,


el fragmento principal se desplaza
lateralmente (flecha). El reborde del
metatarsiano medial se reseca.
Fig.23-D: Con un ngulo articular distal
del metatarsiano aumentado, una
reseccin trapezoidal permite la
correccin congruente de la articulacin
metatarsofalngica.

Cuidado postoperatorio
En la sala de operaciones se coloca un vendaje compresivo {9}. A la semana de la
intervencin, se coloca una bota de yeso para mantener en descarga el pie. La
mayora de los cirujanos prefieren mantener esta descarga 4 semanas, despus de
lo cual, permiten la deambulacin con una bota de yeso hasta la consolidacin a
las ocho a diez semanas de postoperatorio.

Resultados y Complicaciones
En conjunto, la osteotoma distal del metatarsiano produce una correccin
satisfactoria del hallux valgus en el 82 al 97% de los pies {5, 11,34,44,101,150,151} (Fig.24A y B). En dos series grandes, estaban satisfechos del resultado el 91% y el 97%
de los pacientes (185 de 204){5}, (182 de 188 pacientes){44} respectivamente. El
promedio de correccin informado ha sido: ngulo del hallux valgus de 10 a
25 {5,9,34,62,150,151} y del intermetatarsal 1-2 de 5 a 10 {5,9,34,44,62, 150,151}. Estos
resultados coinciden con Jahss y cols{54}, quienes estiman que con la osteotoma
distal del metatarsiano puede lograrse un promedio de correccin del ngulo
intermetatarsal de 43.

Fig.24-A y B: RX antes y despus de una osteotoma


distal del metatarsiano en un hallux valgus moderado
con subluxacin metatarsofalngica.

Acortar el primer metatarsiano es una parte importante de este procedimiento ya


que ayuda a corregir la deformidad. Sin embargo, el acortamiento excesivo es
una complicacin frecuente e indeseable, dado que puede ocasionar
metatarsalgia{44}. Merkel y cols.{98} informaron en su serie un acortamiento medio
de siete milmetros; sin embargo, los pacientes con ms de diez milmetros tenan
un mayor grado de descontento y una mayor frecuencia de metatarsalgia.
La metatarsalgia lateral y la formacin de callosidades son complicaciones
frecuentemente reconocidas y se han informado en casi todas las series en las que
se ha realizado osteotoma distal {11,34,44,62,100,101,121,147}. Se han informado
proporciones del 20 al 40%{44,62,101} y, en la serie grande{44} del 31% (cincuenta y
nueve de 188 pies). Algunos callos son asintomticos, pero pueden hacerse
dolorosos con el tiempo. El desplazamiento plantar, como defendi Mitchell y

cols.{101} y otros{5,34,44}, y la angulacin plantar, fue recomendado por Wu{150,151} y


por Merkel y cols.{98}, para disminuir los efectos nocivos del acortamiento del
primer metatarsiano. Glynn y cols.{34}resaltaron su fracaso por excederse en el
descenso del fragmento capital; en el futuro, predispone a la metatarsalgia.
La angulacin dorsal {9, 98,150,151} se asocia al descontento del paciente; ya
que magnifica los efectos de acortar el primer metatarsiano.
La correccin insuficiente y la reproduccin de la deformidad, tambin se
reconocen como complicaciones comunes con esta osteotoma. Se han informado
tales complicaciones en aproximadamente un 10% de los
pacientes{5,34,44,100,101,150,151}, con al menos seis en una serie de 100 pacientes. El uso
de la osteotoma distal del metatarsiano en las deformidades ms severas
aumenta el riesgo de correccin insuficiente o recidiva de la deformidad.
Mitchell y cols. {101} y otros{11,37,53,83,97,121} ha informado de necrosis
avascular despus de la osteotoma distal del metatarsiano. Wu {150,151} mencion
el uso ocasional de la liberacin lateral capsular y del adductor en combinacin
con sta osteotoma, pero Carr y Boyd{11} yotros{44,101,138} recomiendan no realizar
la liberacin capsular lateral para minimizar este problema.
La naturaleza de esta osteotoma transversa la hace relativamente inestable, y se
han informado prdidas de correccin {62,76}, consolidacin
viciosa{9,150,151}, retardada{98,100,101}, y seudoartrosis{98}. La tcnica es
exigente {150,151} y esta puede ser una de las razones de la alta prevalencia de
complicaciones que han condicionado el uso menos frecuente de este
procedimiento en favor de otros.
3) C. Osteotoma Proximal del 1er Metatarsiano con Reconstruccin Distal
de Partes Blandas
La indicacin primaria para la reconstruccin combinada de una osteotoma
proximal del primer metatarsiano con la distal de partes blandas, es el hallux
valgus moderado o severo ( ngulo de hallux valgus 35 y un ngulo del
intermetatarsal 13 ) con subluxacin de la articulacin
metatarsofalngica {88,89}. Las tcnicas de osteotoma proximal del primer
metatarsiano comprenden la apertura en cua {6,71,122,129}, el cierre en
cua {112,122,142},en chevron proximal {119}, y osteotoma en crescentic (luna creciente{22,23,72,85,89,94,135}
arqueada)
. Aunque puede realizarse una osteotoma de apertura o de
cierre en cua, con alargamiento o acortamiento sustancial del primer radio
normalmente no es necesario. En un estudio de ms de 7000 pies, Harris y
Beath{41} informaron que, en la mayora de los pies, las longitudes del primer y
segundo metatarsianos eran iguales o haba pocos mm. de diferencia. Por ello,

normalmente prefiero una osteotoma en crescentic proximal.


Las contraindicaciones de este procedimiento comprenden una articulacin
metatarsofalngica congruente (un ngulo articular distal del metatarsiano >15)
{22,71,135}
, artrosis degenerativa de la primera articulacin metatarsofalngica {22,135},
y el adductus severo del metatarso{22}.
Tcnica
Con esta tcnica {22,71,94}, se realiza una incisin longitudinal dorsal sobre la parte
proximal del primer metatarsiano de3cm., medial al tendn extensor hallucis
longus y se ahonda hacia la difisis del primer metatarsiano. Se identifica la
articulacin metatarso-cuneiforme. La osteotoma en crescentic se realiza a 1
13cm. distal a la articulacin metatarso-cuneiforme con una hoja de la sierra
curva (nmero 5053-176; Zimmer, Varsaw, Indiana, o nmero 2296-31-41657 o 277-31-41651; Stryker).
La osteotoma se dirige en direccin dorso-plantar con un ngulo de 120 con la
difisis del primer metatarsiano (Fig.25). Se debe evitar la desviacin medial o
lateral de la hoja de la sierra as como los cambios en la flexin plantar o
dorsiflexin del foco de osteotoma {72}. La orientacin de la osteotoma puede ser
de concavidad distal{22,84} o proximal {94}. El fragmento proximal se gira
medialmente y el distal lateralmente entre 2 a 3mm., con lo que disminuye el
ngulo intermetatarsal 1-2. Se debe procurar no hipercorregir la deformidad. La
osteotoma se fija con un alambre de Kirschner de 0.157cm. (0.062 pulgadas) y
un tornillo de compresin de pequeos fragmentos, para proporcionar
compresin y estabilidad rotatoria (Fig.26). La reconstruccin distal de partes
blandas se realiza entonces segn se ha descrito previamente. Se hacen
radiografas intraoperatorias para valorar la correccin del ngulo intermetatarsal
1-2, la colocacin de la fijacin interna, y la alineacin de la articulacin
metatarsofalngica (Fig.27-A y B).

Fig.25: Orientacin de la hoja

Fig.26: Esquema de

RX pre- y post-operatorias

de la sierra con un ngulo del


120 a la difisis del primer
metatarsiano en la
reconstruccin distal de partes
blandas con una osteotoma
proximal del primer
metatarsiano en media luna
(crescentic)

de una osteotoma proximal


del primer metatarsiano en
un pie despus de la
un pie con un hallux valgus.
reconstruccin distal
Fig.27-A:
del partes blandas con
Preoperatoriamente, el
una osteotoma
ngulo de hallux valgus es
proximal del primer
45 y el intermetatarsal 1-2
metatarsiano y
es de 13
fijacin interna con
Fig.27-B: Ocho aos
un tornillo de
despus de la intervencin,
compresin y un
el ngulo de hallux valgus
alambre de Kirschner.
es de 15 y el
intermetatarsal 1-2 de 6

Cuidados postoperatorios
Se hace un vendaje compresivo en la sala de operaciones, y se cambia
semanalmente. Se permite la carga precoz sobre el taln y superficie lateral del
pie, utilizando un zapato de madera y suplementos. Raramente se inmoviliza el
pie con un yeso. Se comienzan los ejercicios en el rango de movimiento de la
metatarsofalngica tres a cuatro semanas despus de la intervencin,
manteniendo el pie con el vendaje. El material de fijacin interna se retira
rutinariamente a las seis semanas de la intervencin, en rgimen ambulatorio, con
anestesia local. Un programa de marcha intensiva se inicia a las siete u ocho
semanas.
Resultados y Complicaciones
La proporcin de satisfaccin del paciente informada con ste procedimiento
combinado {12,94,112,119,129,135} ha ido del 78% al 93%. (cuarenta de cincuenta y un
pies){119} y (cuarenta y tres de cuarenta y seis pies) {135} respectivamente; con una
proporcin del 92 % (100 de 109 pies) en una serie mayor {94}. Se ha informado
que la correccin media del ngulo de hallux valgus es de 23 a 24 de forma
habitual{23,84,94,135}. El grado de mejora es directamente proporcional a la
severidad de la deformidad preoperatoria, y Mann {85} valor que, para las
deformidades ms severas (un ngulo de hallux valgus >40), la correccin media
era de 30. La correccin del ngulo intermetatarsal 1-2 es de 8 a 11 de
media{23,84,94,135}; despus de una osteotoma crescentic, de 3 a 6 {112,
122,142}
despus de una osteotoma de cierre en cua del extremo proximal del
metatarsiano, y de 7 despus de una osteotoma de apertura en cua.
{71,129}
Wanivenhaus y Feldner-Busztin {142} informaron una media de acortamiento
del primer metatarsiano de 3.6 mm. despus de una osteotoma de cierre en cua,
y tambin ha sido informado por otros autores {12,112,122,142}. El acortamiento o la

dorsiflexin en el foco de osteotoma favorece la produccin metatarsalgia


lateral {85,112}.
Yo prefiero la osteotoma en media luna porque produce un acortamiento
mnimo{84,89}. Alargar el primer metatarsiano con una osteotoma de apertura en
cua puede ocasionar inestabilidad as como consolidacin viciosa del foco de
osteotoma{6,71,122,128}. Con sta tambin se estiran las partes blandas adyacentes lo
que pueden aumentar la tensin en una articulacin metatarsofalngica que ya es
apretada y puede ocasionar recidivas{85,122}.
Las complicaciones con este procedimiento comprenden la recidiva o correccin
insuficiente de la deformidad {22,23,119,122,129}, hipercorreccin (el hallux
varus) {22,23,94,135}, insuficiencia o fracaso de la fijacin interna {22, 94}, acortamiento
del 1er radio{94,112}, metatarsalgia {94,135},unin retardada {22,119}, y consolidacin
viciosa {72,119,135} (Fig.28). La hipercorreccin se asocia frecuentemente a la
sesamoidectoma lateral. Simmonds y Menelaus {129} y, posteriormente, Mann y
Coughlin{87}, advirtieron que el sesamoideo raramente debera ser extirpado.
Mantener el sesamoideo, cuando es posible, disminuye la incidencia de hallux
varus: del 11% (once de 100 pacientes){87}, al 8% (seis casos en setenta y dos
pacientes ){94}. Muchos hallux varus postoperatorios de menos de 10 son
asintomticos y no evitan un resultado satisfactorio {135}.

Fig.28: RX de un pie hipercorregido


(ngulo intermetatarsal 1-2 negativo) y
consolidacin viciosa del foco de
osteotoma proximal que incrementa el
riesgo de hallux varo.

La recidiva de la deformidad puede producirse por diversas razones. Una


reconstruccin distal de partes blandas debe evitarse en presencia de una
articulacin metatarsofalngica congruente porque probablemente ocasionar la
recidiva. La atencin meticulosa a la tcnica quirrgicapuede reducir el
predominio de consolidaciones viciosas. Lippert y McDermott {72} resaltaron la
importancia del posicionamiento correcto de la hoja de la sierra para evitar la
consolidacin viciosa en dorsiflexin (por rotacin medial de la hoja de la sierra)
o flexin plantar y mal unin ensupinacin (por la rotacin lateral de la hoja de la
sierra). Thordarson y Leventen {135} dieron nfasis a que la fijacin interna
adecuada es el factor ms importante para evitar la consolidacin viciosa en
dorsiflexin y las metatarsalgia laterales que la acompaan. Mann y cols.
{94}
refieren la dorsiflexin del foco de osteotoma en el 28% de los pies (treinta
de 109), pero ellos utilizaron un solo Steinmann para realizar la fijacin interna.
El uso de tornillos {135} o tornillos y alambres de Kirschner {22} parece aumentar la
estabilidad del foco de osteotoma, y Thordarson y Leventendocumentaron menos
acortamiento con una montaje ms estable. La consolidacin viciosa puede ser
muy difcil de tratar y puede hacer necesario un procedimiento de rescate
complejo y amplio, que involucran una osteotoma correctora y un
realineamiento distal de partes blandas. El uso de radiografas intraoperatorias
puede ayudar a disminuir la mala alineacin.
Una osteotoma proximal del metatarsiano combinada con un la reconstruccin
distal de partes blandas es una tcnica exigente. En el tratamiento de hallux
valgus moderado y severo, con subluxacin de la articulacin metatarsofalngica,
la atencin meticulosa a la tcnica quirrgica, adaptada a una cuidadosa
planificacin preoperatoria, pueden minimizar las complicaciones
postoperatorias.
4) Artrodesis de la Articulacin Metatarso-cuneiforme Tcnica
de Lapidus (Modificada)
La artrodesis de la primera articulacin metatarso-cuneiforme puede combinarse
con un realineamiento distal de partes blandas, en la articulacin
metatarsofalngica, para corregir un hallux valgus. En ocasiones, con una
articulacin metatarsofalngica congruente, una osteotoma de la falange puede
combinarse con la artrodesis para lograr una correccin extra-articular {105}.
La indicacin mayor para este procedimiento es un hallux valgus moderado o
severo (por lo menos un ngulo de hallux valgus de 30 e intermetatarsal de
16 {105}) con subluxacin de la articulacin metatarsofalngica, asociado a
hipermovilidad de la articulacin metatarso-cuneiforme {120} o laxitud ligamentosa
generalizada{105}. Tambin se usa como un procedimiento de rescate despus de
una reparacin fallida de hallux valgus {105,120}.

Las contraindicaciones comprenden un primer radio corto, hallux valgus juvenil


con una epfisis abierta, hallux valgus moderado sin una excesiva hipermovilidad
de la articulacin metatarso-cuneiforme, y la artrosis degenerativa de la
articulacin metatarsofalngica{80}.
Tcnica
La artrodesis de la articulacin metatarso-cuneiforme se realiza rutinariamente
junto con la reconstruccin distal de partes blandas, como ha sido descrita;
despus de exponer la articulacin con una incisin longitudinal dorsal simple de
3cm, medial al tendn extensor hallucis longus. Se realiza una reseccin articular
biplana para lateralizar el primer metatarsiano, disminuyendo el ngulo
intermetatarsal primero-segundo, y girando a plantar el primer radio para evitar la
metatarsalgia lateral (Fig.29-A y B). Se necesita una preparacin meticulosa para
asegurar el xito de la artrodesis. Debe evitarse la reseccin sea excesiva ya que
puede desestabilizar la articulacin metatarso-cuneiforme, aumentando la
posibilidad de consolidacin viciosa. El metatarsiano debera alinearse en
rotacin neutra respecto a la primera cua. Se aade al foco de artrodesis un
injerto de hueso esponjoso obtenido de la metfisis tibial distal, cresta ilaca, o
del calcneo, para estimular la consolidacin. {120}
La fijacin interna es un aspecto importante de la
artrodesis. Lapidus {67} recomend una sutura fuerte para asegurar el foco de
artrodesis; sin embargo, se prefiere la compresin del foco de artrodesis conn
tornillos de esponjosa de 3.5mm de rosca completa 4.0mm. de esponjosa. El
primer tornillo se introduce desde la superficie dorsal de la base del primer
metatarsiano, 15cm. distal al foco de la artrodesis, dirigido con un ngulo de 45
hacia la primera cua. Cuando se aprieta el tornillo, debe evitarse la fractura de la
cortical medial dorsal o deprimir la difisis del primer metatarsiano
excesivamente. Un segundo tornillo se dirige distalmente desde la superficie
dorsal de la primera cua hacia el primer metatarsiano. Un tercer tornillo puede
ser optativo, desde la base del primer metatarsiano al segundo metatarsiano.
Despus de confirmar la adecuada estabilizacin y alineacin de la articulacin
metatarso-cuneiforme, con radiografas intraoperatorias o fluoroscopia, la herida
se cierra de forma rutinaria.
Cuidado postoperatorio
Se aplica un vendaje compresivo en la sala de operaciones y se cambia a las
veinticuatro horas de la intervencin, momento en el que se aplica una bota de
yeso para mantener en descarga. A las cuatro semanas, se cambia la escayola para
permitir la carga{120}. La inmovilizacin enyesada se mantiene hasta obtener la

confirmacin radiogrfica de la fusin. El material puede extraerse a las doce o


diecisis semanas despus de conseguida la artrodesis, demostrada
radiogrficamente (Fig.30-A y B).

Artrodesis de la primera metatarsocuneiforme


Fig.29-A: La reseccin mnima
subcondral de la superficie articular y
reduccin sea del ngulo
intermetatarsal 1-2.
Fig.29-B: Se reseca algo ms hueso en
la superficie plantar para lograr la
flexin plantar en el foco de artrodesis

Figs.30-A y B: RX realizadas
antes y despus de la reparacin
distal de partes blandas y
artrodesis de la articulacin del
metatarso-cuneiforme en un pie
con hallux valgus moderado y
una subluxacin de la
articulacin metatarsofalngica.
En el examen preoperatorio, el
paciente tena hipermobilidad de
la articulacin del metatarsocuneiforme.
Fig.30-B: Postoperatoriamente,
se ha logrado la correccin. La
fijacin interna se extrae
rutinariamente en doce a diecisis
semanas despus de lograr la
artrodesis, para evitar rotura del
tornillo del intermetatarsal.

Resultados y Complicaciones
En 1934, Lapidus {67} describi la artrodesis de la primera y segunda
articulaciones metatarso-cuneiformes combinada con una reconstruccin distal
del partes blandas para el tratamiento de hallux valgus. No hay ningn informe
que analice el seguimiento de los resultados con esta tcnica {68}.Mauldin y
cols. {96} y otros{105,120} modificaron este procedimiento para que el segundo
metatarsiano no fuera incluido en la artrodesis.

Mauldin y cols. {96}, Myerson {105}, y Sangeorzan y


Hansen {120} informaron resultados satisfactorios para el paciente con este
procedimiento en proporciones que van del 75% al 90% (veintiuno de veintiocho
pies {120} y, cuarenta y seis de cincuenta y un pies {96}), respectivamente. Estos
autores, informaron una correccin media del ngulo de hallux valgus de
18 {96,105} y del intermetatarsal de 6 a 8 {96,105,120}
Sangeorzan y Hansen {120} as como Myerson{105} observaron una inflamacin
prolongada y un periodo de convalecencia largo despus de este
procedimiento, comparado con los resultados despus de otras intervenciones de
juanete. Sangeorzan y Hansen tambin informaron que slo doce de veintiocho
los pies (43%) estaban libres de dolor en el momento del seguimiento a largo
plazo. Se han informado altas proporciones de seudoartrosis (10 y 12%) {105,120},
y Mauldin y cols.{96} confirmaron la fusin radiogrfica en solo el 25% (trece de
cincuenta y un pies). La fijacin interna rgida y el injerto seo parecen reducir el
predominio de complicaciones. La fijacin con tornillos, como ha
observado Sangeorzan y Hansen, mantienen la posicin pero "no perdona y el
metatarsiano debe posicionarse exactamente en el momento de la ciruga.
Parece que la inadecuada preparacin de las superficies articulares o la fijacin
interna inadecuada pueden ocasionar la malposicin del foco de
artrodesis. Sangeorzan y Hansen {120} informaron que cinco de cuarenta pies
(13%) necesitaron revisin quirrgica. La proporcin total de fracasos, en su
estudio, era del 20% (ocho de cuarenta pies).
La flexin plantar excesiva puede ocasionar hiperqueratosis plantar rebelde bajo
el primer metatarsiano, y la dorsiflexin excesiva metatarsalgia lateral. Si un
hallux valgus est asociado a un acortamiento del primer radio o si lo crea la
artrodesis, sin flexin plantar compensatoria, la metatarsalgia lateral puede ser un
problema serio. Myerson {105} valor que el 10% de los metatarsianos fueron
fusionados en dorsiflexin (seis de sesenta y dos), y en tres de stos se produjo
una lesin por trasferencia o metatarsalgia lateral. La correccin insuficiente
puede ocasionar hallux valgus recurrente, mientras que la hipercorreccin puede
crear realmente un ngulo intermetatarsal negativo con hallux varus
subsecuente{10}. El hallux varus postoperatorio se inform en ocho de cincuenta y
un pies (16%) por Mauldin y cols. {96}, una proporcin similar fue informada
porMann y Coughlin{87} despus de la reconstruccin distal de partes blandas
exclusivamente.
Sangeorzan y Hansen {120} creen que los frecuentes fracasos de este
procedimiento pueden atribuirse a su complejidad tcnica, y concluyeron
que debe reservarse a las deformidades de hallux valgus con hipermovilidad del

primer radio{64,89,105,143} y para la deformidad recurrente en adultos jvenes o


adolescentes.
5) Artrodesis de la Primera Articulacin Metatarsofalngica
La artrodesis de la primera articulacin metatarsofalngica se recomienda como
procedimiento de rescate en diversas condiciones, comprendiendo: hallux
valgus severo{73,90,91}, hallux valgus recurrente {90,136}, artritis reumatoide {73,
86,91,93,140,144}
, hallux rigidus{31,42,55,90,134,136,140}, infeccin previa{134}, artrosis
traumtica {55}, y hallux valgus asociado a un desorden neuromuscular {90,91,136}.
Esta artrodesis se describi inicialmente por Clutton {14}, y se han descrito
diversos mtodos de abordaje, tcnicas para preparar la articulacin, y de fijacin
interna, tratando de mejorar la proporcin de xitos del procedimiento. Se han
defendido las superficies planas debido a la simplicidad de preparacin {42,86,91,93,104,
137}
; sin embargo, la creacin de una superficie plana exige precisin para lograr
la alineacin deseada en todos los planos superficie. Los esfuerzos para
modificar la alineacinen un plano intraoperatoriamente puede afectar a la
alineacin en el otro, creando un efecto indeseable. La dificultad de lograr la
alineacin aceptable triplana del foco de artrodesis llev
a Lipscomb {73} y otros{4,33, 79,104,111,112,134,140,144,148} a curvar y modelar las superficies
seas para permitir ajustar la alineacin antes de colocar el dispositivo de fijacin
interna. Despus, se introdujeron las fresas canuladas en copa para crear
superficies de artrodesis congruentes {18,19,24}. Las dos, superficies planas {42,86,91,
93,104,137}
y curvas {4,79,111,112,117,144} han dado proporciones relativamente altas de
fusin. Se han usado varios dispositivos de fijacin interna, incluso tornillos de
compresin {4,55,73,79,104,111,144}, clavos de Steinmann {25,90,91,93},
alambres Kirschner {33}, grapas {86}, y placas de compresin{18,19,24,140}.
Las contraindicaciones para la artrodesis de la primera articulacin
metatarsofalngica comprenden la infeccin activa, artrosis interfalngica
importante {4,55,95,140}, y osteoporosis severa{112}.
Tcnica
Con esta tcnica {18,19,24,79},se realiza una incisin longitudinal dorsal, centrada
sobre la primera articulacin metatarsofalngica, en la superficie medial del
tendn extensor hallucis longus. Cuando es necesario, el tendn se secciona para
ayudar a la exposicin. La diseccin se profundiza hasta la articulacin
metatarsofalngica y se desinsertan las estructuras capsulares. Se utiliza una
sierra oscilante para resecar la eminencia medial y las superficies articulares de la
base de la falange proximal y la de cabeza del primer metatarsiano (Fig.31). La
cantidad de hueso resecado determina la longitud eventual del radio. La

preparacin de la articulacin para la artrodesis resulta crtica para lograr la


alineacin apropiada{18}. Prefiero usar las fresas en copa con guas
intramedulares para este fin. La fresa hembra es cncava para dar forma
hemisfrica convexa a la cabeza del metatarsiano (Fig.32-A), y la fresa de la
falange se usa para excavar la base de la falange proximal (Fig.32-B). ( fresas
[Howmedica, Rutherford Oriental, New Jersey] n 6514-7-216, 6514-7-316, y 6514-7-416.) Despus de
la preparacin, las superficies son congruentes (Fig.32-C) en la alineacin
deseada(15 a 20 de valgo, 20 a 30 de dorsiflexin, y en rotacin neutra) y se
estabiliza temporalmente con un alambre de Kirschner. Una placa pequea o de
pequeos fragmentos, se dobla con el ngulo deseado en dorsiflexin,
colocndola en la superficie dorsal de la falange y del metatarsiano, siendo
asegurada con tornillos bicorticales (Fig.33-A y B). El alambre de Kirschner se
retira, introduciendo un tornillo oblicuo desde la base de la falange proximal, se
orienta en direccin proximal-lateral a travs del foco de artrodesis. La posicin
de la artrodesis debe confirmarse con radiografas intraoperatorias. El extensor
hallucis longus si es necesario se sutura y se realiza el cierre capsular y
superficial.

Fig.31: Reseccin de las


superficies articulares en
la artrodesis de la primera
articulacin
metatarsofalngica.

Tcnica de fresado canulado


Fig.32-A: Fresado de la cabeza del
metatarsiano con superficie convexa.
Fig.32-B: id base de la falange proximal con
fresa canulada.
Fig.32-C: Superficies congruentes en cpula
preparadas para la artrodesis.

Fig.33-A: RX lateral; placa de


Vitallium de pequeos
fragmentos.

Fig.33-B: Vista dorsal y esquema de


la placa atornillada de Vitallium

Cuidado postoperatorio
El vendaje compresivo elstico, aplicado en la sala de operaciones, se cambia
semanalmente. El paciente inicia la marcha en el postoperatorio, utilizando un
zapato y cargando sobre el taln y superficie lateral del pie. Otra alternativa es la
inmovilizacin enyesada. El primer radio se protege de carga hasta la
consolidacin comprobada radiogrficamente; normalmente a las ocho o doce
semanas del postoperatorio.
Resultados y Complicaciones
La proporcin de fusin vara, dependiendo substancialmente de la tcnica
quirrgica, mtodo de fijacin interna, y diagnstico preoperatorio. El
predominio de xitos informados van del 77 al 100% {4,25,30,33,42,51 ,55,79 ,91,93 ,
111,117,136,137,140,144,148}
, con una media del 90% {18}. Esta proporcin, en una serie
mayor{117} era del 91% (281 en 309 intervenciones). Con el uso de una placa de
compresin dorsal {19,24,82,140}, la proporcin de consolidaciones informada va del
92% al 100% (cuarenta y siete de cincuenta y un procedimientos {82}y treinta y
cinco de treinta y cinco procedimientos {19})respectivamente. Coughlin y
Abdo{24} informan un resultado subjetivo bueno o excelente en el 93% (cincuenta
y cuatro de cincuenta y ocho pies). Mientras la fijacin inadecuada es la causa
ms frecuente de seudoartrosis{33,112,137}, el fracaso de la fijacin interna es
raro{117} y, el fallo de una artrodesis o un pseudoartrosis, an pueden ocasionar un
resultado sin dolor y aceptable{79} (Fig.34-A y B).

RX antes y despus de la artrodesis de la


primera articulacin metatarsofalngica
en un paciente con AR y hallux valgus
severo.
Fig.34-A: RX preoperatoria.
Fig.34-B: RX a los seis meses: unin
fibrosa sin dolor postoperatorio, y con
una deformidad mucho menos severa.

El logro de buena alineacin del foco de artrodesis es extremamente importante


para la satisfaccin definitiva del paciente. Las recomendacin para la
alineacin en el plano frontal es un promedio de valgo 15 (de 5 a 30){10,25,30 ,
31,93, 95 ,111,117, 118,19, 24,91}
en las publicaciones. NT.- 20 a 25 de valgo. Despus de la
artrodesis de la articulacin metatarsofalngica, el ensanchamiento del ngulo
intermetatarsal 1.2, asociado al hallux valgus severo, se reduce
normalmente {51,73,79,90,104,111,117} (Fig.35-A y B), y es raro que necesite de una
osteotoma metatarsal adicional {42,51, 90}. Fitzgerald {30} anunci que la artrodesis
en menos de 20 de valgo triplica la frecuencia de artrosis interfalngica. Las
recomendaciones de alineacin en el plano sagital han ido de 10 a 40 de
dorsiflexin {24, 25,55,91,93,95,104,111,117,134,137,140} (respecto a la difisis del primer
metatarsiano), siendo la posicin 20 a 25 de dorsiflexin normalmente
recomendada {18}.La flexin plantar excesiva ocasiona hiperpresin de la punta
del dedo del pie mientras que la dorsiflexin excesiva ocasiona frecuentemente
una hiperqueratosis plantar rebelde bajo los sesamoideos. Sin embargo, la
consolidacin viciosa en cualquier plano, se tolera mal y resalta la necesidad de
la atencin meticulosa a la posicin final de la artrodesis. Ningn tratamiento del
juanete requiere una tcnica ms exigente e implacable que la requerida en la
artrodesis de la primera articulacin metatarsofalngica.

RX antes y despus de la artrodesis


metatarsofalngica en un pie con un
hallux valgus severo y ensanchamiento
del ngulo intermetatarsal 1-2 de 25
Fig.35-A: Aspecto preoperatorio
Fig.35-B: Con la intervencin, se corrigi
el hallux valgus y se redujo el ngulo
intermetatarsal 1-2 a 10

Cuando una artrodesis se combina con la reseccin artroplastia de las


articulaciones metatarsofalngicas de los dedos menores del pie, el acortamiento
del primer radio no es un problema. Cuando slo se opera el primer radio, el
acortamiento ligero tiene pocas consecuencias; sin embargo, el acortamiento
notable puede ser inaceptable, particularmente desde el punto de vista
esttico{24,91}
El uso de una placa de compresin dorsal es relativamente fcil y est asociado a
altas proporciones de fusin y satisfaccin del paciente. Una preocupacin mayor
es que la placa, desde el punto de vista mecnico, est en la superficie de
compresin en lugar de estar en la de tensin. No he encontrado que esto fuera un
problema. Las placas de acero inoxidable, de pequeos fragmentos son
voluminosas y tienen que ser extradas normalmente {19,82,140}, actualmente utilizo
normalmente la placa de bajo-perfil de Vitallium que no precisa hacerlo {24}.
Otros han encontrado, como alternativa de la fijacin, que los tornillos de
compresin son medios fiables de fijacin interna con un alto grado de
satisfaccin para el paciente{55}.
La tcnica quirrgica debe ser fcil de realizar y lograr un resultado previsible.
La creacin de superficies esponjosas congruentes, que permiten el ajuste fcil en

la posicin deseada (angulacin varo y valgo, flexin dorsal y plantar, y


rotacin) y el uso de una fijacin interna rgida son factores importantes para
lograr y mantener la posicin, logrando una proporcin alta de fusin sea. Sin
embargo, como dijo McKeever {79}: "Lo importante son la fusin y su posicin y
no el mtodo con los que se logran."
6) Reseccin Artroplastia de Keller
La reseccin artroplastia de Keller se indica en el hallux valgus
moderado (ngulo de hallux valgus <30) asociado a artrosis degenerativa de la
articulacin metatarsofalngica en pacientes viejos, sedentarios, que tienen
limitadas las expectativas respecto a caminar {139}. El procedimiento se
contraindica en individuos jvenes, activos{75}; los pacientes mayores, en los que
se debe conservar la funcin de la primera articulacin metatarsofalngica; y
pacientes que tienen una deformidad severa y en los que la correccin incompleta
sera inaceptable. Con esta tcnica se realiza unareseccin de la eminencia
medial, reseccin parcial de la falange proximal, y una plicatura capsular
medial, para realinear el dedo gordo{58,88,115,141}. A menudo es considerado como
un procedimiento de rescate, la tcnica involucra la reseccin hasta un tercio de
la superficie proximal de la falange proximal para descomprimir la articulacin
metatarsofalngica {139,149}.
Tcnica
Con esta tcnica {60,88,115,141}, se realiza una incisin cutnea longitudinal medial,
extendida desde la articulacin interfalngica hasta un punto proximal a la
eminencia medial, centrada sobre la articulacin metatarsofalngica. Se crea un
colgajo capsular de base proximal despegndola de la base de la falange proximal
y se expone el bunin medial. Se expone la base de la falange proximal por
diseccin subperistica. Se corta con una sierra el bunin medial en la direccin
del borde interno del pie. Se eliminan con una gubia los osteofitos remanentes del
rea del sulcus sagital. Entonces, con una sierra oscilante, se corta el cuarto
proximal de la falange a nivel del voladizo (alero) metafisario, se suelta
cuidadosamente de la placa plantar, y se extirpa {115} (Fig.36-A y B). Se realizan
dos perforaciones plantares en el segmento proximal de la dfisis remanente de
la falange cortada y la placa plantar con los sesamoideos y msculos intrnsecos
es suturada a la base de la falange con suturas no reabsorbibles,
interrumpidas{141} (Fig.36-C). Entonces se estabiliza la articulacin con uno o dos
alambres de Kirschner de 0.157 cm. (0.062inc) {115,133,139}introducidos con un
taladr en direccin distal desde la articulacin y, despus, en direccin
retrgrada hacia la cabeza del metatarsiano. Las agujas se doblan en la punta del
dedo del pie para prevenir la migracin proximal. Entonces se reinserta la parte

medial de la cpsula en la falange proximal con suturas absorbibles


interrumpidas. La herida se cierra en la forma acostumbrada.

Excisin artroplastia.
Fig.36-A: Reseccin a realizar de la
eminencia medial y del cuarto proximal
de la falange.
Fig.36-B: Despus de la reseccin sea
Fig.36-C: Reinsercin de la placa plantar
a la falange proximal residual

Cuidado postoperatorio
Se realiza un vendaje compresivo del pie en la sala de operaciones. Se revisa
semanalmente durante seis semanas. La marcha con carga se permite con zapato
de suela de madera. Los alambres de Kirschner se retiran a las cuatro semanas de
la intervencin, momento en el que se inician los movimientos de la
metatarsofalngica y ejercicios de flexin plantar {115}.
Resultados y Complicaciones
Despus de la artroplastia de reseccin, el ngulo de hallux valgus es reducido
normal un 50% o menos aproximadamente{81,138,139}, y el ngulo intermetatarsal no
se modifica nada{118,138} (Fig.37-A, B y C). Los resultados satisfactorios son ms
frecuentes cuando el ngulo de hallux valgus es menor de 30; al poder realizar
la correccin con una extirpacin de menos de un tercio de la falange proximal.
El dolor est reducido por la descompresin de la articulacin artrsica. El dolor
por una eminencia medial prominente tambin est reducido y ,frecuentemente,
esto permite al paciente utilizar los zapatos con ms comodidad. La proporcin
subjetiva de satisfaccin informada{13,75,139,149}, juzgada principalmente por
el alivio del dolor relacionado con el juanete y no sobre la base de la ausencia

de metatarslgia, ha ido del 72% al 96% (treinta y nueve de cincuenta y cuatro


pies {149} y 157 de 163 pies{13}) respectivamente. Bonney y Macnab {6} observaron
que los resultados funcionales pueden deteriorar con tiempo. Rogers y
Joplin {118} informaron resultados generalmente pobres con este procedimiento,
comprobando en cincuenta y cinco pies marcada mejora en el 9% (cinco),
ningn cambio en el 71% (treinta y nueve pies), y deterioro postoperatorio en el
20% (once pies).
Henry y Waugh {45} documentaron que la incapacidad del dedo gordo para
cargar posoperatoriamente se asocia a metatarsalgia. Coughlin y Mann {25} as
como otros{13,45,58,115,118,138,149} informaron la metatarsalgia postoperatoria como
complicacin frecuente de la tcnica deKeller. Aunque se ha recomendado la
escisin de la mitad de la falange{6,13,58}, Vallier y cols. {139} y Wrighton{149},
documentaron que la reseccin limitada se asocia a una proporcin mayor de
satisfaccin postoperatoria. Henry y Waugh comprobaron la asociacin entre la
mayor reseccin de la falange y la sobrecarga en la parte lateral del ante pie, as
como, el aumento de la metatarsalgia lateral. La zona de carga del dedo gordo del
pie era eficaz en el 73% cuando haba sido resecada un tercio o menos de la
falange proximal (veinticuatro de los treinta y tres pies), y en slo del 19% en los
que se haba resecado ms de un tercio (nueve de los cuarenta y siete pies) {45}. Al
corregir el hallux valgus en las deformidades ms severas, hay tendencia a
resecar una cantidad mayor de la falange proximal. Vallier y cols. resaltaron
que esta tendencia puede ocasionar un dedo gordo del pie corto, inestable, sin
funcin.
Adems de la metatarsalgia postoperatoria, se han informado en casi toda las
series {13,35,43,115,118,125,139,149}, otras complicaciones que comprenden
la deformidad cock-up (gallo-erguido) del dedo gordo del
pie {25,75,81,118,138} (Fig.38-A y B); hallux rgidus{25,45}; marcado acortamiento {25,
45}
, alteracin del control y funcional{25,45,149}, y disminucin de la fuerza
flexora del dedo gordo.{25,81,125,138,139}

RX antes y despus de la
artroplastia de reseccin en
una mujer ochenta aos que
tena un hallux valgus
moderado as como artrosis de
la articulacin
Fig.38-A y B: La fotografa y radiografa
metatarsofalngica.
de una deformidad en cock-up del dedo
Fig.37-A: RX preoperatoria.
gordo; tras la artroplastia de reseccin.
Fig.37-B: RX postoperatoria,
fijacin intramedular con un
alambre de Kirschner.
Fig.37-C: RX un ao despus
de la intervencin, mantiene
buena alineacin.

Debido a la alta frecuencia de correccin incompleta y de la metatarsalgia


postoperatoria asociada, se recomienda la artroplastia de reseccin de la
primera articulacin metatarsofalngica en el anciano, pacientes con baja
demanda con cambios artrsicos de la misma en ausencia de metatarsalgia
lateral{81}. Como Henry y Waugh {45} observ: "Cualquier intervencin para el
hallux valgus debe intentar restaurar (o por lo menos no destruir) la capacidad
de carga del dedo gordo del pie."
7) Osteotomas mltiples
La reconstruccin intra-articular o de partes blandas, se contraindica para el
tratamiento quirrgico de hallux valgus en presencia de una articulacin
metatarsofalngica congruente (ngulo articular del metatarsiano distal mayor de
15){23}. En esta situacin, se puede conseguir una correccin extraarticular con
una osteotoma doble o triple. Una osteotoma de la falange
segn Akin {2,21,23,36} puede reducir la angulacin de la falange proximal debida a
un ngulo articular de la falange proximal aumentado ; una osteotoma proximal
del primer meta{28,107} o una osteotoma de la cua{21,39} pueden disminuir un
ngulo intermetatarsal aumentado, en algunos casos, un aumento del ngulo
articular distal del metatarsiano hace necesario una osteotoma de cierre en cua
medial del extremo distal del metatarsiano {32,49,106,114}. Mitchell y
Baxter {102}recomendaron combinar una osteotoma en chevron con la de la
falange. En general, la magnitud del ngulo articular distal del metatarsiano
determina la necesidad de las osteotomas mltiples del primer radio. Richardson
y cols. {116} comprobaron, en un estudio anatmico y radiogrfico de 100 pies
normales, que el promedio del ngulo articular distal del 1er metatarsiano, era de
6 a 7. Cuando este ngulo aumenta, aumenta el valor del ngulo de hallux
valgus {23}. Como previamente se mencion, Piggott {108} valor que el 9% de los

adultos con hallux valgus tienen la articulacin metatarso-falngica congruente, y


yo comprob{23} que en los nios con hallux valgus el 47% de stas articulaciones
eran congruentes (veintiocho de sesenta nios). Es en estos pacientes con una
articulacin congruente y con un ngulo articular distal del metatarsiano
aumentado, en los que una osteotoma doble o triple, tiene la mayor posibilidad
de corregir el hallux valgus.
Tcnicas
a) Osteotoma distal del metatarsiano: En esta tcnica{28, 32,106,107,114}, se realiza
una incisin longitudinal medial, centrada sobre la articulacin
metatarsofalngica. Se prosigue con la diseccin de la cpsula, que se despega en
la cara medial de la superficie dorsal y proximal para formar un colgajo en L de
base distal. En un punto aproximadamente a 1.5cm. proximal a la superficie
articular metatarsofalngica, se realiza una osteotoma de cierre en cua medial
en la metfisis distal del metatarsiano (Fig.39-A, B y C). La magnitud de la
cua depende del valor de la inclinacin lateral del ngulo articular distal del
metatarsiano. Normalmente, la base de la cua es de 6 a 10mm. de ancho. Con
esta osteotoma hay que evitar lesionar el complejo sesamoideo en la superficie
plantar. Loretz y cols.{74} y Kramer y cols.{66} describieron una osteotoma en Z del
extremo distal del metatarsiano que protege el mecanismo sesamoideo. Una vez
extirpada la cua, se cierra la osteotoma y se fija oblicuamente con dos alambres
de Kirschner de 0.157cm. (0.062-inc). Entonces se reseca el bunin medial con
una sierra oscilante. La parte medial de la cpsula se aproxima y se asegura en la
metfisis del primer metatarsiano mediante sutura transsea, realizando un
agujero con una broca. La reparacin capsular se completa con una sutura
reabsorbible discontinua. Despus de realizar esta osteotoma, el dedo gordo
puede quedar ligeramente en varodebido a que ahora el dedo sigue ms
estrechamente el eje diafisario del metatarsiano. Esta situacin crea la necesidad
de realizar una osteotoma proximal del primer radio para reducir el ngulo
intermetatarsal 1-2. Puede estar indicada una osteotoma proximal del primer
metatarsiano pero debe abordarse con cautela; debido a que un excesivo
despegamiento de partes blandas puede dejarlo avascular. Por consiguiente, una
alternativa es la osteotoma de apertura en cua del primer cuneiforme {21}.

Osteotomas mltiples para lograr correccin extraarticular de un hallux valgus, sobre todo con ngulo
articular distal del metatarsiano aumentado.
Fig.39-A: Osteotoma de la falange de cierre en cua
(a), osteotoma de cierre en cua del extremo distal
del metatarsiano con exosectoma medial (b), y
osteotoma de apertura en cua del primer
cuneiforme (c).
Fig.39-B: Proyeccin lateral la situacin de las
osteotomas.
Fig.39-C: Aspecto de un pie despus de una
osteotoma triple. Hay mejor a alineacin total del
primer radio y de la primera articulacin
metatarsofalngica.

b) Osteotoma de la primera cua


Esta tcnica {21} involucra una incisin longitudinal medial centrada sobre la
primera cua. Se debe cuidar la identificacin de las articulaciones navculocuneiforme y metatarso-cuneiforme, exponiendo primero la superficie medial
completa de la cua que tiene aproximadamente tres centmetros alto y dos
centmetros de largo (Fig.39-A, B, y C). Se realiza una osteotoma vertical en el
centro del hueso, y el foco de la osteotoma se abre medialmente. Una vez
distrado el foco de osteotoma, se impacta en l un injerto seo triangular
bicortical de cresta ilaca y se estabiliza con dos alambres de Kirschner de 0.157
cm. (0.062). El hueso extrado de la cabeza del metatarsiano o de la eminencia
medial, normalmente es insuficiente para utilizarlo como un injerto. La incisin
se cierra de forma habitual.
Cuidado postoperatorio

En la sala de operaciones, se coloca un vendaje compresivo y se mantiene en


descarga con una bota de yeso. A las cuatro semanas, se cambia la escayola y se
permite la carga. Normalmente, los focos de osteotoma unen en seis a ocho
semanas. La escayola se retira despus de la confirmacin radiogrfica de la
unin, y se comienzan los ejercicios en el arco de movimiento.
Resultados y Complicaciones
Aunque Funk y Wells {32}, Peabody{106}, Hohmann{49}, y Reverdin{114} informaron
del xito con la osteotoma distal del primer metatarsiano, y Durman{28} as
como Goldner y Gaines{36} lo hicieron con las osteotomas dobles, muy pocos
investigadores informaron de los resultados cuantitativos con estos
procedimientos.
Kramer y cols. {66} informaron una correccin media de 15 en el ngulo
articular distal del 1er metatarsiano con una osteotoma rotatoria distal en Z,
y Loretz y cols.{74} comprobaron una mejora similar del mismo. Funk y
Wells{32} informan una correccin media del ngulo intermetatarsal de 72 con un
osteotoma distal del metatarsiano de cierre en cua. Se han defendido una
variedad de osteotomas dobles, incluyendo la de la falange con la del
metatarsiano{2,23,36}, osteotomas dobles del metatarsiano {23,28}, falange con
osteotoma en chevron {102}, y la de la falange con osteotoma de la
cua{21,39} (Fig.40-A, B y C).

RX antes y despus de una osteotoma de la falange de cierre en


cua, osteotoma en crescentic (media luna- curva) del extremo
proximal del metatarsiano, y del extremo distal del metatarsiano
en un pie que tena hallux valgus recurrente despus de un
procedimiento de McBride.
Fig. 40-A: RX preoperatoria, el ngulo de hallux valgus es 40
y el ngulo articular distal del metatarsiano 30.
Fig. 40-B: Aspecto operatorio inmediato.
Fig. 40-C: A los seis meses; correccin excelente postoperatoria
El ngulo de hallux valgus es 11, y el ngulo articular distal del
metatarsiano es de 2.

Yo{23} refiero una correccin media del hallux valgus de 229 y del ngulo
intermetatarsal 1-2 de 83, utilizando osteotomas dobles y triples para el
tratamiento de hallux valgus juvenil con articulaciones metatarsofalngicas
congruentes, en siete pacientes. Esta correccin se daba en presencia de un
ngulo articular distal del metatarsiano con un promedio de 189 . Estos
resultados son similares a los obtenidos por Peterson y Newman {107}, quienes
informan sobre diez pacientes jvenes que tenan una correccin media del
ngulo de hallux valgus de 24 y del intermetatarsal 1-2 de 82, con las
osteotomas dobles. Se inform, en ambas series, una proporcin alta de
satisfaccin subjetiva.
Las complicaciones de las osteotomas mltiples del
metatarsiano comprenden prdida de fijacin y de correccin {21}, consolidacin
viciosa{21}, necrosis avascular {53}, extensin intra-articular de la osteotoma {102},
y artrosis degenerativa de la articulacin interfalngica o metatarsofalngica. Son
tcnicas difciles y deben reservarse para casos ocasionales de hallux valgus con
una articulacin congruente y con un aument ngulo articular distal del
metatarsiano superior a 15.
APRECIACIN GLOBAL
La decisin del procedimiento quirrgico que se debe realizar pacientes con un
juanete o dos, exige una valoracin preoperatoria cuidadosa fsica y radiogrfica,
para determinar los elementos patolgicos especficos que necesitan ser
corregidos quirrgicamente. Se deben corregir todos los elementos de la
deformidad, lo que incluye: los ngulos aumentados de hallux valgus ,
intermetatarsal 1-2, pronacin del dedo gordo y de inclinacin articular distal del
metatarsiano, el bunin, y la subluxacin de los sesamoideos. El fracaso en la
correccin de cualquiera de estos elementos supone un riesgo sustancial para la
recidiva de la deformidad.
El gran nmero de tcnicas disponibles testifica el hecho que ninguna corrige
suficientemente todas las deformidades del juanete. No es raro que un cirujano se
sienta cmodo con un procedimiento especfico y lo utilice con ms frecuencia al
corregir las deformidades del hallux valgus, pero las diferentes deformidades
tienen componentes patolgicos y valores diversos y, por ello, pueden ser
necesarios procedimientos quirrgicos diversos para poder obtener buenos
resultados a largo plazo. De igual modo, los lmites mximos de deformidad que
puede ser corregida con xito de forma rutinaria, varan de cirujano a cirujano y
pueden depender, en parte, de la familiaridad con el procedimiento y tcnica

quirrgica empleada y de la frecuencia con que se usa. La diversidad quirrgica


es importante y diversos tipos de tcnicas deben estar disponibles para que el
cirujano pueda corregir la diversidad de anormalidades anatmicas.
Algunos procedimientos quirrgicos tienen indicaciones muy limitadas. Es
preferible escoger un procedimiento menos extenso, con posibilidad de corregir
fcilmente el hallux valgus, ampliando sus indicaciones, que arriesgarse a tener
complicaciones postoperatorias. Al seleccionar una tcnica quirrgica especfica,
el cirujano debe intentar en primer lugar mantener la funcin de la articulacin
metatarsofalngica, conservar el modelo de zona de carga normal del ante pie y
conservar los medios razonables de salvamento por si se produce una
complicacin.
Referencias
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RESUMEN

Tcnicas e
Indicaciones
1. Osteotoma falange
proximal. Akin:

Hallux valgus interfalngico

Hallux valgus leve


(intermetarsal <15)

Contraindicaciones
Incongruencia
metatarsofalngica + ausencia
metatarsus primus varus

Hallux valgus leve (<20)


con bunin

Realineamiento extraarticular congruente

2. Reconstruccin Distal de Partes


blandas: tipo Silver: Mc Bride

Hallux valgus incongruente


con ngulo del hallux valgus
<30

Hallux valgus incongruente


con ngulo intermetatarsal
<15

3. A.- Osteotoma Distal


1er Metatarsiano
a. a: en chevron:

Angulo del hallux


<30

Intermetatarsal <13

1 Articulacin MF
congruente

Asociada a Akin: MF
congruente + ng. articular
distal 1er metat <20 +
Pronacin del dedo gordo
b. b: Tipos Mitchel- biplana o
de Wilson- oblicua: Hallux
valgus moderado

Deformidades graves
Luxacin sesamoideos >50%
ng. articular distal 15
Pronacin dedo gordo
Artrosis MF
Edad >60 aos

Articular distal 1er metat.


>15+congruente
Hallux valgus <35
Intermetatarsal <15
Artrosis 1 MF
1er metatarsiano corto
Metatarsalgia lateral

3. B.- Osteotoma Proximal del 1er MF congruente + ng.art.distal


Metatarsiano + Correccin Distal 1erM >15

Partes Blandas: tipo Silver (cua


de apertura o cierre; chevron,
crescentic)

Hallux valgus moderado y


severo 35

Intermetatarsal 13

Subluxacin MF

Artrosis 1 metatarso-falngica
Adductus grave 16

4. Artrodesis Metatarsocuneana: de Lapidus

Hallux valgus moderado y


severo 30

Intermetatarsal 16

Subluxacin MF

Hipermovilidad
1er metatarsiano

1er radio corto


HV juvenil con epfisis abierta
HV moderado sin hipermovilidad
1er M
Artrosis 1MF

5. Artrodesis 1 Metatarso
Falngica

Hallux valgus severo

Recidiva hallux valgus

Hallux rgidus: secundario a


infeccin; postraumtico

AR

Alteracin neuro-muscular

6. Escisin-Artroplastia: Keller

Hallux valgus moderado


<30+ artrosis MF+ viejos

Infeccin activa
Artrosis interfalngica
importante
Osteoporosis severa

Pacientes jvenes y activos


Hallux valgus con deformidad
severa
(la correccin incompleta sera

sedentarios

inaceptable)

7. Osteotomas mltiples:
Correccin Extra-articular MF
congruente (HV del 47% nios y
9% adultos)

Akin: Dficit del ngulo en


la base de la falange
proximal

Akin + osteot. 1erradio:


Proximal 1cua: ng.
intermetatarsal >13

Akin + osteot .Distal +


1cua: ng. inclin. Distal
1erMet >15

APNDICE
Reconstruccin distal del partes-blandas y Osteotoma Metatarsal Proximal
para corregir la deformidad del hallux valgus
Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.
1.1. Tcnica Quirrgica
Contiene varios pasos. La 1 incisin se realiza entre el primer y segundo
metatarsianos, en lnea con el tejido del espacio. El tendn adductor se desinserta
de la base de la falange proximal y del sesamoideo lateral. El ligamento
intermetatarsal se suelta de su insercin en el sesamoideo lateral, cuidando no
lesionar el paquete neurovascular situado inmediatamente plantar al ligamento.
La parte lateral de la cpsula metatarsofalngica se corta y se libera, para que el
dedo gordo pueda ponerse en 25 de varo.
Luego, se realiza una 2 incisin longitudinal en el lado medial sobre la primera
articulacin metatarsofalngica. Los nervios sensitivos dorsales y plantares, son

protegidos al exponer la cpsula. Se realiza una capsulotoma vertical que


comienza proximalmente a dos milmetros de la falange proximal, y se elimina
una cua de 3 a 8mm. de ancho en la misma. La lnea de incisin de la cpsula se
ampla a lo largo de la superficie dorsomedial de la difisis del metatarsiano, y la
cpsula se descuelga plantar y proximal (en L invertida). Se elimina
el bunin medial, dos milmetros medial al sulcus sagital y en lnea con la
superficie medial de la difisis del metatarsiano.
Se realiza una 3 incisin longitudinal dorsal de 3cm., sobre el extremo proximal
del primer metatarsiano; acaba junto a la articulacin metatarsocuneiforme. Se
separa el tendn extensor hallucis longus. La osteotoma del metatarsiano se
realiza a 1cm distal de la articulacin metatarsocuneiforme utilizando una sierra
oscilante de hoja curva (nmero 5053-176; Hall Zimmer, Varsaw, Indiana). La
osteotoma es curvilnea, y la concavidad del corte es proximal. Despus de
realizar la osteotoma, los fragmentos son desplazados a mano, llevando el
fragmento distal lateralmente y el proximal con una inclinacin medial. El
tendn adductor es colocado (is placed) entre las cpsulas de las
articulaciones metatarsofalngicas primera y segunda antes estabilizar de la
osteotoma.
El foco de osteotoma se estabiliza con un clavo de Steinmann de 1.98-milmetro
(5/64) o, para eliminar la irritacin de la piel que se produce con ella, un tornillo
de 4.0mm. Cuando se utiliza el tornillo, se hace una perforacin previa con una
broca de 3.5mm. El orificio se realiza antes que la osteotoma, y se inicia a 1cm.
distal al foco de osteotoma, en fragmento distal. El orifico se dirige hacia la
superficie proximal y plantar del fragmento proximal, con un ngulo del 45
respecto a la difisis del metatarsiano y con una longitud de 4 a 5mm. El orificio
proximal se taladra con una broca de 2.5mm., y la osteotoma se fija con un
tornillo de esponjosa de 4-mm. Se avellana para evitar cualquier prominencia
hipodrmica de la cabeza del tornillo.
La parte medial de la cpsula articular se repara con cuatro suturas interrumpidas,
con el dedo gordo del pie mantenido en flexin dorso-plantar neutra y en ligero
varo, en la lnea del primer metatarsiano. Simultneamente, el dedo del pie se
gira en supinacin ligera; para reducir los sesamoideos bajo la cabeza del
metatarsiano y corregir la pronacin.
El pie se envuelve con un vendaje compresivo, con el dedo gordo mantenido en
posicin corregida. Este vendaje de compresin circular bloquea e inmoviliza la
cabeza del metatarsiano y la desrotacin del dedo gordo del pie. El vendaje se
cambia dos das despus de la intervencin y semanalmente durante ocho
semanas. Al paciente se le permite caminar sin la restriccin, dependiendo de la

tolerancia, y utilizando un zapato que tiene la planta firme, lados suaves, y una
abrazadera de Velcro. El zapato firme impide la dorsiflexin de los dedos, y
puede ajustarse para acomodarlo al vendaje y a cualquier inflamacin. Si se
utiliza una aguja para mantener la posicin de la osteotoma, se extrae a las
cuatro semanas.
Los vendajes se suspenden a las ocho semanas de la intervencin y, el paciente,
inicia un programa de ejercicios activos y pasivos de flexin dorsal y plantar de
la primera articulacin metatarsofalngica. Tambin se le instruye para que
ejercite todos los dedos del pie sentado sin los zapatos, recogiendo un objeto
pequeo del suelo con los dedos y haciendo ejercicios durante el da, tanto como
pueda. Los ejercicios se hacen por lo menos tres veces al da y durante diez
minutos cada vez.
Mann, R. A., Rudicel, S., Graves, S. C.: Correccin del Hallux valgus
Mediante Reparacin Distal de Partes Blandas y Osteotoma Metatarsal
Proximal. Resultados a largo plazo. J. Bone and Joint Surg., 74-A: 124-129, Jan.
1992