Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 46-520

E 46-520

Ciruga de la glndula submaxilar

Ciruga de la glndula sublingual
D Dehesdin
V Vinel

Resumen. La glndula submaxilar y la glndula sublingual son, con la partida, las tres glndulas salivales principales. Su patologa es infecciosa, inflamatoria o tumoral. Mientras que la
patologa tumoral predomina en las partidas (63 %), en las glndulas submaxilares y sublinguales se observan procesos infecciosos, litisicos o no litisicos, e inflamatorios en el 85 % de
los casos [12]. Aunque la patologa tumoral atae ante todo a la ciruga, otras tcnicas no cruentas actualmente tambin forman parte del arsenal teraputico. La ciruga de las glndulas submaxilares y sublinguales est indicada en las patologas litisicas, las ms frecuentes, y en los
casos de tumores benignos y malignos. Aunque la tcnica quirrgica est bien sistematizada,
no est exenta sin embargo de complicaciones y, por este motivo, exige un buen conocimiento
de la anatoma quirrgica. Ante una litiasis submaxilar, debe analizarse la posibilidad de aplicacin de otras tcnicas tales como la endoscopia y la litotricia.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: reseccin submaxilar, anatoma quirrgica, tcnica, indicaciones, complicaciones, endoscopia, litotricia.

Ciruga de la glndula submaxilar

RESEA ANATMICA

La glndula submaxilar ocupa el compartimento submaxilar

suprahioideo lateral, situado bajo las regiones linguales y
sublinguales, por delante de las regiones parotdeas y carotdeas (fig. 1). El compartimento limita hacia arriba con el
borde basilar del maxilar inferior y hacia abajo con el tendn
intermedio del msculo digstrico y el hueso hioides.
La glndula submaxilar consta de una prolongacin anterior
profunda hacia la glndula sublingual, que se insina entre
el msculo milohioideo en superficie y el msculo hiogloso
en profundidad. La cara externa o superficial de la glndula,
que representa la va quirrgica de acceso, est cubierta por
la piel, la fascia subcutnea, el msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial (fig. 2). La vena facial recorre la
cara profunda de la aponeurosis, mientras que la rama mentoniana del nervio facial pasa entre la aponeurosis y el
msculo cutneo, a una distancia variable del borde basilar
del maxilar inferior.
La cara interna de la glndula (fig. 3) reposa, de delante
atrs, sobre los msculos milohioideo, hiogloso, estilohioi-

Danile Dehesdin : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Valrie Vinel : Chef de clinique-assistant.

1 Situacin general del compartimento submaxilar

segn Carpentier [6].
P: regin parotdea;
L: regin lingual;
SL: regin sublingual; SM: regin
submaxilar; C: regin carotdea.

deo y el vientre posterior del digstrico. La arteria facial

corre a lo largo de esta cara profunda, de abajo arriba, y
luego a lo largo del borde superior de la glndula.
El nervio lingual se relaciona tambin con esta cara interna,
con la que se conecta mediante fibras secretoras parasimpticas; fijado as a la glndula, el nervio describe una
curva de concavidad superior. El conducto excretor de la
glndula, o conducto de Wharton, asoma al exterior en la

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Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

Ciruga general

un pequeo orificio saliente, situado por fuera del frenillo

lingual.
INDICACIONES QUIRRGICAS

2 Vista inferoexterna de la glndula submaxilar (segn Carpentier) [6].

1. Glndula partida; 2. vena yugular externa; 3. eje carotdeo; 4. vientre
posterior del msculo digstrico; 5. nervio hipogloso; 6. vena facial; 7. arteria facial; 8. glndula submaxilar seccionada; 9. msculo milohioideo; 10.
aponeurosis cervical superficial, seccionada y apartada.

La inflamacin crnica litisica de la glndula submaxilar y

la litiasis del conducto de Wharton son, sin lugar a dudas,
las indicaciones ms frecuentes de ciruga de la glndula
submaxilar y de su conducto excretor.
Los elementos clnicos, la evolucin y las tcnicas por imgenes permiten a menudo establecer el diagnstico.
El tratamiento quirrgico debe realizarse un tiempo despus
de un episodio infeccioso para facilitar la intervencin. A
pesar de todo, la diseccin de la glndula suele ser laboriosa
y hemorrgica debido a las alteraciones inflamatorias y, posteriormente, cicatrizales, producidas por cada acceso infeccioso.
Si los clculos slo se presentan en el trayecto del conducto
de Wharton y la glndula contina siendo funcional, bastar solamente con una intervencin quirrgica realizada en el
conducto. Si la litiasis afecta nicamente a la glndula submaxilar, se deber llevar a cabo una extirpacin quirrgica
de dicha glndula. Si a esto se asocian uno o varios clculos
en la va excretora, poco accesible por va cervical, se realizar conjuntamente una intervencin endobucal.
En el caso de una litiasis intraductal se puede recurrir a una
tcnica endoscpica.
La litotricia intra o extraductal debe tenerse en cuenta como
posibilidad en el caso de litiasis no accesibles por va intrabucal, cualquiera que sea el tamao del clculo [19]. sta se
lleva a cabo bajo control ecogrfico [1, 16, 29].

Vista interna de la glndula submaxilar (segn Carpentier) [6].

1. Conducto de Wharton; 2. glndula sublingual; 3. nervio lingual; 4. ganglio submaxilar; 5. vientre anterior del msculo digstrico; 6. msculo
milohioideo; 7. glndula submaxilar; 8. vientre posterior del msculo
digstrico; 9. arteria facial; 10. arteria lingual; 11. cartida interna; 12.
cartida externa.

cara profunda de la glndula submaxilar, justo por detrs

del msculo milohioideo. A continuacin, asciende entre
los msculos hiogloso y milohioideo y cruza el trayecto del
nervio lingual, pasando primero por dentro y luego por
fuera de ste. Luego llega al piso de la boca, donde pasa de
atrs adelante por dentro del msculo geniogloso y por
fuera de la glndula sublingual, para abocar finalmente por
2

Patologa litisica

Patologa tumoral

Es mucho menos frecuente y segn los diferentes autores,

representa entre el 5 y el 25 % de las indicaciones de submaxilectoma. Se trata sobre todo de tumores primitivos de la
glndula, sean benignos o malignos. En comparacin con los
tumores parotdeos, los de la glndula submaxilar son
malignos ms frecuentemente, con un porcentaje que oscila
entre el 40 y el 60 % de los casos, segn las series [13, 14, 30, 31, 35].
Entre los tumores benignos, los adenomas pleomorfos o
tumores mixtos representan ms de la mitad de los casos;
tambin se encuentran adenomas, quistes y cistadenomas
papilares linfomatosos.
Los tumores malignos principales son los cilindromas o carcinomas adenoides qusticos y los tumores mucoepidermoides. Los adenocarcinomas, epiteliomas, linfomas, sarcomas
y los carcinomas anaplsicos son menos frecuentes.
En lo que se refiere a las metstasis submaxilares, stas se
observan esencialmente en el marco de tumores de localizacin regional, ya sean en el maxilar inferior, labiales, bucales
o farngeas, como consecuencia de extensin progresiva, o
bien por va linftica o hematgena.

Patologa infecciosa crnica

Puede tratarse de infecciones inespecficas.

La exresis quirrgica slo es pertinente en caso de resistencia a los tratamientos antibiticos o de recidivas subintrantes. La intervencin quirrgica debe realizarse idealmente
tiempo despus del episodio infeccioso.
En la actualidad no es excepcional encontrar una localizacin tuberculosa, existan o no antecedentes de tuberculosis
pulmonar. El tratamiento quirrgico puede ser aconsejable
inicialmente, en caso de formacin de un absceso con prefistulizacin o para obtener una muestra bacteriolgica. Por
regla general, la ciruga slo procede en el curso de un trata-

Ciruga general

Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

miento medicamentoso prolongado y bien llevado con agentes antituberculosos. Tambin puede utilizarse para eliminar
eventuales residuos, teniendo siempre presente la dificultad
de la diseccin quirrgica en estos casos y los riesgos de cicatrizacin prolongada y de una calidad esttica poco satisfactoria.

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4 Tcnica de reseccin submaxilar. Incisin cutnea.

Patologa inflamatoria y disinmunitaria

En patologas tan diversas como la sarcoidosis, la histiocitosis, la prpura reumatoide y los sndromes secos, la afeccin
glandular suele ser bilateral y se asocia con otras afecciones,
ya sean de tipo glandular o de otros rganos.
El tratamiento es fundamentalmente mdico. La ciruga
puede servir para precisar un diagnstico dudoso o para el
caso de una tumefaccin residual durante la teraputica
medicamentosa.

Vas de acceso submaxilares y transmaxilares

interiores con y sin osteotomas maxilares

Estas vas de acceso pueden ser necesarias para el tratamiento quirrgico de patologas de la fosa infratemporal o
parafarngea lateral alta, e incluso de la base del crneo. En
tales casos, una reseccin submaxilar puede ser necesaria
para facilitar el acceso a la lesin.

Sialorrea

Ciertas afecciones neurolgicas que se presentan tanto en el

nio como en el adulto dan lugar a una sialorrea que puede
ser muy incapacitante en trminos sociales y familiares. Esta
sialorrea no se debe a una secrecin salival excesiva sino a
una incompetencia de los msculos de la lengua y del velo
del paladar, que dificulta la deglucin. En este caso, la glndula submaxilar produce por s sola el 70 % de la secrecin
salival.
Aparte de los tratamientos medicamentosos y radioterpicos
utilizados habitualmente para combatir la silorrea, se ha descrito una serie de procedimientos quirrgicos entre los que
se encuentran la reseccin submaxilar y la derivacin de su
conducto excretor.
RIESGOS DE LA CIRUGA DE LA GLNDULA
SUBMAXILAR Y DEL CONDUCTO DE WHARTON

Tcnica de reseccin submaxilar.

1. Vena facial bajo el plano aponeurtico; 2. bordes cutneos; 3. incisin del
msculo cutneo.

Rama mentoniana del nervio facial

Constituye sin lugar a dudas el principal peligro de la reseccin submaxilar. El nervio, situado entre el plano de la aponeurosis y del msculo cutneo, pasa a una distancia variable del borde inferior del maxilar inferior y normalmente
hasta unos 4 cm por debajo del borde basilar. La rama mentoniana puede resultar lesionada al realizar la incisin o al
descubrir la cara superficial de la glndula.
As entonces, la incisin debe ser suficientemente baja,
frente al hueso hioides, o por lo menos a 4 cm de la rama
maxilar horizontal, y con el paciente ubicado en posicin
operatoria, es decir, con la cabeza ligeramente hiperextendida y en rotacin. Algunos cirujanos han propuesto que
durante la diseccin de la glndula, se descubra sistemticamente el nervio a la salida de la glndula partida, en
el punto en que cruza por delante de la vena comunicante intraparotdea; parece ms seguro no intentar identificar el nervio, sino realizar una diseccin en contacto con
la cpsula de la glndula, por debajo de la aponeurosis
cervical superficial y del plano de la vena facial, de tal
manera que se pueda separar el nervio superficialmente,
librndolo as de cualquier peligro. Adems del riesgo de
corte, la rama mentoniana del nervio facial puede resultar

lesionada por el separador utilizado por el ayudante para

levantar el colgajo superior durante la diseccin. La parlisis resultante suele remitir en unas pocas semanas. A
veces, es necesario sacrificar deliberadamente el nervio
por razones oncolgicas.

Nervio lingual

El nervio lingual queda expuesto durante la diseccin de

la cara profunda de la glndula submaxilar, o bien al acceder al conducto de Wharton por va endobucal. En las
afecciones inflamatorias crnicas, las alteraciones cicatrizales fibrosas pueden dificultar su localizacin y posterior
diseccin.

Nervio hipogloso

El par craneal XII puede quedar expuesto en el curso de la

intervencin tanto en el polo inferior de la glndula, como
en su borde anterior, y tambin cuando se realiza la diseccin de su conducto excretor, en el piso de la boca.
3

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Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

Ciruga general

8
6

Tcnica de reseccin submaxilar. Ligadura de la vena facial. Incisin de

la aponeurosis sobre la cara externa de la glndula submaxilar.
1. Vena facial; 2. msculo milohioideo; 3. glndula submaxilar (cara superficial).

Tcnica de reseccin submaxilar.

1 Pinza de traccin; 2. msculo milohioideo; 3. seccin de las adherencias
vasculares del msculo milohioideo.

Tcnica de reseccin submaxilar.

1. Nervio lingual; 2. ganglio submaxilar; 3. pinza de traccin de la glndula submaxilar; 4. conducto de Wharton; 5. msculo milohioideo, apartado por el separador; 6. nervio hipogloso bajo la aponeurosis del compartimento.

7 Tcnica de reseccin submaxilar.

1. Vena facial; 2. arteria facial; 3. glndula submaxilar; 4. msculo
milohioideo; 5. vientre anterior del msculo digstrico por debajo de la aponeurosis.

TCNICA QUIRRGICA

Reseccin submaxilar (figs. 4 a 11)

La intervencin se lleva a cabo bajo anestesia general y con

intubacin, preferentemente por va nasal, para permitir una
palpacin endobucal asociada, que a veces resulta necesaria.
El enfermo se debe situar en decbito dorsal, con la cabeza
hiperextendida (ya sea bajando la cabecera o bien poniendo
una almohadilla bajo los hombros), y ligeramente girada
hacia el lado sano.
4

El campo operatorio abarca desde la punta del mentn y la

comisura labial por delante, hasta el lbulo de la oreja por
detrs, con el fin de despejar toda la regin cervical anterior
y lateral. La incisin se traza, si es posible, aprovechando un
pliegue natural del cuello. Es curvilnea, de concavidad
superior y se sita a la altura del cuerpo del hueso hioides,
por lo menos 4 cm ms abajo del borde inferior de la rama
horizontal del maxilar inferior (fig. 4). Dicha incisin mide
en promedio 5 a 6 cm y se extiende por delante desde el asta
menor del hueso hioides y por detrs hasta el borde anterior
del msculo esternocleidomastoideo. La incisin del bistur
comprende sucesivamente la piel, el tejido subcutneo y el
msculo cutneo del cuello, sin desprender este ltimo del
plano profundo (fig. 5). En ese momento se puede ver la aponeurosis cervical superficial, bajo la cual aparecen claramente la glndula y la vena facial. Se debe hacer hemostasia de

Ciruga general

Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

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Tcnica de reseccin submaxilar.

1. Nervio lingual; 2. pinza de traccin; 3. conducto de Wharton; 4. msculo milohioideo; 5. nervio hipogloso.

11 Tcnica de reseccin submaxilar. Cierre

cutneo. Puntos separados o sutura intradrmica continua. Drenaje de Redon.
12

Corte del piso de la boca (segn Guerrier) [15].

1. Msculo hipogloso; 2. msculo milohioideo; 3. nervio lingual; 4. arteria
facial; 5. origen del conducto excretor; 6. nervio hipogloso; 7. vena lingual;
8. glndula submaxilar.

13 Ciruga del conducto de Wharton.

los bordes de la incisin mediante electrocoagulacin. Una
vez abierta la aponeurosis cervical superficial, queda al descubierto la cara superficial de la glndula, por delante de la
vena facial, que se secciona despus de ligarla con hilo reabsorbible (fig. 6). Se aparta hacia arriba y hacia atrs el colgajo de piel y msculo cutneo y se diseca la cara superficial de
la glndula a ras de su cpsula, por debajo de la aponeurosis
cervical superficial y de la vena facial. Esto es esencial para
conservar la rama mentoniana del par VII (fig. 7). La glndula se desprende del vientre anterior del msculo digstrico por delante y por detrs abriendo la vaina del msculo; se
desprende la glndula por delante y por arriba, en la regin
submentoniana y seguidamente se separa en profundidad y
progresivamente, del borde posterior del msculo milohioideo, despus de haber electrocoagulado o ligado poco a
poco los pedculos arteriovenosos milohioideos, para evitar
su retraccin al interior del msculo (fig. 8). Los separadores,
ubicados por debajo del plano aponeurtico, dejan visible
por arriba, verticalmente a la comisura labial y sobre el
borde basilar del maxilar inferior, la arteria facial, que sube a
la cara profunda de la glndula submaxilar. Segn se estime
necesario, esta arteria puede disecarse y conservarse hasta
su orificio sobre la arteria cartida externa, o bien puede seccionarse por debajo del borde saliente del maxilar inferior
tras realizar una ligadura con hilo no reabsorbible. La traccin de la glndula submaxilar hacia abajo permite liberar el
polo posterior de la glndula y su cara profunda desde
detrs hacia delante. La arteria facial se libera cerca de su
punto de origen, frente al vientre posterior del msculo
digstrico, y luego se liga y se secciona a este nivel. Pos-

teriormente el separador de Farabeuf del ayudante fija el

msculo milohioideo y un segundo separador levanta la
rama horizontal del maxilar inferior (fig. 9).
As, quedan expuestos tanto la prolongacin interna y anterior de la glndula hacia el piso de la boca, como el nervio
lingual y el conducto de Wharton, que se insinan entre el
msculo milohioideo y el msculo hiogloso. La direccin del
nervio lingual en forma de V se modifica debido a la traccin de elementos vasculares y nerviosos que se extienden
hasta el ganglio submaxilar que conecta el nervio lingual con
la glndula. Estos elementos vasculonerviosos se seccionan
despus de ligarlos a nivel de la glndula, con el fin de evitar una posible lesin del nervio lingual. Una vez liberado,
este ltimo asciende por debajo del borde inferior de la mandbula. En este punto la glndula submaxilar solamente est
5

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Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

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Ciruga del conducto de

Wharton. Incisin del conducto.

Para disminuir la hemorragia local se ha propuesto la infiltracin del piso de la boca mediante lidocana con adrenalina, aunque ello dificulta la palpacin del clculo. Se practica
una incisin con el bistur en la mucosa del piso de la boca,
en su rea anterolateral, frente al clculo, teniendo cuidado
de no daar la carncula salival y abombando el piso bucal
con ayuda de dos dedos colocados en forma de gancho bajo
el borde inferior de la rama horizontal del maxilar inferior.
Bajo la mucosa aparece el conducto de Wharton, al que se
debe hacer una insicin siguiendo su eje mayor. De este
modo, se puede expulsar fcilmente el clculo, o con una
cureta en caso de concreciones calcreas. Con una pinza de
punta roma cerrada o con una sonda que cateterice la luz del
conducto de Wharton, se comprueba que no existan obstculos proximales o distales a la incisin.
Se realiza la hemostasia de los bordes de la herida. La va de
acceso no se sutura. Se prescriben enjuagues bucales durante unos das. Se puede recomendar antibioticoterapia si la
saliva es puriforme.

unida al conducto de Wharton y a su prolongacin anterior

profunda (fig. 10). El conducto de Wharton se secciona entre
dos pinzas, lo ms cerca posible del piso de la boca, observando atentamente el nervio lingual, que debe conservarse.
Por debajo de la aponeurosis profunda, se observa con claridad el nervio hipogloso, acompaado de las venas linguales.
La glndula debe enviarse al laboratorio de anatoma patolgica. Se comprueba la hemostasia del compartimento submaxilar y, especialmente, la de las ligaduras de los vasos
faciales. Despus de colocar un drenaje de Redon-Jost, se
procede al cierre de la va de acceso, el que se lleva a cabo en
dos planos: un plano subcutneo que fija el msculo cutneo
con puntos de sutura invertidos, realizados con hilo reabsorbible y un plano cutneo con puntos separados realizados tambin con hilo reabsorbible o con sutura continua intradrmica (fig. 11). Se pone un apsito no circular ligeramente
compresivo. A las 48 horas, se retira el drenaje aspirador y se
quita el apsito. La antibioticoterapia como norma de tipo
probabilstica resulta discutible y depende de la intensidad de
los fenmenos inflamatorios o infecciosos. Lo ms frecuente
es que se recurra a una profilaxis antibitica perioperatoria.

Vaciamiento submentomaxilar

Se lleva a cabo en caso de tumor maligno primitivo o metastsico de la glndula salival o de tumores ganglionares del
compartimento submaxilar y se asocia por regla general a
una limpieza cervical completa, ya sea de tipo funcional o
radical. Esta tcnica se detalla en el captulo dedicado a los
vaciamientos ganglionares cervicales. En este caso, y por
imperativos oncolgicos, debe sacrificarse a veces el nervio
lingual y/o el nervio hipogloso.

Ciruga de la litiasis del conducto

de Wharton (figs. 12, 13 y 14) [26]

La intervencin se realiza bajo anestesia local o, de ser posible, bajo anestesia general con intubacin nasal. Se sita al
paciente en posicin de Rose. Un separador de boca expone
la cavidad bucal y un hilo de traccin atraviesa la punta de
la lengua para desplazarla hacia arriba, hacia el lado sano.
Los clculos ms superficiales, ubicados bajo la mucosa
bucal, son fcilmente palpables con un dedo. Si su ubicacin
es muy posterior, puede ser ms difcil de palpar complicando as su localizacin durante la diseccin. Ciertos cirujanos
cateterizan el conducto de Wharton y bloquean el catter
cuando entra en contacto con el clculo.
6

Ciruga general

Ciruga de la litiasis del origen del conducto

excretor de la glndula submaxilar

Esta intervencin est indicada casi exclusivamente en caso

de clculos nicos voluminosos.
Compleja debido a las adherencias residuales despus de
infecciones o por la dificultad de localizacin del clculo,
esta ciruga adems presenta riesgos tales como hemorragia
o lesin del nervio lingual. Por este motivo, a veces es preferible descartarla y optar por una reseccin submaxilar por
va externa.
Se sita al paciente en decbito dorsal, con la cabeza ligeramente extendida. Se debe instalar un catter en el conducto
de Wharton, empujndolo cuidadosamente hasta su origen
para evitar una broncoaspiracin.
La anestesia local es incmoda y dificulta la localizacin.
Debe dirigirse hacia atrs del piso de la lengua hasta tocar el
clculo.
Para una mayor comodidad del paciente y del cirujano, es
preferible utilizar anestesia general con intubacin nasotraqueal.
Se practica una incisin en la mucosa del piso de la boca, lateralmente, y luego se procede a disecar lentamente, mediante
discisin de las fibras musculares situadas entre los msculos
milohioideo e hipogloso. Para realizar la hemostasia de las
venas linguales, bastante profundas, lo ms recomendable es
la electrocoagulacin bipolar, que permite proteger el nervio
hipogloso situado en contacto con ellas.
Esta diseccin suave, en contacto con la cara profunda de la
glndula, va llegando poco a poco al origen del conducto, al
que se le debe hacer una incisin siguiendo su eje mayor, despus de haber localizado el conducto de Wharton previamente cateterizado y el nervio lingual que lo rodea por debajo. El clculo se elimina mediante la presin de la saliva o con
una cureta.
La sutura de la mucosa, realizada con hilo reabsorbible, debe
ser parcial, es decir no totalmente hermtica, teniendo cuidado de no incluir en ella el conducto de Wharton, el que
debe conservar el catter hasta el final de la intervencin.
En el postoperatorio son necesarios cuidados locales mediante enjuagues bucales. La antibioticoterapia inmediata resulta
discutible a no ser que exista una clara infeccin salival.

Derivacin de los conductos de Wharton

[3, 4, 5, 8, 20, 28, 34]

La operacin debe realizarse bajo anestesia general con intubacin nasal y con la cabeza en posicin de Rose. En el fondo
de la cavidad bucal se coloca un packing para evitar inhalaciones de sangre durante la intervencin quirrgica. El ciru-

Ciruga general

Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

15

Derivacin del conducto de Wharton.

jano puede utilizar una lmpara frontal. ste se sita primero a la cabecera del enfermo y despus lateralmente, en el
lado en que va a realizarse la intervencin. Primero se realiza una incisin fusiforme de 3 cm por 1 cm, que circunscribe
las dos carnculas salivales a nivel de la regin anterior del
piso de la boca (fig. 15 A). Luego se levanta el colgajo mucoso seccionndolo sobre la lnea mediana para formar dos
tringulos mucosos idnticos, centrados sobre una carncula salival. Cada colgajo se fija con un hilo de traccin. Se
sigue esta tcnica primero en un lado y luego en el otro (fig.
15 B). Con la punta de las tijeras se diseca poco a poco el conducto de Wharton, de delante hacia atrs, hasta dejar al descubierto el nervio lingual, de unos 3 a 4 cm de largo. Se crea
un tnel submucoso en el piso bucal posterior, en direccin
a la base del pilar anterior de la amgdala, donde se deben
reimplantar el colgajo mucoso y la carncula (fig. 15 C y D).
De esta manera, el drenaje de la glndula submaxilar se desva directamente hacia la orofaringe. A veces es necesario llevar a cabo al mismo tiempo una amigdalectoma para evitar
una sepsis por contigidad. Los bordes del colgajo mucoso
se suturan con hilo reabsorbible a la mucosa del pilar anterior de la amgdala. Por ltimo, se sutura la incisin de la
regin anterior del piso de la boca. Se aconseja una antibioticoterapia intraoperatoria y postoperatoria para impedir
que se produzca una submaxilitis postoperatoria.
Ciertos cirujanos prefieren hacer desembocar el conducto de
Wharton en el compartimento amigdalino, es decir por
detrs del pilar anterior, y en ocasiones despus de haber
practicado previamente una amigdalectoma.

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TCNICAS NO CRUENTAS

Microendoscopia

Aconsejada por ciertos autores, la microendoscopia se realiza con endoscopios de 2 a 2,7 mm de dimetro. Hay quienes
utilizan el material de artroscopia temporomaxilar [36].
Ciertos endoscopios estn provistos de un conducto operador de 1 mm [2].
Se realiza una esfinterotoma del orificio del conducto de
Wharton y luego se introduce el endoscopio. De esta manera, el clculo se puede ver y seguidamente extraer por succin o con una micropinza canasta [19, 25].
La endoscopia permite tambin realizar un control despus de una litotricia ya sea para investigar la existencia
de clculos residuales, para evaluar el calibre de la va
excretora, o para detectar anomalas de la mucosa del conducto o plipos [25].
La endoscopia ofrece la ventaja de no ser traumtica y de no
presentar complicaciones, ni dificultades tcnicas. Adems,
muy pocas veces resulta impracticable: en cinco casos de 46
segn Nahlieli y en 12 casos de 39 segn Arzoz [2, 25].

Litotricia

Esta tcnica se puede aplicar sea cual sea la composicin qumica de los clculos.
La litotricia intracorprea se realiza con un lser pulsado de
una longitud de onda de 504 nm o, ms eficazmente, mediante energa neumobalstica [2]. Requiere un control endos7

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Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

cpico permanente [17]. Est indicada en las litiasis del origen

del conducto excretor, en las que permite un tratamiento
definitivo y completo en el 50 % de los casos. En los casos
restantes, la fragmentacin de los clculos permite su expulsin espontnea y hace que la litiasis sea asintomtica [17].
La litotricia extracorprea utilizada por primera vez en
1989 en una litiasis parotdea debe hacerse con un instrumento especfico para las glndulas salivales, por motivos
de potencia, de focalizacin, de posicionamiento del paciente durante la sesin y para evitar lesionar los tejidos contiguos [19]. El litotritor piezoelctrico parece ser el ms apto [36],
aunque algunos mdicos utilizan un generador electromagntico miniaturizado [19].
La localizacin se realiza mediante ecografa, con sondas de
7,5 a 10 MHz. La sesin se lleva a cabo en rgimen ambulatorio y sin anestesia, sin embargo, hay autores que recomiendan una anestesia local del nervio dentario inferior
para mejorar la tolerancia [1].
Una prueba previa realizada masticando chicle permite evaluar la secrecin y la excrecin salival [36]. Se recomienda utilizar protecciones dentarias y auditivas [29]. Son contraindicaciones el embarazo y los trastornos de la hemostasia, as
como la imposibilidad de localizar la litiasis en la ecografa.
La litotricia debe hacerse transcurrido algn tiempo desde
un episodio infeccioso o inflamatorio. La fuente utilizada, de
forma cilndrica o cnica, debe tener una distancia focal de
2,4 a 3 mm. Por trmino medio, se hacen 1 200 disparos por
sesin, con una energa promedio de 12 kV, a razn de 0,5 a
2 disparos/seg. Por lo comn, se necesitan varias sesiones.
Sus indicaciones son las litiasis no accesibles por la va oral,
cualquiera sea la localizacin y el volumen del clculo [1, 19].
Otros autores reservan la litotricia slo para las litiasis de
tamao pequeo que se sitan dentro de los canales [29].
Segn Iro, una litiasis con clculos de ms de 12 mm debe
tratarse mediante exresis quirrgica.
Segn los diferentes autores, del 80 al 97 % de los pacientes
son asintomticos. En el 33 al 67 % de los casos, el control
ecogrfico y la endoscopia confirman la ausencia de litiasis
residual [1, 19, 29].

16

Ciruga general
Ciruga de la rnula.

17

Marsupializacin del quiste y

sutura a los bordes de la mucosa.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Despus de una ciruga de la glndula

submaxilar [24]

Parlisis de la rama mentoniana

Aunque transitoria, esta afeccin es bastante frecuente y se
manifiesta en la parlisis de la comisura labial, de la mitad
del labio inferior y de los msculos cutneos homolaterales
del cuello. Produce dificultades de diccin y de alimentacin y da lugar a una asimetra poco esttica al abrir la boca
o al sonrer. Segn los diferentes autores, se observa en el 7
al 18 % de los casos [23, 32].
Recordemos que durante la intervencin quirrgica de la
glndula, su tratamiento es preventivo.

Hemorragia postoperatoria
De importancia variable, sta es problemtica cuando procede de la arteria facial, exigiendo una nueva intervencin
inmediata. El hematoma postoperatorio es ms frecuente y
debe impedirse mediante una hemostasia cuidadosa del
compartimento antes de cerrarlo.

Parlisis del nervio lingual

Infeccin postoperatoria

Produce una anestesia gustativa y sensitiva de la hemilengua mvil correspondiente y parestesias a veces dolorosas.
Como consecuencia de estas alteraciones, los pacientes pueden sufrir quemaduras y mordeduras de lengua. Se ha
observado en el 3 al 6 % de los casos [23, 32].

Es quizs ms frecuente en el contexto de una patologa

infecciosa crnica. Lo ideal es que la intervencin se realice
cuando ya ha transcurrido cierto tiempo desde un episodio
agudo. En este caso, se debe recurrir a una antibioticoterapia
profilctica sistemtica.

Parlisis del nervio hipogloso

Es causante de una parlisis motora de la hemilengua homolateral. Es poco frecuente (0 a 6 %) [23, 32] y da lugar a una desviacin de la lengua hacia el lado paralizado, acompaada
de fasciculaciones y atrofia.
8

Despus de la ciruga del conducto de Wharton

Submaxilaritis aguda precoz

Se trata con antibioticoterapia y enjuagues locales. El paso a
la cronicidad exige realizar una reseccin submaxilar.

Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

Ciruga general

18

Diseccin submucosa de las

paredes del quiste.

Rnula sublingual
Esta complicacin clnica se observa en el 5 al 20 % de los
casos. Se desarrolla dentro de los 6 meses posteriores a la
intervencin.
Se explica por el drenaje mltiple de la glndula sublingual;
en parte hacia el conducto de Wharton y en parte directamente a la mucosa bucal. Teniendo en cuenta su relativa frecuencia, ciertos cirujanos llevan a cabo de una sola vez la
derivacin del conducto de Wharton y la ablacin de la glndula sublingual.

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cal. Por lo general es unilateral. Estos quistes pueden ser

consecuencia de traumatismos locales (sobre todo dentarios
o quirrgicos), o de una obstruccin parcial de los conductos
excretores de la glndula. Histolgicamente es importante
diferenciar los quistes epidrmicos o quistes simples, menos
frecuentes, de los seudoquistes desarrollados a partir de una
extravasacin mucosa. En los primeros puede bastar con la
realizacin de una marsupializacin, mientras que en los
segundos el riesgo de recidiva exige la reseccin de la glndula sublingual. En los quistes ms pequeos (menores de
1 cm) aparecidos fuera del contexto de un traumatismo previo, es ms aconsejable una exresis del quiste que su marsupializacin y, en caso de recidiva, es preferible una exresis de la glndula. En el caso de quistes ms voluminosos (de
ms de 1 cm), o de quistes de desarrollo cervical o consecuencia de traumatismos, se aconseja la exresis conjunta del
quiste y de la glndula [8, 9].
Las rnulas con extensin cervical, es decir, sublinguales y
suprahioideas, dan origen a lesiones en forma de alforja
cuyo istmo se sita a nivel del msculo milohioideo. A veces,
estos quistes se pueden controlar completamente por va
cervical, despus de ensanchar el istmo. Si esto no es posible,
es necesario que la fase cervical se asocie con una fase endobucal destinada a la exresis del componente bucal.

Tumores benignos

Casi siempre se trata de tumores mixtos o de tumores mucoepidermoides. El tratamiento adecuado es la exresis completa de la glndula sublingual.
TCNICA QUIRRGICA

Ciruga de la glndula sublingual

RESEA ANATMICA

La glndula sublingual es la ms pequea de las tres glndulas salivales principales. Est situada en la parte lateral
del piso de la boca, justo por debajo de la mucosa, en la fosa
sublingual que deja su huella en la cara interna de la rama
horizontal del maxilar inferior. La glndula se relaciona por
detrs con la prolongacin anterointerna de la glndula submaxilar, por delante con su homloga contralateral, por
debajo con el msculo milohioideo a nivel de su insercin en
el maxilar inferior, exteriormente con la cara interna del
maxilar inferior, e interiormente con el msculo geniogloso,
del que est separada de arriba a abajo por el nervio lingual,
por el conducto de Wharton y por el nervio hipogloso. El
drenaje de la glndula se realiza a travs de mltiples conductos excretores que desembocan tanto en el conducto de
Wharton, como directamente en la mucosa gingivolingual. A
veces es posible distinguir un conducto excretor ms importante, el conducto de Bartholin, que termina en el conducto
de Wharton o cerca de su desembocadura, en la carncula
salival.
INDICACIONES QUIRRGICAS

La patologa de la glndula sublingual es mucho menos frecuente que la de las otras dos glndulas salivales principales
y en general se limita a las rnulas y a los tumores benignos
y malignos. Estos ltimos no se detallarn, ya que su tratamiento es idntico al de los tumores malignos del piso de la
boca.

Rnula

Es un quiste adquirido por retencin mucoide, cuyo contenido mucoso es extraglandular. El quiste se localiza en el
piso de la boca, pudiendo extenderse hacia la regin cervi-

La intervencin se realiza normalmente bajo anestesia general con intubacin nasal y slo a veces bajo anestesia local. El
paciente se sita en posicin de Rose, con un separador de
boca y un hilo de traccin en la punta de la lengua (fig. 16).

Marsupializacin del quiste (fig. 17)

Con un bistur, se practica una incisin en la mucosa del piso

de la boca y luego en el quiste, a lo largo de su eje mayor. Se
vaca el contenido mucoide, lo que permite la reseccin de la
parte superficial del quiste. Si la pared es demasiado fina, se
puede realizar simultneamente una reseccin en forma de
gajo de naranja de la pared del quiste y de la mucosa.
Seguidamente se suturan los bordes de las paredes del quiste
a la mucosa del piso de la boca con hilo reabsorbible. Se aconseja que se hagan enjuagues bucales durante algunos das.

Exresis del quiste (fig. 18)

Esta intervencin es delicada, ya que las paredes del quiste

son muy finas y frgiles. Por lo tanto, se corre el riesgo de
una abertura accidental del quiste y de su exresis incompleta.

Exresis de la glndula sublingual

Algunos autores proponen infiltrar primero el piso de la

boca y cateterizar el conducto de Wharton para facilitar su
localizacin.
La incisin de la mucosa del piso de la boca debe medir entre
4 y 5 cm de longitud, y debe seguir el eje mayor de la glndula sin daar la carncula salival. Luego se diseca la mucosa de ambos lados de la incisin con el fin de exponer y aislar progresivamente la glndula. sta se sujeta con una pinza
atraumtica para facilitar la diseccin.
El nervio lingual y el conducto de Wharton, situados por
dentro de la glndula, se apartan suavemente con ayuda de
un instrumento romo o de una torunda montada.
9

Ciruga de la glndula submaxilar. Ciruga de la glndula sublingual

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Por ltimo, se comprueba la hemostasia del compartimento prestando atencin especial a los vasos sublinguales y
se realiza una sutura mucosa no hermtica con hilo reabsorbible.
Despus de la intervencin deben utilizarse colutorios.

Lesin del conducto de Wharton

Esta complicacin es poco frecuente y menos peligrosa que

la compresin por un hilo de sutura, y se puede prevenir
mediante el cateterismo previo del conducto de Wharton.

COMPLICACIONES

Ciruga general

Lesin del nervio lingual

Est relacionada con errores tcnicos que se pueden evitar

mediante una diseccin prudente y suave.

Hemorragia

Excepcionalmente se producen hemorragias, las que proceden de la arteria sublingual o del hematoma.

Recidiva de la rnula

Puede producirse si la marsupializacin es insuficiente.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dehesdin D et Vinel V. Chirurgie de la glande sous-mandibulaire. Chirurgie de la glande sublinguale. Encycl Md Chir
(Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Tte et cou, 46-520, 2000, 10 p.

Bibliografa

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