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ASMA BRONQUIAL: CRISIS

CIE 10 : J.45.9
I. DEFINICION:
Las exacerbaciones de asma (crisis aguda), son episodios que se caracterizan por dificultad
respiratoria, tos, sibilancias y retraccin del trax. Las exacerbaciones se identifican por disminucin
del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado por la medicin de la funcin pulmonar como el
Flujo espiratorio pico ( PEF) , gua importante para evaluar la severidad de la obstruccin.
II. DIAGNOSTICO:
A.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Se presenta en forma aislada o simultnea: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, opresin
torcica y broncorrea, de presentacin episdica, con exacerbaciones nocturnas generalmente
desencadenadas por infecciones respiratorias virales ,alergenos, irritantes ambientales, ejercicio,
emociones, alimentos, ingesta de AINES, entre otros.
Documentar: tiempo de la crisis, tratamiento recibido, hospitalizaciones previas.
Suelen haber antecedentes personales y/o familiares de atopia, rinitis alrgica, asma,
tabaquismo pasivo, ambiente contaminado.

B.

EXAMEN FISICO :
Evaluar la severidad de la crisis segn el Score de Bierman y Pierson modificado por Tal
(B.P.). Tabla N 1.
Es importante reconocer precozmente la presencia de cianosis, trax silente y agotamiento
ventilatorio, ya que son signos de severidad.
Identificar probables complicaciones ( neumona, atelectasia, neumotrax).
La valoracin funcional para objetivar la gravedad de la crisis y evaluar la respuesta al
tratamiento, incluye:
Flujometra: determinar el PEF, generalmente en nios mayores de 5 aos de edad.(Tabla
N 2)
Determinar la Saturacin de Oxgeno (oximetra de pulso).

C.

EXAMENES AUXILIARES: opcionales:


- Radiografa de trax AP y / o lateral
- Gases arteriales
- Hemograma.
- P.P.D.

III. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION :


1.
2.
3.
4.

Permanencia en observacin > 12 horas.


Crisis severa; una vez estabilizada.
Crisis de asma asociado a complicaciones.
Crisis leve o moderada que despus de manejo inicial empeora o presenta puntaje clnico
mayor a 9.

IV. CRITERIOS DE ALTA:


a. Puntaje de B.P. : menor o igual a 3.
b. Saturacin oxgeno > 95% ( aire ambiental)
c. PEF > 80%

V. TRATAMIENTO:
I. CRISIS LEVE:
Score B. P.: 3 5;

Sat. O2: > 95% ;

PEF: > 80% del ideal.

2 agonistas: Inhalados va MDI : 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces ( 1 hora )


Corticoide sistmico: Prednisona ( No dar corticoide si se trata del primer episodio de
crisis leve)
Reevaluar en 1 hora:
BUENA RESPUESTA

SCORE B.P.
SAT. O2
PEF

<0=3
> 95%
> 80%

ALTA
2 agonistas va MDI C/ 4 6 horas
hasta por 2 semanas.
Prednisona: 3 10 das
Informar a la madre o tutor:
Uso de medicamentos
Uso correcto de inhalocmara
Control mdico en 48- 72 horas

RESPUESTA INCOMPLETA

4-9
91 95%
50 80%

MANEJO COMO
CRISIS
MODERADA DE
RESPUESTA
INCOMPLETA

MALA RESPUESTA

10 - 12
< 90 %
< 50%

MANEJO
COMO CRISIS
SEVERA

II. CRISIS MODERADA:


Score B. P.: 6 9;

Sat. O2: 91 - 95% ;

PEF: 50 - 80% del ideal.

2 agonistas: inhalados va MDI : 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces ( 1 hora ) o


nebulizado : c/ 20 min x 3 veces ( 1 hora), con O2 a 8 L / min.
Corticoide sistmico: prednisona o Hidrocortisona VP
Oxgeno hmedo para lograr Sat O2 > 95%
Hidratacin adecuada : va oral o
va parenteral : 110 150 ml / kg / d (hasta un ao de edad)
1200 2000 ml / m2sc / d ( > de 1 ao de edad)
Reevaluar en 1 hora:
BUENA RESPUESTA

SCORE B.P.
SAT. O2
PEF

RESPUESTA INCOMPLETA

=3
> 95%
> 80%

MALA RESPUESTA

4-9
91 95%
50 80%

ALTA

2 agonista inhalado va MDI c / 20


min x 2 hrs. o nebulizado c/ 30 min x
2 horas
Bromuro de Iprotropio va MDI c/ 20
min x 3 veces, luego c/ 2 4 horas
Corticoides sistmicos
Oxigenoterapia

Monitorear c/ 30 - 60 min.

( Ver crisis leve)

10 - 12
< 90 %
< 50%

MANEJO COMO
CRISIS SEVERA
DE RESPUESTA
INCOMPLETA

Reevaluar en 2 horas o antes:


BUENA RESPUESTA

ALTA

CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA


(Evolucin estacionaria)

MALA RESPUESTA

Continuar 2 agonistas y Bromuro de Ipratropio ,


inhalados , c / 1- 2 horas.
Corticoides sistmicos
Oxigenoterapia
Hidratacin adecuada
Ex. Auxiliares , segn el caso
Continuar tratamiento por 1- 6 horas
Considerar hospitalizacin

Reevaluar en 2 6 horas o antes:


BUENA RESPUESTA

CONTINA RESPUESTA INCOMPLETA


(Evolucin estacionaria)

ALTA
Continuar indicaciones previas; 2 Agon..
inhalados c/ 2 -4 hras
Identificar y tratar complicaciones
agregadas.
Alta u hospitalizacin segn respuesta.

MALA RESPUESTA

MANEJO COMO
CRISIS SEVERA DE
RPTA. INCOMPLETA

HOSPITALIZACION

III. CRISIS SEVERA :


Score B. P.: 10 12; Sat. O2: < 90% ;

PEF: < 50% del ideal.

2 agonistas: nebulizados c / 20 min. por 3 veces (1 hora) con oxigeno o continuamente por
1 hora.
Bromuro de ipratropio : nebulizado c / 20 min. por 3 veces o nebulizacin continua x 1hora,
puede mezclarse con 2 agonistas; o va MDI c / 20 min x 3 veces
Corticoide sistmico: Metilprednisona Hidrocortisona Prednisona.
Oxgeno terapia para lograr Sat O2 > 95%
Hidratacin : va parenteral u oral
Reevaluar en 1 hora:
BUENA RESPUESTA

SCORE B.P.
SAT. O2
PEF

<0= 9
91- 95%
50 - 80%

Manejo como CRISIS


MODERADA DE
RESPUESTA
INCOMPLETA

Observacin
por lo menos 24 hrs.

Considerar
Hospitalizacin.

RESPUESTA INCOMPLETA O MALA

-Sin mejora despus del Tto.

inicial

Oxigeno

Continuar con 2 agonista +


Bromuro de Iprotropio; c / hora o
continuamente.

Corticoides sistmicos

Hidratacin

Considerar :
Aminofilina
endovenosa o
2 agonista IV

Reevaluar en 1- 2 horas :
BUENA RESPUESTA

CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA O MALA


Sntomas severos
PO2< 60 mmHg ;
PCO2 > 45mm Hg.

Manejo como
CRISIS
MODERADA DE
RESPUESTA
INCOMPLETA

Ingreso a UCI Peditrica


2 agonista + Br Ipratropio :
nebulizacin con oxgeno
Oxgeno
Corticoides sistmicos
Considerar:
2 agonista EV
Aminofilina EV
Intubacin mecnica

TABLA 1
PUNTUACION CLINICA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS ASMA BRONQUIAL
(BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal )

PUNTAJE
VARIABLE
Frecuencia respiratoria por
minuto

< 6 meses

> 6 meses

> 6 aos

Uso de msculos accesorios


( Tirajes )
Presencia de sibilancias

< 41
< 31
< 21

41 - 55
31 - 45
21 - 35

56 - 70
46 - 60
36 - 50

> 70
> 60
> 50

NO

LEVE
Un paquete muscular

MODERADO
Dos paquetes musculares

SEVERO
Ms de dos paquetes
musculares

Espiratorias

Espiratorias e Inspiratorias

Sibilancias audibles (jadeo) o


disminucin del M.V.

Perioral al Llanto

Perioral en reposo

Generalizada en reposo

NO

Presencia de cianosis
GRADOS:

NO
3 a 5 = LEVE

6 a 9 = MODERADO

10 a 12 = SEVERO

TABLA 2

VALORES DE PEF EN NIOS


( Litros / min )

NIOS

NIAS

D.E

110

150.6

171.6

129.6

21

120

204

217.8

190.2

13.8

130

255.6

264

247.2

8.4

140

307.8

317.4

298.2

9.6

150

360.6

375

346.2

14.4

160

412.8

429

396.6

16.8

170

465.6

495

436.2

29.4

TALLA

Muoz Lpez. Alergia respiratoria en la infancia y adolescencia. 1989: 209

TABLA 3
MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS DE ASMA BRONQUIAL
MEDICAMENTO
1. 2 agonistas de accin corta
- Salbutamol

- Fenoterol

DOSIS

PRESENTACION

0.10 - 0.15 mg/ kg/ dosis o


Solucin para nebulizar 5mg/ ml ( 0.5% )
0.4 - 0.6 gotas/ kg /dosis
D.mn. : 1.25 mg. (5gotas)
D.mx. : 5 mg.( 20 gotas)
Dosis continua: 0.3 - 0.5mg / Kg / hora
diluido en 15ml de solucin salina. Hasta
4 horas.
0.02 - 0.05 ml/ kg/ dosis o
1 gota por c/ 5 kg. de peso.
D. Mn.: 2 gotas.
D. Mx.: 10 gotas.

Solucin para nebulizar: 5g/ ml


(0.5% )

Usar 3 ml de solucin salina (0.9%) para


nebulizaciones.
Tiempo c/ nebulizacin: 10 minutos
- MDI (microdosificador inhalatorio)
2. Corticoides
- Prednisona

2 puff, separados de 1 minuto, segn 100 microgr/ inh.. Usar con aerocmara.
protocolo.
D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , va oral
Tabletas: 5, 20, 50 mg.
D.Manten. 1mg/ kg/ dia.
Jarabe: 5ml = 5 mg.
(Dosis nica matutina o 3pm): 3 a 10 das.
D. Mxima: 40 - 50 mg.

- Hidrocortisona

- Metilprednisolona
3.- Metilxantinas
- Amiinofilina

D.Inicial: 5-10 mg/ kg/ dosis, va endov.


Ampollas: 100, 250 mg.
D. Manten.: 5 - 10 mg/ kg / da ; c/ 6 hs, va
parenteral
Dosis Mxima inicial: 250 mg/ dosis
D.Inicial: 1-2 mg/ kg /dosis
D. Manten: 4-8 mg/ kg / d.
Dosis Mxima incial.: 125 mg/ dosis
Dosis de ataque : 3-5mg / kg I.V. lento
Luego : Velocidad de infusin
2-6 meses : 0.4 mg/kg/hora
6-11 meses : 0.7 mg/kg/hora
1- 9 aos : 1 mg /kg/hora
9-12 aos : 0.8 mg/kg/hora
12-16 aos : 0.7 mg/kg/hora
- Se puede admiinistrar por bolos c/6h,
E.V.LENTO (en 30 minutos)

Ampollas de : 40 , 125, 500 mg.

Ampollas de 10 ml = 250 mg.

4.- Anticolinrgicos
- Bromuro de Ipratropio

5.- Antitrmicos
Acetaminofen

4- 8 puff , segn protocolo

MDI: 20 microg./ puff

0.25 mg c/ 20 min x 3 dosis, luego c/ 2 4 0.25 mg/ ml , solucin para nebulizar


horas.
Jarabe: 5 ml = 120 mg.
40 - 60 mg/kg/da, V. ORAL
Tableta peditrica: 80 mg.
Tableta: 500 mg.

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO


SERVICIO MEDICINA PEDIATRICA

HOJA DE MONITOREO PARA NIOS CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL


NOMBRES Y APELLIDOS:

FECHA
Y
HORA

T C

EDAD:

FC/MIN

ASPECTO
GENERAL

Escala de Bierman y Pearson:


Grado de broncoespasmo por PEF :

ESTADO
DE
CONCIENCIA

ESPIRAC.
PROLONG.

PESO:

TALLA:

PUNTAJE BIERMAN PEARSON


FR/ MIN

SEVERIDAD: Leve: 3 5 ptos


Leve: > 80%

TIRAJES

SIBILAN

CIANOSIS

Moderado: 6-9 ptos


Moderado: 50-80%

SC:

N CAMA:

PEF

SAT.
O2

OBSERVACION

TOTAL

Severo: 10-12 ptos


Severo: <50%

FIRMA

LISTA DE COTEJO
MANEJO DEL NIO CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

Datos a ser verificados

Registra datos de filiacin, enfermedad actual, antecedentes personales


y familiares

Consta el tiempo de inicio de la crisis

Esta registrada la frecuencia respiratoria de ingreso

Se consigna : F.C., temperatura, peso

Se aplica la escala de puntuacin de Bierman y Pierson

Se consigna en el diagnstico el grado de severidad de crisis

Si se trata de primera crisis de grado leve, no se da corticoide

8
9
10

Dosis y va de administracin de broncodilatadores est de acuerdo a


protocolo
Segn el grado de severidad de crisis, se sigue pautas consignadas en
el protocolo.
La inhalacin o nebulizacin indicada se realiza dentro de los primeros 15
minutos.

11

Se realiza la evolucin del nio segn se consigna en protocolo

12

Si la crisis no mejora a las 2 6 horas o antes, se solicita exmenes


auxiliares segn protocolo

13

Si se trata de una crisis severa, que no mejora, se traslada a la UCIP

14

Si el puntaje es de 3 o menor, se indica el alta

15

Se ha consignado el tratamiento a seguir en casa

16

Se verifica uso correcto de inhalocmara durante el tratamiento y al alta.

17

Si consigna la fecha de control

Si

No

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1.

National Institutes of Health. Expert Panel Report 2. Guidelines for the Diagnosis

and

Management of Asthma. NIH Publication.1997; 97 - 4051.


2.

Colegio Mdico del Per. Normas y recomendaciones para el manejo de asma en pediatra.
1997.

3.

Colegio Mdico del Per.. Normas y recomendaciones para el manejo del Sndrome de
Obstruccin Bronquial. 1997.

4.

Abelson WH, smith RG. Manual de pediatra para residentes. Editorial Panamericana. 7a
edicin. 1987.

5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health. National
Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.
6. Reyes M, Aristizbal G, Leal F. Neumologa Peditrica. 3a edicin, Editorial Mdica
Panamericana. Colombia. 1998: 603-621
7. Update on selected topics 2002. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute.
8. Berman S. Pediatric Decisin Making. 4a ed; Editorial Mosby. Denver Colorado.2003:738-747

MEDICOS RESPONSABLES:
1.- Arce Cruz Alix Jean
2.- Sato Palomino Anabella Ruth
3.- Ocampo Rujel Norma Cecilia