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HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AGUDA
Ficha clnica
Nombre..Fernando Cedeo Ramirez
Edad.53 aos de edad
Estado. Civil casado
OcupacinAlbail
Escolaridad...Primaria
Lugar de origen Guadalajara Jalisco
Residencia Guadalajara Jalisco
Religin Catlica
Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad
4.-dolor torxico
PEPA
El paciente refiere que desde hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por
la noche y la maana por lo cual decide atenderse con un medico particular
pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la
maana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostr mejora alguna, das
despus inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompaado de debilidad
por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor torxico sbito aparece por la
madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue
ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia
3 de diciembre del 2005.
Antecedentes Personales Patolgicos
DM Dx hace 5 aos Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs
HAS DX hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patolgicos
Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
No sabe su tipo de sangre
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares
Padre finado a DM
Madre finado a cncer de mama
Hijo con HTA
Interrogatorio por aparatos y sistemas
-Respiratorio
Disnea a medianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor torxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema en extremidades

-Digestivo
Negado
-Endocrino
Anorexia desde hace 15 das que inicio con las expectoraciones
-Msculo esqueltico
Negado
-Hematopoyetico y linftico
Negado
Exploracin Fsica
Paciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y
espacio. Con buena apariencia fsica
T/A150/100

Pulso 98

FC 85

FR25

Tem 37.5

-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las
arterias sin presencia de aneurismas.
-Odo se encuentra las membranas timpnicas integras, con presencia de
cerumen y sin malformaciones aparentes
-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en
algunas de sus muelas y gingivitis
-cuello no se palpan ganglios linfticos, la tiroides se encuentra simtrica y
mvil
-Auscultacin cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin
presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se
escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin.
-abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpacin profunda y ala
oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y
Jordano negativo.
-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con
presencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de pulso
presentes, simtricos y Babiski negativo.
ABORDAJE CLINICO
Signos y sntomas
Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos
esfuerzos que mejoran al raposo.
Dx topogrfico
Esfago
Pulmones
Abdomen
Dx diferenciales
1.- Derrame pleural
2.- Neumona comunitaria
3.- TB
4.- STDA

5.- ICCV
6.- Insuficiencia Heptica
7.- Embolia pulmonar

Laboratoriales
BH
Eritrocitos 520 milln/ul... (4.04-6.13)
Hemoglobina 15.10...(12.20-18.10)
Hematocrito
44.5%...........................................................................(37.7053.70)
RDW
14.1%......................................................................................(11.6014.80)
Leucocitos 16.8 milln/ul..(4.6-10.20)
Linfocitos 6.4%.................................................................................(10.-50)
Monolitos 0.3%.................................................................................(0-12)
Eosinofilos 0.1%...............................................................................(0-7)
Basofilos 0.00%................................................................................(0-20)
Neutrofilos 93.3-15.60%...................................................................(37-80)
Glucosa sangunea 327 mg/dl(60.00.110.00)
Urea 11.93 mg/dl...(15.00-39.00)
Bun 52 mg/dl.(6.00-20.00)
Bilirrubinas totales 2.97....(0.20-1.00)
Bilirrubinas directas 2.66..(0.00-0.20)
Bilirrubinas indirectas 0.31
Protenas totales 5.40 g/dl..(6.40-8.20)
Fosfatada alcalina 100(42-98)
EGO
Na 133 mmol/l(135.00-145.00)
CL 98 mmol/l..(100-111)
Glucosa mg/dl..(60-115)
TBIL 4.0mg/dl.(0.2-1.0)
AST 53 IVL.(10-42)
PH 5.5
Proteinas sericas 1.0
LDH 2.2
Cultivo.S. Neumonae (+)
RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8 cem, con presencia de
pequeas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lbulos
medios de los dos pulmones.
Anlisis del Dx ms probable.
Se descarta de los posible dx la TB por que en las Rx de trax no se encuentran
cavernas, se descarta tambin de los posible dx el STDA por que la
hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales y se pierde la sospecha
de sangrado de tubo digestivo pero no esta de mas hacerle al paciente una
endoscopia, la insuficiencia heptica definitivamente las pruebas de funcin
heptica se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia
heptica, la embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no se muestran

signos de embolia pulmonar y por que la clnica del paciente no concuerdan. La


neumona comunitaria esta presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio
IV el cultivo, la tincin y Rx confirman el dx, as como el derrame pleural se
confirma con las proteinas sericas, LDH serico y la Rx en donde se observa
derrame plural del lado derecho el derrame pleural mide aproximadamente 8
cem, el liquido pleural es turbio con sedimiento, el PH se encuentra -7.2, la
tincin y el cultivo esta positiva, pero lo mas grave del paciente es que el
derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para
toracostomia.

Derrame pleural izquierdo con una imagen


redondeada en contacto con la pared costal
izquierda que corresponde a un acmulo
loculado de lquido.

HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA


Datos generales
Nombre: Maria Tomasa Hernandez
Edad: 52
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Lugar y Fecha de nacimiento: Santiago, La Paz , 24 de Enero de 1960
Lugar de Residencia: Bosques de Jucutuma, Bloque C7, # 33. SPS
Nacionalidad: Hondurea
Religin: catolica
Escolaridad: Segundo Grado (primaria incompleta)
Estado civil: divorciada
Ocupacin: Ama de casa
Fecha de ingreso: 17 de agosto de 2012
Cama y Sala: 13, general de mujeres
Fecha: 23 de agosto de 2012 , 15:45
# expediente:1269731
Historiador: Mharian Khatib
HEA
SP: Disnea y Tos
Paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca derecha e hipertencion
arterial desde hace 4 aos de evolucion tratada con enalapril, furosemida y
aspiririna que desconoce las dosis.
Ingresa con edema de miembros inferiores y ascitis de un mes de evolucin.
Disnea que progreso desde hace una semana antes de su ingreso a ortopnea y
disnea paroxstica nocturna concomitante tos acompaada de expectoracin
blanquecina y refiere tres episodios de hemoptisis ,refiere durante esa misma
semana 3 episodios de fiebre no cuantificada, tambin refiere dolor torcico
que se irradia hacia la espalda y que se exacerba al toser.
F.O.G | Relacion |
apetito | disminuido |
sed | aumentado |
defecacin | disminuido |
miccin | Aumentado |
sueo | disminuido |

Revisin por rganos y Sistemas.


A) Sntomas generales: Descrito en HEA
B) Piel y faneras
Afirma: piel plida y fra, diaforesis.
Paciente niega: alopecia, pigmentacin, ulceraciones, erupciones, sequedad,
tumores, enfermedades de las uas, prurito.
C) Cabeza:
Paciente no refiere: traumatismo, sinusitis.
Afirma: cefalea .
D) Ojos:Niega: Uso de anteojos para leer, alteraciones de la visin, uso de
lentes de contacto, fosfenos, fotofobia, diplopa, trauma, inflamacin,
secreciones, lagrimeo, prurito, dolor, Glaucoma, cataratas.
E) Odos: Afirma: tinnitus, vrtigo e hipoacusia.
No presenta: otalgias, secreciones, trauma, deformaciones, Operaciones, dolor
de mastoides, uso de dispositivos auxiliares.
F) Nariz y senos paranasales:
Afirma: resfriados frecuentes.
Paciente niega: secreciones, trauma, prurito, epistaxis, obstruccin.
G) Boca y faringe: Afirma: boca seca,disfagia, odinofagia, (hervor en la
garganta) vibraciones..
Niega: enfermedad de los labios, niega prtesis dental, hemorragia gingival,
ulceracin lingual, amigdalitis y faringitis
H) Cuello:
Niega: dolor, rigidez, aumento de la tiroides, abscesos, masas, glndulas
inflamadas
J) Aparato respiratorio:
Niega: cianosis, y tuberculosis.
Afirma: (referido en la HEA)
K) Aparato cardiovascular:
Afirma: (referido en la HEA).
Paciente niega: fiebre reumtica.
L) Aparato digestivo:
Afirma: Nauseas , distencin abdominal y perdidadel apetito.
Niega: Vomitos.
M) Aparato urinario:
No presenta: anuria, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, tenesmo, urgencia,
incontinencia, dolor en fosas lumbares, infecciones urinarias, clculos, dolor
uretral.
N) Genitales:
Niega: anormalidades congnitas, secreciones, ulceras, hernias, exposicin al
VIH, traumar y dolor.
O) Sistema musculo esqueltico:
Afirma: artralgia escapulohumeral.
Niega: mialgias, artralgias en otras articulaciones, artritis, gota, parlisis,

limitacin del movimiento o actividad e inflamacin.


P) Sistema Nervioso:
Niega: parestesias, paresias, parlisis, temblores, movimientos
involuntarios,problemas con la marcha, problemas en la coordinacin, lagunas,
convulsiones.
Q) Aparato Ganglionar:
No presenta: aumento de volumen en los ganglios, dolor, inflamacin, fstulas,
biopsias.
R) Hematolgico:
Niega: anemia, equimosis, transfusiones, petequias.
S) Endocrinos y metabolismo:
No refiere: enfermedades de la tiroides.
T) Psiquitricos:
Niega: nerviosismo, depresin, tensin, intentos de suicidio
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades de la niez:
Refiere: varicela y parotiditis.
Niega: asma, sarampin, rubeola, tos ferina, escarlatina y poliomielitis.
Enfermedades del adulto:
Refiere: HEA y episodio de Neumonia.
Niega: paludismo, hepatitis, asma, cncer, dislipidemia, ITS, epilepsia,
tuberculosis, fiebre tifoidea, diarrea frecuente.
Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Menarquia: 14
Menopausia: 38
Gestas: 2
Cesareas: 2
Partos:0
Hijos: 2
Vivos:1
Muertos:1
Antecedentes Personales Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos:
Enero del 2009, Hospital Mario Catarino Rivas , durante 4 dias Dx cardiopata.
Noviembre 2009 , Hospital de Santa Rosa durante 5 dias Dx neumona.
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Nacimiento: extrahospitalario, atendido en casa, eutcico, sin ninguna
anormalidad.

Desarrollo fsico y mental:


En la lactancia su desarrollo fsico y mental acorde a los parmetros normales,
a los 6 aos de edad ingreso a la escuela, manifiesta haber sido una nia
normal, relata que su adolescencia fue normal, mantiene una excelente
relacin con sus seres queridos, niega problemas temperamentales y sociales,
es heterosexual, no ha sido promiscua, su prctica sexual actualmente es
inactiva , refiere haberse sentido muy triste por un tiempo muylargo debido al
asesinato de su hijo de 7 aos en el ao 1993, Actualmente se dedica a los
quehaceres de la casa.
Ambiente Fsico:
Su actual residencia es de bloques de concreto, piso de cemento, techo de
zinc, 3 habitaciones, viven en total 5 personas, calle de tierra, poseen estufa de
gas, agua potable, luz elctrica, sanitario en el interior de la vivienda, y en su
comunidad pasa el tren de aseo. Macotas: 1 perrita
Hbitos:
Alimentos consumidos: paciente refiere que en su dieta no debe comer sal pero
come regularmente carnes y lacteos.
Niega: consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Antecedentes familiares:
Enfermedades de transmisin vertical: la paciente niega hipertensin arterial,
asma, obesidad, gota, artritis y cncer.
Refiere: cardiopata descrita en la HEA..
Enfermedades de Transmisin Horizontal:
Niega: tuberculosis, malaria, hepatitis, neumona, artritis, VIH, SIDA y fiebre
tifoidea.
Estado de salud del ncleo familiar.
La paciente refiere que toda su familia se encuentran saludables.
Examen Fsico:
Paciente femenina, pcnica cuya edad aparente concuerda con su edad real se
encontraba en sedestacin, con ropa extrahospitalaria, deambulacin
coordinada y regular, se observa buena higiene, amable, cooperadora,
confiable y atenta, no presenta signos de enfermedad crnica; no presenta
alteraciones de conciencia, lenguaje y memoria.
Signos Vitales:
Temperatura: 37.2 C
Presin arterial en decbito supino brazo izquierdo: 120/80 mmHg.
Presin arterial en sedestacin brazo izquierdo: 110/70 mmHg

Frecuencia respiratoria: 18 x min.


Frecuencia cardiaca: 75 x min.
Pulso: 75 x min
Peso: 110 lb
Altura: 1.53
IMC: 2
Examen Fsico de Regiones y rganos:
Cabeza: sinalteraciones.
Ojos: sin alteraciones
Oidos: sin alteraciones
Boca: sin alteraciones.
Nariz: sin alteraciones.
Cuello: sin alteraciones.
Trax:
Trax posterior:
A la inspeccin: sin alteraciones
Palpacin: no se encontr zonas de sensibilidad ni masas, expansibilidad
asimtrica del hemitorax izquierdo, disminucin de las vibraciones vocales en
la base pulmonar derecha.
percusin: zona de matidez en la base pulmonar derecha.
Auscultacin: estertores crepitantes inspiratorios y expiratorios, mas evidentes
en la regin basal del pulmon derecho.
Trax anterior: a la inspeccin: mamas simtricas; no se observa uso de los
msculos accesorios de la respiracin, tiraje intercostal.
A la palpacin: no se encontr masas, ni zonas de sensibilidad, expansin
adecuada y frmito normal
Pulmones a la percusin:
A la auscultacin: hay presencia de murmullo vesicular normal, sin presencia
de ruidos adventicios ni modificaciones de las vibraciones vocales.
Corazn:
PVY: 2.5 cm por arriba del ngulo esternal con la cama a 30.
Choque de punta no visible pero palpable en el quinto espacio intercostal
izquierdo, pulsaciones de la vena yugular y vena yugular externas observables,
sin presencia de ingurgitacin yugular. R1 y R2 normales en intensidad y ritmo
en todos los focos auscultatorios, no se auscultan soplos, R3 y R4.

Abdomen:
Inspeccin: abdomen plano, no se observan cicatrices, no hay presencia de
circulacin colateral, sin masas visibles, cicatriz umbilical medial, no se
observan araas, vasculares, petequias, fistulas, exantemas ni lesiones.
Auscultacin: peristaltismo intestinal activo, 15 ruidos intestinales por minuto,
intensidad normal, no se auscultan soplos de la aorta abdominal.Percusin: a la
percusin se encontr timpanismo en todos los cuadrantes, se percute matidez
heptica en la lnea medio clavicular, longitud 10cm, hgado no doloroso a la
percusin, no hay hepatomegalia, signo de onda liquida negativos.
Palpacin superficial: no se detectan zonas de dolorosas, masas superficiales,
ni zonas de resistencia a la palpacin.
Palpacin profunda: no se palpan masas profundas, ni zonas dolorosas
Extremidades:
Movimiento de las articulaciones con buena amplitud, sin inflamaciones o
deformidades. Simtricas, indoloras, no edematosa, sin eritema, maculas,
ulceras, cambios de coloracin y varices, presencia del pulso pedio, plidas.
Piel y faneras:
Color de piel normal, uas de las manos y pies sin deformidades ni signos de
unicomicosis, de color normal. Sin nevos sospechosos, araas vasculares,
exantema, petequias ni equimosis.
Neurolgico:
Glasgow: 15/15
Nervios craneales:
I: Olfato normal; sin anosmia, cacosmia, o hiposmia
II: agudeza visual normal, sin hemianopsia, y visin a colores normal.
III, IV y VI: campo visual disminuido en el ojo derecho, pupilas simtricas,
tamao y forma normal, reflejo consensual y reaccin a la luz normal,
movimientos aculares intactos elevacin normal de los parpados.
V: sensibilidad al tacto normal, reflejo corneal normal, movimiento de los
msculos de la masticacin normal.
VII: movimientos faciales normales, no hay parlisis de ningn musculo.
VIII: audicin normal, no ha hipoacusia, hiperacusia ni vrtigo.
IX: integro.
X: sin hipo constante ni desviacin de la vula.
XI: no hay anormalidades de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo.
XII: integro; la lengua tiene movilidad normal, se encuentra medial, sin
desviaciones