Nome: __________________________________________________________ Data: ______________

NDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH

Instrues:
1) As questes a seguir so referentes aos hbitos de sono apenas durante o ms
passado.
2) Suas respostas devem indicar o mais corretamente possvel o que aconteceu na
maioria dos dias e noites do ms passado.
3) Por favor, responda a todas as questes.

1) Durante o ms passado, que horas voc foi deitar noite na maioria das vezes?
HORRIO DE DEITAR: _____:________
2) Durante o ms passado, quanto tempo (minutos) voc demorou para pegar no sono, na maioria das
vezes?
QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________
3) Durante o ms passado, a que horas voc acordou de manh, na maioria das vezes?
HORRIO DE ACORDAR: _____:________
4) Durante o ms passado, quantas horas de sono por noite voc dormiu? (pode ser diferente do
nmero de horas que voc ficou na cama)
HORAS DE SONO POR NOITE: _______________
Para cada uma das questes seguinte escolha uma nica resposta, que voc ache mais correta.
Por favor, responda a todas as questes.
5) Durante o ms passado, quantas vezes voc teve problemas para dormir por causa de:
a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono
( )nenhuma vez
( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana
( )trs vezes por semana ou mais
b) Acordar no meio da noite ou de manh muito cedo
( )nenhuma vez
( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana
( )trs vezes por semana ou mais
c) Levantar-se para ir ao banheiro
( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

d) Ter dificuldade para respirar

( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

e) Tossir ou roncar muito alto

( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

f) Sentir muito frio

( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

Dr. Eduardo H Genofre Pneumologia (InCor/HC-FMUSP)

CRM-SP: 94.403

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(CONTINUAO)

g) Sentir muito calor

( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

h)Ter sonhos ruins ou pesadelos

( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

i) Sentir dores
( )nenhuma vez
( )uma ou duas vezes por semana

( )menos de uma vez por semana

( )trs vezes por semana ou mais

j)Outra razo, por favor, descreva: _____________________________________________________

Quantas vezes voc teve problemas para dormir por esta razo durante o ms passado?
( )nenhuma vez
( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana
( )trs vezes por semana ou mais
6) Durante o ms passado, como voc classificaria a qualidade do seu sono?
( )Muito boa
( )ruim
( )Boa
( )muito ruim
7) Durante o ms passado, voc tomou algum remdio para dormir, receitado pelo mdico, ou indicado
por outra pessoa (farmacutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta?
( )nenhuma vez
( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana
( )trs vezes por semana ou mais
Qual(is)? _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8) Durante o ms passado, se voc teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo,
fazendo suas refeies ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso
aconteceu?
( )nenhuma vez
( )menos de uma vez por semana
( )uma ou duas vezes por semana
( )trs vezes por semana ou mais

Dr. Eduardo H Genofre Pneumologia (InCor/HC-FMUSP)

CRM-SP: 94.403

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(CONTINUAO)
9) Durante o ms passado, voc sentiu indisposio ou falta de entusiasmo para realizar suas
atividades dirias?
( )Nenhuma indisposio nem falta de entusiasmo
( )indisposio e falta de entusiasmo pequenas
( )Indisposio e falta de entusiasmo moderadas
( ) muita indisposio e falta de entusiasmo
Comentrios do entrevistado (se houver): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10) Voc cochila?

( ) No

( ) Sim

Comentrios do entrevistado (se houver): _______________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Caso Sim Voc cochila intencionalmente, ou seja, pr que quer?
( ) No
( ) Sim
Comentrios do entrevistado (se houver): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Para voc, cochilar
( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro qual?
Comentrios do entrevistado (se houver): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Pontuao do componente:
1:_____; 2: _____ ; 3: _____; 4: ______ 5: _____; 6: _____; 7: _____
Dr. Eduardo H Genofre Pneumologia (InCor/HC-FMUSP)
CRM-SP: 94.403