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Resumen de las recomendaciones NICE | 13 ENE 14

Administracin de lquidos intravenosos en

pacientes hospitalizados
La administracin de lquidos y electrlitos implica decisiones complejas sobre el
volumen, la velocidad y el tipo de lquidos a administrar.
Autor: Dres. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M BMJ 2013; 347

IntraMed

Administracin de lquidos intravenosos pa

1,887

Introduccin
Gran parte de los profesionales de los hospitales que indican lquidos intravenosos (IV) no
recibieron suficiente capacitacin sobre el tema, a pesar de que la administracin de lquidos
es una de las tareas ms frecuentes e implica decisiones complejas sobre el volumen, la
velocidad y el tipo de lquidos a administrar.
Un informe de 2011 de la ENCUESTA que investiga las muertes perioperatorias en los EEUU
(National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, NCEPOD) destac que los pacientes
tenan mayor riesgo de muerte dentro de los 30 das de una operacin si haban recibido
lquidos IV insuficientes o excesivos en el preoperatorio.
Este artculo, resume las recomendaciones recientes del National Institute for Health and Care
Excellence (NICE).
Recomendaciones
Las recomendaciones NICE se basan sobre revisiones sistemticas de la mejor evidencia
disponible, con consideracin explcita de la rentabilidad. Cuando slo se dispone de evidencia
mnima, las recomendaciones se basan sobre la experiencia y la opinin del Guideline
Development Group.

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Principios y protocolos para el tratamiento con lquidos intravenosos

La evaluacin de las necesidades hidroelectrolticas del paciente, as como la conducta
teraputica frente a ellas, son fundamentales.
1. Evale y trate las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes como parte de todo pase
de sala. Administre tratamiento con lquidos IV slo para pacientes cuyas necesidades no
pueden ser satisfechas por la va oral o enteral y suspndalo lo antes posible. [Basado sobre la
experiencia y la opinin del Guideline Development Group (GDG)].
2. Los lquidos IV deben ser administrados por profesionales idneos y competentes. stos
deben evaluar y controlar a los pacientes que reciben lquidos IV. [Basado sobre la experiencia
y la opinion del GDG]
3. Cuando indique lquidos IV, recuerde las cinco R: reanimacin, rutina (mantenimiento),
reemplazo, redistribucin, reevaluacin. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].
4. Ofrezca el tratamiento con lquidos IV como parte de un protocolo (vase figura).
- Evale las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes con el algoritmo 1 (evaluacin) de
la Figura.
- Si los pacientes necesitan lquidos IV para la reanimacin, siga el algoritmo 2 (reanimacin
con lquidos) (Figura).
- Si los pacientes necesitan lquidos IV para el mantenimiento de rutina, siga el algoritmo 3
(mantenimiento de rutina) (Figura).
- Si los pacientes necesitan lquidos IV para tratar deficiencias o excesos existentes, prdidas
anormales en curso o distribucin anormal de lquidos, siga el algoritmo 4 (reemplazo y
redistribucin) (Figura).
[Basado en evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados sobre la eficacia
de la atencin basada sobre protocolos y en la experiencia y la opinin del GDG]
5. Incluya la siguiente informacin en las indicaciones de lquidos IV:
- Tipo de lquido a administrar.
- Velocidad y volumen de lquido a administrar.
6. Debe haber un plan para la administracin de lquidos, que incluya:
- Las indicaciones de lquidos y electrlitos para las 24 horas siguientes.
- El plan de evaluacin y control.
Inicialmente, un especialista debe repasar todos los das el plan de tratamiento con lquidos IV.
Los planes para pacientes que reciben tratamiento con lquidos IV ms prolongado y estn
estables se pueden repasar con menos frecuencia. [Basado sobre la experiencia y la opinin
del GDG].
7. Cuando indique lquidos y electrlitos IV, tenga en cuenta todas las otras fuentes de aporte

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de los mismos, entre ellas todo aporte oral o enteral y el aporte proveniente de frmacos,
alimentacin parenteral, sangre y hemoderivados. [Basado sobre la experiencia y la opinin del
GDG].
8. Los pacientes pueden hacer aportes valiosos a su equilibrio hdrico. Si el paciente necesita
lquidos IV, se le debe explicar la decisin y los signos y sntomas a los que debe prestar
atencin si su equilibrio hdrico necesita ajustes. Si es posible, proporcione informacin escrita
(por ejemplo, la informacin de NICE para el pblico) e involucre a los familiares o a quienes lo
cuidan (segn corresponda). [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].
Evaluacin y control
1. Evaluacin inicial
Evale si el paciente est hipovolmico. El algoritmo 1 (vase Figura) muestra los indicadores
de que el paciente necesita con urgencia reanimacin con lquidos. [Basado sobre evidencia
aportada al National Early Warning Score (NEWS), evidencia clnica que forma la base de las
recomendaciones NICE para pacientes agudos hospitalizados (CG50) y la experiencia y la
opinin del GDG].
Evale las probables necesidades de lquidos y electrlitos del paciente, a partir de sus
antecedentes, su examen fsico, los medicamentos que recibe, los controles clnicos y los
exmenes complementarios-vase algoritmo 1 de la Figura. [Basado sobre evidencia aportada
al National Early Warning Score (NEWS) y la experiencia y la opinin del GDG].
2. Reevaluacin
Si el paciente est recibiendo lquidos IV para reanimacin, reevalelo continuamente
mediante el control de la frecuencia respiratoria, el pulso, la presin arterial y la perfusin y
determine las cifras de lactato venoso o de pH arterial y de exceso de bases segn las normas
del Resuscitation Council sobre soporte vital avanzado. [Basado sobre las normas del
Resuscitation Council y sobre la experiencia y la opinin del GDG]
Se debe controlar a intervalos regulares a todos los pacientes que continan recibiendo
lquidos IV. Esto incluye inicialmente revaluaciones diarias del estado hdrico del paciente, los
valores de laboratorio (urea, creatinina y electrlitos) y las hojas de balance hdrico, junto con la
determinacin del peso dos veces a la semana. Recuerde que:
- Los pacientes que reciben lquidos IV para tratar problemas de reemplazo o redistribucin
pueden necesitar controles ms frecuentes
- El control del sodio urinario puede ser til en pacientes con grandes prdidas
gastrointestinales: la disminucin de la excrecin urinaria de sodio (<30 mmol/l) puede indicar
disminucin del sodio total aunque los valores del sodio plasmtico sean normales; el sodio
urinario tambin puede indicar la causa de la hiponatremia y orientar para lograr el equilibrio
negativo de sodio en pacientes con edema; pero los valores del sodio urinario pueden ser
engaosos en la insuficiencia renal o en el paciente que recibe diurticos
- Los pacientes que reciben tratamiento ms prolongado con lquidos IV y que estn estables

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pueden ser controlados con menor frecuencia, aunque esta decisin se debe detallar en su
plan teraputico. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].
Si los pacientes recibieron lquidos IV con concentraciones de cloruro >120 mmol/l (como
cloruro de sodio al 0,9%), controle diariamente sus valores de cloruro plasmtico. Si los
pacientes sufren hipercloremia o acidemia, revale sus indicaciones de lquidos IV y determine
su estado cido base. Considere el control menos frecuente para los pacientes que estn
estables. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados y
estudios de observacin y sobre la experiencia y la opinin del GDG].
Los incidentes inequvocos de mal manejo de los lquidos (por ejemplo, deshidratacin
innecesariamente prolongada o sobrecarga de lquidos involuntaria debida al tratamiento con
lquidos IV) se deben informar para fomentar la mejor capacitacin y prctica. [Basado sobre la
experiencia y la opinin del GDG].
Si se traslada a los pacientes a otro lado, revale su hidratacin y el plan de administracin
de lquidos a su llegada al nuevo mbito. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].
3. Reanimacin con lquidos
Si los pacientes necesitan reanimacin con lquidos, EMPLEE cristaloides que contengan
130-154 mmol/l de sodio, con un bolo de 500 ml en menos de 15 minutos (vase algoritmo 2).
[Basado en evidencia de calidad moderada de estudios clnicos aleatorizados y en evidencia
de rentabilidad]
No EMPLEE tetralmidn para la reanimacin con lquidos. [Basado en evidencia de calidad
moderada de estudios clnicos aleatorizados y en evidencia de rentabilidad]
Considere la solucin de albmina humana al 4-5% para la reanimacin con lquidos slo
para pacientes con sepsis grave. [Basado sobre evidencia de alta calidad de estudios clnicos
aleatorizados en pacientes hospitalizados]
4. Mantenimiento de rutina
Si los pacientes necesitan lquidos IV slo para mantenimiento de rutina, limite la indicacin
inicial a:
- 25-30 ml/kg/da de agua y
- Aproximadamente 1 mmol/kg/da de potasio, sodio y cloruro y
- Aproximadamente 50-100 g/da de glucosa para limitar la cetosis por inanicin. Esta cantidad
no considera las necesidades alimenticias del paciente; vanse las recomendaciones clnicas
NICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32). Vase algoritmo 3. [Basado en evidencia de
baja calidad de estudios clnicos aleatorizados y la experiencia y opinin del GDG].
Para pacientes obesos, ajuste la indicacin de lquidos IV a su peso ideal. Emplee menores
volmenes por kg (los pacientes raras veces necesitan ms de 3 litros de lquido por da) y
consulte con especialistas si su ndice de masa corporal es >40. [Basado sobre la experiencia y

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la opinin del GDG]

Considere indicar menos lquido (por ejemplo, 20-25 ml/kg/da) para pacientes que:
- Son ms ancianos o frgiles.
- Padecen insuficiencia renal o cardaca.
- Estn desnutridos o tienen riesgo de sndrome de realimentacin (vanse las
recomendaciones clnicas NICE sobre apoyo nutricional en adultos (CG32)7). [Basado sobre la
experiencia y la opinin del GDG].
Cuando indique lquidos slo para mantenimiento, emplee 25-30 ml/kg/da de cloruro de sodio
al 0,18% en glucosa al 4% con 27 mmol/l de potasio en el da 1. Indicar >2,5 l/da aumenta el
riesgo de hiponatremia. Estas son las indicaciones iniciales. Las ulteriores se deben guiar por
los controles. [Basado sobre evidencia de muy baja calidad de estudios clnicos aleatorizados y
en evidencia de rentabilidad y en la experiencia y opinin del GDG].
Administre los lquidos IV para el mantenimiento de rutina durante el da a fin de favorecer el
sueo y el bienestar. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG].
5. Reemplazo y redistribucin
Ajuste las indicaciones de los lquidos IV (sume a o reste de las necesidades de
mantenimiento) para tener en cuenta las deficiencias o los excesos de lquidos o electrlitos,
las prdidas en curso o la distribucin anormal (vase algoritmo 4). [Basado sobre la
experiencia y la opinin del GDG].
Procure la ayuda de especialistas si los pacientes tienen una situacin compleja de
redistribucin o desequilibrio de lquidos o enfermedades asociadas importantes (El algoritmo 4
muestra ejemplos). [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG]
Capacitacin y educacin
Los hospitales deben establecer sistemas para asegurarse de que todos los profesionales
que indican o administran tratamiento con lquidos IV se han capacitado en los principios
cubiertos por estas recomendaciones y son evaluados y revaluados a intervalos regulares para
que demuestren su competencia en:
- Conocer la fisiologa del equilibrio hidroelectroltico en pacientes con fisiologa normal y
durante la enfermedad.
- Evaluar las necesidades hidroelectrolticas de los pacientes (las cinco R: reanimacin, rutina
(mantenimiento), reemplazo, redistribucin y revaluacin).
- Evaluar los riesgos, beneficios y daos de los lquidos IV.
- Recetar y administrar lquidos IV.

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- Controlar la respuesta del paciente.

- Evaluar y documentar los cambios.
- Actuar apropiadamente cuando sea necesario.
[Basado sobre una revisin narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en la
experiencia y opinin del GDG].
Los profesionales sanitarios deben recibir capacitacin y educacin sobre el tema y ser
competentes en reconocer, evaluar y prevenir las consecuencias de errores en el tratamiento
con lquidos IV, entre ellos:
- Edema pulmonar.
- Edema perifrico.
- Hipovolemia y shock.
[Basado sobre una revisin narrativa de la evidencia de estudios cualitativos y en la
experiencia y opinin del GDG].
Los hospitales deben tener un responsable de los lquidos IV, que se ocupe de la
capacitacin, la direccin clnica, la fiscalizacin y la revisin de las indicaciones de lquidos IV
y la evolucin de los pacientes. [Basado sobre la experiencia y la opinin del GDG]
Superando las barreras
La implementacin de estas recomendaciones exigir que todos los mdicos reconozcan y
comprendan que el tratamiento con lquidos IV es un aspecto clave de la atencin de los
pacientes y que se esfuercen en asegurar el cumplimiento de las recomendaciones.
El control cuidadoso de los pacientes segn las recomendaciones y el registro de las
observaciones importantes determinar una atencin segura y eficaz. Tambin es necesario
revaluar las percepciones de los mdicos sobre el EMPLEO del tetralmidn para la
reanimacin con lquidos a la luz de la evidencia presentada.
Figura: algoritmos 1,2,3 y 4

Ampliar grfico

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Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Referencias
1 National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Extremes of age: the 1999 report of
the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths . NCEPOD, 1999.
www.ncepod.org.uk/pdf/1999/99full.pdf.
2 National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Knowing the risk: a review of the
peri-operative care of surgical patients . NCEPOD, 2011. www.ncepod.org.uk/2011report2
/downloads/POC_fullreport.pdf.
3 National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy for adults in
hospital. (Clinical guideline 174.) 2013. www.nice.org.uk/CG174.
4 Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): standardising the
assessment of acute-illness severity in the NHS . RCP, 2012.
5 National Institute for Health and Care Excellence. Acutely ill patients in hospital: recognition of
and response to acute illness in adults in hospital. (Clinical guideline 50.) 2007.
www.nice.org.uk/CG50.
6 Resuscitation Council (UK). Advanced life support . 6th ed. Resuscitation Council (UK), 2011.
7 National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition support in adults: oral nutrition
support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. (Clinical guideline 32.) 2006.
www.nice.org.uk/CG32.

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