DISFUNCION ADRENAL EN UTI

Imaginemos un paciente que llega a la guardia con hipotensin refractaria al

uso de vasopresores,con un dosaje de Sodio plasmtico de 120 meq/l y un
Potasio de 6,5 meq/l. Por su inestabilidad hemodinmica ingresa a UTI y se le
diagnostica Insuficiencia adrenal.

Disfuncin adrenal en UTI

n

La insuficiencia adrenal es comn y por

falta de diagnstico es ignorada como
desorden inportante en el paciente crtico.
Pacientes con sepsis y enfermos de SIDA
son particularmente susceptibles de
padecer este desorden endcrino.
G.Zaloga,Paul Marik
Crit.care.Clinics 2001

Como sabemos las glandulas suprarrenales desempean un papel importante

tanto por los productos de su corteza que libera gluco y mineralocorticoides
que favorecen la disponibilidad de glucosa y mantienen el volumen
extracelular , como por los de la mdula que libera adrenalina y noradrenalina
que apoyan la circulacin.Por consiguiente la disfuncin suprarrenal afecta la
produccin de energia , la estabilidad hemodinmica y el dficit de volumen.
Nos referiremos a la disfuncin primaria de la glandula , ya que la secundaria
corresponde a la disfuncin hipotlamo-hipofisiaria.
R. Chin en 1991 hace referencia a la disfuncin adrenal en UTI encontrando
hasta 30% de pacientes con esta patologa en distintas terapias intensivas.. A
Soni publica en 1995 la ntima relacin con el shock sptico, hasta el 40% de
estos pacientes hacian disfuncin adrenal.

FUNCIONES
n
n
n
n
n

La glndula adrenal produce:

Glucocorticoides.
Mineralocorticoides.
Estrgenos y Andrgenos.
Catecolaminas.

TRASTORNOS HEMODINAMICOS
Las alteraciones hemodinmicos son un reflejo de la hipovolemia por
descenso de las presiones de llenado, bajo gasto cardaco y alta resistencia
vascular sistmica , aunque en los casos agudos hay una fase hiperdinamica
similar a los casos de shock sptico.

CORTISOL
FUNCIONES
n Sintesis de catecolaminas.
n Metabolismo de Glucidos,lipidos y
Proteinas.
n Tono y permeabilidad vascular.
n Endotelio y contractilidad cardaca.
n

El cortisol es la hormona que nos permite hacer diagnstico de insuficiencia

suprarrenal primaria sus funciones son muy importantes ya que acta sobre el
corazn y sobre el endotelio vascular manteniendo el tono y la permabilidad.

CORTISOL
n

La deficiencia de cortisol est asociada

con el incremento de la morbilidad y
mortalidad en el enfermo crtico,su
completa ausencia es incompatible con la
vida.
Schein RMH,Sprung CL
Crit.Care Med 18 1990

Desde hace algun tiempo en pacientes con disfuncin mltiple de rganos se

ha encontrado cortisol disminuido y esto est asociado con un mal pronstico
de morbimortalidad.

CAUSAS DE DISFUNCIN PRIMARIA

Se la ha visto en pacientes de ciruga mayor, insuficiencia circulatoria,shock
sptico, SIDA, y coagulopatas graves.
La insuficiencia suprarrenal se debe virtualmente a la destruccin de las
glndulas suprarrenales por necrosis o hemorragias .En el caso de sepsis
severa y shock sptico en cambio hay una disminucin de la respuesta
glandular reversible.
Las infecciones por meningococo son muy severas y causan necrosis
glandular , la TBC primaria y Citomegalovirus aparecen con menos
frecuencia.
El uso de ciertas drogas como el Ketoconazol producen una lesi n importante
que persiste mucho tiempo despus de la suspensin del tratamiento con el
antimictico.

CAUSAS PRIMARIAS
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n
n

TBC,Sida,CMV.
Meningococcemia.
Trombosis.
Coagulopata
Cancer
Adrenalitis
autoinmune.

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n
n
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DROGAS
Ketoconazol
Etomidate
Mitotane
Suramin
Acetato de Megestrol

Causas secundarias
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n
n
n

Uso de glucorticoides
Sepsis
Enfermedad
hipotalamicahipofisiaria.
HIV
Cancer
Sarcoidosis

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n
n
n
n
n

Histiocitosis
Linfoma
Cirugia
Irradiadiacin
Post parto
Traumatismo de
craneo.

DIAGNOSTICO
Si hay sospecha de insuficiencia suprarrenal en pacientes de Terapia intensiva
se puede proceder de dos maneras:

Prueba de estimulacin con ACTH

Se utiliza en casos primarios y se basa en la estimulacin con hormona
adrenocorticotropica. Se valora la respuesta aguda de la glndula ante una
dosis de ACTH.
Puede realizarse en cualquier momento pues no esta influida por las
variaciones circadianas de la secrecin del cortisol. Se toma una muestra basal
de cortisol , se inyecta ACTH 0,25 por va IV y luego de una hora se dosa
nuevamente cortisol plasmtico.
Resultados : Normalmente debe aumentar el valor del cortisol mas del doble .
En pacientes con sepsis severa o shock sptico la respuesta es escasa , pero en
muchos casos el dosaje de cortisol basal nos da valores muy altos.
En pacientes con insuficiencia suprarrenal las cifras basales son inferiores al
valor normal y la respuesta a ACTH es baja.
En nuestra experiencia la disfuncin adrenal que observamos con ms
frecuencia la encontramos en el contexto del Sndrome de disfuncin
organica mltiple (SDOM) y as como prestamos atencin a los valores de
Bilirrubina o de creatinina para evaluar disfunciones hepticas o renales
respectivamente , no debemos olvidarnos de la disfuncin suprarrenal y para
ello debemos dosar en estos pacientes cortisol , para nosotros es suficiente ,
sin necesidad de hacer pruebas de estimulacin , siempre hablando de estos
pacientes en particular.

INCIDENCIA
n

La incidencia de insuficiencia adrenal en

pacientes crticos es variable pero se
estima que la prevalencia en sepsis
severa es de alrededor del 50%.
La mortalidad de estos pacientes a los 28
das es aproximadamente del 75%.

Siempre refirindonos a nuestra experiencia , podemos constatar que las cifras

de cortisol en pacientes graves con sepsis severa con mas de 2 disfunciones
orgnicas son muy altas , pueden variar entre 3 a 4 veces el valor normal . Es
frecuente hallar valores de cortisol de 60 a 80 ug/dl, para valores normales
entre 5 y 25 ug/dl. . Estos valores se corresponden con el estado de estrs
fisiolgico de la mayora de los pacientes graves.
Ahora bien hay un nmero de pacientes que algunos autores llevan hasta el
40 50% de los pacientes que presentan valores de cortisol a las 8 hs inferiores
a 5 ug/dl, estos pacientes elevan su mortalidad significativamente.
Para nosotros encontrar pacientes con cortisol de 8 hs con valores inferiores a
25 ug/dl nos est indicando disfuncin suprarrenal. Tomar en cuenta que 25
ug/dl es el valor ms alto de normalidad , pero en pacientes de UTI con sepsis
severa o Shock sptico , se espera que el cortisol se dispare de ese valor para
arriba, esto se debe a que la produccin de citokinas proinflamatorias
estimulan el hipotlamo .Si no sucede la glndula tiene incapacidad de
respuesta ante las necesidades de un enfermo grave.

SIRS Y SEPSIS
n

SIRS y Sepsis estimulan la secrecin de

ACTH mediante la produccin de citokinas
IL 1 y 6 son activadoras del hipotlamo
aumentando el cortisol durante el estado
de estress celular.
Las clulas inmunes producen
Corticostatin que es un inhibidor de la
funcin adrenal.

En los pacientes a los cuales se les dosa cantidades infimas de cortisol ( a

veces menor a 1 u/dl evidentemente ha habido un bloqueo de la sntesis de
cortisol por parte de las clulas adrenales o inhibiendo la accin hipotalmica.

SIRS Y SEPSIS
n

El plasma de pacientes con shock sptico

alteran la sintesis de corticoides por las
clulas adrenales.
Los mediadores liberados afectan la
sntesis de cortisol por medio de acciones
inhibitorias sobre el eje hipotlamohipfiso-suprarrenal.

Como ya dijimos , algunos datos del laboratorio alertan sobre una posible
disfuncin suprarrenal:

LABORATORIO
n
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n
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n
n
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Hiponatremia.
Hiperkalemia.
Hipoglucemia.
Eosinofilia.
Neutropenia.
Anemia.Uremia pre-renal
Acidosis metabolica.

TRATAMIENTO
Hace muchos aos se comprob que el uso de corticoides masivos en
pacientes con sepsis severa o shock sptico empeoraba la mortalidad, por lo
que se dejo de usar. Sin embargo recientemnte se comprobo que el uso de
dosis fisiolgicas de hidrocortisona en este tipo de pacientes mejoraba la
sobrevida , justamente porque trataba la disfuncin suprarrenal que hemos
descripto en este captulo.
CONCLUSIONES
Hay pacientes que ingresan a UTI con insuficiencia suprarrenal por algunas de
las causas enumeradas ms arriba, el laboratorio debe estar preparado para dar
una respuesta rpida, ya sea para dosar cortisol slo , o en el contexto de una
prueba con ACTH.
En pacientes con SDOM tambin se debe dosar cortisol como mecanismo de
evaluacin de una posible disfuncin suprarrenal en el contexto de la
enfermedad que lo llev a UTI.

CORTISOL EN UTI
n

NIVELES PLASMATICOS DE CORTISOL

INFERIORES A 25 ug/dl representan
funcion suprarrenal inadecuada.
Se ha demostrado que el tratamiento con
hidrocortizona 300 mg da, en pacientes
con sepsis severa o shock sptico con
ISA ,ha mejorado la mortalidad