MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III.

EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

INDICE

UNIDAD II.
PROCESO DE LA
EVALUACIN CONDUCTUAL

Lectura 1
Godoy, J. (1993). El proceso de la evaluacin
conductual. En V. Caballo (dir). Manual
de tcnicas de terapia y modificacin de
conducta. Madrid: Siglo XXI.

EL PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL .................2

Las fases del proceso de evaluacin conductual ......................2
Anlisis del motivo de consulta ..............................................2
Establecimiento de las metas ltimas del tratamiento ...........3
Variables de las que dependen las metas ltimas del
tratamiento .............................................................................4
Anlisis de las conductas problema.......................................4
El estudio de los objetivos teraputicos .................................6
La eleccin de las conductas meta ........................................6
La prioridad en las conductas objetivo...................................7
Criterios directrices para la eleccin del tratamiento
adecuado ...............................................................................8
La estrategia del anlisis funcional ........................................8
La estrategia de la conducta clave.........................................8
La estrategia diagnstica .......................................................9
La estrategia de la gua terica..............................................9
Evaluacin de los resultados del tratamiento.......................10
Valoracin de las metas ltimas del tratamiento..................11

UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

r
MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

EL PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

Distintos autores suelen proponer un nmero diferente de

pasos en la realizacin de una evaluacin conductual (Barrios y
Hartman, 1986; Fernndez Ballesteros, 1980; Llavona, 1984;
Nelson y Hayes, 19866; Silva, 1985). En la mayora de los casos
se est de acuerdo en que pueden distinguirse, al menos, tres
fases principales:
Seleccin y descripcin de las conductas problema.
Seleccin de las tcnicas de intervencin con las que se
incidir sobre las conductas descritas en el paso anterior
Valoracin de los efectos producidos por la intervencin
realizada.
Algunos autores (p.ej., Llavona, 1984), tras la fase de
seleccin y descripcin de las conductas problema (anlisis
topogrfico o morfolgico y anlisis funcional de las mismas)
sitan, en nuestra opinin muy acertadamente, la eleccin de los
objetivos del tratamiento.
En el presente captulo se aadir alguna fase ms, en un
intento por describir y clarificar los distintos pasos a travs de los
cuales el terapeuta de conducta se enfrenta a los problemas que
le plantea el paciente y le ayuda a solucionarlos. Las fases, pues,
que a continuacin se detallan representan aquello que el
terapeuta hace desde que se dispone a enterarse de los problemas que aquejan al paciente hasta que finaliza su
intervencin.
Seguidamente describiremos cada una de las fases del
proceso de evaluacin conductual.
Las fases del proceso de evaluacin conductual
Anlisis del motivo de consulta

Posiblemente no existe una fase del proceso de

evaluacin conductual menos estudiada que el anlisis del
motivo por el que el paciente acude a consulta por el que otras
personas importantes de su medio lo traen. Prcticamente oda la
literatura existente versa sobre el resto de las fases, aun cuando

algunas hayan sido estudiadas con mucha mayor profusin que

otras. Es ms, la mayora de los autores suelen pasarla casi
completamente por alto, comenzando con la traduccin del
motivo de consulta en conductas operacionalmente definidas, de
tal forma que a lo ms que suelen llegar es a dar algunos
consejos de tipo general. As, algo frecuentemente recomendado,
es pedir al paciente que ponga ejemplos del problema del que se
queja, o de cosas que deberan ocurrir para que ste mejorara
(Nelson y Hayes, 19866). Lazarus (1971), por su parte, pide a los
pacientes que sealen tres cosas en que su vida podra mejorar.
Sin embargo, como resulta obvio, antes de traducir a conductas
es absolutamente necesario tener perfectamente claro qu es lo
que se necesita traducir. Sin embargo, la importancia de atender
a una descripcin completa de cules pueden ser las quejas y
demandas del paciente y de su ambiente, aparece clara en los
llamamientos de algunos autores para que el evaluador
conductual se asegure de que la conceptualizacin terica que
hace del problema representa adecuadamente los motivos por
los que se realiza la consulta (Bacr, 1982; Evans, 1985; Hawkins,
1986; Kanfer, 1985; Kazdin, 1985b). As, por ejemplo, Baer
(1982) manifiesta que esta disciplina (el anlisis funcional
aplicado) necesita conocer... cmo traducir cualquier queja del
paciente en conductas a cambiar, de modo que, si se las cambia,
convertirn las conductas de queja del paciente en conductas de
satisfaccin (p. 286). Para ello, desde luego, es necesario
conocer con exactitud y de forma completa cules son las
conductas de queja del paciente. Igualmente ilustrativo puede
resultar el siguiente caso propuesto por Hawkns (1975):
Se trataba de un joven bilogo, con el grado de doctor,
que recientemente haba desarrollado, sin causa orgnica alguna
que lo justificara, una ceguera, supuestamente histrica, y haba
perdido su puesto de trabajo como profesor universitario. El terapeuta de conducta construy un aparato de laboratorio con el que
el paciente deba realizar discriminaciones visuales gruesas,
recibiendo choques elctricos en caso de no realizarlas.
Conforme el paciente iba mostrando cada vez mayor efectividad
en la realizacin de los problemas de discriminacin que se le
proponan, stos fueron hacindose cada vez ms complejos y
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

sutiles hasta que el paciente mostr una discriminacin visual

considerada normal.
Esta forma de actuar, como dice Hawkins al describir el
caso, puede resultar razonable para muchos terapeutas
conductuales. Sin embargo, un estudio ms detenido de la vida
del paciente mostr datos interesantes: el bilogo haba tenido
grandes dificultades para terminar sus estudios en la facultad, su
trabajo como profesor era su primera ocupacin, lo llevaba
desempeando slo unos cuantos meses cuando mostraba
grandes signos de ansiedad.
Como concluye Hawkns en un escrito posterior, al
comentar el caso (Hawkins, 1986), los problemas del paciente
eran, desde luego, bastante ms que una ceguera histrica (p.
357).
Esta necesidad de atender y clarificar todo el
conglomerado de quejas y demandas que presenta el propio
paciente, as como las demandas que el entorno en que vive le
presenta, requiere una exploracin minuciosa y activa por parte
del evaluador, si es que no quiere quedarse nicamente en
aquellos problemas ms llamativos o ms molestos que son los
primeros en salir a la luz en las entrevistas diagnsticas iniciales
y que pueden quedar como los nicos existentes (al menos
durante un largo perodo del proceso evaluador y teraputico), si
el terapeuta no se mantiene vigilante.
Esta exploracin activa de los posibles motivos de
consulta parece necesaria aun en aquellos casos en los que el
problema aparentemente resulta monosintomtico, como es el
caso anteriormente expuesto de Hawkins (1975). S el sujeto
acude a consulta es porque el sntoma es importante. Esto es,
porque influye sobre aspectos importantes de su vida o de su entorno. Por ejemplo, nadie acude a consulta porque le tenga
miedo a subir a los aviones si ello no acarrea consecuencias
importantes en su vida diaria.
Aparte de estas llamadas de atencin y ejemplos
sealando la necesidad de realizar un estudio exhaustivo de lo
que puede ser el motivo de consulta, poco se ha hecho en el
estudio de esta fase de la evaluacin. As, en el momento
presente, se echan en falta guas tericas o reglas de

procedimiento que permitan enfrentarse con esta fase de la

evaluacin de forma segura. Cabe destacar, no obstante,
algunos esfuerzos realizados en este sentido por auto-res como
Lazarus (1981) con la creacin de su Cuestionario Multimodal de
la Historia de Vida, o, entre nosotros, el tratamiento recibido por
la historia clnica en el libro de Bartolom, Carrobles, Costa y Del
Ser (1977).
Establecimiento de las metas ltimas del tratamiento

Hace ya algunos aos que Rosen y Proctor (1981)

diferenciaron entre lo que ellos denominan los resultados
finales (lo que nosotros hemos venido llamando metas ltimas,
goals), los resultados instrumentales (conductas objetivo,
target behavior) y los resultados intermediarios del
tratamiento. Para estos autores (Rosen y Proctor, 1981), los
resultados finales hacen referencia a los criterios utilizados para
considerar el tratamiento como un xito. A estos resultados, por
tanto, se les pedir que posean validez clnica y social. Por ello,
los cambios directa o indirectamente logrados debern ser
clnicamente relevantes y socialmente significativos. Ello supone
que puedan utilizar los distintos valoradores sociales que resulten
pertinentes. Esto es, los resultados finales deben haber
solucionado las demandas del paciente y de los agentes sociales
significativos que lo rodean.
Los resultados instrumentales, para Rosen y Proctor, son
aquellos que son suficientes para alcanzar otros resultados sin
intervencin adicional. Deben, pues, poseer validez clnica, en el
sentido de que con su consecucin se logre afrontar con xito las
respuestas clnicas que se persiguen (p.ej., todas y cada una de
las conductas que se conciben propias de la depresin). De la
misma forma, deben valorarse tambin segn su contribucin en
la consecucin de los resultados finales. Esto ltimo tiene una
doble vertiente: que los resulta-dos instrumentales sean
suficientes para alcanzar los resultados finales, y que exista
alguna forma de intervenir sobre los resultados instrumentales.
Por ltimo, Rosen y Proctor diferencian lo que ellos
denominan resultados intermediarios, es decir, aquellos que
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

facilitan la continuacin del tratamiento o posibilitan la aplicacin

de determinadas tcnicas de intervencin (p.ej., la capacidad de
imaginar para aplicar la desensibilizacin sistemtica por medio
de la imaginacin).
Con las expresiones metas, objetivos ltimos de la
terapia, o resultados finales, en palabras de Rosen y Proctor
(en la literatura de lengua inglesa suele utilizarse el trmino
goals), suele hacerse referencia a las metas o efectos finales
que se espera produzca el tratamiento (por ejemplo, un mejor
rendimiento acadmico, un mejor ajuste laboral, la mejora de las
relaciones familiares, etc.). Las conductas objetivo (target
behavior) hacen referencia a aquellas variables concretas de la
conducta o del contexto en el que sta sucede y sobre las que se
enfoca el tratamiento (de ah que se las proponga como
resultados instrumentales). Los objetivos ltimos de la terapia,
por el contrario, se expresan en trminos de los efectos que
deben producir las conductas cambiadas durante el tratamiento.
No se trata ya de que la conducta o la situacin manipuladas se
hayan modificado en la direccin deseada. Se hace necesario
que hayan cambiado en la magnitud y con la generalizacin y
perdurabilidad necesarias para producir los efectos que se
pretendan. Estos cambios, pues, deben haber alcanzado las
metas ltimas deseadas incidiendo en el comportamiento y el
ambiente del sujeto.
Puede pensarse, pues, que a la vista de la diferenciacin
conceptual previamente realizada, no siempre explicitada en los
escritos sobre terapia y evaluacin conductual, queda claro que
la famosa frase de Eysenck (1960) controla el sntoma y habrs
eliminado la neurosis queda ya lejos de lo que se pretende sea
la moderna terapia de conducta.
Dada la complejidad e interrelacin entre las distintas
partes de la intervencin, quiz conviene, como han sealado
algunos autores, no olvidar que existen covariaciones entre
distintas clases de conductas (p.ej., Kazdin, 1985b) y
dependencias funcionales entre conductas, y que, ms que
modificar un conjunto inconexo de las mismas sobre lo que se
est interviniendo es sobre un sistema funcional (Evans, 1985;
Voeltz y Evans, 1983).

Variables de las que dependen las metas ltimas del tratamiento

Las
metas
ltimas
del
tratamiento
dependen
fundamentalmente de los juicios de valor de los que directa o
indirectamente intervienen en la terapia (Wilson y O'Leary, 1980).
En terapia de conducta se supone que los objetivos finales que
deben alcanzarse son un asunto a consensuar entre el paciente
(o, como en el caso de los nios, otros que tienen
responsabilidad sobre el mismo) y el terapeuta (Nelson y Hayes,
19866). Resumidamente, pues, las metas ltimas del tratamiento
puede decirse que dependen de:
El sistema conceptual y de valores del terapeuta. Distintas
terapias y distintos terapeutas parecen tener objetivos finales
diferentes.
El sistema conceptual y de valores de quien realiza la
consulta. Las quejas y demandas procedentes de los pacientes
con frecuencia se expresan en trminos vagos y de teoras de
rasgos (Mischel, 1968; Kazdin, 19856). Dado que el terapeuta de
conducta suele adoptar una postura activa en la recopilacin de
informacin, los datos que proporciona el paciente, sin embargo,
con frecuencia se encuentran influidos por el sistema conceptual
empleado por el terapeuta (Kazdin, 1985b; Kratochwill, 1985).
Los requerimientos del medio fsico y social en el que vive
y se desenvuelve el paciente.
Anlisis de las conductas problema

Desde el punto de vista del paciente, o de los otros

usuarios de la psicoterapia, los problemas que se plantean son
de dos tipos: a) quejas, y b) de-mandas. Ambas suelen
agruparse en lo que se considera el motivo de consulta. Las
quejas suelen referirse a lo que va mal y se quiere eliminar, a lo
que causa problemas, a lo negativo y molesto. Las demandas, a
su vez, hacen referencia a lo que se quiere adquirir, a lo positivo.
Las demandas no siempre coinciden con la eliminacin de lo que
constituye una queja. En general, puede decirse sin embargo que
toda queja encierra una demanda: una nueva forma de
comportarse (p.ej., ms desinhibida, menos impulsiva, ms
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

persistente, etc.) o un cambio en el ambiente (p.ej., en los

padres, en un determinado alumno, en la pareja, etc.). Tanto las
quejas como las demandas, en nuestra cultura, suelen plantearse
bien en trminos de clases de conductas (p.ej., se pasa el da
sentado, no hace ms que llorar, etc.), o bien en capacidades
(no soy capaz de..., me gustara poder..., etc.) en quejas y
demandas del paciente, tal como ste las presenta, son las
distintas corrientes tericas subyacentes a cada una de terapias
existentes. De la misma forma, en evaluacin conductual lo que
siente experimenta como un sentimiento sordo de malestar
puede pasar connceptualizarse como respuestas especficas a
nivel motor, cognitivo y lgico.
En lo que llevamos dicho hasta aqu puede verse que
estamos diferendo entre lo que son: a) los motivos de consulta,
b) las conductas problema c) el punto sobre el que debe incidir la
intervencin, y d) las metas mas del tratamiento. Aun cuando con
frecuencia tiendan a confundirse tres ltimos elementos, en el
estado actual de nuestros conocimientos rece ventajoso el
mantenerlos diferenciados.
Las conductas problema hacen referencia, pues, a la
traduccin, en trminos conductuales operacionales, del motivo
de consulta presentado por el usuario (paciente u otros
significativos de su medio). Cuando se habla de eliminacin o
definicin de las conductas problema en terapia de conducta
suele hacerse referencia a la operacionalizacin, en trminos
conductuales, santo de las quejas como de aquello que produce
las demandas del paciente.
En algunos casos la conducta problema propuesta por el
terapeuta aparentemente se aleja de las quejas del paciente. Ello
no quiere decir que el evaluador haya descubierto el problema
real o algn problema ms profundo. nicamente el
evaluador se ha creado un modelo de trabajo del funcionamiento
del paciente en el que aparecen otros comportamientos, previos
en la cadena causal, de los que dependen las quejas
presentadas y que es necesario eliminar, o instaurar para hacer
desaparecer las quejas o conseguir las demandas que se hacen.
Algunos autores (Evans, 1985 y Voeltz y Evans, 1983)
sealan que pueden distinguirse en terapia de conducta y en

evaluacin conductual dos en-foques subyacentes: el enfoque

mayoritario en la actualidad, centrado en el problema (o enfoque
eliminador, en trminos de Goldiamond, 1974), y otro punto de
vista, siempre existente pero poco destacado, en el que se
defiende que las metas del tratamiento no siempre llegan a
coincidir con la traduccin operacional en conductas aisladas de
las demandas del paciente (enfoque al que, a partir de ahora,
llamaremos enfoque constructivo o sistmico [Goldiamond,
1974, 1984]).
El elegir uno u otro enfoque influye profundamente sobre
todas las fases de la evaluacin. Desde el punto de vista
centrado en las conductas problema, el ideal parece consistir en
llegar a una situacin de conocimientos tal que permita un acto
diagnstico completo: la clasificacin de las conductas problema
de tal forma que sea posible la indicacin del tratamiento ms
adecua-do (Kanfer y Saslow, 1965, 1969; Pelechano, 1981b), es
decir, el tratamiento que elimine el problema a lo largo del tiempo
y a travs de las situaciones. Desde el punto de vista centrado en
la construccin positiva de una nueva forma de comportarse, la
generalizacin a travs de las respuestas, de las situaciones y
del tiempo cambia de perspectiva. Ya no se trata de que el efecto
producido sobre la conducta tratada se generalice a otras
conductas, a otros ambientes y que perdure en el tiempo. El
objetivo consiste, ms bien, en cambiar muchas clases de
conductas en muchas situaciones, de tal forma que se
automantengan y desencadenen una nueva forma de
relacionarse con el ambiente y/o proporcionen posibilidades de
acceder a otros ambientes. Se trata, en suma, de cambiar el
curso de la vida del sujeto.
Desde el punto de vista centrado en el problema, o
enfoque eliminativo y tpico (en contraposicin al enfoque
constructivo y sistmico) se ha propuesto que, dado el estado
actual de la cuestin, los trastornos comporta-mentales, ms que
con etiquetas diagnsticas, deben conceptualizarse como
excesos o dficit (Kanfer y Saslow, 1969). Para esto se dice que
una conducta se puede catalogar como exceso o dficit
atendiendo a los parmetros objetivos de frecuencia, duracin o
intensidad, a que se produzca de forma adecuada o bajo
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

condiciones en las que socialmente se espera que ocurra. Sin

embargo, aunque en clnica los parmetros de frecuencia, tasa,
duracin, latencia y, en menor medida, intensidad pueden ser
bastante objetivos, no lo es tanto el que se produzca de forma
adecuada o bajo las condiciones en que se espera que ocurra,
ya que con frecuencia distintos valoradores sociales poseen
ideas diferentes de lo que puede ser adecuado o no, o de lo que
debera o no ocurrir, dadas unas determinadas condiciones
ambientales. Por otra parte, es obvio que conociendo la
frecuencia, la intensidad o la duracin de una conducta
problemtica no se sabe an si debe catalogarse sta como
exceso o como dficit. Se necesitan para ello, adems, normas o
criterios acerca de lo que es adecuado o normal, con los que
comparar la frecuencia, la duracin o la intensidad obtenidas en
un caso particular. Catalogarlas de una u otra forma sobre la
base de lo que el terapeuta o evaluador conductual considera
que es lo normal o adecuado, posiblemente no es ms objetivo
que catalogadas como tal o cual entidad nosolgica.
Ante lo que acaba de decirse en el punto anterior, como
es obvio, los criterios contra los que debe contrastarse la bondad
del tratamiento son completamente distintos en uno y otro
enfoque de la terapia. En el primer caso (enfoque eliminador) se
trata de averiguar si la conducta-problema ha desaparecido tras
la aplicacin del tratamiento y si contina sin aparecer durante el
seguimiento. El mejor punto de comparacin en este enfoque es
la lnea base. En el segundo caso (enfoque constructivo), se trata
ms bien de contrastar si las herramientas comportamentales
proporcionadas al sujeto han orientado su vida diaria por un
camino mejor que el truncado por el trata-miento. La valoracin,
en este ltimo caso, resulta bastante ms compleja y supone que
se evalen muchas facetas de la vida del sujeto y, posiblemente,
de muchas formas distintas. Desde esta perspectiva, los puntos
de comparacin son mltiples. Por otra parte, no se tratara de
saber cunto nos hemos alejado de la lnea base (multilnea
base), sino cunto nos hemos acercado a los criterios
positivamente propuestos. El xito de los cambios, pues, no se
juzgar por la magnitud de la diferencia entre el estado actual y el
estado reflejado en la lnea base, de manera que cuanto mayor

sea dicha magnitud, tanto ms efectivo habr sido el tratamiento.

La bondad de los cambios vendr dada, ms bien, por la
magnitud de la diferencia entre el estado actual y los estados
propuestos como metas, de tal forma que cuanto menor sea
dicha magnitud, tanto mayor habr sido el xito del tratamiento.
El estudio de los objetivos teraputicos

Las conductas meta, o conductas objetivo, constituyen

aquella clase de conductas a las que se dirige, o sobre las que se
centra la intervencin teraputica (Evans, 1985). Una vez
modificadas las conductas objetivo se supone que deben haber
quedado igualmente satisfechas las quejas y demandas del paciente (Baer, 1982). Sin embargo, no toda demanda o queja
produce una conducta objetivo. Con frecuencia una demanda o
queja supone que el terapeuta debe proponer varios puntos
sobre los que la terapia debe incidir. Y al revs, en algunas
ocasiones se espera poder cubrir varias quejas o demandas con
la intervencin sobre un nico punto.
Aunque suele hablarse de conductas problema y de
conductas objetivo, en muchas ocasiones el terapeuta de
conducta propone como problemas o como puntos sobre los que
debe incidir la terapia, no clases de conductas, sino ms bien
determinadas condiciones ambientales. As se hace cuando lo
que se ve como problemtico no es la conducta del nio, sino
,ms bien la relacin entre los padres, o de stos con el nio, o la
disposicin de determinados enseres en el hogar, en una
residencia o en la clase, o el momento y/o el lugar en el que
sucede la conducta, etctera).
La eleccin de las conductas meta

Desde un punto de vista centrado en el problema, Nelson

y Hayes (1986b) sealan algunas consideraciones que utilizan
los terapeutas de conducta para guiarse en la eleccin de las
conductas objetivo y de la secuencia ms adecuada en que debe
abordarse cada una de ellas. Dichas consideraciones son las
siguientes:
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

Deben cambiarse los comportamientos que son fsica,

social o econmicamente peligrosos para el paciente o para los
que le rodean (Kanfer, 1985).
Una conducta es anormal y debe modificarse si es
aversiva para el propio sujeto o para otros, bien porque se aparta
de lo que se espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque
resulta impredecible (Ullman y Krasner, 1969).
Se debe cambiar una determinada conducta si as se
flexibiliza el repertorio del paciente, de tal forma que se aumenta
el bienestar individual y social a largo plazo. Por ejemplo, cuando
con la implantacin de una nueva conducta o con la eliminacin
de la actual se maximiza la obtencin de re-forzadores a largo
plazo (Krasner, 1969; Mycrson y i-layes, 1978).
La conducta a implantar en lugar de la conducta problema
debe establecerse en trminos positivos y constructivos, en
oposicin a la visin supresora o negativa. La razn de este
consejo reside en la idea de que las conductas positivas,
constructivas, tendern a mantenerse si tienen validez ecolgica,
en tanto que la eliminacin de las conductas negativas puede ser
slo temporal, especialmente si tenan por funcin, como suele
ser el caso, obtener reforzadores que con la eliminacin de
dichas conductas ahora no se obtienen (Goldiamond, 1974;
McFall, 1982; Winett y Winkler, 1972).
Deben obtenerse niveles ptimos de funcionamiento, y no
slo niveles medios (Foster y Ritchey, 1979; Van Houten, 1979).
Se deben seleccionar para su modificacin nicamente
aquellas conductas que el contexto continuar manteniendo
(Ayllon y Azrin, 1968). Debe entenderse aqu por contexto no
slo el entorno fsico y social que rodea al paciente, sino tambin
su sistema de valores y creencias, especialmente cuando stas
son consonantes con el medio social en el que se desenvuelve
(Kanfer, 1985).
Slo se deben considerar como conductas objetivo
aquellas que son susceptibles de ser tratadas, dados los
recursos con que cuentan el paciente y el terapeuta y con los
medios disponibles en un determinado momento de desarrollo de
las tcnicas teraputicas (Kanfer, 1985; Kanfer y Grimm, 1977).

La prioridad en las conductas objetivo

La cuestin acerca de qu conducta objetivo se debe

intentar alcanzar en primer lugar se plantea siempre que el
problema no es monosintmatico, es decir, siempre que exista
ms de una conducta objetivo. En estos casos, la conducta a
modificar en primer lugar ser:
La conducta que resulte ms molesta para el paciente o
los otros significativos, ya que de esta forma el propio paciente o
los otros, como mediadores, estarn ms motivados a continuar
con el tratamiento si se benefician con la intervencin (Tharp y
Wetzel, 1969).
La conducta ms fcil de modificar, ya que los resultados
rpidos motivarn al paciente y/o a los otros significativos y los
llevarn a esforzarse y a colaborar en los intentos teraputicos
(O'Leary, 1972).
La conducta que produzca la mxima generalizacin de
los efectos teraputicos (Hay, Hay y Nelson, 1977).
La primera conducta de la cadena en el caso de que
varias conductas constituyan una cadena comportarnental
(Nelson y Hayes, 19866).
Estos consejos generales, surgidos del sentido comn o
de las teoras subyacentes a los modelos conductuales, no
parecen universalmente aplicables, excepto en lo que respecta a
los puntos tres y cuatro. As, por ejemplo, puede aducirse con
respecto al primer aserto, que cuando se elimina lo ms molesto
para el paciente o para los otros significativos, existe cierta
probabilidad de que se abandone el tratamiento, ya que,
habiendo eliminado la conducta ms molesta, el coste de seguir
con el tratamiento pudiera resultar mayor que el que supondra
abandonarlo. Algo semejante puede decirse con respecto a la
segunda afirmacin. Aunque en algunos casos el elegir una
conducta sobre la que los efectos de la intervencin sean rpidos
puede llevar al sujeto a implicarse ms en la terapia, en otros
casos puede crearle expectativas de que todo lo que resta es
igualmente fcil y rpido, llevndolo a desanimarse, e incluso a
abandonar, ante los primeros inconvenientes, dificultades o
recadas.
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

En nuestra opinin, parece ms sensato intervenir en

primer lugar (excepto en aquellos casos en que existen
conductas peligrosas o muy aversivas para el sujeto o los que lo
rodean) sobre aquellos elementos (conductas o factores
ambientales) que produzcan un proceso de intervencin ms
rpido, parsimonioso y dotado de efectos ms generales. Aunque
el anlisis de tipo sistmico es mucho ms complejo y prolonga el
tiempo necesario para realizar la evaluacin pretratamiento,
pensamos que posiblemente resulte ms econmico a largo
plazo, teniendo en cuenta la duracin total del proceso
evaluacin-tratamiento-valoracin de los efectos.
Criterios directrices para la eleccin del tratamiento adecuado

Se supone, como se ha dicho anteriormente, que la

evaluacin debe sealar, de alguna manera, cul es el
tratamiento ms adecuado. Ello supone que la existencia de un
sistema de conocimientos que permita que, conociendo el
diagnstico, se sepa igualmente si existe o no tratamiento y, en el
caso de que lo haya, cul es el apropiado.
Nelson (1984) y Nelson y Hayes (19866) han propuesto
que las estrategias principales para elegir tratamiento pueden
agruparse en tres categoras clasificatorias: el anlisis funcional,
la estrategia de la conducta clave (Kkeystone behavior) y la
estrategia diagnstica. A estas tres estrategias de actuacin
posiblemente pueda aadirse una ms, denominada estrategia
de la gua terica.
La estrategia del anlisis funcional

El anlisis funcional es la estrategia clsica en terapia de

conducta para unir evaluacin y tratamiento, esto es, para derivar
el tratamiento adecuado a partir de los datos de la evaluacin.
Con frecuencia, sin embargo, el anlisis funcional, fiel a
sus orgenes dentro de las teoras operantes, ha sido un anlisis
funcional operante y, con ms frecuencia an, se ha venido
haciendo en exclusiva cuando lo que se pretenda era la
eliminacin de conductas problema. En estos casos, como

repetidamente se ha sealado, el estudio de las conductas

problema debe realizarse mediante un cuidadoso anlisis
topogrfico, al que sigue el anlisis funcional propiamente dicho.
Cuando de lo que se trata no es de la eliminacin de
alguna conducta problema, sino ms bien de la creacin de
nuevas conductas en el repertorio del paciente, parece ser que el
anlisis funcional no se realiza con el mismo esmero, limitndose,
en la mayora de los casos, a exponer de forma gruesa en qu
debe consistir la conducta a implantar, pero prescindiendo de
definirla en trminos de los mismos parmetros de frecuencia,
intensidad, duracin, etc., empleados en otras ocasiones. De la
misma forma, el anlisis de los estmulos ambientales que deben
evocar y mantener la conducta a implantar ha consistido, ms en
sealar qu estmulos se van a emplear durante la fase de
tratamiento que en prever qu estmulos debern provocar y
mantener la conducta en el medio natural en el que vive el sujeto.
Por otra parte, como han indicado Nelson y Hayes
(19866), el anlisis funcional realizado en la clnica con
frecuencia ha distado bastante de parecerse al anlisis
experimental del comportamiento en el que deca basarse, ya
que las variables controladoras de la conducta que se proponen
son hipotticamente controladoras y no ha habido comprobacin
previa de que efectivamente controlan la conducta a modificar.
En la mayora de los casos, el tratamiento constituye la nica
contrastacin emprica de las hiptesis funcionales formuladas.
Por ltimo, conviene hacer notar que en algunos casos el
anlisis funcional (operante) parece resultar bastante irrelevante,
especialmente en aquellas ocasiones en las que se ha dado una
explicacin pavloviana a los problemas.
La estrategia de la conducta clave

Dentro de la evaluacin conductual se ha venido

desarrollando cada vez con ms fuerza una nueva tendencia,
que tal como es propuesta por algunos autores (p.ej., Patterson,
1976; Wahler, 1975; Evans, 1985), ms que contra-decir el
anlisis funcional clsico, lo complementa. Esta corriente ha
venido ganando terreno, especialmente desde la entrada dentro
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

de la modificacin de conducta de la terapia cognitiva. La

estrategia de la conducta clave (keystone behavior) parte del
supuesto de que los trastornos conductuales estn constituidos
por clases de conductas que se interrelacionan en los tres sistemas de respuestas: motor, cognitivo y fisiolgico (Evans,' 1986).
Se supone, igualmente, que el modificar alguna clase de
conductas, o algunas conductas de una determinada clase,
modifica otras clases o la clase entera. Un ejemplo de ello son
las conductas que se conciben como cadenas causales y en las
que se espera que el cambio de la primera conducta (conducta
clave) cambie toda la cadena.
En palabras de Evans (1986), la estrategia de la conducta
clave pretende cambiar una conducta para que sta cambie otra,
y sta a otra, y as sucesivamente. Por ejemplo, podemos
aumentar las habilidades de comunicacin para facilitar las
relaciones sexuales que, a su vez, disminuirn la depresin, lo
que debe reducir la ingesta de bebida. O podemos ensear
estrategias de autocontrol para reducir la impulsividad, de tal
forma que aumenten los logros acadmicos, de manera que
mejoren las habilidades y conocimientos bsicos que, a su vez,
facilitarn las oportunidades laborales.
Desde este punto de vista puede fcilmente concluirse
que raramente existe una conducta objetivo de tratamiento que
deba elegirse en primer lugar, sino que se extrae de un conjunto
de conductas objetivo de ms o menos la misma importancia.
Este enfoque implica que lo que existe son ciertos puntos de
comienzo, anteriores a las conductas objetivo a cambiar, que se
eligen por la facilidad o rapidez con que el terapeuta puede
modificarlos y por los efectos en cascada que sobre tales
conductas objetivo producen.
Como puede apreciarse, pues, en tanto que el anlisis
funcional pretende descubrir relaciones estmulo-respuesta, la
estrategia de la conducta clave intenta descubrir relaciones
respuesta-respuesta (Evans, 1985; Kazdin, 19856).

La estrategia diagnstica

Aunque en otras ramas de la medicina el diagnstico

suele hacerse en funcin de los factores etiolgicos que causan
la enfermedad, en psiquiatra el diagnstico se basa ms bien en
la forma, topografa o propiedades estructurales de la conducta,
en oposicin a sus propiedades funcionales.
A pesar de estas diferencias importantes con los enfoques
ms usuales en evaluacin conductual, la estrategia diagnstica
es encontrada de utilidad por muchos autores de este campo
(Nathan, 1981; Taylor, 1983).
Segn este enfoque, una vez que se le ha asignado a la
persona un diagnstico determinado, se elegir el tratamiento
que se ha encontrado ms efectivo para ese tipo de trastorno,
suponiendo que tal tratamiento exista. As, para la depresin
puede aconsejarse la terapia cognitiva de Beck; para las fobias,
tcnicas de exposicin; para el exhibicionismo, sensibilizacin
en-cubierta, etc.
Posiblemente, como han sealado Nelson y Hayes
(19866), este enfoque est siendo frecuentemente utilizado por
los evaluadores conductuales, aun cuando suela hablarse con
ms frecuencia de la utilizacin del 'anlisis funcional. Por
ejemplo, los hallazgos de Felton y Nelson (1984) sealan que los
evaluadores conductuales concordaban ms acerca del
tratamiento indicado que acerca de las variables controladoras de
las conductas a modificar, lo que desde el punto de vista del
anlisis funcional resulta poco explicable. Posiblemente, como
concluyen Nelson y Hayes (1986b), muchos evaluadores
conductuales para elegir el tratamiento, ms que el anlisis
funcional, utilizan estrategias diagnsticas.
La estrategia de la gua terica

Si se admite, como hace ya casi veinte aos propuso

Yates (1970), que la terapia de conducta se basa en cualquier
teora o sistema de conocimientos procedentes de la psicologa
cientfica, y no nicamente en aqullos derivados de las teoras
del aprendizaje, puede proponerse una cuarta estrategia de
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

diagnstico a la que podemos denominar de la gua terica y

de la que el anlisis funcional no es sino un caso concreto.
El procedimiento, brevemente expresado, puede
describirse de la siguiente forma: enfrentados con las quejas y
demandas del paciente, el terapeuta recurre al arsenal de teoras
y conocimientos cientficos existentes en busca de un sistema
conceptual que verse sobre la regin de fenmenos con que se
encuentra, de tal forma que le sea posible describirlos con
precisin y encontrar estrategias de actuacin para pasar de un
estado A (coincidente con el que actualmente presenta el
paciente) a un estado B (coincidente con las metas ltimas
propuestas).
Esta parece ser la forma de actuar de algunos autores
conductuales. As, ante algunos problemas de tipo depresivo,
pueden llegar a plantearse qu estmulos discriminatvos los
provocan y qu estmulos reforzantes los mantienen (hiptesis
operante de las ganancias secundarias de los sntomas), de
cara a someter al sujeto a procesos de extincin. En tanto que
ante otros casos, en los que las mismas conductas van
acompaadas de una extensa prdida de reforzadores puede
recurrir a las hiptesis de Fester (1965), o a la de Lazarus
(19686), en las que se considera que el sujeto est sometido a
un programa de extincin de las conductas ms adaptativas (y,
quiz, a un programa de refuerzo de conductas de evitacin). En
otras ocasiones, por el contrario, puede pensarse que las quejas
y demandas del paciente y sus familiares quedan mejor
conceptualizadas desde la visin de Lewinsohn (1974), en la que
se propone que el paciente carece de las habilidades necesarias
para obtener reforzadores en su medio social habitual; o desde la
teora de la indefensin aprendida de Seligman (1975;
Abramson, Seligman y Teasdale, 1978), o desde la posicin
cognitiva de Beck (1979), etc. De este modo, las quejas y
demandas planteadas de forma semejante, tras un anlisis ms
de-tenido, pueden quedar conceptualizadas en una forma distinta
y requerir la evaluacin de unos u otros contenidos, as como
desembocar en uno u otro tipo de tratamiento.
Sobre las ventajas relativas de uno u otro enfoque de
eleccin del tratamiento existen discrepancias entre los distintos

10

autores. Lo que s parece caro en este momento es que no se

justifica la recomendacin que hacen porque en otros casos, aun
cuando no resulte gratuito, la razn coste/beneficio, si se
compara con otros procedimientos, no lo hace aconsejable.
Posiblemente, como han sealado algunos autores
(Haynes, 1986; Nathan, 1981; Nelson y Hayes, 19866), en
algunas situaciones sea mejor el empleo de una estrategia y en
otras el empleo de otra. As por ejemplo, Nathan (1981) ha
propuesto que en los trastornos con una etiologa biolgica relativamente clara, puede resultar de ms utilidad el enfoque
diagnstico. En tanto que el anlisis funcional sera ms idneo
en los trastornos altamente dependientes del ambiente
circundante. Haynes (1986), por su parte, propone que el
acercamiento diagnstico puede resultar preferible al anlisis
funcional cuando existe, para un determinado tipo de trastorno,
un tratamiento que sea suficiente y proporcione una alta
probabilidad de xito (p.ej., la desensibilizacin sistemtica o las
tcnicas de exposicin con las fobias).
Evaluacin de los resultados del tratamiento
Razones para realizar una valoracin sistemtica de los resultados

Existen muchas razones que aconsejan la realizacin de

una valoracin sistemtica de los resultados de las
intervenciones psicolgicas (Hayes y Nelson, 1986; Nelson y
Hayes, 1986b). Entre las sealadas ms frecuentemente se
encuentran las siguientes:
La calidad del servicio al paciente se mejora, ya que la
valoracin proporciona informacin acerca de la magnitud y
direccin de los cambios, as como acerca de en qu medida se
camina hacia la consecucin de las metas ltimas del
tratamiento, permitiendo con ello la correccin de los fallos o
deficiencias que se observen (valoracin formativa).
Cuando la valoracin se realiza tras la terminacin de la
intervencin, bien inmediatamente despus de la misma, o bien
durante el perodo de seguimiento, la valoracin permite apreciar
el grado con el que se han alcanzado las metas ltimas del
UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL

MDULO 0811 - PSICOLOGA TERICA III. EL PROCESO TERAPUTICO EN LA APROXIMACIN COGNITIVO CONDUCTUAL

tratamiento y, por tanto, si el tratamiento puede considerarse o no

como un xito, en qu medida lo es y con respecto a qu criterios
de los utilizados (valoracin normativa).
La
valoracin
normativa
realizada
sobre
los
procedimientos de intervencin nos da seguridad acerca de su
calidad y permite diseminar mejor los tratamientos, como
productos psicolgicos que son, entre sus consumidor,
terapeutas, responsables de la administracin etc.
Valoracin de las metas ltimas del tratamiento

Las conductas objetivo, sobre las que se realiza la

intervencin, habitualmente son escogidas por el terapeuta de
conducta, con frecuencia de forma consensuada con el paciente,
sobre la base de su consideracin como conductas adaptativas;
es decir, sobre la base de su adecuacin para alcanzar las metas
ltimas del tratamiento. Estas se eligen sobre criterios de valores
culturales y personales (Wilson y O'Leary, 1980) y para
establecerlas en terapia de conducta se debe realizar un
contrato, previamente consensuado, entre el terapeuta y el
paciente o quien lo representa (Davison y Stuart, 1975; Nelson y
Hayes, 19866).
Desde un punto de vista centrado en las conductas
problema, puede pensarse que el establecimiento de las metas
ltimas de la intervencin dependen del paciente o de las
personas bajo cuya tutela se encuentra, en el caso de los sujetos
incapacitados. Desde un punto de vista sistmico, ms amplio, el
establecimiento y la valoracin de la consecucin de las metas
ltimas puede resultar bastante ms complejo. Desde este ltimo
punto de vista, el estable-cimiento del xito del tratamiento
depende de diversos criterios que pueden diferir segn los
agentes sociales u otras personas significativas que realicen la
valoracin de los resultados. Esto hace que sea necesario hacer
un muestreo de los otros significativos en los distintos ambientes
en que se desenvuelve el paciente para establecer cules son los
criterios de xito que utilizan. De un ambiente a otro y de un
valorador a otro estos criterios pueden diferir, tal como se ha
puesto de manifiesto en algunas obras relacionadas con la

11

valoracin de programas de intervencin (p.ej., Stufflebeam y

Shinkfield, 1987). As los criterios empleados para valorar una
misma actuacin difieren dependiendo del sexo, la edad o el
rol del que acta (McFall, 1982). De la misma forma, los
criterios con los que se valora la adecuacin de una determinada
actuacin pueden ser muy distintos, segn quin sea el que la
valora.
As, parece simplista suponer que la adecuacin del
cambio depende nica y exclusivamente del grado de cambio
que se ha producido con respecto a la lnea base y de la
direccin del mismo. Una misma magnitud de cambio en
determinada direccin puede ser valorada como muy relevante y
adecuada, o irrelevante y contraproducente, segn los criterios
de adecuacin que utilicen los agentes sociales que se toman
como jueces.

UNIDAD II. PROCESO DE LA EVALUACIN CONDUCTUAL