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La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica, febril, aguda, infecciosa y contagiosa,

exclusiva del hombre, producida por Salmonella typhi.


Se transmite por va fecal-oral a travs de agua o alimentos contaminados con las heces o
las manos sucias de portadores (sanos, convalescientes o enfermos). Con menos frecuencia,
la transmisin puede ser directa, interpersonal, cuando la persoma carece de normas de
higiene
El desarrollo de enfermedad depende de la virulencia del germen, la entidad de inculo y
las condiciones del husped. Se necesitan de 1 milln a mil millones
de Salmonella typhi para producir infeccin. La primer barrera que encuentran los
microorganismos es la acidez gstrica la que disminuye considerablemente el nmero de
grmenes. Por eso los factores que reducen esta acidez aumentan el riesgo de la infeccin.
Al llegar al intestino delgado los bacilos encuentran una segunda barrera constituida por la
flora normal del intestino y la motilidad intestinal. En el intestino delgado S.typhi se fija en
los receptores, penetra la mucosa y es transportada a los folculos linfoides (placas de
Peyer) donde se multiplica, produciendo una linfangitis con necrosis multifocal. Por va
linftica los bacilos alcanzan los ganglios mesentricos y por el conducto torcico llegan al
torrente sanguneo. Se propagan a todo el organismo llegando al hgado, bazo y mdula
sea donde penetran en las clulas histiocitarias. Colonizan la vescula biliar, en ella se
multiplican y se eliminan por va intestinal a partir de la 3 semana. Nuevamente en el
intestino delgado pueden ocasionar fenmenos necrohemorrgicos locales responsables de
hemorragia y perforacin.
El perodo de incubacin vara entre pocos das y varias semanas (trmino medio 10 a 14
das).
El comienzo de la enfermedad es insidioso y la sintomatologa inicial inespecfica. No
siempre hay diarrea. Es frecuente la cefalea, el dolor abdominal especialmente en fosa
ilaca derecha, encontrndose a la palpacin gorgoteo cecal. Suele observarse bradicardia
relativa. Puede ocurrir epstaxis. En la piel del abdomen pueden verse pequeas
maculoppulas rosadas, habitualmente en escaso nmero, fugaces y preferentemente
localizadas en las zonas laterales que se las conoce como "manchas rosadas". Es frecuente
la hepatoesplenomegalia. Ms raramente se observan las lceras de Dughet que
corresponden a una exulceracin del pilar anterior del velo del paladar a eje mayor vertical.
Hace unos aos la enfermedad se observaba con relativa frecuencia, durante aos dejamos
de verla en nuestro servicio, pero llamativamente en los ltimos meses diagnosticamos 2
casos no relacionados del punto de vista epidemiolgico. Ninguno de ellos revisti la
severidad de las fiebre tifoideas clsicas ni tuvieron complicaciones. Aunque en la
actualidad las complicaciones se observan con menor frecuencia. es necesario conocerlas.
Las principales son:
a) hemorragia intestinal, secundaria a la inflamacin, necrosis y ulceracin de las placas
de Peyer, con erosin de los vasos linfticos; las que suelen aparecer despus de la segunda
semana.
b) perforacin ileal, que es tarda,
c) shock endotxico,

d) otras menos frecuentes son : neumonia, bronquitis, abceso esplnico, espondilitis,


endocarditis, etc.
Esta enferma se present con un cuadro febril. Antes de manifestarse la diarrea, lo nico
para sospechar el diagnstico de fiebre tifoidea era la leucopenia. La elevacin de las
transaminasas, si bien es comn en esta enfermedad, carece de especificidad y puede
observarse en otras enfermedades infecciosas. Tambin es comn, durante las primeras
semanas, una leve proteinuria transitoria relacionada a una glomerulitis por complejos
inmunes.
El diagnstico definitivo se hizo por aislamiento del germen en el hemocultivo. El
hemocultivo es el examen de mayor valor diagnstico y tiene un alto ndice de positividad
en la primera semana de enfermedad (90%). Posteriormente disminuye en forma progresiva
teniendo una sensibilidad de 50% en la 3 semana.
El mielocultivo tiene mayor sensibilidad, especialmente cuando el enfermo ya recibi
antibiticos.
El coprocultivo tiene valor en presencia de un cuadro clnico compatible, pero tambin es
positivo en portadores sanos. Debe realizarse ms de 1 porque su positividad puede ser
continua o intermitente.
El mielocultivo es muy til, su sensibilidad es de 90%, con la ventaja de poder ser positivo
cuando el hemocultivo result negativo y despus que la antibioterapia fue iniciada.
La serologa (reaccin de Widal) puede ser til para el diagnstico, pero con escasa
sensibilidad y especificidad. Se consideran significativos los ttulos superiores de 1/100.
Tiene valor diagnstico de enfermedad activa cuando se observa la cuadruplicacin de los
ttulos en sueros pareados obtenidos con un intervalo de 1 semana o ms. Para su
interpretacin debe conocerse que otras especies de Salmonella comparten
con S.typhi antgenos O y H, siendo frecuentes las reacciones cruzadas.
Es necesario el aislamiento entrico del enfermo. El antibitico de eleccin ha sido siempre
el cloranfenicol (y para algunos lo sigue siendo). Suele comenzarse con dosis de 1 g/d para
evitar la agravacin del enfermo al producirse la lisis bacteriana. Las dosis se aumenta
rpidamente hasta llegar a 50 mg/quilo/da (mximo 3 g/d), siguiendo con 2 g/d despus de
la defervecencia. El tratamiento se prolonga 12 das despus de la apirexia, por lo que
habitualmente la duracin del tratamiento es de aproximadamente 21 das. En la Clnica de
Enfermedades Infecciosas nunca se observaron efectos txicos por esta droga a pesar del
gran nmero de enfermos con fiebre tifoidea que fueron tratados. El riesgo de toxicidad
medular (1 en 25.000 personas) y el hallazgo de algunas cepas resistentes al cloranfenicol
en el mundo, han llevado a reemplazarlo por otros antibiticos.
Actualmente la droga de eleccin es la ciprofloxacina a la dosis de 500 mg v/o c/12 horas
por 10 a 14 das. Es un antibitico bactericida, fcil de administrar, con buena absorcin
digestiva y parece ser ms efectivo para evitar el estado de portador.
Las cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona y cefoperazona) tambin son
activas frente a S. typhi. La duracin del tratamiento es de 14 das aunque algunos han
mostrado buenos resultados con tratamientos cortos de ceftriaxona 3 a 4 g/d por 3 a 5 das,
siendo para estos autores el plan de eleccin. Otra alternativa, especialmente til para
embarazadas y lactantes, es amoxicilina 100 mg/quilo/d v/o fraccionada en 4 veces, por 14

das. Tambin se usa TMP/SMX 320 a 640/1.600a 3.200mg/d (4 a 8 comprimidos/d) en 2


dosis por igual perodo, con la ventaja de su excrecin por va biliar con lo que disminuye
el riesgo de recidivas y de portador.
Para cualquiera de las drogas de administracin oral, se prefiere esta va a la i/v.
Para los portadores crnicos el tratamiento es con ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o por 4
semanas o amoxicilina 6 g/d por 6 semanas. Cuando existe litiasis vesicular este
tratamiento puede ser ineficaz, debiendo recurrirse a la colecistectoma.
Para la prevencin y control de esta enfermedad debe considerarse el mejoramiento de las
condiciones socio-econmicas, del saneamiento y aprovisionamiento de agua potable, la
higiene de personal y ambiental. Las personas portadoras de S.typhi no deben manipular
alimentos.
La vacuna con grmenes muertos da poca proteccin y ocasiona reacciones secundarias
locales y a veces fiebre. Con la vacuna oral a grmenes muertos los resultados han sido
alentadores. Las vacunas con grmenes vivos atenuados dan mayor tasa de proteccin y
ms duradera. Acta a nivel intestinal estimulando la produccin de anticuerpos locales
(IgA), lo que impide la fijacin del germen al epitelio. Se administran 3 a 4 dosis en das
alternos por lo menos 1 hora antes de las comidas. No se recomienda en inmunodeprimidos
ni en embarazadas.
Para los contactos no es til la vacunacin ya que no induce proteccin inmediata y adems
puede causar un incremento transitorio de la suceptibilidad a la infeccin. Tampoco est
indicado hacerles quimioprofilaxis antibitica.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria y el mdico debe denunciar el caso al
Departamento de Epidemiologa del MSP. Este es el encargado de estudio epidemiolgico
del foco y de la investigacin de los contactos