HISTORIA CLNICA

I.

DATOS DE FILIACIN.

Nombre completo del paciente: Sergio Luis Rebolledo Gonzlez.

Edad: 31 aos.
Sexo: M
Fecha de nacimiento: 06- 09- 1982.
Doc. De identidad: 1128059352
Rgimen de seguridad social: Subsidiado
Seguridad social: Cajacopi ARS.
Estado civil: Casado.
Religin: Catlica.
Profesin u Ocupacin: Electrnico.
Grupo sanguneo: A +
Natural de: Cartagena, Bolvar.
Residente de: Cartagena, Bolvar.
Direccin de Residencia: Olaya sector 11 de noviembre Calle las delicias.
Acompaante:
Confiabilidad de la historia: 80%
Institucin donde se realiza la atencin: Hospital Universitario del Caribe.
Cama: 11C
Piso: 4
Fecha de ingreso: 21- 05- 2015
Hora de ingreso: 1:40 pm.
Fecha de realizacin de la Historia: 1/06/2015
Entrevista realizada por: Mario Jess Jimnez herrera

II.

MOTIVO DE CONSULTA: tengo fiebre, no puedo respirar bien,

tengo diarrea, me duele el estmago y me sali una masa en el
cuello

III.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 31 aos de edad con cuadro de 20 das de evolucin a

la fecha de ingreso, consistente en fiebre, dificultad para respirar, dolor
abdominal,

deposiciones

liquidas,

nauseas,

prdida

de

peso

aproximadamente 10Kg de hace 4 das a la fecha de ingreso, adems de una

masa en el cuello. Refiere que acude al Hospital universitario del caribe donde
se le practican una serie de exmenes incluyendo pruebas de esputo, Rx de
trax, con signo de lnea de Daimasseau Ellis en el pulmn derecho y Elisa
para VIH-1 y VIH-2, la cual sali negativa para VIH y se le hace una Impresin
diagnostica de derrame pleural vs Tuberculosis, adems IDx de Neumona Vs
Tuberculosis. Refiere actualmente que present el da de ayer cuadros febriles.
Se en estos momentos en el pabelln de infectologa en el 4to piso.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES.

Mdicos: Negados por el paciente.

Farmacolgicos: Negados por el paciente.

Quirrgicos: osteosntesis en codo izquierdo

Traumticos: Negados por el paciente.

Alrgicos: Negados por el paciente.

Txicos: Negados por el paciente.

Transfusionales: Refiere no haber recibido sangre o cualquier otro

lquido corporal en el pasado.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Negados por el paciente

VI. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS.

* Piel y mucosas:
El paciente niega cualquier tipo de lesin dermatolgica.
* Cabeza y cuello:
No refiere dolor, niega cefalea, mareos. Refiere dolor a nivel del cuello.
* Cardio-respiratorio:
Paciente con dificultad respiratoria, tos, expectoracin, niega hemoptisis, sin
dolor torcico.
* Gastrointestinal:
Refiere nauseas, dolor abdominal, niega vmitos, sangrado o tenesmo.
Actualmente niega diarrea.
* Genitourinario:
No presenta dolor o ardor a miccionar, niega cualquier tipo de secrecin uretral,
niega urgencia, tenesmo y hematuria.
* Nervioso:
Niega prdida de la conciencia, desorientacin, problemas de sensibilidad y
motilidad.
* Osteomuscular:
Niega dolor seo, muscular o articular.
VII. EXAMEN FISICO

Temperatura corporal: 37.6C

Pulso 74 ppm.
Frecuencia cardaca: 75 lpm.
Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
Tensin arterial: 110/80 mmHg.
Peso actual: 55 kg
Talla: 165 cm.
IMC : 20.22 Kg/m2

APARIENCIA GENERAL

Paciente de sexo Masculino, cuya edad cronolgica es de 31 aos, se

encuentra en un estado musculo-nutricional favorable, de actitud pasiva y
orientado en persona, tiempo y espacio.

PIEL Y ANEXOS
A la inspeccin observo en el paciente una coloracin adecuada, no presenta
manchas purpreas, equimosis, hematomas, ardor, cianosis o sensibilidad
aumentada en alguna zona corporal.
CABEZA, CRNEO, CARA Y CUERO CABELLUDO.
Cabeza normocfalo, implantacin del cabello normal en cuero cabelludo. A la
palpacin no es posible percibir engrosamientos o reas generadoras de dolor
intenso o leve sobre las estructuras cutneas y seas de la cara y el crneo.
Ojos: En posicin normal, no refiere cambios en la agudeza visual. Pupilas
isocricas.
Boca: A la inspeccin se pudo determinar una apariencia normal. Los labios
son conforme su color de piel, tamao acorde con las dems estructuras de la
cara, simtricos. Lengua de tamao normal, sin manchas, ni ulceras.
Nariz: El paciente presenta una nariz de tamao y forma normal.
Odos: El paciente presenta pabellones auriculares bien implantados y
simtricos, de forma y posicin adecuadas; a nivel del conducto auditivo
externo se observa que no hay presencia de hemorragias ni de secreciones
purulentas o sanguinolentas.
Cuello: El cuello es mvil, es central no presenta desviacin ni flexin o
extensin, no est simtrico, presenta masa palpable en el lado derecho del
paciente. No presenta ingurgitacin yugular.
SISTEMA CARDIOPULMONAR:
Trax simtrico, expansible, adems se encuentra clavculas y escapulas
simtricas, movimientos respiratorios normal y rtmicos, se observan cicatriz
realizada con un objeto de trabajo. Sin atrofias, ni presencia de circulacin

colateral o erupciones. A la auscultacin se escuchan ruidos cardiacos rtmicos,

sin presencia de soplos, ni taquicardias; no derrames. Respecto al sistema
respiratorio se encuentra murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares, pero con predominio basal derecho, a la percusin se escucha
matidez en el campo pulmonar derecho, no se auscultan crpitos ni sibilancias,
o presencia de roncus en ambos campos pulmonares, no se observan tirajes
intercostales.

ABDOMEN Y SISTEMA GASTROINTESTINAL.

En el paciente encuentro abdomen blando, no masas, no megalias, no
doloroso. Masas o pulsaciones no visibles, movimientos peristlticos normales,
no dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos.
En la palpacin superficial del abdomen, el abdomen es depresible, no hay
resistencia a la palpacin, No hay dolor a la palpacin ni a la descompresin
abdominal.
En la palpacin profunda no hay presencia de dolor, no masas, no depresiones.
En la percusin se escucha timpanismo.
MUSCULO ESQUELTICO
No aprecia una disminucin de la fuerza muscular, se ven msculos con
volumen normal, piernas de aspecto normal, movimientos normales que
vencen la gravedad, no se encuentran dolores a la palpacin ni seal de
traumatismo.
GENITOURINARIO:
No se encuentra ninguna alteracin en este sistema, vello pbico bien
implantado, no se observan manchas, ni maculas..
SISTEMA NERVIOSO
El paciente se encuentra consciente, vigil, totalmente despierto y alerta,
responde de buena manera y sigue las rdenes que se le aplican, orientado en
el tiempo, espacio y persona. Sin dficit motor ni sensitivo .GLASGOW: 15/15
Reflejos patelar, aquiliano, y bicipital presentes.
Fuerza muscular

Miembros superiores: 5/5

Miembros inferiores: 5/5

VIII. IMPRESIN DIAGNSTICA

Derrame Pleural: la sintomatologa presentada por el paciente, y los

datos semiolgicos pueden hacernos pensar en un derrame pleural,
aqullos datos positivos como son la disminucin del murmullo vesicular
y el timpanismo en el campo pulmonar derecho, son favorables a esta
patologa.

Tuberculosis pulmonar: Puede sospecharse de esta patologa debido

a la sintomatologa presentada inicialmente por la paciente como tos,
disnea, fiebre.

Neumona: La sintomatologa respiratoria y los hallazgos semiolgicos

tambin son caractersticos de esta entidad por lo cual al igual que en
los

diagnsticos

anteriores

son

fundamentales

estudios

complementarios para efectuar un tratamiento adecuado identificando el

agente causal de esta patologa.

Diarrea con gastroenteritis de origen infeccioso: el paciente presenta

malestar abdominal y deposiciones liquidas de 3 a 4 veces por semana,
son de olor ftido pero no presentan sangre, lo podemos relacionar con
un cuadro de gastroenteritis de origen infeccioso.

IX. PARACLNICOS DE INTERS EN EL PACIENTE:

Adenosina Deaminasa ADA: 67,8.
Anlisis de lquido pleural:
Color antes de centrifugar: amarillo
Color despus de centrifugar: amarillo
Coagulo: no
pH: 7.0
Aspecto: ligeramente turbio.
Glucosa: 73 mg/dl
Protenas totales: 7,16g/l

Albmina: 3, 03 g/dl
LDH: 1404 UI/L
Examen citolgico de lquido pleural
Recuento de leucocitos: no se observan
Recuento de hemates: 100
Hemates crenados: 30%
Hemates frescos: 70%
Coloracin de GRAM
No se observan estructuras.
Elisa anticuerpos anti VIH 1 y 2: Negativa.

X TRATAMIENTO SUGERIDO

HOSPITALIZAR

DIETA NORMAL

TAPON VENOSO

OMEPRAZOL: inhibe la bomba de protones y de esa forma disminuye la

secrecin gstrica para mejorar el estado de absorcin del paciente y la
cantidad de medicamentos tomados.

ENOXAPARINA : Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio

de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad
anti-Xa y dbil actividad anti-IIa.

DIPIRONA: Reduce la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias al

reducir la accin de la enzima prostaglandina sintetasa. Tiene buena
funcin analgsica y antipirtica. Tambin acta sobre receptores
opioides, pero con menor accin que la morfina.

Anteriormente tratado con:

Ampicilina Sulbactan: Asociacin de bactericida inhibidor de

biosntesis de la pared bacteriana con inhibidor irreversible de lactamasas.

Claritomicina: la claritromicina ejerce su accin antibacteriana por

interferir la sntesis de protenas en las bacterias sensibles ligndose a la
subunidad 50S ribosomal.

XI. ANALISIS
Sergio Rebolledo, paciente Masculino de 31 aos con diagnstico de derrame
pleural, actualmente no refiere sntomas respiratorios como tos o disnea, refiere
fiebre y se encuentran hallazgos semiolgicos como disminucin del murmullo
vesicular en campos pulmonares ms que todo en el derecho y matidez en los
campos pulmonares derechos los cuales nos indicaran el diagnstico de
derrame pleural , incluyendo como otros posibles diagnsticos la neumona o
TBC, por lo cual son indispensables estudios complementarios para iniciar el
tratamiento adecuado.
Al paciente actualmente se le est suministrando dipirona, enoxaparina y
omeprazol, adems de Acetaminofn.
En cuanto a los paraclnicos de inters principalmente lo que se encuentran
que la ADA est por encima de los valores normales. Actualmente se encuentra
a la espera de biopsia pulmonar y un TAC contrastado de cuello para investigar
el origen de la masa. Quedamos atentos ante toda evolucin clnica.