Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
INTRODUCCIN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde tiempos remotos. La Historia de la
Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de
nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera
frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados
del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John Hunter dio inicio a
una era moderna en 1790 cuando administr comida licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a
travs de un catter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda
de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se implement la nutricin nasoduo-denal
mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron
la nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma
endoscpica percutnea y la tcnica de implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada
para el acceso duodenal y yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo despus de que William Harvey
describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la
sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de
perros, para lo cual us una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera
administracin endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard
Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones sanguneas en animales. En
1624, Escholtz public el nuevo mtodo de administracin de medicamentos por va intravenosa. En
1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres voluntarios humanos.
En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser humano a ser humano por primera vez.
En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de clera. En
1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin salina a un paciente en estado de choque.
En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va endovenosa. En 1887, Lauderer
describi el tratamiento con solucin glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsin de
grasas. En 1961 Wretlind desarroll una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de
huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos dentro de la nutricin artificial
(2).
Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de protenas intravenosas, en 1913,
cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un
hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de msculo de cabra con extracto
pancretico. En 1934, Rose sugiri por primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para
propsitos nutricionales. Tres aos ms tarde defini los requerimientos de aminocidos para los
humanos y desarroll una formula para proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales,
al ao siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una mezcla de
aminocidos cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron Hipernutricin
intravenosa estudio en perros que demuestra que es posible alimentar un sujeto vivo por lapsos
prolongados, empleando exclusivamente la va endovenosa (estudios y experimentos realizados desde
1962). El primer paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de intestino, a quien
se aliment as por un perodo de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artificial moderna.
DESNUTRICIN HOSPITALARIA
1.3.
Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestin oral, mediante
sondas Naso-gstricas, Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es candidato de
Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
Objetivos del Grupo Nutricional
1.
2.
3.
4.
5.
2.
A.
Indicaciones
Nutricin Parenteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nutricin Enteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.
Contraindicaciones
Obstruccin intestinal,
2.
3.
4.
5.
3.
Peritonitis,
Abcesos intraabdominales,
Vmitos incoercibles,
Diarreas persistentes vol>1000.
NUTRICIN PERIOPERATORIA
Se define como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al
enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la intervencin quirrgica, con el objetivo de
preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metablicamente activa, con el fin de
tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la eficacia del soporte nutricional
perioperatorio en la reduccin de la frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados
contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura mdica con relacin a las
indicaciones y uso de la nutricin perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales
tenemos:
1. Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo
con su grado de desnutricin o diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del
paciente o presencia de otras enfermedades;
2. Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados
operatorios independientemente del estado nutricional, no son comentados;
3. La duracin del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable;
4. No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda ser fcilmente identificado;
5. Tratamientos inadecuados;
6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).
3.1.
Nutricin Preoperatoria
Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin Preoperatoria se sugieren dos mtodos:
1.
2.
La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de menor costo usado para hacer
una evaluacin nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la
valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas
pruebas; de all el inters de la FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y
ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo
(Ver Anexo N 1).
B.
C.
Calificacin:
1.
2.
3.
Bien Nutrido
Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin
Severamente desnutrido
A
C
Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las
categoras B y C, se les completan sus estudios con una valoracin Nutricional Objetiva, para su
monitoreo.
Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirrgicos,
demostr menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutricin
severa.
Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a
Ciruga Mayor no urgente y con desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien
nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor beneficio con ciruga inmediata y apoyo nutricional
postoperatorio.
Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutricin
Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a travs de sonda nasoyeyunal o
yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se recupera despus de las 6 horas del postoperatorio;
se ha demostrado disminuir la respuesta metablica a la injuria (8).
Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede obtenerse de ndices simples como son:
Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener difcil interpretacin,
particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retencin de agua.
3.2.
Requerimiento de Nutrientes
Encamado
= 1,2
No Encamado = 1,3
Factor de Agresin:
Sin complicaciones
Ciruga menor
1,1
Ciruga mayor
1,2
Infeccin leve
1 - 1,2
Infeccin moderada
1,2 - 1,4
Peritonitis
14
TEC
1,6
1 - 1,5
Quemaduras 20-40%
1,5 - 1,8
1,8 - 2
En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20
- 30%.
3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa
Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N 1.
Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectroltico. Se
30 - 50 ML
1 - 2 GR
2 - 7 GR
0,6 - 1,3 GR
1 - 4 mEq
1 - 4 mEq
0,10 - 0,40 mEq
0,15 - 0,20 mEq
0,20 - 0,30 mmol
0,15 - 0,30 MG
1 - 4 mEq
2,5 - 4 mg
0,5 - 1,5 mg
0,01 - 0,02 mg
0,15 - 0,8 mg
0,120 mg
0,120 mg
1
2
0,002 - 0,005 mg
AMA ( * )
3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15
C mg
CIDO FLICO mg
BIOTINA mg
(*)
100
0,4
60
Protenas
Carbohidratos
Grasa
10 - 20 %
50 - 70 %
20 - 30 %
AA/Kg/DIA
1,1 - 1,2
1,3 - 1,5
1,6 - 1,8
> 1.9
Kcal/GR N
150:1
130:1
110:1
80/100:1
Recomendaciones de Protenas
1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico (Tabla N 5).
2. No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de aminocidos/Kg/da.
3. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el aporte calrico.
4. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos adaptados a la fase de estrs y
a la enfermedad especfica del paciente.
3.3.
Nutricin Postoperatoria
An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede ser tolerado sin
complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad
del estrs operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente. Idealmente, la
alimentacin postoperatoria puede ser administrada a travs del tracto gastrointestinal si se ha creado
un acceso postpilrico o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede utilizarse
nutricin parenteral (5).
TERAPIA PERIOPERATORIA
1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con malnutricin que
necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden someterse a ella inmediatamente; tambin a
aquellos pacientes que debern sobrellevar un perodo importante de inanicin preoperatoria.
Para los pacientes con malnutricin severa, el soporte nutricional deber instituirse dentro de
los tres primeros das de hospitalizacin.
2. El soporte nutricional preoperatorio no est indicado ruti-nariamente para pacientes con
malnutricin leve o moderada, que sean candidatos para una intervencin quirrgica mayor, y
que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional preperatorio administrado en
cantidades adecuadas por 7 a 10 das, puede ser benfico para pacientes con malnutricin
severa.
3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con malnutricin que
debern sobrellevar un perodo de inanicin tras la ciruga. En los pacientes con malnutricin
leve, el soporte nutricional puede ser benfico si se espera que el periodo de inanicin puede
ser superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la
operacin. En los pacientes con malnutricin severa, es prudente instituir el soporte nutricional
dentro de los primeros tres das posteriores a la ciruga.
4.
Cuidado de Enfermera
Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine el apsito
que cubre el CVC .
Se recomienda:
Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material
ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos.
EL SISTEMA 2:1
EL SISTEMA 3:1
ACCESOS ENTERALES
Anexo N 1
VALORACIN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL