PROCESSO-CONSULTA CFM n 14/11 PARECER CFM n 42/12

INTERESSADO:

Ministrio Pblico Federal de Santa Catarina

ASSUNTO:

O que dficit de ateno e hiperatividade

RELATOR:

Cons. Emmanuel Fortes S. Cavalcanti

EMENTA: O transtorno de dficit de ateno e

hiperatividade

patologia

cujo

diagnstico

deve

obedecer a rigoroso critrio mdico, com estratgia

teraputica

medicamentosa

e/ou

psicoterpica,

requerendo ainda uma rede de apoio psicopedaggico e

sociofamiliar, sendo previsto no Cdigo Internacional de
Doenas (CID 10) da Organizao Mundial da Sade
como categoria diagnstica no Grupo F 90. Seu
diagnstico e tratamento precoce previne severos
prejuzos para o aprendizado integrao social, familiar
e ocupacional, bem como drogadio, principalmente
quando associado, nesse ltimo caso, a transtorno de
conduta (Grupo CID 10 F 91).

DA CONSULTA

O Ministrio Pblico Federal de Santa Catarina remete ao CFM as seguintes

perguntas:
1) O que transtorno de dficit de ateno? Qual o CID10? Qual sua
prevalncia em crianas e adolescentes no mbito de atuao desse ente?
Quais as caractersticas do agravo? Quais seus efeitos sobre as crianas e
adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na
educao da criana e do adolescente?
2) O que hiperatividade? Qual o CID 10? Qual sua prevalncia em crianas e
adolescentes no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do
agravo? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o
prejuzo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e
do adolescente?
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3) O transtorno do dficit de ateno encontra-se sempre associado

hiperatividade (explicar)? Qual a prevalncia de transtorno do dficit de
ateno associado com hiperatividade em crianas e adolescentes no mbito
de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo? Quais seus
efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o prejuzo que o agravo
ocasiona ou pode ocasionar na educao da criana e do adolescente?
4) O que transtorno de conduta? Qual a CID 10? O transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade encontra-se sempre associado transtorno de
conduta? Qual a prevalncia de tal associao em crianas e adolescentes
no mbito de atuao desse ente? Quais as caractersticas do agravo
associado? Quais seus efeitos sobre as crianas e adolescentes? Qual o
prejuzo que o agravo associado ocasiona ou pode ocasionar na educao da
criana e do adolescente?
5) Quais as causas do transtorno do dficit de ateno, da hiperatividade e de
sua eventual associao a transtorno de conduta em crianas e
adolescentes?
6) Como se preconiza a realizao do diagnstico do dficit de ateno, da
hiperatividade e de sua eventual associao a transtorno de conduta em
crianas e adolescentes, para distinguir a doena que precisa de tratamento
especial, de mero comportamento indisciplinado ou sugerir tcnicas de
adequao familiar e outras mais conservadoras e menos invasivas?
7) Qual o tratamento preconizado para dficit de ateno, da hiperatividade e de
sua eventual associao ao transtorno de conduta em crianas e
adolescentes? Quais os medicamentos necessrios para tais pacientes,
identificando inclusive os medicamentos em "linhas de tratamento" nos termos
de sua complexidade e custo? Quais outros tratamentos, alm do
medicamentoso, seriam necessrios ao caso? Qual a base de tal diretriz? Tal
tratamento atende suficientemente critrios de eficincia e segurana e
encontra embasamento na medicina de evidncias? Tal tratamento
disponibilizado pelo Sistema nico de Sade e em que medida? Caso no
seja, seria importante tal disponibilizao?
8) Qual o impacto do custo de aquisio dos alimentos especiais caso suportado
pelo prprio paciente/famlia, em face da renda mdia dos pacientes
normalmente acometidos? A experincia na rea permite dizer que a maioria
dos pacientes acometidos tem ou no condies econmicas de suportar o
custo do tratamento?
9) Outras informaes que entender pertinentes.

DO PARECER

No Jornal de Pediatria, vol. 80, n 2 (Supl) de 2004, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern
escrevem artigo de reviso sobre transtorno de dficit de ateno/hiperatividade:
atualizao, no qual procuram aclarar e atualizar os aspectos histricos e

epidemiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos desta

patologia. Comentam que a primeira referncia em jornal mdico sobre esta
patologia foi feita pelo pediatra George Still no longnquo ano de 1902, destacando
que, desta observao, evoluiu para a designao de leso cerebral mnima na
dcada de 40, passando para disfuno cerebral mnima em 1962 aps se chegar
concluso de no haver uma leso cerebral, mas sim uma disfuno nas vias
nervosas. Os dois sistemas de classificao hoje utilizados apresentam muitas
similaridades quanto s diretrizes para o diagnstico, diferindo na nomenclatura,
com o DSM IV chamando de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e a
CID, de Transtornos Hipercinticos. Em todos os estudos levantados por pases sua
varivel de prevalncia se situa entre 3% e 6% da populao de crianas, inclusive
no Brasil. A prevalncia quanto ao sexo aponta ser maior entre os meninos e, na
populao adulta, mais frequente entre os homens.
Quanto aos aspectos etiolgicos, pacfico o entendimento de que aspectos
genticos so decisivos para o aparecimento do transtorno conjugado, para sua
patoplasticidade, aos aspectos ambientais.
Os autores acima consultados comentam:
A procura pela associao entre TDAH e complicaes na gestao
ou no parto tem resultado em concluses divergentes, mas tende a
suportar a ideia de que tais complicaes (toxemia, eclmpsia, psmaturidade fetal, durao do parto, estresse fetal, baixo peso ao
nascer, hemorragia pr-parto, m sade materna) predisponham ao
transtorno. Recentemente, Mick et al documentaram uma
associao significativa entre exposio a fumo e lcool durante a
gravidez e a presena de TDAH nos filhos, a qual se manteve
mesmo aps controle para psicopatologia familiar (incluindo TDAH),
adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta.
Outros fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal,
podem afetar processos de ateno, motivao e planejamento,
relacionando-se indiretamente com a doena. importante ressaltar
que a maioria dos estudos sobre possveis agentes ambientais
apenas evidenciaram uma associao desses fatores com o TDAH,
no sendo possvel estabelecer uma relao clara de causa e efeito
entre eles.
Quanto aos fatores genticos podemos destacar que muitas linhas de pesquisa so
exploradas com respostas cada vez mais efetivas, embora no definitivas, dentre as
quais destacamos de outro trabalho de reviso feito por Liana Coelho et al. Esta
reviso foi publicada na revista Acta Mdica Portuguesa, em 2010, e esclarece:
Os genes candidatos
neurotransmissores:

relacionam-se

com

sistemas

de

1- Dopaminrgico - gene transportador de dopamina (DAT), gene

do receptor (DRDI, DRD4, DRD5);
2- Noradrenrgico - gene que codifica enzimas dopamina betahidroxilase (DbH);
3- Serotoninrgico - gene do receptor 2A de serotonina (HTR2A),
gene do transportador de serotonina (5-HTT)
O desequilbrio dos sistemas catecolaminrgicos pode ocorrer por
alterao primria nas concentraes de catecolaminas ou como
consequncia do somatrio das vivncias emocionais e/ou
situacionais que cercam a vida da criana no seu dia a dia.
Portanto, como um gene do TDAH parece no existir, vrios
genes de pequenos efeitos, quando associados, tm capacidade de
conferir uma propenso ou vulnerabilidade para o desenvolvimento
do quadro patolgico. Assim, o gene transportador de dopamina
(DAT) e o gene que codifica o receptor de dopamina (DRD4)
parecem estar envolvidos na transmisso gentica do TDAH.
A neurobiologia deste transtorno tem sido explorada em trs vertentes de pesquisa:
os dados neuropsicolgicos, de neuroimagem e de neurotransmisso.
Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, no Jornal de Pediatria, vol. 80, n 2 (Supl) de
2004, comentam:
Embora parea consenso que nenhuma alterao em um nico
sistema de neurotransmissores possa ser responsvel por uma
sndrome to heterognea quanto o TDAH, os estudos indicam
principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da
dopamina e noradrenalina.
Liana Coelho et al, na revista Acta Mdica Portuguesa, faz um esclarecedor
arrazoado sobre os mecanismos neurofisiolgicos e de neurotransmisso envolvidos
no TDAH:
Os sintomas de TDAH ocorrem por disfunes no funcionamento
cerebral. Entretanto, as origens neurobiolgicas do TDAH no se
encontram completamente elucidadas.
Os mecanismos neurobiolgicos que participam do TDAH so de
natureza complexa e no esto na dependncia de um nico
neurotransmissor. A variao clnica dos casos de TDAH j reflete a
intensa complexidade dos processos neuroqumicos inibitrios e
excitatrios implicados na origem dos seus sintomas.
Vrias teorias foram formuladas para explicar a fisiopatologia do
TDAH. H relatos de que, em testes neuropsicolgicos de crianas

portadoras de TDAH, estas apresentavam desempenho prejudicado

nas tarefas que exigiam funes cognitivas, como ateno,
percepo, organizao e planejamento, pois tais processos se
encontram relacionados com o lobo frontal e reas subcorticais.
Evidncias farmacolgicas favoreceram, a princpio, a teoria
dopaminrgica do TDAH, segundo a qual dficits de dopamina no
crtex frontal e ncleo estriado seriam responsveis pelas
manifestaes dos sintomas.
No crebro, h quatro vias dopaminrgicas bem definidas:
1- A nigroestriatal que parte do sistema extrapiramidal e controla
os movimentos;
2- A mesolmbica que, se projetando para o nucleus accumbens, se
relaciona com o comportamento e a sensao de prazer;
3- A via mesocortical que, ao se projetar na rea tegmental ventral
do mesencfalo, atinge o crtex Imbico, onde atua sobre a
funo cognitiva e no controle motor frontal;
4- A tuberoinfundibular que na hipfise controla a secreo de
prolactina.
As vias dopaminrgicas mesocortical e nigroestriatal estariam
implicadas no TDAH, sendo que uma hipofuno nas reas corticais
seria responsvel por dficits cognitivo e das funes executivas
(conjunto de funes responsveis pelo incio e desenvolvimento de
uma atividade com objetivo final determinado). De outra parte, uma
hiperfuno dopaminrgica no ncleo estriado resultaria nos
sintomas de hiperatividade e impulsividade.
A serotonina, por sua vez, na via dopaminrgica nigroestriatal,
exerce um poderoso controle sobre a liberao de dopamina,
atuando como um freio. Estudo em cobaias corrobora esta hiptese,
quando agentes serotoninrgicos revertem intensa hiperatividade
em animais sem o gene que codifica o transportador de dopamina
(DAT).
Os circuitos noradrenrgicos fronto-subcorticais so importantes na
manuteno do foco e da ateno e na mediao da disposio,
fadiga, motivao e interesse. O crtex pr-frontal, quando
estimulado, processa estmulos relevantes e inibe os irrelevantes,
restringindo o comportamento hiperativo. Outras regies cerebrais,
como o locus cerulleus, e o lobo parietal posterior (para o qual o
locus cerulleus projeta fibras), primariamente moduladas por
neurotransmisso noradrenrgica, poderiam estar envolvidas na
ateno seletiva e na capacidade de responder a novos estmulos.

Sabe-se ainda que os nveis de noradrenalina e serotonina

aumentam com a maturidade; e, com a adolescncia, a maior
produo de hormnios sexuais leva ao aumento adicional de
monoaminas.
H uma grande complexidade com relao aos neurotransmissores
e suas diferentes aes em cada regio do sistema nervoso central,
e parece ser cada vez mais claro que um conjunto de disfunes
pode explicar apenas um subtipo de TDAH, com diferentes
caractersticas, evoluo, associaes e gradaes, em relao a
outro.
A viso anatomofuncional mais abrangente e completa do TDAH
inclui um circuito com dois sistemas atencionais:
O anterior, que parece ser predominantemente dopaminrgico,
envolve reas corticais frontais e suas conexes mesocorticais,
atuando na mediao das funes cognitivas como fluncia verbal,
vigilncia durante funes executivas, manuteno e concentrao
da ateno e priorizao de comportamento, com bases em indcios
sociais.
O posterior noradrenrgico e se relaciona com a ateno seletiva,
incluindo reas como a regio parietal e o locus cerulleus. A regio
parietal posterior desligaria o crebro de novos estmulos e os
colculos superiores teriam papel na mudana de foco.
Quadro clnico
A trade sintomatolgica clssica da sndrome caracteriza-se por:
1- Desateno;
2- Hiperatividade e;
3- Impulsividade.
Independentemente do sistema classificatrio utilizado, as crianas com TDAH so
facilmente reconhecidas em clnicas, escolas e em casa. A descrio dos sintomas
nas trs dimenses pode ser visualizada na Tabela 1 (critrios diagnsticos da
DSM-IV), de Luis A. Rohde, Ricardo Halpern:
Algumas pistas que indicam a presena do transtorno so:
a) Durao dos sintomas de desateno e/ou hiperatividade/
impulsividade. Normalmente, crianas com TDAH apresentam uma
histria de vida desde a idade pr-escolar com a presena de

sintomas, ou, pelo menos, um perodo de vrios meses de

sintomatologia intensa;
b) Frequncia e intensidade dos sintomas. Para o diagnstico de
TDAH, fundamental que pelo menos seis dos sintomas de
desateno e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade
estejam presentes frequentemente (cada um dos sintomas) na vida
da criana;
c) Persistncia dos sintomas em vrios locais e ao longo do tempo. Os
sintomas de desateno e/ou hiperatividade/ impulsividade precisam
ocorrer em vrios ambientes da vida da criana (por exemplo, escola
e casa) e manter-se constantes ao longo do perodo avaliado.
Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola
devem alertar o clinico para a possibilidade de que a desateno,
hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de
uma situao familiar catica ou de um sistema de ensino
inadequado. Da mesma forma, flutuaes de sintomatologia com
perodos assintomticos no so caractersticas do TDAH;
d) Prejuzo clinicamente significativo na vida da criana. Sintomas de
hiperatividade ou impulsividade sem prejuzo na vida da criana
podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou
temperamento do que um transtorno psiquitrico;
e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagnstico de
TDAH, necessria uma avaliao cuidadosa de cada sintoma, e
no somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criana
pode ter dificuldade de seguir instrues por um comportamento de
oposio e desafio aos pais e professores, caracterizando muito
mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH.
fundamental verificar se a criana no segue as instrues por no
conseguir manter a ateno durante a explicao das mesmas.
Como uma atividade mais intensa caracterstica de pr-escolares,
o diagnstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6
anos de vida. por isso, entre outras razes, que o conhecimento
do desenvolvimento normal de crianas fundamental para a
avaliao de psicopatologia nessa faixa etria.

Tabela 1 - Critrios diagnsticos do TDAH segundo o DSM-IV

A. Ou (1) ou (2)

(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram

por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente
com o nvel de desenvolvimento:
Desateno:
a) frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete
erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;
b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em
tarefas ou atividades ldicas;
c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra;
d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres
escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a
comportamento de oposio ou incapacidade de compreender
instrues);
e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e
atividades;
f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas
que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou
deveres de casa);
g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou
atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros
ou outros materiais);
h) facilmente distrado por estmulos alheios s tarefas;
i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias.
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade
persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e
inconsistente com o nvel de desenvolvimento:
Hiperatividade:
a) frequentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na
cadeira;
b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras
situaes nas quais se espera que permanea sentado;

c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas

quais isso inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar
limitado a sensaes subjetivas de inquietao);
d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer;
e) est frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se
estivesse "a todo vapor";
f) frequentemente fala em demasia;
Impulsividade:
g) frequentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas
terem sido completadas;
h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;
i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por
exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).
B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desateno
que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de
idade.
C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou
mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente
significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional.
E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um
transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro
transtorno psictico e no so melhor explicados por outro
transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).
O diagnstico (Liana Coelho et al.)
O diagnstico deve fundamentar-se no quadro clnico
comportamental, vez que no existe um marcador biolgico definido
para todos os casos de TDAH.
O DMS-IV classifica os pacientes com TADH em trs grupos:
1- TDAH combinado;
2- TDAH predominantemente desatento;
3- TDAH predominantemente hiperativo/impulsivo.

Os critrios para TDAH, segundo o DSM IV (1994), so utilizados

para avaliao das crianas e adolescentes, quando importante a
presena de seis dos critrios que envolvem sinais de desateno,
hiperatividade e impulsividade.
Uma histria familiar positiva de TDAH ou outro transtorno
comportamental, tambm, deve ser indagado, pois pode ocorrer
recorrncia familiar significante para tal transtorno. O risco de TDAH
parece ser duas a oito vezes maior nas crianas de pais afetados do
que na populao em geral.
A presena de comorbidades no TDAH torna o diagnstico mais
difcil e exige maior suspeio em relao aos diversos tipos de
transtornos comportamentais, sendo uma causa frequente de m
resposta teraputica ao tratamento isolado, com drogas psicoativas.
O eletroencefalograma (EEG) e o estudo de neuroimagem so
utilizados para auxiliar no diagnstico. Avaliaes por meio de
tomografia por emisso de psitrons (PET) revelam resultados
diferentes em adultos e crianas com TDAH. Nestas, ademais,
estudos com ressonncia nuclear magntica funcional (FRNM)
constataram a presena de hipofuno cerebelar.
As crianas desatentas podem apresentar um nvel mais alto de
isolamento social e retraimento, com nveis mais elevados de
ansiedade e depresso e disfuno social; enquanto crianas com
predomnio de sintomas de hiperatividade so mais agressivas do
que as outras, tendendo a manifestar elevados ndices de rejeio
pelos colegas e a se tornarem impopulares.
Frequentemente, a presena de comorbidade torna o prognstico
ainda pior, ao passar do tempo. Em geral, todas as comorbidades
necessitam ser abordadas, quer com conduta medicamentosa ou
qualquer outra.
Uma interveno adequada pode melhorar tanto a qualidade de vida
como o prognstico desses pacientes. O diagnstico diferencial com
o TDAH deve ser feito com relao epilepsia (crises de ausncia
na infncia), dficits visual ou auditivo, doenas neurodegenerativas,
patologias da tireoide, distrbios do sono como dissonias e
parassonias, doenas psiquitricas e, de forma particular, causas
psicossociais.
Deve-se suspeitar destas etiologias, porque podem levar a sintomas
algumas vezes bastante semelhantes ao quadro de TDAH. Ressalte-

10

se que uma avaliao rpida, superficial, no evolutiva ou baseada

em relatos confusos impede a correta avaliao dessa patologia.

Quanto s comorbidades, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern sustentam:

As pesquisas mostram uma alta prevalncia de comorbidade entre o
TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de
conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30%
a 50%.
A taxa de comorbidade tambm significativa com as seguintes
doenas: a) depresso (15% a 20%); b) transtornos de ansiedade
(em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem (10% a 25%).
Vrios estudos tm demonstrado uma alta prevalncia da
comorbidade entre TDAH e abuso ou dependncia de drogas na
adolescncia e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%).
Discute-se, ainda, se o TDAH por si s um fator de risco para o
abuso ou dependncia de drogas na adolescncia.
Sabe-se que muito frequente a comorbidade de TDAH e transtorno
de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a
abuso/dependncia de drogas, Desta forma, possvel que o
abuso/dependncia de drogas ocorra com mais frequncia num
subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam
conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de
risco no seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com
transtorno de conduta.
Estes mesmos autores elencam procedimentos para a avaliao diagnstica
no consultrio peditrico (tambm aplicados aos psiquitricos), salientando
que so estes especialistas que primeiro tm contato com este grupamento e
orientam:
De uma forma didtica, podemos resumir a "histria clssica" de
TDAH na Tabela 2.
Tabela 2 Histria clssica de TDAH
Lactente Beb difcil'", insacivel, irritado, de difcil consolo, maior
prevalncia de clicas, dificuldades de alimentao e sono.
Pr-escolar Atividade aumentada ao usual, dificuldades de
ajustamento, teimoso, irritado e extremamente difcil de satisfazer.

11

Escola Elementar Incapacidade de colocar foco, distrao,

impulsivo, desempenho inconsistente, presena ou no de
hiperatividade.
Adolescncia Inquieto. Desempenho inconsistente, sem conseguir
colocar foco, dificuldades de memria na escola, abuso de
substncia, acidentes.
A avaliao neurolgica relevante para a excluso de patologias
neurolgicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes,
valiosa como reforo para o diagnstico. Os dados provenientes do
exame neurolgico evolutivo so importantes.
No que tange testagem psicolgica, a Wechsler lntelligence scale
for Children permite uma avaliao cognitiva da criana, sendo til
no diagnstico diferencial com retardo mental. Outras condies
prevalentes, como sndrome do X-frgil, tambm devem ser
descartadas, visto que esta patologia pode causar problemas de
ateno,
hiperatividade
e
impulsividade.
Outros
testes
neuropsicolgicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test,
Continuous Performance Test - CPT, ou o Stroop Test), assim como
exames de neuroimagem (tomografia, ressonncia magntica, ou
Spect cerebral), tambm fazem parte do ambiente de pesquisa, e
no do clnico.

Evoluo segundo assentamentos de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern:

Antigamente, acreditava-se que todas as crianas com o transtorno

superavam os sintomas ("amadureciam") com a chegada da
puberdade. Entretanto, estudos prospectivos recentes que seguiram
crianas com TDAH mostram uma persistncia do diagnstico em
at cerca de 70%-80% dos casos na adolescncia inicial
intermediria. Estimativas conservadoras documentam que cerca de
50% dos adultos diagnosticados como tendo TDAH na infncia
seguem apresentando sintomas significativos associados a prejuzo
funcional. Ao longo do desenvolvimento, diminui a hiperatividade,
restando frequentemente dficits atencionais e impulsividade,
especialmente cognitiva (agir antes de pensar).
Ao longo do desenvolvimento, o TDAH est associado com um risco
aumentado de baixo desempenho escolar, repetncia, expulses e
suspenses escolares, relaes difceis com familiares e colegas,
desenvolvimento de ansiedade, depresso, baixa autoestima,
problemas de conduta e delinquncia, experimentao e abuso de

12

drogas precoces, acidentes de carro e multas por excesso de

velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na vida
adulta, no casamento e no trabalho. Entretanto, como j foi
mencionada, parte dessa evoluo pode estar associada presena
da comorbidade com transtorno de conduta, e no s ao TDAH.

Tratamento conforme reviso de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, com nfase

na atuao do pediatra, mas que tambm se aplica do psiquiatra:

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla,

englobando intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas.
Recentemente, o subcomit sobre TDAH da Academia Americana
de Pediatria publicou diretrizes para o pediatra clnico sobre o
tratamento do transtorno, Nessas diretrizes, so enfatizados cinco
princpios bsicos:
1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que
reconhea o TDAH como uma condio crnica;
2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criana e a escola, deve
especificar os objetivos a serem alcanados em termos de evoluo
do tratamento para guiar o manejo;
3) O pediatra deve recomendar o uso de medicao estimulante
e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar
sintomas-alvo em crianas com TDAH;
4) Quando o manejo selecionado no atingir os objetivos propostos,
o pediatra deve reavaliar o diagnstico original, verificar se foram
usados todos os tratamentos apropriados aderncia ao tratamento
e presena de comorbidades;
5) O pediatra deve sistematicamente prever um retorno para a
criana com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos
adversos atravs de informaes obtidas com a criana, a famlia e
a escola.
No mbito das intervenes psicossociais, fundamental que o
pediatra possa educar a famlia sobre o transtorno, atravs de
informaes claras e precisas. Um exemplo de literatura informativa
para famlias pode ser encontrado em Rohde & Benczicks. Muitas
vezes, necessrio um programa de treinamento para os pais, com
nfase em intervenes comportamentais, a fim de que aprendam a

13

manejar os sintomas dos filhos. importante que eles conheam as

melhores estratgias para o auxlio de seus filhos na organizao e
no planejamento das atividades (por exemplo, essas crianas
precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores
estmulos visuais para estudar).
Alm disso, esses programas devem oferecer treinamento em
tcnicas especficas para dar os comandos, reforando o
comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o
comportamento desadaptado (por exemplo, atravs de tcnicas de
reforo positivo).
Intervenes no mbito escolar tambm so importantes.
Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados
para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com
poucos alunos. Rotinas dirias consistentes e ambiente escolar
previsvel ajudam essas crianas a manter o controle emocional.
Estratgias de ensino ativo, que incorporem a atividade fsica com o
processo de aprendizagem, so fundamentais. As tarefas propostas
no devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas
passo a passo. importante que o aluno com TDAH receba o
mximo possvel de atendimento individualizado.
Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, prximo
professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor
probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianas com TDAH
precisam de reforo de contedo em determinadas disciplinas. Isso
acontece porque elas j apresentam lacunas no aprendizado no
momento do diagnstico, em funo do TDAH. Outras vezes,
necessrio um acompanhamento psicopedaggico centrado na
forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados
organizao e ao planejamento do tempo e das atividades. O
tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para
melhorar o controle do movimento.
Em relao s intervenes psicossociais centradas na criana ou
no adolescente, a modalidade psicoterpica mais estudada e com
maior evidncia cientfica de eficcia para os sintomas centrais do
transtorno (desateno, hiperatividade, impulsividade), bem como
para o manejo de sintomas comportamentais comumente
associados
(oposio,
desafio,
teimosia),

a
cognitivo/comportamental, A abordagem combinada (medicao +
abordagem psicoterpica comportamental com as crianas e
orientao para os pais e professores) no resultou em eficcia
maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada
abordagem apenas medicamentosa. A interpretao mais cautelosa

14

dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado

fundamental no manejo do transtorno.

Conduta teraputica no TDAH na Reviso de Liana Coelho et al.

No tratamento do TDAH, a utilizao de psicoestimulantes e a

terapia
comportamental
so
comumente
utilizadas
e
reconhecidamente eficazes. O Food and Drug Administration (FDA)
aprovou o uso das seguintes anfetaminas: metilfenidato,
dextroanfetamina e magnsio de pemolina. No Brasil, a nica
anfetamina disponvel no mercado para o tratamento do TDAH o
metilfenidato.
Encontramos o metilfenidato na formulao de liberao rpida de
10mg, de liberao lenta (long action - LA) e na formulao aros,
tambm de liberao fracionada.
O metilfenidato, uma anfetamina derivada da piperidina de ao
simpaticomimtica, tem revelado eficcia superior, seguido pelos
antidepressivos tricclicos, no tratamento do TDAH. A ao do
metilfenidato seria o bloqueio da recaptao das catecolaminas
(dopamina e noradrenalina) nos neurnios pr-sinpticos, com uma
maior disponibilidade destas substncias na fenda sinptica,
predominantemente sobre o sistema reticular ativador do tronco
enceflico e o crtex cerebral.
O principal efeito, em curto prazo, do metilfenidato seria a insnia e
a reduo do apetite e, ainda, a dor abdominal e cefaleia. Quanto
aos sintomas colaterais, a maioria melhora dentro de poucos meses
e apenas a anorexia dose dependente.
Na prtica clnica, sabemos que a reduo do apetite pode ser
importante, a ponto de a criana perder at sete quilos em quatro
meses, no cedendo com o uso de dieta calrica, vitaminas ou
reduo da medicao nos finais de semana (experincia da autora).
Estratgias como: no usar metilfenidato aps 15h, dar a maior
dosagem no perodo da manh, administrar a medicao juntamente
com a alimentao, reduzir ou cessar temporariamente a dose,
podem ter xito no controle dos efeitos colaterais.
Quando h agravamento dos efeitos colaterais associado ao pico
plasmtico da droga, a medicao de liberao lenta pode ser
utilizada. Em relao aos efeitos colaterais em longo prazo, os que

15

causam maior apreenso aos pais so o risco de dependncia e a

possvel reduo da estatura.
Vale ressaltar que o benefcio do tratamento com TDAH em produzir
bem-estar e controlar os sintomas cardinais, com melhora da
autoestima, um estmulo para a busca da terapia adequada, por
parte do paciente; e resulta em grandes benefcios psicoemocionais
em longo prazo, tendendo a afast-lo de atitudes disruptivas ou
antissociais.
O uso de metilfenidato em pacientes portadores de epilepsia no
contraindicado. Contudo, o mdico deve preocupar-se em reajustar
e monitorar doses e nvel plasmtico das drogas antiepilpticas
(DAE), visto que tal medicao pode diminuir o limiar de convulses.
No existem evidncias de que descargas epileptiformes tenham um
papel na determinao dos sintomas de TDAH e que estudos para
analisar o efeito das DAE sobre estes sintomas (TDAH) sejam
importantes. Concordamos que a conduta teraputica se deve
basear predominantemente no bom-senso e na experincia pessoal
de cada profissional, evitando que alteraes isoladas ao EEG,
comum em parte considervel da populao e no sugestivas de
quadros epilpticos, j reconhecidos, possam ser valorizadas.
No Brasil, geralmente utiliza-se o metilfenidato em crianas, a partir
dos seis anos de idade, quando o diagnstico de TDAH pode ser
mais concreto e a medicao mais segura. A dose diria
recomendada de 0,3 a 2,0mg/kg, entretanto raramente chegamos
a doses maiores, visto que, nas crianas susceptveis ao tratamento,
doses de 10, 20 e no mximo 30 mg por dia do metilfenidato de
liberao rpida so eficazes, em sua grande maioria. Mesmo que, a
princpio, j se opte pela medicao de longa ao o incio do
tratamento deve ser com medicao de liberao rpida, para um
melhor controle dos sintomas que eventualmente surjam.
Na elaborao dos algoritmos para deciso teraputica para o
TDAH, utilizam-se os antidepressivos tricclicos (ADT) como
segunda opo, em decorrncia dos efeitos adversos que este grupo
apresenta. Dos antidepressivos tricclicos, o mais utilizado no
tratamento do TDAH a imipramina, com dose de 1 a 3 mg/kg/dia,
causando melhora em 50% ou mais dos sintomas. O mecanismo de
ao baseia-se na inibio de recaptao de noradrenalina no SNC
e, por apresentar maior meia vida, pode ser utilizada uma nica vez
ao dia. A nortriptilina vem sendo estudada com resultados
encorajadores no tratamento de TDAH, principalmente se este
associado a sintomas de oposio-desafio. Efeitos colaterais aos
ADT so: boca seca, perda de apetite, nuseas, constipao,

16

tremores e alteraes cardacas. Neste caso, importante

monitorar-se, por meio de eletrocardiograma (ECG), pacientes que
fazem uso de ADT, pelo potencial cardiotxico e arritmognico
dessas drogas, que podem levar a criana a bito.
A bupropiona, um antidepressivo aminoacetona, em alguns ensaios
controlados com doses de 3 a 6 mg/kg/dia, demonstrou eficcia
comparvel dos estimulantes, com melhora predominante nos
sintomas de hiperatividade e conduta, mas sem beneficiar
significativamente a ateno.
Contudo, o risco de convulses o mais grave efeito adverso desta
droga.
No caso de comorbidade como a depresso ou ansiedade, muitas
vezes h necessidade de associao a um inibidor da recaptao
seletiva de serotonina (lRSS) como a fluoxetina. A ansiedade implica
em abordagem psicoterpica e tem relativos ndices altos de
reincidncia na vida adulta e associao com depresso em casos
no adequadamente conduzidos. Estas manifestaes podem
ocorrer devido ao desequilbrio persistente dos nveis de
neurotransmissores no SNC.
Estudos de avaliao de longo prazo das modalidades teraputicas
tm demonstrado a superioridade do tratamento medicamentoso,
quando sozinho ou associado terapia comportamental. Esta
pesquisa demonstrou que a baixa autoestima e a sociabilidade
comprometida do paciente com TDAH podem ser melhoradas com a
psicoterapia
isolada,
mas
no
os
sintomas
de
hiperatividade/desateno.

Este relator, no Parecer CFM n 35/10, cujo interes sado era o prprio Ministrio
Pblico Federal - Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado, se posicionou sobre
a legalidade e utilidade teraputica da Ritalina em crianas com TDAH - Transtorno
de Dficit da Ateno com Hiperatividade.
A ementa assim enunciava o contedo do parecer:
A Ritalina (metilfenidado) produto farmacutico com uso
indicado e universalmente validado para Transtorno de
Dficit da Ateno com Hiperatividade, desde que obedea
em sua prescrio o que preconiza a boa prtica mdica.
a) do objeto da denncia a denncia era de que crianas saudveis estariam
sendo medicadas desnecessariamente, o que no ficou provado;

17

b) alegavam ausncia de um mecanismo exato de ao do metilfenidato no que

foi esclarecido no ser tal fato obstculo para seu uso clnico: porque se formos
compulsar tratados verificaremos que os medicamentos digitlicos no seriam
usados em clnica mdica por no serem completamente conhecidos os seus
mecanismos de ao.
Na concluso do parecer chamamos a ateno para a "demonizao" dos
psicotrpicos utilizados na infncia e na adolescncia cujo movimento iniciou-se
nos Estados Unidos da Amrica nos fins da dcada de oitenta, patrocinada
principalmente por uma seita religiosa denominada "cientologia", e parece ter
chegado at ns sem nenhuma base que sustente suas denncias.

DA CONCLUSO

Esta concluso no precisa ser detalhada diante de to longo parecer. Deve

ser objetiva e sustentar a imensa responsabilidade dos mdicos em diagnosticar e
prescrever para qualquer doena, no s o TDAH.

As especulaes pouco cientficas devem ser respondidas em funo do que

o conhecimento cientfico permite. A ideia de um apangio universal onde todos tm
acesso ao saber est tornando o diagnosticar e tratar em medicina algo banalizado,
no qual a mera leitura informativa torna os que procuram os mdicos, ou os que
militam em reas afins, bem informados, mas incapazes de encetar uma
investigao diagnstica que leve desde a incluso de sinais e sintomas at s
excludentes de patologias correlatas. A esta cincia e arte chamamos diagnsticos
diferenciais.

No caso deste estudo, ficou bem claro, no se abstrai este adoecer apenas
nas vertentes comportamentais, o que j seria um mundo, mas a toda uma
investigao para excluir todos os casos onde doenas neurolgicas, endcrinas,
infecciosas, autoimunes, psiquitricas de outros grupamentos obrigatoriamente
precisam ser excludas; portanto, este diagnstico eminentemente mdico.

18

Outros procedimentos, alm do clnico, podem ser chamados para auxiliar na

elucidao, tanto na forma de exames complementares mdicos como psicolgicos,
com seus testes neuropsicolgicos e, para o tratamento, a presena de psiclogos,
para

procedimentos

psicolgicos;

pedagogos,

para

orientao

pedaggica;

professores com condutas assertivas, pais e familiares com procedimentos

assertivos e tolerncia para com os sintomas manifestos do comportamento.

Importa assinalar que a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia e a Associao

Brasileira de Psiquiatria (em 3 de dezembro de 2012) apresentaram manifesto
intitulado Carta aberta sobre diagnstico, tratamento e polticas pblicas relativas
aos transtornos de aprendizagem e o transtorno de dficit de ateno e
hiperatividade, documento este elaborado na defesa da melhor assistncia aos
portadores destas patologias e acesso ao melhor tratamento, exatamente com o
intuito de tranquilizar a sociedade acerca das diversas controvrsias surgidas nos
ltimos anos. Vale salientar que a primeira se trata de um grupamento
multiprofissional, enquanto a segunda representante dos psiquiatras brasileiros.

Quanto s respostas, construdas com o apoio do dr. Fbio Barbirato, da

Associao Brasileira de Psiquiatria, e dr. Joo Romildo Bueno, decano da
psiquiatria brasileira, seguem abaixo:

1) O que o TDAH? O transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH)

um transtorno neurobiolgico crnico caracterizado pela trade: desateno,
hiperatividade e impulsividade. Dentre os transtornos psiquitricos, o TDAH
o mais diagnosticado e tratado na infncia. O TDAH atinge 3% a 7% da
populao. Em recente reviso sistemtica, com estudos de prevalncia em
todo o mundo, Polanczyk (USP) encontrou uma estimativa de prevalncia de
5,29% entre indivduos menores de 18 anos de idade. Entre adolescentes,
essa estimativa foi 2,74% menor do que em escolares (6,48% em nosso
meio), em estudo realizado por Rohde (UFRGS).
2) O que hiperatividade? Um sintoma do TDAH/CID 10 do TDAH F 90.0.

19

3) O TDAH caracterizado por 18 critrios, sendo 9 do grupo da Desateno e 9

do grupo da Hiperatividade/Impulsividade. Para seu diagnstico teremos que
preencher pelo menos seis sintomas com frequncia e comprometimento em
vrios
ambientes,
do
grupo
da
Desateno
e/ou
da
Hiperatividade/Impulsividade. Preenchendo mais que seis sintomas dos dois
grupos teremos o TDAH do subtipo Combinado; caso seja preenchido apenas
mais do que seis do grupo da Desateno e menos do que seis do grupo da
Hiperatividade/Impulsividade, teremos o TDAH predominante Desatento; e se
preencher
mais
do
que
seis
critrios
do
grupamento
da
Hiperatividade/Impulsividade e menos que seis no grupo da Desateno, este
ser o grupo do TDAH predominante Hiperativo/Impulsivo.
Como consequncias do TDAH no tratadas, os adolescentes com TDAH
esto mais propensos baixa autoestima, dificuldades de relacionamento
com outros jovens, conflitos com os pais, delinquncia e uso de drogas lcitas
e ilcitas. Na adolescncia, o prejuzo decorrente dos sintomas tende a ser
maior do que na infncia, e afeta todas as reas, incluindo o desempenho
escolar, as habilidades sociais, a estabilidade emocional e psicolgica, os
relacionamentos sociais e familiares. Na escola, os adolescentes com TDAH
frequentemente apresentam menor rendimento e esto mais propensos
reprovao, suspenso ou expulso. Em casa, se envolvem em conflitos com
seus pais, principalmente quando h comorbidade com o transtorno opositivo
desafiador. So adolescentes que com frequncia iniciam a vida sexual mais
cedo, tm mais parceiros, usam menos mtodos anticoncepcionais, tm mais
risco de gravidez na adolescncia e doenas sexualmente transmissveis.
4) Transtorno de conduta so transtornos que se caracterizam pela falta de
empatia de seus portadores. Seus sintomas mais relevantes so:
comportamento antissocial de crianas e adolescentes, o que prejudica
significativamente a capacidade de funcionar na rea social, acadmica ou
ocupacional; repetidamente violam regras, exibindo uma falta de preocupao
com os direitos e sentimentos dos outros padro de quebra repetida das
regras sociais, fracassando em aprender estilos alternativos de conduta. CID
10 F 91.0.
Este transtorno uma categoria nosolgica, diferente do TDAH, que pode ou
no vir junto.
5) A presena de comorbidades (dois ou mais transtornos ao mesmo tempo)
psiquitricas muito comum no TDAH e merece ateno especial na infncia
e adolescncia, dentre elas o transtorno de conduta. O professor Russel

20

Barkley, anteriormente, encontrou que 70% dos jovens com TDAH tambm
apresentavam transtorno opositivo desafiador (TOD) e 40%, transtorno de
conduta. Em nosso meio, a prevalncia encontrada dos transtornos
disruptivos (TOD e transtorno de conduta) em jovens com TDAH foi de 47,8%,
segundo o professor Luiz Rohde, da UFRGS.
6) O diagnstico do transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
fundamentalmente clnico, baseando-se em critrios operacionais claros e
bem definidos, provenientes de sistemas classificatrios como o DSM-IV-TR
ou do CID 10, respectivamente, da Academia Americana de Psiquiatria e da
OMS.
7) O tratamento do TDAH envolve uma abordagem mltipla, englobando
intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas.
A importncia do uso de medicao no tratamento do TDAH j est
estabelecida. O psicoestimulante a droga de primeira escolha tanto nos
guidelines americanos quanto nos europeus. Os psicoestimulantes
demonstraram eficcia no tratamento de cerca de 70% de adolescentes com
TDAH. Alm da reduo da desateno, da hiperatividade e da impulsividade,
o estimulante tambm melhora os comportamentos associados ao transtorno,
como o desempenho acadmico e o funcionamento social. Alm do
tratamento medicamentoso para o TDAH, indicado um acompanhamento
teraputico comportamental, focado no paciente, na famlia e na escola, mas
caso haja alguma comorbidade, como a dislexia, indicado o
acompanhamento
fonoaudiolgico.
Havendo
outras
comorbidades
psiquitricas (depresso, ansiedade etc.), a prpria terapia comportamental
dar conta. A base para tal diretriz est no longo e elucidativo corpo deste
parecer. Tal tratamento atende suficientemente todos os critrios de eficincia
e segurana e tem embasamento na medicina, no s de evidncias, mas na
responsabilidade de mdicos obedecerem aos cnones em suas avaliaes.
No se trata de mero somatrio de sinais e sintomas, mas a compreenso do
funcionamento do organismo humano e sua integrao nas redes sociais que
o cerca. O acesso a mdicos meta do Sistema nico de Sade, precisando
ser praticado. Quanto aos medicamentos, no esto na cesta de
medicamentos disponibilizados, porm disponveis em farmcias de todo o
Brasil. Como em qualquer patologia de curso crnico, que exige o uso
contnuo de medicamentos, estudos devem ser desenvolvidos para avaliar
sua viabilidade. Vale ressaltar que existem projetos de lei tramitando no
Congresso Nacional para proteger e tratar este grupamento vulnervel

21

8) Os pacientes com TDAH necessitam de um acompanhamento mensal do

mdico para avaliao de seu desempenho acadmico e social, e de
acompanhamento semanal teraputico (psicoterapia), para orientao dos
pais, do jovem e da escola. No h, na atualidade, qualquer estudo cientfico
conclusivo que indique algum tratamento para o TDAH, com ou sem
transtornos de conduta, que no seja medicamentoso e um acompanhamento
teraputico comportamental, para a famlia e a escola.
At o momento, segundo a Portaria no 344/98, lista A3, o metilfenidato
(Ritalina e Concerta) e a lixodextroanfetamina (Venvase) so os nicos
psicoestimulantes disponveis no Brasil. Quanto alimentao especial, no
encontramos em nossa exaustiva pesquisa informaes sobre a influncia de
alimentos especiais, quer como causa ou necessrios para tratar. Quanto s
condies econmicas para arcar com o tratamento, no nos possvel
responder.
9) O TDAH um transtorno crnico, que se inicia na infncia e persiste na
maioria dos casos na adolescncia e vida adulta. Diferentemente da criana,
em que o sintoma mais comum a hiperatividade, no adolescente a
desateno mais notvel e causa comprometimento acadmico, social e
familiar. O tratamento no adolescente, assim como em crianas, tambm
deve ser multidisciplinar, incluindo intervenes psicoterpicas e
medicamentosas. O metilfenidato o medicamento de primeira linha que
dispomos no mercado nacional at o presente momento, e a formulao de
longa ao a mais indicada para essa populao.

outro sintoma tpico do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade. As crianas com TDAH tm
Este
omanter
parecer,
SMJ.
dificuldade em recrutar sua prpria ateno
e de
a concentrao,
para elas um tormento terem
que se esforar em uma atividade continuada e desinteressante, por isso evitam fazer suas tarefas. Mas
embora tenham dificuldade de gerar ateno, em alguns momentos relacionados a muito estresse,
13 de
dezembro de
2012
apresentam grande capacidade deBraslia-DF,
concentrao
e manifestam
todo
seu potencial adormecido. A isso se
chama de hiperfoco.
Na prtica, vemos as crianas e adolescentes com TDAH deixarem as coisas sempre para a ltima hora,
EMMANUEL
CAVALCANTI
pois s assim atingiro o grau
de estresseFORTES
suficienteSILVEIRA
para desencadear
o estado de hiperfoco que lhes
permite realizar as tarefas. Interiormente, tentam vrias vezes comear a fazer suas obrigaes mas no
Conselheiro relator
conseguem, adicionando um pouco mais de ansiedade com a passagem do tempo. Em resumo, tm um
sofrimento crescente com grande ansiedade at que conseguem atingir o nvel de estresse do hiperfoco e
fazer seus deveres. O pior que depois de completarem a tarefa, sentem-se aliviados e esquecem de
colocar na bolsa para entregar para a professora no dia seguinte
Apesar de muitos adultos com TDAH apresentarem inteligncia acima da mdia,eles podem sentir que
no conseguiram alcanar o desejado sucesso em termos acadmicos e ou profissionais. Muitas outras
dificuldades so reportadas no campo dos relacionamentos pessoais.
No geral, deve haver um sentimento generalizado de insatisfao entre os adultos com TDAH um
sentimento de que eles no esto realizando todo o seu potencial como poderiam.
22