Dr. Luis A. Rodrguez M.

ATENCIN DEL TRAUMATIZADO GRAVE:

Introduccin. Objetivos.
Cada vez es ms frecuente en nuestro medio que el mdico tenga que
enfrentarse en su quehacer diario ante patologa traumtica, ya sea de
forma urgente, o bien diferida atendiendo a pacientes que ya fueron
dados de alta tras el traumatismo pero cuya recuperacin no es
totalmente satisfactoria.
Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan
en nuestro medio el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las
enfermedades cardiovasculares, el cncer y la patologa respiratoria.
Es igualmente importante resaltar que dicha patologa acontece sobre
todo en pacientes por lo general jvenes, en plena actividad laboral o
de ocio, as como en nios pequeos. Esto conlleva un importante
impacto tanto social como econmico. Tambin consideramos
importante indicar que por cada paciente fallecido vctima de un
traumatismo, existen no menos de quinientos pacientes con
traumatismo, sea ste de mayor o de menor cuanta. Sobre las
estancias hospitalarias, la patologa traumtica ocupa del 10-15% de
diagnsticos en varones y del 5-8% en mujeres.
Las principales causas de pacientes traumatizados en nuestro medio
lo constituyen los accidentes de circulacin, laborales, deportivos,
domsticos, agresiones y malos tratos, as como intentos autolticos.
El enfoque del enfermo traumatizado implica un modelo de asistencia
integral del mismo, comenzando ste desde el mismo momento del
traumatismo hasta la fase de rehabilitacin, y an despus, en el caso
de que existan secuelas. Importantsimo parece el hecho, segn
diversas publicaciones, de que no menos de un 25% de pacientes
fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una
inadecuada atencin, siendo la mayora de estas muertes evitables
consecuencia de un error producido en la fase Prehospitalaria de la
atencin al paciente.

Nuestro Objetivo parece claro: adecuar el tratamiento del paciente que

ha sufrido un politraumatismo desde el mismo momento en que se
produce ste, desde el mismo momento en que estamos "cara a cara"
con el enfermo, logrando o intentando la estabilizacin de las
funciones vitales del paciente hasta que ste llegue al centro de
referencia donde ser sometido a las pruebas diagnsticas y
tratamiento definitivos.
Valoracin general
Debemos saber que la mortalidad ante un politraumatizado tiene
tres picos: Un primer pico ante lesiones de grandes vasos (con
sangrado masivo) u rganos vitales, que acontece en pocos
minutos. Un segundo pico, que ocurre en horas, ocasionado por
lesiones intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos,
hemoneumotrax o sangrados de importante cuanta. El tercer
pico se observa en das o semanas, debido sobre todo a
septicemia o fracaso multiorgnico. A nivel extrahospitalario, es
probablemente el segundo pico el que tiene mayor importancia.
EVALUACIN DE LA ESCENA
Definicin: La escena corresponde a cualquier lugar fuera del hospital
donde ocurra un evento que amenace la supervivencia de una o ms
vctimas.
El TEP el Mdico debe inspeccionar y obtener informacin de los
auxiliares que se ocuparon de la vctima (as) y familiares. Forma en
que ocurrieron los eventos (mecanismo de lesin), estados en que se
encontraban las vctimas.

Estado de conciencia.
Respiracin.
Se moviliz.
De que altura cay.
Sali eyectado del vehculo.
Perdi el equilibrio.
Cay de su propia altura.
Violencia
3

 Llev el cinturn de seguridad de 2 puntos de 3 puntos (pueden

causar lesiones.
Signo de telaraa.
Entro en contacto con txicos materiales peligrosos.
Exposicin o un ambiente hostil, temperaturas extremas
Se evidencian signos de quemaduras.
Aliento etlico, ingestin de drogas.
Espacio del conductor invadido ms de 30 cm.
Deformidad del volante
Hay antecedentes de enfermedad mdica.
Es necesario mantener en mente que en circunstancias de
accidentes cualquier cosa puede ocurrir y que las lesiones aisladas no
son la regla. Generalmente se ven afectadas diversos rganos.
Es necesario recordar que por cada lesin evidente puede haber
otras que no lo son.
Una simple
significados.

inspeccin

puede

reunir

los

datos

ms

1) Busque rastros de sangre y haga rpidamente una estimacin de

la perdida hemtica.
2) Hay evidencia de trauma de trax, esto se correlaciona con
costillas rotas hemoneumotorax, generalmente los pulmones y el
corazn estn contusos o rotos.
3) La inhalacin de gases caliente producidos en un incendio
provoca por inflamacin obstruccin de la va area lesiona
gravemente los pulmones.
4) Deformidad de un miembro indica factura o luxacin.
5) Objetos empalados.
6) Los brazos en posicin de manos arribas indica lesin del raquis
7) Restos de alimentos digeridos, puede indicar bronco aspiracin
en un paciente inconsciente.
8) Objeto de identificacin (alerta mdica)
9) Paciente invidente, sordo mudo habla otro idioma.
10)
Paciente inconsciente (lentes de contactos, duros o
blandos, lentes esclerales.

Errores o demoras en la fase temprana postraumtica, contribuyen

a la muerte.
Accidentes y Patologas:

Accidentes automovilsticos.
Enfermedades cardiovasculares.
Afecciones respiratorias.
Afecciones neurolgicas.
Violencia.
Accidentes causados por electricidad
Cadas.
Incendios y explosiones.
Envenenamiento por sustancias slidas, lquidas gaseosas.
Accidentes causados por maquinarias.
Accidentes de natacin y navegacin.

Categora de lesiones en trauma.

Tejidos blandos.
Facturas
Luxaciones
Lesiones internas.

Dos aspectos fundamentales:

a) Evaluacin primaria o resucitacin inicial se realiza en 30 a 90
, aqu se identifican los problemas potencialmente fatales y se
tratan. Su objetivo es estabilizar la vctima sencillamente no es
otra cosa que poner en prctica el A.B.C. de la Reanimacin, el
conocido Soporte Vital Bsico.
Objetivos:
Va area permeable con estabilizacin de la columna cervical.
Ventilacin adecuada usualmente mediante intubacin
orotraqueal nasotraqueal.
5

 Mantener circulacin (funcin cardiaca y volumen intravascular)

En la mayora de los casos el Shock es hipovolemico y la
resucitacin se puede hacer con fluidos.
b) Evaluacin secundaria resucitacin continuada dura de 3 a 5
aqu se siguen tratando los problemas potencialmente letales y
se inicia el Soporte Vital Avanzado, es un intento encaminado a
estabilizar el sistema cardiocirculatorio, se reclasifican las
vctimas para iniciar su traslado, se inicia el monitoreo cardiaco y
tensional.
En esta etapa se realiza una evaluacin ms completa.
Escala de trauma.
Escala de Glasgow
Mtodo A. V. P. U. (Alerta, responde a estmulos verbales, dolor
sin respuesta)
Se expone el cuerpo de la vctima
Si se trata de vctimas mltiples mtodo start.
Durante ambas fases hay contacto radial con el mdico de apoyo.
Paciente sin respuesta:
Evaluar rpidamente.
Pulso.
Respiracin.
Llenado capilar.
Temperatura.
Tamao y reactividad pupilar.
Movimientos oculares.
Respuesta oculovestibular.
Motricidad.
Sensibilidad.
Tono muscular.
Aspecto de la piel.

Clasificacin de las vctimas:

Prioridad I (alta): Lesiones enfermedades mdicas graves (su
supervivencia depende de la atencin oportuna).
Prioridad II (intermedia): Fracturas, quemaduras, hemorragias
controlables.
Prioridad III (Baja): Fracturas heridas de menor grado.
Errores ms frecuentes en la fase de atencin crtica.
Falla en el control hemodinmico.
Falla en el control y manejo de lesione neurolgicas.
Es importante el control en lnea (nivel II) fuera de lnea (nivel
I).
Con relacin al trauma existen tres grupo de pacientes en
relacin al tiempo de supervivencia.
Un primer grupo abarca el 50 % fallece en los primeros minutos
tras la lesin original por lesiones del cerebro, corazn y grandes
vasos, es poco lo que la atencin prehospitalarias de
emergencia puede hacer en este grupo.
Un segundo grupo de pacientes abarcan el 30 % fallecen
minutos horas tras la lesin original por lesin de cerebro,
tallo, corazn, grandes vasos el Shock y la combinacin de
lesiones mltiples. Es en este grupo donde la atencin
prehospitalaria de emergencia ejerce su mayor impacto, por lo
que se ha denominado hora de oro.
Un tercer ltimo grupo de pacientes que abarca el 20%
fallecen en el contexto intrahospitalario das semanas tras la
lesin original y su muerte se debe a sepsis y falla multi
orgnica condicionada por errores que se cometen durante la
resucitacin inicial y continuada, aunadas a otras que ocurren
durante el soporte vital prolongado.

Criterios de traumas graves:

a. Cada de una altura 3 mts. >
b. Arrollado a 40 Km/h.
c. Colisin 50 Km/h.
d. Nio arrollado.
e. Objetos empalados.
f. Espacio del conductor invadido en ms de 30 cm.
g. Muerte de un ocupante.
h. Espacio posterior del vehculo invadido ms de 60 cm.
i. Paciente eyectado.
j. Deformidad del volante.
k. Colisin frontal y posterior.
l. Volcamiento.
m. Trauma en embarazadas.
n. Signo de telaraa y sangre en el parabrisa.
o. Periodo de rescate mayor de 10 minutos.
p. Personas mayor de 60 aos.
q. Enfermedades crnicas asociadas.
Conclusin:
Cuando se evala la escena se debe considerar.
1) Abordaje seguro y oportuno para la vctima y rescatadores
(evaluacin primaria y secundaria).
2) Nmeros de vctimas.
3) Necesidad de recursos adicionales.
4) Situacin de la escena (alfa 1, alfa 2, medicina forense etc.)
5) Criterio de gravedad.
6) Comunicacin (centros de trauma, despachadores, mdico).
7) Empaquetado.
8) Transporte:
- Informar constantemente al mdico de apoyo.
- Registrar los cambios ocurridos en las variables vitales y
suministrar cuidados suplementarios indicados.

- Efectos personales con balance de lo entregado (familiar o

miembro del servicio de urgencias).
- Hacer firmar registro al entregar la vctima por el mdico
receptor.
La pauta de actuacin inicial ante un paciente politraumatizado ser en
un primer momento, atender las necesidades bsicas del "ABC" de
cualquier paciente grave, es decir:

"A": Mantener va area permeable. (A: Airway, va area).

"B": Mantener correcta ventilacin-oxigenacin. (B: Breathing,
ventilacin).
"C": Mantener buen control hemodinmico: tratar el shock y
controlar puntos externos de sangrado profuso. (C: Circulation,
circulacin).

En esta primera valoracin-teraputica inicial, comn a cualquier

paciente grave sea cual sea la etiologa de esa gravedad, en un
paciente politraumatizado hay que aadir la estabilizacin y control de
la columna vertebral, sobre todo cervical. El mal control cervical es
causa de agravamiento de lesiones medulares, pudiendo producirse
por una mala praxis la irreversibilidad de una lesin potencialmente
recuperable y, en casos extremos, incluso la muerte.
Tras dicho reconocimiento primario, pasaremos a una valoracin
quizs mal llamada "secundaria". Es tan importante como la anterior y,
si bien la valoracin inicial tiene prioridad absoluta, el pasar por alto o
no darle la importancia que se merece a la valoracin secundaria,
puede ser causa de agravamiento claro e inexcusable de un paciente
politraumatizado. En caso de encontrarnos ante un paciente cuyo
"ABC" parece garantizado, habr que hacer todava ms hincapi en
esta valoracin, para minimizar en lo posible el dao y/o las secuelas
que pueden resultar de valorar con demasiada ligereza al paciente en
su integridad. Insistimos en que la valoracin inicial del "ABC" tiene
prioridad total, pero igualmente insistimos en que si sta parece
garantizada, el bajar la guardia sin un control y valoracin exhaustivo
del enfermo conllevar retrasos en el diagnstico y/o tratamiento que
pueden resultar sumamente perjudiciales para nuestro paciente.
Un axioma absolutamente bsico en la asistencia al paciente
politraumatizado es la reevaluacin continua del mismo. El interpretar
9

a travs de cualquier dato clnico, radiolgico, analtico, etc., que

nuestro paciente no tiene tal o cul lesin, no presupone que dicha
lesin no pueda aparecer en un segundo tiempo, quizs al cabo de
pocos minutos. Es por ello por lo que la reevaluacin ha de ser
continua, sin esperar a que las lesiones "den la cara", pues en ese
momento el tiempo perdido habr sido precioso, y lo nico que
habremos conseguido ser un peor pronstico para el enfermo y, en el
mejor de los casos, una recuperacin y una convalecencia ms
prolongadas. En este sentido, la reevaluacin de la regla de oro del
"ABC" tiene especial valor, tanto ante la aparicin de cualquier signo o
sntoma como en ausencia de ellos.
Veremos a continuacin punto por punto los pasos ms importantes a
seguir en las valoraciones tanto inicial como secundaria del paciente
politraumatizado. Es evidente que nuestra actuacin vendr
determinada, sobre todo, por el material humano y tcnico del que
dispongamos. No es lo mismo presenciar en la carretera desde
nuestro vehculo un accidente de trfico (donde nuestro material
tcnico es prcticamente nulo) a que nos traigan a un accidentado a
nuestro puesto de trabajo, donde quizs dispongamos de ayuda
humana, material para colocacin de vas intravenosas, material de
sutura y clampaje de vasos sangrantes, frulas para fracturas, medio
de transporte adecuado a un centro de referencia, collarn cervical,
etc. Por eso mismo, nuestros conocimientos, experiencia y sentido
comn, probablemente tan o ms importantes que los medios
tcnicos, nos harn tomar en numerosas ocasiones la decisin
acertada: cmo y cundo utilizar los instrumentos a nuestra
disposicin, la urgencia absoluta o relativa para un traslado a un
centro con ms medios, el diagnstico de sospecha de tal o cul lesin
y su potencial gravedad en un corto lapso de tiempo, etc.
Veamos, pues, uno a uno, los pasos ms importantes a seguir, as
como la teraputica inicial, ante un paciente politraumatizado. Siempre
conscientes de que lo acertada de nuestra conducta es algo que da a
da, y cada vez ms en nuestro medio, salva vidas.
Valoracin inicial o primaria

10

Comprende el "ABC" de la reanimacin y, en el caso concreto del

paciente politraumatizado, aade el adecuado control y estabilizacin
de la columna vertebral y la exploracin neurolgica.
"A": Va area. Tengamos en cuenta que una de las causas ms
frecuentes de muerte que poda haber sido evitada es el
incorrecto
manejo
de
la
va
area.
Si nuestro paciente est con un nivel de conciencia bajo o en
coma, si no es capaz de emitir palabras, el primer paso es
comprobar si su va area est obstruda. Lo primero a realizar
ser limpiar la boca de posibles cuerpos extraos. Si con esta
sencilla maniobra teraputica no resolvemos el problema,
deberemos colocar un tubo de Guedel para impedir la
obstruccin de la laringe por la lengua, y administrar oxgeno
segn la gravedad del paciente y los medios tcnicos a nuestra
disposicin: mascarilla con efecto Venturi (Ventimask), amb,
etc. No obstante, si la situacin clnica lo hace necesario (si el
paciente no puede respirar por s mismo con garantas), ser
imprescindible la intubacin oro-traqueal, lo que requiere un
utillaje no disponible al alcance de todos. Si el paciente es
incapaz de respirar espontneamente y no disponemos del
aparataje necesario para la intubacin, habr que ventilarlo con
Amb o, si no se dispone de l, con respiracin boca-a-boca,
hasta disponer de la ayuda necesaria. Siempre que
administremos oxgeno con cualquiera de estas medidas a estos
pacientes, debemos administrarlo a alto flujo, con objeto de
lograr la mayor saturacin de oxgeno a nivel tisular.
Atencin: todas estas medidas (retirar cuerpos extraos de la
boca, ventilacin boca-aboca, introduccin de tubo de Guedel,
ventilacin con Amb, intubacin oro-traqueal,) deberemos
realizarla siempre con un impecable control de la columna
cervical, evitando extensiones y flexiones de la misma para no
producir o agravar una posible lesin a este nivel.
"B": Correcta ventilacin-oxigenacin. Una vez controlada la va
area, debemos asegurar un adecuado nivel de intercambio
gaseoso a nivel alvolo-capilar. Para ello es imprescindible,
como hemos comentado antes, asegurar la administracin de
oxgeno a alto flujo. Pero an hay algo ms importante: debemos
valorar aqu, por inspeccin y auscultacin, la simetra y correcta
11

ventilacin con los movimientos respiratorios de ambos

hemitrax. Datos que nos sugieran la presencia de un
neumotrax a tensin (enfisema subcutneo progresivo,
abolicin del murmullo bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral
a la percusin, desviacin traqueal contralateral, ingurgitacin
yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia respiratoria grave
que no se explica por otras causas) nos obligan al drenaje
inmediato de ese hemitrax. Si no se dispone de material para
colocar un tubo de drenaje torcico, o si la situacin clnica es
angustiosa, se puede disminuir parcialmente la tensin del
neumotrax insertando un abocath, es sencillo: en segundo
espacio intercostal, lnea medioclavicular, se inserta el abocath
siguiendo el borde superior de la costilla, retirando la parte
metlica una vez insertado, notaremos el aire saliendo a presin.
Es ineludible hacer despistaje urgente de neumotrax a tensin,
cuadro que compromete de manera dramtica la vida del
paciente. Y si se sospecha, es inexcusable drenarlo, bien de
manera definitiva (tubo de trax) o provisional (con abocath, uno
o ms si se requiere).
"C": Control circulatorio, hemodinmico. Es decir, tratar el shock,
que salvo escasas situaciones, ser un shock hipovolmico por
sangrado,
interno
o
externo.
Si existe una hemorragia externa grave, profusa, la primera
medida ser la compresin local, si se dispone de ello con
material estril (vendas, gasas, compresas,). Si se tiene
material y se dispone de prctica, podemos intentar clampar el
vaso sangrante si ste es visible (por ejemplo con unas pinzas
tipo "mosquito"). No obstante, si la compresin local se efecta
con decisin y la presin se mantiene, suele ser suficiente hasta
el traslado a un centro adecuado, an cuando la hemorragia sea
muy profusa.
Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras
causas de shock, como un neumotrax a tensin,
sospecharemos hemorragia interna. No es fcil en un primer
momento valorar la cuanta de las prdidas, si bien fijndonos en
unos sencillos parmetros podemos intuir la gravedad: nos
fijamos en pulso, tensin arterial, taquipnea, color de la piel,
temperatura, relleno capilar, color de mucosas, nivel de
12

conciencia, diuresis. A este respecto, sealar que es mucho ms

fiable el pulso que la tensin arterial, pues sta, en numerosas
ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza a
descender hasta que las prdidas de sangre son muy
cuantiosas.
Otros tipos de shock, menos frecuentes, en el paciente
politraumatizado, son: shock cardiognico (contusin cardaca,
taponamiento cardaco), shock neurgeno (lesin medular
cervical).
Conducta inicial a seguir: Ante un paciente politraumatizado en estado
de shock hipovolmico, tras seguir los consabidos pasos del "ABC",
procederemos a controlar puntos externos de sangrado profuso, si los
hubiese, mediante compresin o clampaje. Tras ello, y rpidamente,
es imprescindible la consecucin de dos accesos venosos perifricos.
Los sitios preferibles son en venas antecubitales. Siempre hay que
coger dos vas venosas en un paciente politraumatizado, y los
catteres de eleccin son gruesos y cortos, por ejemplo abocath n 14
16 (mejor del 14). Por ellos se pueden trasfundir gran cantidad de
lquidos en poco tiempo.
Dependiendo del grado de shock hemorrgico (hay numerosas
clasificaciones basadas en numerosos parmetros) se perfunden
distintos tipos de fludos, y a diferente velocidad. El objetivo es
conseguir una hemodinamia adecuada (diuresis aceptable, pulso y
tensin arterial correcta, relleno capilar ptimo, etc.). Como norma,
saber que las soluciones isotnicas de cristaloides (por ejemplo,
Ringer lactato, suero fisiolgico) son de eleccin. Se comienza
administrando una dosis de carga de unos 1000-1500 cc en quince
minutos si el shock es severo, y se observa la respuesta. Si se
estabiliza el paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides a
menor velocidad. Si no hay respuesta o sta es pobre, se sigue con la
infusin de cristaloides y se aaden soluciones coloides. En caso de
que ocurra esto, es casi seguro que el sangrado interno es severo y el
paciente precisar transfusin de sangre y ciruga urgente. Es criterio
de traslado urgente a un centro con banco de sangre y ciruga.
Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la
sobrecarga inicial de lquidos, habr que despistar neumotrax a
tensin y, tambin, taponamiento cardaco.

13

La enrgica actuacin ante un paciente politraumatizado en shock en

las primeras fases tras el traumatismo es vital. Tiene mejor pronstico
un paciente bien perfundido de lquidos que necesita y lo ms
estabilizado posible que tarda por ello ms en llegar a un hospital, que
otro que llega antes pero en peor situacin.
Aunque lo ideal es perfundir los requerimientos "justos", eso es poco
menos que imposible de calcular con exactitud sin material tcnico de
primera magnitud. Por ello, salvo en casos seleccionados (cardipatas
severos,,) es mejor "pasarse" que "quedarse cortos", no tiene mucho
sentido un paciente grave, en shock, al que se le coge una sola va y
se le perfunden cristaloides a escasa velocidad. Un paciente grave
que hemos atendido, al que le hemos dejado permeable la va area,
lo estamos ventilando y oxigenando bien, hemos cortado hemorragias
externas y le estamos perfundiendo lquidos en suficiente cuanta,
probablemente sea un paciente que nos deber su supervivencia.
Pero, si bien el reconocimiento inicial o primario puede identificarse
con las consabidas siglas "ABC", que hemos comentado, no es menos
cierto que, ante un paciente politraumatizado, casi simultneamente,
antes incluso de pasar a la valoracin secundaria, hemos de atender a
otros parmetros vitales en estos pacientes. Dichos parmetros son:

Adecuado control cervical. Ya lo hemos dicho. En todo

momento debemos evitar el producir o agravar una posible
lesin cervical. Para ello, cualquier movilizacin del paciente
deber ser rigurosa en cuanto a este aspecto. Para cualquier
maniobra evitaremos extensiones y flexiones del cuello. Ambas
maniobras son peligrosas. Si sospechamos traumatismo a nivel
cervical, debemos movilizar al paciente sin dichas maniobras de
flexo-extensin del cuello. Adems, si disponemos de un collarn
cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocacin
sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho de
traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de
circulacin o traumatismo violento, haya o no clnica, es motivo
suficiente para colocar collarn hasta que exmenes
subsiguientes y/o pruebas complementarias demuestren lo
contrario.
Valoracin rpida y somera del estado neurolgico. Este
primer examen debe ser rpido y grosero, hacindose en pocos
14

segundos. Aqu interesa valorar el nivel de conciencia, pupilas

(simetra del tamao y reaccin a la luz), y conocer "al dedillo" la
Escala de Coma de Glasgow. Si bien esta ltima puede variar de
manera considerable hacia mejor o peor en pocos minutos,
utilizarla en los primeros momentos tras un politraumatismo es
de importancia pronstica evidente. Es adems un importante
factor que nos condiciona el tratamiento a seguir hasta el
traslado a un centro que cuente con el aparataje necesario para
instaurar la teraputica definitiva: un paciente con Traumatismo
Craneoenceflico con un Glasgow menor de 7-8 precisar lo
antes posible, si se dispone de material necesario, de intubacin
oro-traqueal. Es adems de especial importancia el seguimiento
cada pocos minutos de dicha escala, para as valorar si el estado
neurolgico del enfermo se mantiene, mejora o empeora. En
general, un Glasgow de 8 a 15 precisa va area permeable y
buena ventilacin-oxigenacin con mascarilla, y un Glasgow
menor a 8 precisa intubacin lo ms inmediata posible.

A la vez, es primordial desnudar al paciente de cara a

poder inspeccionar lesiones que de otro modo pasaran
desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares
adecuadamente, mejor colocacin de accesos venosos, etc. Por
supuesto, siempre con correcto control del cuello.

El colocar, si se dispone del instrumental, sondas

nasogstrica y sonda vesical es opcional segn gravedad si hay
, tiempo disponible, datos clnicos, etc. Si el traumatismo es
grave, el control exhaustivo de la diuresis es un dato de
importancia fundamental, valoraremos as mismo color de la
orina, posible hematuria, etc. En cuanto a la sonda nasogstrica,
quizs su principal indicacin sea evitar el vmito en pacientes
con bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoenceflico,
abdominal,estos vmitos pueden provocar en nuestros
pacientes el riesgo de broncoaspiracin, con el consiguiente
riesgo de deterioro de la funcin respiratoria al principio, y de
sobreinfeccin y sepsis posteriormente.

Estos ltimos apartados tras el "ABC" deben ser, en principio,

prioritarios sobre el reconocimiento secundario y pasadas a un
segundo plano antes del "ABC". No obstante, la experiencia y el
sentido comn no debe influir en estos casos de manera casi
15

definitiva. No es logico, por ejemplo, no intentar estabilizar lo antes

posible una fractura de un hueso largo sin pulsos palpables en dicha
extremidad que objetivamos , por colocar una sonda vesical (que
precisa su tiempo) en un paciente que en nuestro examen inicial o
primario no parece presentar un shock considerable.
Pasaremos ahora a comentar los datos clnicos y medidas de
actuacin ms importantes en el reconocimiento secundario. Dicho
reconocimiento implica un examen exhaustivo "desde la cabeza a los
pies". En base a nuestros hallazgos, actuaremos en consecuencia
tanto a nivel de diagnstico de presuncin como a nivel teraputico.
Igualmente estableceremos prioridades de traslado a centros
especializados de referencia. Eso s, cualquier cambio a nivel de va
area, ventilacin-oxigenacin o hemodinmica (es decir, del "ABC")
observado mientras exploramos exhaustivamente al paciente, obliga
sin dilacin a dejar dicho reconocimiento y volver al primario
inmediatamente. Es regla de oro que el reconocimiento primario y sus
variaciones tienen prioridad "cero", absoluta, sobre todo lo dems.
Volveremos al reconocimiento secundario una vez que hayamos
subsanado en beneficio del paciente las variaciones del "ABC".
Veamos, pues, lo ms relevante del reconocimiento secundario.
Reconocimiento secundario
Debemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a los pies". Si
bien las lesiones ms importantes, que ponen en peligro la vida, son
prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no
comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnstico pueden
producir secuelas no deseadas: cicatrices inestticas, dolores crnicos
intratables, deformidades seas, infecciones de heridas, ser causa de
transfusiones sanguneas innecesarias, etc.
La manera de llevar a cabo este reconocimiento secundario vara
segn libros, artculos, "escuelas", individualidades, etc. Si sta es
completa y exhaustiva, es vlida. Dejando a un lado el hecho de que
ver una lesin evidente a la vista (por ejemplo una deformidad en un
miembro, una herida profunda en cuero cabelludo, etc,) es un punto
para empezar, vamos a seguir una sistemtica en este
reconocimiento, como hemos dicho al comenzar este punto, "desde la
cabeza a los pies". Insistimos en el hecho de que la experiencia y el
16

sentido comn son importantes, y que si sospechamos una lesin que

implique "saltarnos" una parte del cuerpo para volver a ella ms
adelante, casi con total seguridad estaremos acertando.
Cabeza y cara
Debemos valorar el cuero cabelludo, buscando hematomas o
heridas superficiales o profundas (implican posible sangrado
profuso que deberemos comprimir, e implican tambin
diagnstico de traumatismo craneal y/o craneoenceflico). Si la
herida en cuero cabelludo es profunda, con el nico requisito de
tener a nuestra disposicin guantes estriles, debemos introducir
el dedo buscando fractura craneal por palpacin. Si la
sospechamos, indicacin de remitir al paciente a un centro que
disponga de TAC y Neurociruga. Si se secciona la arteria
temporal superficial, el sangrado es muy profuso: taponamiento
con gran presin y, mejor an, clampaje de la misma y ligadura o
punto por transfixin con material irreabsorbible grueso (por
ejemplo, seda de n 00 n 0).
Heridas severas en cara, nariz, zona orbitaria, lengua, etc.,
implican traslado a centro con ciruga. Las lesiones leves en
pabelln auricular suelen responder bien a la sutura simple, si
comprometen al cartlago ojo! Su mal tratamiento puede acabar
en necrosis del cartlago. Valorar tambin la posibilidad de
cuerpos extraos como cristales, astillas de madera,a nivel
intraocular: lavado con suero fisiolgico, exploracin bsica
oftalmolgica y, si no queda claro que la lesin no reviste
ninguna gravedad funcional, traslado a un centro que disponga
de Oftalmlogo.
Cuello
Ya hemos comentado que, desde el primer momento, se
requiere
un
adecuado
control
cervical.
Cualquier
politraumatizado con traumatismo craneal, facial, todo accidente
de circulacin, pacientes con bajo nivel de conciencia o coma, o
clnica sugestiva (dolor cervical, parestesias hematomas a nivel
cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado como si
tuviera una lesin cervical. Las pautas principales de tratamiento
en estos casos son: Inmovilizacin correcta, la ms importante.
17

Para ello colocamos un collarn cervical. Son mucho mejores,

inmovilizan ms, los semirrgidos y rgidos que los blandos. Lo
mantendremos mientras las pruebas complementarias y la
clnica nos indiquen que podemos retirarlo. Con dicho collarn
procederemos al traslado. En caso de no disponer de collarn,
valoraremos al paciente evitando flexoextensiones del cuello, as
como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento ms
peligroso de todos es la flexin. Al colocar el collarn, hacerlo sin
movilizar el cuello con movimientos de rotacin, extensin ni
flexin.
Si por los datos mencionados anteriormente sospechamos lesin
medular cervical, tras colocar el collarn, aadiremos la
utilizacin de una tabla corta para el traslado al centro de
referencia.
Aunque hemos puesto especial nfasis en las lesiones
cervicales, evidentemente cualquier otra zona vertebral y
medular puede afectarse en un politraumatizado. Las reglas de
oro para la correcta valoracin, inmovilizacin y traslado de un
paciente con posible lesin sea y/o neurolgica de columna
vertebral-mdula espinal son: movilizar al paciente "en bloque" y
utilizacin de una tabla larga para su transporte.
Por ltimo, en casos de lesin medular patente por los datos
exploratorios, habr que administrar corticoides de manera
inmediata.
En caso de disponer de radiologa, habr que solicitar
radiografas de toda la columna vertebral, en dos proyecciones,
recordando siempre la necesidad, difcil a veces, de una correcta
inmovilizacin del paciente para obtenerlas. Y recordar que son
lesiones inestables las lesiones de la parte posterior del cuerpo
vertebral, pedculos, lminas y macizos articulares, siendo
menos inestables las de la parte anterior del cuerpo vertebral y
la de apfisis espinosas.
Trax
En la valoracin primaria, habremos empezado a actuar sobre
esta parte del organismo, ya que hemos logrado una va area
18

permeable, una buena ventilacin-oxigenacin, y habremos

descartado o tratado, al menos de manera provisional, un
neumotrax a tensin mediante el uso de la vlvula de heimlich
o el ya conocido dedo de guante. En el "ABC", pues, el trax ha
jugado ya una funcin fundamental.
En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas
torcicos menos dramticos pero que, mal tratados, pueden
llevar igualmente a secuelas gravsimas e, incluso, a la muerte.
Habremos de inspeccionar y palpar las parrillas costales y el
esternn, y valorar de visu la simetra de los movimientos
respiratorios. Buscaremos tambin la presencia o no de
enfisema subcutneo.
Volveremos a auscultar ambos hemitrax, as como los rudos
cardacos. Recordar que una ausencia de murmullo vesicular en
un hemitrax, la aparicin de enfisema subcutneo de
predominio en un hemitrax, el timpanismo a la percusin y la
desviacin traqueal contralateral implican alta sospecha de
neumotrax, y eso obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje
torcico o, si no se dispone de material o de tiempo, con un
simple abocath. Recordar que un politraumatizado es un
enfermo que evoluciona constantemente, y que dichos sntomas
pueden aparecer en cualquier momento de nuestras sucesivas
valoraciones del paciente.
En este momento valoraremos la presencia de posibles fracturas
costales, palpando las parrillas costales. Su diagnstico por
simple palpacin implica la analgesia inmediata, pues las
fracturas costales producen por s solas la hipoventilacin para
mitigar el dolor y, por tanto, la aparicin de insuficiencia
respiratoria aguda. No esperar en este caso que el paciente pida
analgesia, drsela ya de entrada. Lo mismo sirve para una
sospecha de fractura de esternn.
Si las lesiones torcicas o el grado de insuficiencia respiratoria
obligan a ello, y si se dispone del material y pericia necesarios,
puede ser necesario intubar al enfermo. Si se tuviera que llegar
a ese extremo, volver a pensar en la posibilidad de un
neumotrax, pues intubar a un paciente y someterlo a ventilacin
19

mecnica si tiene un neumotrax, puede producir un neumotrax

a tensin con consecuencias gravsimas.
Si por la exploracin o la clnica sospechamos que las lesiones
torcicas son consecuencia de un sangrado intenso ( shock
hipovolmico), la teraputica ser la perfusin a gran velocidad
de fludos y, si la situacin nos obliga a ello, tambin la
intubacin. Si no es precisa la intubacin, administrar oxgeno
por mascarilla a alto flujo.
Abdomen
De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las
lesiones que pueden presentarse en un politraumatizado a dicho
nivel.
La mxima prioridad estriba en saber lo ms precozmente
posible si el abdomen es o no quirrgico.
Nos guiaremos por la inspeccin (distensin, hematomas en la
pared, heridas por ejemplo de arma blanca o de fuego, etc.);
palpacin (zonas dolorosas, defensa y contractura muscular,
signo de Blumberg, percusin timpnica o mate, etc.),
auscultacin del peristaltismo, y cmo no, por la aparicin de
shock de etiologa no aclarada.
Las lesiones graves en abdomen suelen ser debidas a
sangrados (shock hipovolmico) o rotura de vsceras huecas
(dolor que va en aumento, signos de peritonitis y septicemia).
La conducta ms adecuada a seguir es tratar el posible shock
hipovolmico, que pone en peligro la vida incluso en pocos
minutos, tratndolo de forma agresiva con la colocacin de dos
accesos venosos y perfusin a gran velocidad de fludos
(cristaloides o cristaloides ms coloides). Recordar que un
sangrado intraperitoneal grave tiene en un hospital de mximo
nivel prioridad quirrgica casi total sobre cualquier otro tipo de
lesin, y la prioridad de tratar esa lesin slo es superada por el
"AB" del "ABC".

20

Para el diagnstico de las lesiones en concreto hacen falta unos

medios tcnicos realmente importantes, si bien la sospecha
puede ser evidente. Lo verdaderamente importante al principio
es saber si el abdomen es o parece quirrgico (necesidad de
traslado a centro que disponga de ciruga) y el tratamiento
precoz e intenso del shock hipovolmico que pueda haber.
Pelvis:
La fractura de la pelvis puede producir shock hemorrgico muy
cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante todo
politraumatizado deberemos comprimir el anillo plvico,
apretando con cada mano en cada lado de la pelvis. Si el
paciente refiere dolor con dicha maniobra, es sospecha de
fractura plvica. Traslado prioritario. Tratamiento: el del shock
hipovolmico si se presenta, incluso adelantndonos a su
presentacin. Movilizacin adecuada. El sangrado en numerosas
ocasiones es retroperitoneal, por lo que muchas veces los
sntomas abdominales estn ausentes.
Extremidades:
De
suma
importancia
por
su
frecuencia.
Muchos
politraumatizados mantienen un buen nivel de conciencia, un
buen nivel de ventilacin-oxigenacin, la exploracin tracoabdominal no nos ofrece mucha preocupacin, el control cervical
lo hemos hecho correctamente pero, sin embargo, tienen
lesiones importantes a nivel de extremidades. Lo primero a
realizar es un examen visual de las extremidades, con el
paciente desnudo, para valorar acortamientos de una
extremidad, posiciones anmalas, angulamientos, hematomas,
coloracin de la piel, sangrados externos, etc. La inspeccin,
palpacin y movilizacin de las extremidades nos ofrecer, pues,
datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles fracturas,
luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular.
El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone
la traccin en eje y posterior inmovilizacin en extensin. Es
decir, procedemos a una traccin potente con el miembro en eje
para conseguir alinear todas las estructuras. Y luego
inmovilizamos el miembro en extensin, utilizando frulas,
21

recordar que en la frula debe ir incluida la articulacin proximal

y distal al foco de fractura.
Pero es vital la comprobacin del pulso antes de dichas
maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso
distal de dicha extremidad. Y tambin tras las maniobras de
traccin e inmovilizacin. Si se diera el caso de que el pulso
distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la
frula y comenzar el proceso desde el principio. Tratamiento,
pues, inicial de una fractura: traccin, inmovilizacin en
extensin y comprobacin de pulso distal.
En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, el tratamiento
es distinto radicalmente. Para comenzar, su diagnstico es ms
difcil en el momento de atender a un accidentado. Si la
sospechamos, no debemos hacer traccin ni inmovilizar en
extensin, podramos producir o aumentar lesiones vsculonerviosas. El tratamiento es, en estos casos, la inmovilizacin
(tambin con frulas) en la postura en que hemos encontrado
dicho miembro. Nunca, pues, ante la sospecha de una luxacin
debemos hacer traccin en eje, ni inmovilizar en extensin el
miembro. La sospecha de luxacin o fractura-luxacin es,
adems, prioritaria para un traslado a centro de referencia.
Es importante as mismo saber cules son las fracturas (o
sospecha de fracturas) que implican prioridad absoluta para un
traslado urgente a centro de referencia. Son las siguientes, pues
unas comportan riesgo vital y otras riesgo funcional: fracturas
abiertas, fractura bilateral de fmur, fractura de pelvis, fracturas
con ausencia de pulso o seccin arterial, amputaciones,
luxaciones, fracturas articulares, fracturas con aplastamiento.
Todas ellas son prioritarias por riesgo vital por shock
hemorrgico en unos casos, riesgo vital por posibilidad de
infeccin y sepsis en otros, y por riesgo funcional en otros.
Una medida complementaria al tratamiento descrito
anteriormente es la analgesia, que no debe retrasarse, si bien ya
sabemos que el mejor analgsico en estos casos es una buena
inmovilizacin.

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La asistencia inicial, antes de llegar a un centro de referencia, a un

paciente politraumatizado puede llegar a ser muy compleja, mucho
ms de lo que hemos comentado. Aparte de la experiencia, nuestra
actuacin se ve influda sobremanera por los medios humanos y
tcnicos de que dispongamos. Adems, un accidentado se nos puede
presentar de muy diversas maneras: desde chocado y en coma hasta
andando por su propio pie y tranquilamente, tambin dijimos la
importancia de nuestro sentido comn para valorar a estos pacientes.
Pero independientemente de ello, hay, como hemos ido explicando,
unas "reglas de oro" que bajo ningn concepto pueden ser pasadas
por alto. Vamos a ennumerarlas
"Reglas de oro" ante un paciente politraumatizado. Resumen.

"A", va area, retirar cuerpos extraos de la boca, no permitir

que la lengua obstruya va area superior si hay bajo nivel de
conciencia. A veces es preciso colocar un tubo de Guedel,
respiracin boca-a-boca o intubacin segn material disponible.
"B", correcta ventilacin-oxigenacin, administrar oxgeno a alto
flujo y descartar o tratar neumotrax a tensin.
"C", circulacin, hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y
sostenido del shock. Dos vas venosas gruesas, perfusin
enrgica de fludos, compresin de puntos de sangrado profuso.
Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel
del cuello, collarn cervical, movilizacin del paciente en bloque.
Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow,
pupilas.
Paciente desnudo. Colocar sondas si es preciso.
Revalorar casi continuamente lo anterior, prioridad absoluta
sobre todo lo dems.
Auscultacin torcica y palpacin abdominal cada poco tiempo,
as como repeticin cada poco tiempo del Glasgow. La
hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las
lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a
estos enfermos.
Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y
da poca sintomatologa.
Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos:
traccin en eje ms inmovilizacin en extensin. Palpacin antes
y despus de ello de pulsos arteriales distales.
23

Correcto tratamiento de la luxacin, inmovilizacin en la postura

encontrada.
Recordar los tipos de lesiones seas prioritarias para traslado a
centro de referencia.
Reevaluar cada poco tiempo, sobre todo el reconocimiento
primario.
"No por mucho madrugar amanece ms temprano". Es decir,
mejor retrasar unos minutos el traslado pero hacerlo en mejores
condiciones. Tan solo obviar en pro de un traslado prioritario
lesiones menores que no ponen en peligro la vida ni el
funcionalismo del organismo.
Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia
mdica en todo momento, traslado bajo atencin y cuidados
medicalizados.
El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la
analgesia siempre que se precise.
Otras medidas muchas! Segn los medios tcnicos y humanos
de que dispongamos.
El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde
que se producen las lesiones hasta la recuperacin completa del
paciente. Experiencia, sentido comn, lgica.

Bibliografa:

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Madrid. 1998.
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Edicin. ISBN 968-25-1631-5. 1989.
Escartn A, Palacn R, Carranza F, Arribas MD, Ela M, Lagunas
E. Tratamiento de los traumatismos abdominales por arma
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Alted e. Valoracin inicial de un politraumtico. En: Triginer

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