Movimento toracoabdominal e exerccios

respiratrios: reviso da literatura

Thoracoabdominal movement and breathing

exercises: literature review

M a r i a Ignz Zanetti F e l t r i m

(1)

Jos R o b e r t o de Brito J a r d i m

(1)

(2)

Fisioterapeuta. Doutora pela

UNIFESP/EPM. Diretora do Servio
de Fisioterapia, Instituto do Corao
(InCor) HC-FMUSP, Universidade
de So Paulo, Brasil.
Mdico. Prof. Dr. da Disciplina de
P n e u m o l o g i a da U n i v e r s i d a d e
Federal de So Paulo/Escola Paulista
de M e d i c i n a ( U N I F E S P / E P M ) ,
Brasil.
Endereo para correspondncia:
Maria Ignz Z. Feltrim. Servio de Fisioterapia. Instituto do Corao HCFMUSP. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - 2o. andar. CEP: 05403000 - So Paulo, SP, Brasil, e-mail:
mi.feltrim@incor.usp.br
(2)

RESUMO: A parede torcica, constituda

p e l a caixa t o r c i c a e c o m p a r t i m e n t o
abdominal, movimenta-se em sincronia
durante o ato r e s p i r a t r i o e reflete a
participao dos msculos inspiratrios na
gerao de volumes pulmonares. Com a
evoluo tecnolgica os conceitos da
participao muscular nas fases do ciclo
r e s p i r a t r i o e no c o m p o r t a m e n t o do
movimento torcico e abdominal foram se
modificando. Atualmente, sabe-se que
possvel estimar o volume corrente
pulmonar por meio do conhecimento do
deslocamento toracoabdominal, o que
determina o tipo respiratrio e atividade dos
diferentes
msculos
respiratrios.
Reconhece-se que os indivduos respiram
deslocando predominantemente o abdmen
quando
em
posio
supina
e,
predominantemente, o trax em posio
ereta. A Fisioterapia Respiratria dispe
de uma grande variedade de tcnicas que
interferem no comportamento da bomba
ventilatria, dentre elas destacam-se os
exerccios respiratrios, que modificam o
grau de p a r t i c i p a o dos m s c u l o s
respiratrios com a finalidade de influir na
ventilao pulmonar. Os estudos sobre os
exerccios respiratrios dos tipos
diafragmtico e intercostal analisam
basicamente trs aspectos: (1) normalizao
do m o v i m e n t o t o r a c o a b d o m i n a l (2)
distribuio da ventilao (3) alterao do
padro respiratrio e troca gasosa com alvio
da dispnia. Nos anos 80, Cuello introduziu

um n o v o e s q u e m a de exerccios
respiratrios denominados de "padres
musculares respiratrios", estudando seus
efeitos na distribuio da ventilao e
resultados clnicos. Embora largamente
utilizado na prtica fisioteraputica, os
exerccios respiratrios tm sido pouco
e s t u d a d o s . O e s t u d o do m o v i m e n t o
t o r a c o a b d o m i n a l em a s s o c i a o aos
exerccios respiratrios pode propiciar
ampla investigao, verificando o impacto
d e s s a s t c n i c a s na ao m u s c u l a r
r e s p i r a t r i a e na g e r a o de v o l u m e
pulmonar.

DESCRITORES: Literatura de reviso.

Exerccios respiratrios. Modalidades de
movimento. Trax. Abdome. Avaliao.
ABSTRACT: The chest wall is composed
of the rib c a g e and the a b d o m i n a l
compartments, which move in synchrony
during the breathing act. This movement
reflects the participation of the inspiratory
m u s c l e s that c h a n g e the p u l m o n a r y
volumes. The technological evolution and
the concept of muscular participation
during the phases of the breathing cycle
and the thoracic and abdominal movement
behavior was modified. Nowadays, we are
a w a r e that it is p o s s i b l e to estimate
p u l m o n a r y flowing v o l u m e through
thoracoabdominal displacement, which
determines the respiratory pattern and the

activity of different respiratory muscles. It is well established

that, during breathing, subjects displaced predominantly the
abdomen when in supine, and the thoracic cage when in upright
position. Chest physiotherapy has a great variety of techniques
that interfere in the ventilatory pump behavior. In particular,
breathing exercises that modify the involvement of respiratory
muscles, improve pulmonary ventilation. Breathing exercises
studies that deal with diaphragmatic and intercostal exercises have
been basically analyzed in three aspects: 1) normalization of the
thoracoabdominal movement, 2) ventilation distribution, 3)
modification of the respiratory pattern and gaseous exchange,
which relieves dyspnea. In the 80's, Cuello introduced a new

scheme of breathing exercises denominated "respiratory muscular

pattern". He also studied the effects of these exercises in the
ventilation distribution as well as their clinical results. Although,
breathing exercises are widely used as a physiotherapeutic resource,
they have been seldom studied. The study of the thoracoabdominal
movement in association with breathing exercises as well as the
investigation of the impact of these techniques in respiratory
muscular action and pulmonary volumes generation may lead to a
better understanding of chest physiotherapy.
ABSTRACTS: Review literature. Breathing exercises. Modalities,
moving. Thorax. Abdomen. Evaluation.

INTRODUO

sistema respiratrio composto pelos

pulmes, rgos responsveis pela
troca gasosa entre o organismo e o
meio ambiente, e a parede torcica, formada pelo
conjunto trax-abdome, cuja funo o bombeamento
de ar para dentro e para fora das vias areas na
denominada ventilao .
A respirao um ato motor rtmico, que
envolve vrias estruturas integradas ao sistema
respiratrio e moduladas pelo sistema nervoso central.
A ritmicidade apresenta, convencionalmente, as fases
de inspirao e expirao, embora possam ser
identificadas trs: inspirao, ps-inspirao e expirao.
Na inspirao, neurnios inspiratrios localizados na
regio bulbar recebem estmulos via nervo vago e
aumentam sua descarga aos nervos frnico e
intercostais, responsveis pela contrao dos msculos
inspiratrios, dos quais o principal o diafragma . A
ao coordenada dos vrios msculos provoca a reduo
da presso pleural promovendo a insuflao dos
pulmes. No final da inspirao, os neurnios
inspiratrios recebem forte inibio, que finaliza o
aumento da atividade neural inspiratria, fazendo com
que, neste perodo de ps-inspirao, haja declnio da
atividade de somente parte dos neurnios inspiratrios.
Esta atividade est associada ao freamento ativo do
fluxo de ar no incio da expirao e parece ser um fator
importante na durao total da expirao. Aps esta
fase, os neurnios inspiratrios so totalmente inibidos
por neurnios de padro de descarga expiratria e a
presso de retrao elstica dos pulmes e da caixa
torcica promove a sada do ar. O fluxo expiratrio
modulado pelos msculos das vias areas superiores e
outros msculos, principalmente os abdominais, que
31

29

podem atuar como complemento da fora expulsiva do

recolhimento do sistema respiratrio .
A caixa torcica e o abdome movem-se como
uma unidade durante a respirao tranqila, na
dependncia das presses desenvolvidas nesses
compartimentos e de suas respectivas complacncias.
A complacncia sofre influncia da posio corporal,
como resultado dos efeitos da gravidade sobre a
mecnica respiratria e sobre o retorno sangneo
venoso .
6

15

Durante a inspirao, quando a tenso nas

fibras musculares diafragmticas aumenta, aplicada
uma fora de orientao caudal sobre o centro
tendneo; como decorrncia a cpula do diafragma
desce, a massa visceral abdominal empurrada
caudalmente, a presso abdominal se eleva e a parede
anterior ou ventral do abdome deslocada para fora.
Ao mesmo tempo, as fibras do diafragma, que se
inserem nas margens costais das seis costelas
inferiores, ao se contrarem geram uma fora de
orientao cranial nessa regio, que eleva e roda as
costelas para fora, expandindo a regio costal basal.
Outro mecanismo importante para a inspirao a
rea de aposio, que o espao entre a superfcie
interna da caixa torcica e as fibras costais
diafragmticas, que correm cranialmente de suas
inseres costais at a cpula tendnea . As inseres
costais do diafragma esto limitadas s seis ltimas
costelas e a zona de aposio cobre somente 1/3 da
caixa torcica, o que torna estes dois mecanismos
inoperantes no trax superior. Desta forma,
necessria a participao de msculos adicionais, como
os intercostais internos paraesternais e os escalenos,
para a expanso do trax superior .
16

ESTUDOS DO M O V I M E N T O
ABDOMINAL

TORACO-

dorsal, ocasionava o aumento na circunferncia do

trax.
Estes achados de Herxheimer foram contestados anos mais tarde por Wade que utilizou
transdutores de borracha para medir as alteraes no
volume do trax. Ele descreveu que a mudana corporal de ereto para dorsal aumenta o movimento do
diafragma e diminui o da caixa torcica. Porm,
observou que o movimento vertical da caixa torcica
ocorre, em alguns casos, principalmente no final da inspirao profunda e acentuadamente na posio em p.
Relacionou este fato ao movimento de flexo-extenso
da coluna vertebral, com pequena participao dos
msculos intercostais na ventilao pulmonar, conceito que foi contestado e modificado em trabalhos posteriores. Concluiu-se, pelos seus registros, no haver
evidncias de que os movimentos do diafragma e do
trax fossem dissociados e os indivduos tivessem qualquer controle voluntrio sobre o diafragma, de acordo
com o pensamento de alguns mdicos e fisioterapeutas da poca.
26

46

Uma das primeiras descries do movimento

toracoabdominal em indivduos normais de 1842 de
Beau e Miassiat apud Mackenzie et al. , na qual era
referido que as mulheres tm um padro respiratrio
predominantemente intercostal e os homens, abdominal.
31

No entanto, os primeiros estudos sobre a

relao entre os movimentos da caixa torcica e do
abdome s foram realizados no final do sculo passado
e incio deste por Sewall e Pollard e por Staehelin e
Schtze apud Wade , que registraram os movimentos
do abdome e do trax durante a respirao tranqila.
Os autores observaram que o diafragma e os msculos
costais no trabalham em proporo constante durante
todo o tempo e que o diafragma levemente mais
ativo nos limites inspiratrio e expiratrio. Somente o
primeiro resultado, no entanto, foi posteriormente
confirmado por outros autores.
46

Aps a introduo da radiologia, no incio do

sculo, tentou-se estudar o movimento diafragmtico
por esta tcnica. No entanto, como alguns indivduos
moviam a coluna vertebral durante a manobra de
inspirao profunda, a imagem da cpula diafragmtica
encontrava-se em um nvel mais alto do que durante a
respirao tranqila, o que dificultava a anlise da
extenso do movimento diafragmtico ' .
13 27

26

Herxheimer , em 1949, investigou o papel do

diafragma e dos msculos intercostais na ventilao
pulmonar, registrando os movimentos torcicos com
um aparelho toracogrfico, idealizado por Verzar, em
1945. Desta forma, viabilizou-se verificar que as
alteraes na circunferncia torcica podiam ser
registradas simultaneamente ao volume de ar pulmonar
o que permitia estimar o movimento desses msculos
nas vrias fases da respirao. Com os dados obtidos
concluiu-se que havia dissociao dos movimentos da
caixa torcica e do diafragma, que nas fases de
inspirao e expirao o diafragma e os msculos
intercostais trabalham juntos, porm em proporo e
tempos diferentes; que na posio em p a respirao
tranqila era muitas vezes puramente diafragmtica,
enquanto que em dorsal ou supino os msculos costais
predominavam ao contrrio do conhecimento atual;
que durante a respirao tranqila o deslocamento do
diafragma, provocado pela presso manual no abdome
na posio em p ou pela massa visceral na posio

Attinger et al. estudaram a mecnica respiratria utilizando presses intra-esofgica (Pes) e

pleural (Ppl) em diferentes posies corporais e
observaram que o padro das curvas da presso pleural
e da presso esofgica era similar, que os valores na
Ppl eram levemente maiores do que os da Pes e que
esta era, no final da expirao, geralmente menos negativa do que a Ppl.
Avano maior foi realizado por Agostoni e
Rahn , em 1960, que desenvolveram o mtodo da medida de presso transdiafragmtica (Pdi), utilizando
medidas de presso gstrica (Pg) e esofgica (Pes).
Isto permitiu a mensurao direta das presses desenvolvidas pelo diafragma, seja por contrao ativa
ou por estiramento passivo, determinando a presso
necessria para deslocar o abdome (Pab) e a atuante
na superfcie interna da caixa torcica (Ppl). Relataram que a contribuio do diafragma para o
movimento toracoabdominal depende da ao da gravidade e, em particular, do contedo abdominal.
Mostraram tambm que, em dorsal, a complacncia
no compartimento abdominal maior do que na posio ereta e atriburam esta diferena ao hidrulica
do contedo abdominal. Em relao complacncia
da caixa torcica, estaria diminuda em relao
posio sentada por causa da diminuio do volume
pulmonar. Por fim, mostraram que a posio dorsal
1

favorece o movimento do diafragma em direo caudal com predomnio do deslocamento abdominal.

Stigol e Cuello , utilizando o mtodo de
Agostoni e Rahn , estudaram o comportamento das
presses intrapleural e gstrica durante a realizao de
respirao diafragmtica e intercostal em trs fisioterapeutas altamente treinados nas manobras e em cinco
indivduos no treinados. Os autores constataram que
um dos treinados podia inspirar voluntariamente sem
contrair seu diafragma, ao contrrio das afirmaes
anteriormente feitas por Wade . Nenhum dos outros
indivduos, porm, foi capaz de inspirar ativamente sem
aumentar a Pdi. Os resultados, em dois dos indivduos
treinados para a manobra, foram comparveis quele
que obteve sucesso no controle do diafragma, nos
demais casos, o insucesso foi atribudo falta de experincia prvia na manobra, o que levou Campbell et al.
a argumentarem que o controle voluntrio do diafragma possvel, porm excepcionalmente.
43

46

Embora vrias tcnicas e modelos para verificar a participao dos deslocamentos do abdome e
da caixa torcica tenham sido propostos, somente aps
a introduo do mtodo descrito por Konno e Mead ,
em 1967, que foi possvel estudar com exatido a
relao entre o movimento toracoabdominal e o volume deslocado durante a respirao. O mtodo de registro, inicialmente, com transdutor diferencial linear
e, posteriormente, com magnetmetro, com eletromagnetos
colocados nas regies anterior e posterior do trax e
abdome, foi aplicado em indivduos sadios nas posies sentada e dorsal. Presumiram que a parede
torcica tem duas partes que se movem cada qual
como uma unidade, havendo considervel independncia de movimentos entre elas. Assim, durante a respirao tranqila este sistema considerado aberto, uma
vez que a caixa torcica e o abdome podem acomodar volume de modo independente, como num modelo
em paralelo, apresentando dois graus de liberdade de
movimento. Quando boca e nariz so ocludos, o sistema considerado fechado e a parede torcica torna-se um sistema com duas partes e um grau de liberdade. Neste instante, qualquer alterao no volume
da caixa torcica dever ser igual e oposta alterao no abdome. Eles tambm descreveram que o
deslocamento das regies ao nvel mdio do esterno
e ao nvel do umbigo so os melhores pontos para representar a relao movimento volume do trax e
abdome, respectivamente. Estes deslocamentos, do
28

trax e do abdome, podem ser expostos em um sistema

cartesiano e, neste diagrama, o deslocamento da parede torcica pode ser relacionado ao volume pulmonar.
A combinao dos trabalhos de Agostoni e
Rahn , com as medidas de presses, e de Konno e
Mead , com as medidas de volumes, permite medir
as propriedades elsticas da caixa torcica e do abdome separadamente. Desta forma, pode-se constatar
que na posio ereta o abdome menos complacente
do que o trax, devido ao da gravidade sobre o
contedo abdominal ocasionando uma ao de
estiramento sobre a parede abdominal, ao contrrio
da posio dorsal, quando a complacncia abdominal
aumenta consideravelmente. Assim, o movimento
abdominal durante a respirao mais proeminente
em dorsal do que na posio e r e t a
.
1

28

151720

25

Em 1973, Campbell et al. apud Jones et al.

organizaram um simpsio intitulado "Os efeitos das
cargas mecnicas na respirao". Nele, Mead e
Goldman enfatizaram que os humanos sadios, em repouso e na posio ereta, respiram movendo a parede
torcica prxima sua configurao de relaxamento
e que sua expanso resulta, exclusivamente, da contrao do diafragma . A hiptese de Goldman-Mead
foi um marco, mas estudos posteriores mostraram que
o movimento toracobadominal de fato um processo
complexo, integrado que envolve muitos msculos, no
simplesmente o diafragma .
25

30

O d e s e n v o l v i m e n t o de aparelhos de
monitorizao ventilatria no invasiva tem permitido
a realizao de estudos do padro respiratrio e do
movimento toracoabdominal por perodos prolongados.
Caracterizam-se por apresentarem respostas de freqncia suficiente para registrar alteraes rpidas na
respirao, com registros precisos durante alteraes
da posio corporal e exerccio, e so adaptveis para
monitorizao ambulatorial e livres de perigos
eletromecnicos. Os magnetmetros, inicialmente
empregados por Konno e Mead , apresentavam muitos desses critrios, mas no mantinham calibrao
precisa com a mudana corporal e no podiam ser
prontamente adaptados para uso ambulatorial. Uma
alternativa foi a introduo do sistema de
pletismografia respiratria por indutncia ou pletismografia indutiva respiratria por Cohn et al. . Este
aparelho composto de transdutores constitudos de
fios isolantes, um envolvendo o trax e outro o abdome, os quais so excitados por oscilaes de alta
28

freqncia que podem alterar a sua auto-indutncia

pelos movimentos respiratrios. Sua vantagem medir toda a rea seccional do trax e abdome e ser
menos susceptvel s distores do que os magnetmetros. Desta forma, os estudos de padro respiratrio e
configurao toracoabdominal puderam ser realizados em diferentes tipos de pacientes em situaes de
repouso e de exerccio. Alm disso, na fisioterapia
respiratria, tem sido possvel estudar diferentes tcnicas de expanso pulmonar .
7,34

A configurao toracoabdominal determina o

tipo respiratrio e a atividade dos diferentes msculos
respiratrios. Desde os estudos de Konno e Mead ,
vem se reconhecendo que a maior parte dos indivduos
respira predominantemente com o abdome na posio
dorsal e predominantemente com o trax na posio
ereta. Essas diferenas na configurao toracoabdominal refletem o predomnio do uso do diafragma em dorsal
e do recrutamento dos intercostais em ereto e isto tem
sido interpretado baseando-se nas alteraes da complacncia abdominal com a postura.
28

14

Para Decramer e De Troyer , a ao muscular inspiratria tambm um outro mecanismo

complementar. Eles demonstraram que os msculos
intercostais paraesternais agem como agonistas da
inspirao e no simplesmente como fixadores e ativamente contribuem para a expanso da caixa torcica.
Constataram que tais msculos encurtam menos de
10% do seu comprimento de repouso durante uma
inspirao a partir do volume residual at a capacidade pulmonar total, com pequena variao entre as
posies ereta e dorsal. Por outro lado, as fibras
diafragmticas encurtam entre 30% e 40% durante
esta manobra, na posio dorsal . Essa diferena
no comprimento dos msculos inspiratrios implica na
influncia do volume pulmonar em seu recrutamento.
3,36

48

Wolfson et al. estudaram indivduos normais,

nas posies sentada e dorsal, quando respiravam a
partir de altos volumes expiratrios finais Os achados
mostram que nesta situao a contribuio do abdome no volume corrente diminui. Para explicar este
fato os autores sugerem que, com o aumento de volume, a vantagem mecnica dos msculos intercostais/
acessrios foi menos alterada do que a do diafragma.
Para De Troyer e Estenne e Willeput , estes dados
corroboram com a idia de que os msculos intercostais paraesternais operam em uma poro mais favorvel das suas caractersticas de tenso x comprimento
16

47

na posio ereta ou em volumes elevados, enquanto

que o diafragma tem uma maior vantagem mecnica
na posio dorsal.
Exerccios respiratrios
A fisioterapia respiratria dispe de grande
variedade de tcnicas reputadas como capazes de influenciar a mecnica respiratria, sobretudo a bomba
ventilatria. Dentre elas, destacam-se as tcnicas de
exerccios respiratrios, que objetivam modificar o grau
de participao dos msculos respiratrios com a finalidade de influir na ventilao pulmonar.
A denominao "exerccio respiratrio" um
nome genrico, usado comumente para descrever os
vrios tipos de respiraes controladas e voluntrias.
Vrios autores
tm questionado o termo "exerccio respiratrio", uma vez que essa modalidade teraputica visa muito mais o controle respiratrio do que o
aumento do trabalho respiratrio conforme seria esperado como efeito do exerccio. Assim, outros termos
tm sido propostos como "controle respiratrio",
"retreinamento respiratrio" e "respirao controlada".
Os exerccios respiratrios tm sido utilizados desde o sculo passado. Em 1915, MacMahon
descreveu o uso de exerccios respiratrios e motores
em pacientes feridos de guerra, portadores de leses
pulmonar, pleural ou diafragmtica. Quatro anos mais
tarde, publicou o relato sobre a aplicao desses exerccios em pacientes com ferimentos torcicos provocados por arma de fogo, considerando a importncia
desta tcnica na recuperao da capacidade respiratria . Um marco na histria da Fisioterapia Respiratria ocorreu em 1934, quando a fisioterapeuta
Linton do Brompton Hospital de Londres introduziu
os exerccios respiratrios localizados ou segmentares no tratamento de pacientes de cirurgia torcica .
Assim, a incluso da programao de exerccios respiratrios para os pacientes submetidos Fisioterapia
Respiratria no nova. Outrossim, esto presentes
em quase todos os procedimentos da rea, embora
pouca ateno tenha sido dispensada para a anlise
dos efeitos especficos deste tipo de tratamento .
18,19,37

32

33

31

22

Os manuais de fisioterapia respiratria atribuem vrios objetivos aos exerccios respiratrios como
restaurar o padro respiratrio normal; controlar a respirao com mnimo esforo; participar na mobilizao
de secrees brnquicas e auxiliar a eficincia da

tosse; reexpandir tecido pulmonar colapsado; mobilizar a caixa torcica; melhorar a fora e "endurance"
dos msculos respiratrios; aumentar o volume corrente; promover relaxamento ' .
18,19

3137

Vrias so as formas pelas quais os exerccios

respiratrios podem ser realizados. Os exerccios mais
amplamente utilizados na rotina de trabalho dos fisioterapeutas so aqueles dos tipos diafragmtico e de
expanso torcica, este tambm conhecido como
segmentar ou torcico localizado, que, quando
realizado estimulando a regio torcica inferior bilateralmente, denomina-se de costal basal. Ambos so
sempre acompanhados de expirao labial.
A partir dos anos 80, na Amrica do Sul, alm
dos exerccios respiratrios clssicos, os fisioterapeutas tm adotado o uso de uma srie de exerccios
respiratrios idealizados e difundidos por Cuello et al. ,
fisioterapeuta argentino, que os denominou de "padres musculares respiratrios". Os exerccios empregados com a finalidade de aumentar o volume pulmonar so o tipo suspiros ou soluos inspiratrios,
com inspiraes breves, sucessivas, at atingir a capacidade pulmonar total (CPT) e o tipo respirao
ou expirao
abreviada,
com a inspirao
entrecortada com expiraes curtas atingindo a CPT,
em trs tempos (Cuello, comunicao pessoal). Uma
variao dessa tcnica, denominada de inspirao
mxima, consiste em uma inspirao profunda at a
CPT, uma expirao de pequeno volume com nova
inspirao mxima, repetindo-se por trs vezes. Um
padro para ser utilizado durante os quadros de
broncoespasmo, conhecido como "exerccio de pingue-pongue", recentemente renomeado de tempos
respiratrios equivalentes, consiste em respirar pequenos volumes correntes, mantendo uma relao inspirao/expirao (P.E) de 1:1 e elevada freqncia
respiratria (Cuello, comunicao pessoal).
12

Nestes exerccios respiratrios, o fisioterapeuta impe, com o comando verbal, o cadenciamento e

a modulao do exerccio; o paciente orientado a se
posicionar confortavelmente, colocando sua mo ou a
do terapeuta na regio a ser exercitada. Em todos
esses exerccios a inspirao nasal e a expirao
labial, mobilizando a regio estimulada.
A maioria dos estudos realizados sobre os
exerccios respiratrios analisa o diafragmtico e o
intercostal basicamente em trs aspectos:

1) normalizao do movimento toracoabdominal: estudos sobre o movimento toracoabdominal,

em pacientes portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), tm mostrado que, durante a realizao do exerccio diafragmtico, o compartimento abdominal aumenta sua participao no
v o l u m e total, p a s s a n d o de 4 0 % , obtido no
repouso, a 67% com aumento da excurso ceflica
do msculo . Tambm em pacientes com DPOC, respiraes diafragmticas produzem grandes excurses
no movimento abdominal com pequena variao no
movimento torcico . Recentemente, Gosselink e
Wagenaar publicaram uma metanlise sobre a respirao diafragmtica em pacientes com DPOC e
asma, concluindo que no existem estudos com suficiente evidncia cientfica sobre a eficcia desses
exerccios. Provavelmente, essa inquietude que os
tenha levado a estudar o movimento toracoabdominal
em pacientes com DPOC de graus moderado e
grave, submetidos a um perodo de treinamento com
respirao diafragmtica. O b s e r v a r a m que os
pacientes so capazes de aumentar o movimento abdominal, porm com piora na sincronia da relao
toracoabdominal, com menor eficincia mecnica e
com aumento da dispnia .
21

41

23

24

2) distribuio da ventilao: em indivduos

sadios, a execuo do exerccio diafragmtico a partir
do volume residual desvia a ventilao do pice para
a base pulmonar; no entanto, em pacientes com DPOC
no ocorre o mesmo fenmeno, sugerindo que, neste
caso, o exerccio diafragmtico tem pouca influncia
na distribuio da ventilao, apesar da boa excurso
da parede abdominal . Em pessoas normais, Roussos
et al.
o b s e r v a r a m que durante a respirao
diafragmtica o gs inalado se distribui para as zonas
dependentes, enquanto que na respirao intercostal
a distribuio preferencialmente para zonas no-dependentes. Assim, estes autores mostraram que pelo
uso voluntrio de diferentes grupos musculares, em
diferentes posies corporais, pode-se alterar a
distribuio do gs inalado. Brach et al. , estudando
indivduos sadios e pacientes com DPOC, atriburam
maior efeito do exerccio respiratrio diafragmtico
alterao no padro respiratrio, caracterizado por
volume corrente lento e profundo, do que redistribuio da ventilao.
41

3 9

gasosa

3) alterao do padro respiratrio e troca

com alvio da dispnia: os exerccios

respiratrios diafragmticos e as expiraes labiais

foram estudados e divulgados nos anos 60 e 70 por
melhorar o padro respiratrio e a troca gasosa. Mller
et al. estudaram pacientes com DPOC, em repouso
e no exerccio, e observaram que durante o exerccio
em esteira, ao realizar expirao labial, o volume corrente (VC) aumenta e a freqncia respiratria (f)
diminui, sem alterao nos nveis de oxigenao e de
gs carbnico; e que no repouso, entretanto, a
expirao labial, alm de melhorar o padro respiratrio, com aumento do VC e diminuio da f, melhoram
tambm os nveis das presses parciais de oxignio
(Pa0 ) e de gs carbnico (PaC0 ), e a saturao arterial de oxignio (Sa0 ). Tiep et al. obtiveram resultados semelhantes e enfatizaram a importncia da
expirao labial em promover a melhora na oxigenao,
como estratgia a ser empregada pelos pacientes
hipoxmicos para evitar o pnico, reforar a auto-estima e melhorar a qualidade de vida. Recentemente,
Spahija e Grassino , ao analisar o efeito da expirao
labial no padro respiratrio e na mecnica respiratria
em indivduos sadios, reafirmaram que esta tcnica promove um padro respiratrio mais lento e mais profundo, com prolongamento dos tempos expiratrio e total,
tanto em repouso como no exerccio e o aumento da
resistncia expiratria, criado pela expirao labial,
vencido pelo recrutamento dos msculos expiratrios.
35

44

42

45

O grupo de Vitacca et al. estudaram pacientes portadores de DPOC grave com hipercapnia
em recuperao de episdio agudo de insuficincia
respiratria e observaram que, durante a realizao
de exerccios respiratrios diafragmticos, houve melhora nos gases sangneos arteriais, com aumento no
volume corrente e diminuio na freqncia respiratria, o que resultou em significante aumento no volume minuto, porm com piora na sensao de dispnia,
atribuda ao aumento no esforo muscular inspiratrio,
observado nas oscilaes da Pes.
Cuello et al. , baseando-se no trabalho de
Roussos et al. , em que a distribuio da ventilao
pode ser alterada por contraes seletivas dos msculos inspiratrios, estudou o efeito do seu esquema
de exerccios respiratrios ou "padres musculares respiratrios" sobre a ventilao pulmonar. Utilizando o
gs xennio ( X e ) em pacientes com bronquite
crnica e pneumonia intersticial, observaram que, nas
respiraes denominadas de soluos ou suspiros
inspiratrios e nas do tipo abreviada, havia maior flu12

39

133

xo de radioistopo para as zonas dependentes. Igualmente, ao realizar o padro de tempos respiratrios

equivalentes, em paciente com crise asmtica e aprisionamento areo, obteve aumento na distribuio da
ventilao em regies apicais, mdias e basais . O
grupo de Cuello demonstrou em suas publicaes que
os padres respiratrios musculares, dentre os quais
os exerccios diafragmticos, suspiros inspiratrios e
respirao abreviada, aumentam a fora muscular respiratria (Pimx e PEmx) e a ventilao voluntria
mxima (VVM) quando utilizados em pacientes no
ps-operatrio de cirurgia cardaca . Ainda que
outras terapias respiratrias empregadas, como presso positiva contnua nas vias areas (CPAP),
inspirometria de incentivo e resistncia inspiratria e
expiratria, tambm alcanassem resultados expressivos nas medidas espiromtricas e na fora muscular
respiratria, os autores concluram que os padres
musculares respiratrios contribuem significativamente para a recuperao da musculatura respiratria.
Embora largamente utilizados na prtica
fisioteraputica, o conhecimento sobre a eficcia dos
exerccios respiratrios ainda baseia-se muito mais
nos vrios benefcios observados, como a manuteno de baixa freqncia respiratria, diminuio do
trabalho respiratrio, reduo da atividade da musculatura respiratria acessria com alvio da dispnia
e melhora nos gases sangneos do que em fortes
evidncias cientficas .
912

1011

38

H um sculo tem sido empregado o exerccio diafragmtico em pacientes portadores de DPOC

e, somente luz dos trabalhos realizados nos ltimos
25 anos, pode-se sugerir que, embora o exerccio proporcione melhora no padro respiratrio e na troca
gasosa, no altera a distribuio da ventilao pulmonar regional, alm de que a estimulao da atividade
diafragmtica decorrente do exerccio possa piorar a
sensao de dispnia. Esta uma das poucas afirmaes que se pode inferir dos estudos realizados,
apesar do que se continua com a sensao de que h
necessidade de confirmaes. Porm, este exerccio
tambm realizado, bem como vrios outros, em outros tipos de alteraes pulmonares e nada se tem
documentado.
12

Quando Cuello et al. propuseram sua srie

de exerccios respiratrios, imediatamente foram
incorporados no arsenal de recursos teraputicos, baseando-se em poucos e parciais resultados obtidos

somente pelo autor. Ao divulgar um pacote de exerccios sob o nome de padres musculares respiratrios,
o autor indica para cada alterao pulmonar um tipo
de exerccio, fundamentando-se em seus trabalhos com
xennio. Embora altamente elaborados, os resultados
foram obtidos em poucos pacientes e cada um deles
apresentava complicaes pulmonares diferentes, o
que sem dvida no garante a generalizao dos dados verificados. Por outro lado, os fisioterapeutas so
os primeiros a verificar melhora aps a aplicao dos
exerccios respiratrios. O benefcio visvel e os resultados so traduzidos pelo prolongamento da atividade fsica, sensao de bem-estar, diminuio da
morbidade, entre outros. No entanto, repetem-se os
mesmos exerccios documentados por MacMahon ,
desde 1915.
Os fisioterapeutas tm documentado muito
32,33

pouco o impacto desses exerccios sobre os resultados obtidos na recuperao de volumes e capacidades respiratria; pouco se sabe sobre a interferncia
dos exerccios respiratrios na ao muscular
respiratria e na configurao toracoabdominal; praticamente no h nada descrito sobre a hiptese do
estmulo manual potencializar a contrao muscular
localizada; a literatura escassa sobre a interferncia do aprendizado prvio e o treinamento sistematizado no melhor aproveitamento do exerccio e, finalmente, poucos relatos existem sobre a influncia da
postura corporal durante os exerccios respiratrios.
Assim, esta rea de estudo pode propiciar ampla
investigao, verificando o impacto dos exerccios
respiratrios na ao muscular respiratria, expressa pelo movimento toracoabdominal e pelo deslocamento de volume.

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Recebido para publicao: 21/07/03

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