HIPERTENSIN ARTERIAL

EN NIOS Y ADOLESCENTES
Francisco de la Cerda Ojeda(1), Carlos Herrero Hernando(2)
Seccin de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco. Sevilla
(2)
Unidad de Gestin El Prat. Servicio de Atencin Primaria Delta del Llobregat. Institut Catal de la Salut
(1)

de la Cerda Ojeda F, Herrero Hernando C. Hipertensin arterial en nios y adolescentes.

Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:171-89

RESUMEN
La HTA peditrica tiene una prevalencia creciente, elevada comorbilidad a medio y largo
plazo, y con frecuencia est infradiagnosticada.
La elevada prevalencia de obesidad, los hbitos alimenticios y el sedentarismo son causa
del creciente nmero de nios hipertensos.
Se define HTA como los valores de PA sistlica y/o diastlica P95 correspondiente a la
edad, sexo y talla, en tres o ms ocasiones.
La tcnica de medicin de la PA (eleccin del manguito, mtodo de medicin, preparacin
del paciente...) es de gran importancia para obtener valores fiables.
En caso de detectar cifras de PA sistlicas o diastlicas >P90 mediante un dispositivo oscilomtrico, dichas cifras debern comprobarse mediante el mtodo auscultatorio.
Todo pediatra debe estar familiarizado con el manejo de las tablas de referencia de PA segn la edad, el sexo y la talla.
En general, cuanto menor es la edad del nio y mayor sean los valores de PA, ms probable
es que la HTA sea de causa secundaria.
Las medidas no farmacolgicas (reduccin de peso, dieta y ejercicio) deben iniciarse en
todos los casos de HTA e incluso con PA normal-alta.
En el tratamiento farmacolgico combinado, los frmacos deben tener mecanismos de
accin complementarios y efectos secundarios no superponibles.

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Protocolos Hipertensin arterial en nios y adolescentes

1. INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) en la edad peditrica es una entidad frecuentemente infradiagnosticada con caractersticas propias en
cuanto a diagnstico, etiologa y manejo que
la diferencian de la del adulto. Su prevalencia
en nuestro medio est creciendo en los ltimos aos influida por factores ambientales
como el sobrepeso, la ingesta de sal y alcohol
o el sedentarismo. Cada vez hay ms estudios
que relacionan la presin arterial (PA) en la infancia con la de la edad adulta, en el sentido
de que un nio con cifras elevadas de PA tiene
ms riesgo de convertirse en un adulto hipertenso. Adems, sabemos que alteraciones incluso leves de la PA a edades tempranas de la
vida se traducen en HTA con lesin orgnica
asociada en edades adultas. Todo esto pone de
manifiesto la importancia de un correcto manejo tanto diagnstico como teraputico de la
HTA en la infancia, en lo cual desempea un
papel decisivo la figura del pediatra de
Atencin Primaria.

mmHg y 0,5-1 mmHg, respectivamente, con

mnimas diferencias entre varones y mujeres.
Entre los 13 y los 18 aos la PA vuelve a presentar un incremento en sus valores, siendo
este ms evidente en los varones que en las
mujeres, que llegan a alcanzar cifras de PA
ms elevadas, como consecuencia de su desarrollo puberal ms tardo y mayor masa corporal. Actualmente se emplean como valores
de referencia de PA los aportados en las tablas
de la Task Force for Blood Pressure in Children
que, para cada edad y sexo, establecen percentiles de valores de PA en relacin al percentil de talla. Estos se consideran los valores de
eleccin para determinar el patrn de normalidad.
2.2. Definicin de HTA
Segn los percentiles de PA correspondientes
a la edad, el sexo y la talla, se distinguen las
siguientes categoras diagnsticas:
PA normal: PAS y PAD <P90.
PA normal-alta: PAS y/o PAD P90 pero
<P95 (en adolescentes tambin 120/80
mmHg, aunque estos valores estn por debajo del P90).

2. DEFINICIN Y DIAGNSTICO DE HTA

2.1. Variacin de la PA en la edad peditrica
En la poblacin peditrica, la PA es un parmetro muy variable, presentando valores de
normalidad que varan segn el sexo, y adems aumentan progresivamente a lo largo de
los aos con el crecimiento y desarrollo corporal. En condiciones normales, la PA sistlica
aumenta de forma rpida durante el primer
mes de vida, enlentecindose este aumento
hasta los cinco aos. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la PA sistlica y diastlica
(PAS y PAD) aumentan a un ritmo anual de 1-2

Hipertensin estadio 1: PAS y/o PAD P95 y

<P99 + 5 mmHg.
Hipertensin estadio 2: PAS y/o PAD >P99 +
5 mmHg.
El diagnstico de HTA debe basarse en varias
mediciones de la PA realizadas en la consulta
en diferentes ocasiones (Figura 1).

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Figura 1. Algoritmo del manejo diagnstico y teraputico de la HTA peditrica

PAS y/o PAD

< percentil 90

percentil 90

NORMOTENSIN

Repetir medidas

< percentil 90

percentil 90-95

PA NORMAL-ALTA

> percentil 95

HIPERTENSIN

Evaluar etiologa
y dao orgnico

Seguimiento

Repetir medidas

Una o ms de las siguientes condiciones:

Falta de respuesta al tratamiento no farmacolgico
HTA secundaria
HTA sintomtica
Dao orgnico (lesin en rgano diana)
HTA estadio 2 (PA >P99 + 5 mmHg)
Diabetes, dislipemia, enfermedad renal
Crisis hipertensiva
NO

Tratamiento
no farmacolgico

Tratamiento farmacolgico
(y no farmacolgico)

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; P99: percentil 99.

2.3. Aspectos tcnicos de la medicin de la PA

La medicin de la PA en Pediatra debe estar
estandarizada en cuanto a tcnica y aparatos

empleados, para reducir en la medida de lo posible la elevada variabilidad intra- e interindividuos e incluso interobservador. La PA debe
medirse con el nio en posicin erguida (en

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lactantes se har en decbito), tras un reposo

de al menos cinco minutos y el brazo apoyado
de manera que la fosa antecubital est a la altura del corazn. El brazo derecho es el sitio de
eleccin para evitar lecturas falsamente bajas
en casos de coartacin de aorta. En adolescentes deber evitarse la ingesta de cafena y tabaco en los 30 minutos previos a la medicin.
Deben tomarse al menos tres mediciones en
cada visita y obtener la media de las mismas.

En caso de detectar cifras de PA sistlicas o

diastlicas >P90 mediante un dispositivo oscilomtrico, dichas cifras debern comprobarse
mediante el mtodo auscultatorio. No se debe
hacer un diagnstico de HTA basado exclusivamente en cifras tensionales obtenidas por
mtodo oscilomtrico. Las tablas de referencia
de PA ya comentadas estn basadas en el mtodo auscultatorio.
2.4. Tipos de medida de la PA

La eleccin de un manguito adecuado es fundamental. La cmara hinchable del mismo

debe tener una longitud tal que cubra el 80100% del permetro del brazo a la altura del
punto medio entre el olcranon y el acromion,
y una anchura que equivalga al 40% de la circunferencia. Hay que resaltar que estas dimensiones hacen referencia a la cmara hinchable del manguito, ya que, segn cada
modelo, puede haber una diferencia importante entre esta cmara y las dimensiones del
manguito en su totalidad. Un manguito demasiado grande infraestimar los valores de
PA, mientras que uno demasiado pequeo los
sobrestimar.
El mtodo auscultatorio es el de eleccin para
medir la PA. Se basa en la auscultacin, con el
fonendoscopio situado en la flexura del codo
sobre la arteria radial, de los ruidos de
Korotkoff para determinar la PAS (primer ruido) y PAD (quinto ruido, para todas las edades). En los ltimos aos se han hecho cada
vez ms populares los dispositivos oscilomtricos automticos para medir la PA. Si se usa un
medidor oscilomtrico, el monitor deber haber sido validado (en la pgina web www.dableducational.org puede encontrarse informacin actualizada sobre monitores
oscilomtricos validados para uso peditrico).

Presin arterial clnica: las mediciones de

PA realizadas en la consulta constituyen la
base para el diagnstico de la HTA, si bien
los valores de PA obtenidos fuera de la misma pueden ayudar a realizar una evaluacin ms precisa de cada caso, est o no
bajo tratamiento. La PA debe medirse a todos los nios mayores de tres aos que acuden a la consulta, y a los menores de esa
edad con factores de riesgo: cardiopata o
nefropata congnita, procesos neonatales
que precisen cuidados intensivos, tratamiento con frmacos que eleven la PA o
indicios de aumento de la presin intracraneal.
Presin arterial domiciliaria: el registro domiciliario de la PA (diario tensional) muestra una mayor reproductibilidad que las
mediciones realizadas en la consulta. Se
recomienda medir la PA dos veces al da
(por la maana y por la noche) al menos
durante 6-7 das, incluyendo algn da del
fin de semana. Estos valores de PA domiciliarios son inferiores a los diurnos obtenidos de PA ambulatoria, probablemente debido al grado de actividad fsica que
mantienen los nios durante el da.

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Monitorizacin ambulatoria de la presin

arterial (MAPA): consiste en la realizacin
de mediciones programadas de PA mediante un dispositivo oscilomtrico porttil que
el paciente lleva conectado durante un periodo de 24 horas en su ambiente habitual
(colegio, casa, sueo...). Fundamental en el
manejo diagnstico y teraputico de los nios con HTA, la MAPA ha permitido adems
identificar y estudiar situaciones no conocidas de otra manera, como son la HTA de
bata blanca, la HTA enmascarada (ambas
asociadas con aumento de la masa del ventrculo izquierdo) o la prdida del descenso
fisiolgico de PA nocturno (sujetos nondipping). Las principales indicaciones para
la realizacin de la MAPA son:
Durante el proceso diagnstico:
Confirmar la HTA antes de iniciar tratamiento farmacolgico.
Diabetes tipo 1 y nefropata crnica (para
evaluar la PA nocturna).

Evaluacin de la HTA refractaria.

Evaluacin del control de la PA en nios con
dao orgnico.
Sntomas de hipotensin.
Otras situaciones clnicas: disfuncin
autonmica, sospecha de tumor secretor de catecolaminas.
Ensayos clnicos.
2.5. Manejo de las tablas de PA
Existen tablas simplificadas de valores de PA
que facilitan el reconocimiento de cifras patolgicas (Tabla 1) que pueden ser de utilidad en
el cribaje inicial de la HTA, pero para su diagnstico definitivo siguen siendo de referencia
las clsicas tablas de PA del Fourth Report on
theDiagnosis, Evaluation, and Treatment of
High BloodPressure in Children and Adolescents,
en las que se tienen en cuenta edad, sexo y
percentil de talla (Tablas 2 y 3).

Trasplante de rin, hgado o corazn.

3. EVALUACIN DEL PACIENTE CON HTA

Durante el tratamiento farmacolgico

antihipertensivo:

Una vez confirmado el diagnstico de HTA, la

evaluacin del paciente va encaminada bsi-

Tabla 1. Tabla simplificada que indica los valores de PA por encima de los cuales se deben consultar las
tablas de referencia para identificar la hipertensin en poblacin peditrica
Consultar las tablas de hipertensin si...
Edad (aos)

PA sistlica (mmHg)

PA diastlica (mmHg)

De 3 a <6

100

>60

De 6 a <9

105

>70

De 9 a <12

110

>75

De 12 a <15

115

>75

15

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Tabla 2. Percentiles de PA (mmHg) para nios segn edad y percentil de talla

PA sistlica por percentil talla
Edad
(aos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Percentil
PA
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
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50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th

PA diastlica por percentil talla

p5

p10

p25

p50

p75

p90

p95

p5

p10

p25

p50

p75

p90

p95

80
94
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95
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111
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114
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112
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114
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94
107
111
118
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96
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114
121
98
112
116
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100
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102
116
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105
118
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121
125
132
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137
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83
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109
116
93
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118
94
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112
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95
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113
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97
110
114
122
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118
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106
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85
99
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110
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102
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113
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109
116
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111
118
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112
120
96
110
114
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97
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99
112
116
123
100
114
118
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115
119
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104
117
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106
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123
131
108
122
126
133
111
125
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96
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108
121
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133
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135
113
126
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131
135
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120
134
138
145

88
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106
113
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96
110
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98
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47
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51
55
63
41
56
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68
45
60
64
72
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64
68
76
52
67
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61
76
80
88
62
76
81
89
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
67
82
87
94

38
53
57
65
43
58
62
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62
66
74
51
66
70
78
54
69
73
81
56
71
75
83
58
73
77
85
60
74
79
87
61
76
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61
76
81
88
62
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63
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63
78
82
90
64
79
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65
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66
81
85
93
68
83
87
95

39
53
58
66
44
58
63
71
48
63
67
75
51
66
71
78
55
69
74
81
57
72
76
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59
74
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89
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65
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ISSN 2171-8172

Protocolos Hipertensin arterial en nios y adolescentes

Tabla 3. Percentiles de PA (mmHg) para nias segn edad y percentil de talla

Edad
(aos)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Percentil
PA
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th
50th
90th
95th
99th

PA sistlica por percentil talla

PA diastlica por percentil talla

p5

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p5

p10

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p75

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83
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104
111
88
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105
112
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114
91
104
108
115
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
117
121
128
106
119
123
130
107
120
124
131
108
121
125
132
108
122
125
133

84
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
103
107
114
92
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
132
108
122
126
133
109
122
126
133

85
98
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109
87
100
104
111
88
102
105
113
90
103
107
114
91
105
108
116
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
115
123
100
114
117
125
102
116
119
126
104
117
121
128
106
119
123
130
107
121
125
132
109
122
126
133
110
123
127
134
110
123
127
134

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104
111
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105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
94
108
111
119
96
109
113
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98
111
115
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100
113
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102
115
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126
103
117
121
128
105
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
111
124
128
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129
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101
105
112
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114
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108
115
92
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110
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107
111
118
96
109
113
120
97
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115
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116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
127
135
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125
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136
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137
113
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130
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106
109
116
94
107
111
118
95
109
112
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112
116
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114
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121
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106
119
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130
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129
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66
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Protocolos Hipertensin arterial en nios y adolescentes

camente a establecer la causa de la HTA (esencial o secundaria) y determinar si existe dao

orgnico (lesin en rgano diana) como consecuencia de la misma.
3.1. Causas de HTA
La mayora de los casos de HTA en poblacin
peditrica suelen ser de causa secundaria, es
decir, consecuencia de otra patologa subyacente, si bien cada vez hay ms casos de HTA
primaria o esencial, en los que no hay una causa identificable. Las causas ms frecuentes de
HTA cambian segn la edad del paciente
(Tabla 4).
Mientras la HTA esencial es excepcional en lactantes y nios pequeos, su prevalencia est
aumentando considerablemente entre nios
mayores y adolescentes, en relacin con la
alarmante prevalencia de obesidad y sndro-

Tabla 4. Causas de HTA ms frecuentes por grupos

de edad
Menores de 1 mes
Trombosis de la arteria renal (tras canalizacin de arteria
umbilical)
Coartacin de aorta
Lesin renal congnita
Displasia broncopulmonar
Entre 1 mes y 6 aos
Enfermedad parenquimatosa renal (glomerulonefritis,
cicatrices renales, displasia renal, enfermedad poliqustica)
Coartacin de aorta
Estenosis de la arteria renal (HTA renovascular)
Entre 6 y 10 aos
Enfermedad parenquimatosa renal
Estenosis de la arteria renal
HTA esencial
Entre 10 y 18 aos
HTA esencial
Enfermedad parenquimatosa renal
Estenosis de la arteria renal

me metablico que se da en nuestro medio.

Como regla general, podemos decir que la probabilidad de identificar una causa secundaria
de HTA (y por tanto el esfuerzo diagnstico
que debemos realizar para determinarla)
guarda una relacin inversa con la edad del
nio y directa con el grado de elevacin de la
PA. En adolescentes y adultos la esencial es la
causa ms frecuente de HTA.
Determinadas patologas y circunstancias
pueden ocasionar HTA de forma aguda y transitoria: nefritis agudas (por ejemplo, glomerulonefritis postinfecciosas), pielonefritis agudas, obstruccin aguda de la va urinaria, una
sobrecarga o deplecin brusca de sal y agua,
aumento de la presin intracraneal... Aunque
estas formas de HTA suelen resolverse cuando
el cuadro remite, precisan tratamiento para su
control.
Debe sospecharse una HTA monognica en
aquellos casos de HTA grave con mala respuesta al tratamiento, actividad de renina plasmtica suprimida y varios antecedentes familiares de HTA grave, de aparicin temprana y
accidentes cerebrovasculares.
Siempre debe descartarse la ingesta de frmacos que aumenten la PA (ver ms adelante).
Otras causas de HTA menos frecuentes son la
inmovilizacin, quemaduras, traumatismos
renales, defectos de pared abdominal, drogas
de abuso, suplementos dietticos o de herbolario o tumores de diferente estirpe.
3.2. Anamnesis
Una anamnesis cuidadosa proporciona una
informacin muy valiosa para evaluar al nio
hipertenso. Esta debe incluir:

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Protocolos Hipertensin arterial en nios y adolescentes

Antecedentes familiares: HTA, obesidad, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes mellitus, dislipemia, nefropata hereditaria (enfermedad poliqustica),
sndromes asociados con HTA (neurofibromatosis) o enfermedad endocrina hereditaria (feocromocitoma, hiperaldosteronismo
sensible a glucocorticoides, neoplasia endocrina mltiple tipo 2, enfermedad de von
Hippel-Lindau).
Antecedentes personales: perinatales (peso
al nacer, edad gestacional, oligohidramnios, anoxia, cateterismo de la arteria umbilical), diagnstico previo de HTA, infeccin del tracto urinario, nefropata u otra
enfermedad urolgica, patologa cardiaca,
endocrina (incluida la diabetes mellitus) o
neurolgica, retraso del crecimiento.
Factores de riesgo: realizacin de ejercicio
fsico (sedentarismo), hbitos dietticos,
tabaquismo, alcohol. Posibilidad de embarazo.
Ingesta de frmacos: antihipertensivos, esteroides, AINE, anticalcineurnicos (tacrolimus o ciclosporina), antidepresivos tricclicos, antipsicticos atpicos, descongestivos,
simptico-mimticos, anticonceptivos orales, drogas ilegales.
Anamnesis del sueo: ronquidos, apnea,
somnolencia diurna y/o irritabilidad (el sndrome de apnea obstructiva del sueo es
una causa de HTA grave).
Sntomas sugestivos de HTA secundaria: disuria, sed/poliuria, nicturia, hematuria;
edema, prdida de peso, fallo de medro;
palpitaciones, sudoracin, fiebre, palidez,

rubor; extremidades fras, claudicacin intermitente; virilizacin, amenorrea primaria o pseudohermafroditismo masculino.
Sntomas sugestivos de dao orgnico: cefaleas, epistaxis, vrtigo, alteraciones visuales, parlisis facial idioptica, convulsiones,
ictus, disnea.
3.3. Exploracin fsica
Peso, talla, ndice de masa corporal (IMC,
peso/talla2: kg/m2). Se deben expresar mediante percentiles o desviaciones estndar
para la edad.
Rasgos externos de sndromes o enfermedades asociadas con HTA: neurofibromatosis,
sndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, sndrome de Feuerstein-Mims, sndrome de
von Hippel-Lindau, neoplasia endocrina
mltiple, pseudoxantoma elstico, sndrome de Turner, sndrome de Williams, sndrome de Marfan, sndrome de Cushing,
hipertiroidismo, lupus, vasculitis, hiperplasia adrenal congnita.
Examen cardiovascular: Medir PA y pulso en
los cuatro miembros; ruidos/soplos en corazn, abdomen, flancos, espalda, cuello y
cabeza; signos de hipertrofia del ventrculo
izquierdo o insuficiencia cardiaca.
Abdomen: masas (tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma, enfermedad
poliqustica autosmica dominante y recesiva, displasia renal multiqustica, uropata
obstructiva), hepatoesplenomegalia.
Exploracin neurolgica: oftalmoscopia
para detectar cambios hipertensivos y ha-

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martoma retiniano (sndrome de von

Hippel-Lindau), indicios de parlisis del
nervio facial, otra focalidad neurolgica (ictus).

da se relaciona con un mayor riesgo

cardiovascular y progresin de dao renal.
Existe correlacin entre la disminucin de
la albuminuria y la reduccin en la mortalidad cardiovascular en adultos no diabticos, por lo que estara justificado considerar la reduccin de esta primera con
antiproteinricos (IECA, ARA-II) como objetivo independiente del tratamiento.
Conviene recordar que cuando se inicia o
intensifica el tratamiento antihipertensivo
(especialmente con IECA o ARA-II) puede
producirse un aumento transitorio en la
concentracin srica de creatinina (hasta
un 20%), sin que ello indique un deterioro
progresivo en la funcin renal.

3.4. Evaluacin del dao orgnico

En el mismo momento en que se diagnostica
la HTA debe valorarse si existe lesin en rgano diana, originada por la persistencia de cifras tensionales elevadas. Dicha valoracin
deber repetirse a intervalos regulares dependiendo del control tensional alcanzado, ya que
la presencia, desaparicin o nuevo desarrollo
de dao orgnico constituye un aspecto fundamental en la eleccin del tipo e intensidad
de tratamiento antihipertensivo. La evaluacin del dao orgnico debe incluir:
Corazn. Todo nio hipertenso debe ser valorado por ecocardiografa para comprobar
si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo
(HVI). Esta constituye la manifestacin de
dao orgnico ms extensamente documentada en nios y adolescentes. La HVI se
calcula mediante la ecuacin de Devereux y
debe estandarizarse en funcin de la altura
del nio. Su prevalencia en poblacin peditrica hipertensa vara entre el 14 y el
42%.
Rin. La HTA a nivel renal puede ocasionar
aumento en la excrecin de albuminuria e,
incluso, en estadios avanzados, inducir un
deterioro en la funcin renal (disminucin
del filtrado glomerular [FG]). La determinacin del ndice albmina:Cr en una muestra
aislada de la primera orina de la maana es
una forma sencilla de cuantificar su excrecin, y debe realizarse a todo nio hipertenso. La existencia de albuminuria eleva-

Vasos sanguneos. El aumento del grosor de

la ntima-media carotdea (IMc), medido
mediante ecografa de alta resolucin, es el
resultado del engrosamiento fibromuscular motivado por la elevada presin a la que
est sometida la pared arterial. Mayores
cifras de PA se asocian con un mayor grosor
de la IMc incluso 20 aos despus, en la
edad adulta, momento en que el grosor de
la IMc es un factor de riesgo independiente
para desarrollar infarto de miocardio e ictus. En nios, el grosor de la IMc est aumentado tanto en HTA esencial como secundaria, as como en nios normotensos
con obesidad. Aunque proporciona una informacin til a largo plazo y recientemente se han publicado valores de referencia
para nios entre los 6 y los 18 aos, su estudio no est recomendado an de forma rutinaria.
Cerebro. En casos de HTA grave en lactantes
y nios pueden aparecer convulsiones, ictus
o alteraciones visuales, si bien su frecuencia

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es escasa debido a que generalmente se

realiza un diagnstico precoz y se instaura
un tratamiento eficaz. En casos de sospecha de afectacin neurolgica estaran indicados procedimientos diagnsticos como
electroencefalografa, TAC o resonancia
magntica nuclear.
Oftalmoscopia. La retinopata hipertensiva
es una expresin del dao en la microcirculacin retiniana producido por la HTA que
en casos de afectacin grave puede llegar a
comprometer seriamente la visin. Algunos
trabajos describen una prevalencia de cambios retinianos en el 30-50% de los nios
hipertensos. No existe un tratamiento especfico, salvo el control tensional. Los estadios ms leves suelen revertir ms fcilmente en nios que en adultos con un
buen control de la PA. Los nios hipertensos
tambin tienen un mayor riesgo de desarrollar coroidopata hipertensiva, hemorragia de la vena retiniana y aumento de la
presin intraocular. La aplicacin rutinaria
de la oftalmoscopia estara indicada en casos de encefalopata hipertensiva, HTA maligna u otros casos de HTA grave.

lpidos en ayunas (triglicridos y colesterol

total, LDL y HDL).
Anlisis de orina y determinacin cuantitativa de la albuminuria y proteinuria (es suficiente con un ndice albmina:Cr y
protena:Cr en una muestra aislada de la
primera orina de la maana).
Ecografa renal.
Radiografa de trax, electrocardiograma y
ecocardiografa.
En un segundo o tercer nivel, segn cada caso,
estaran pruebas complementarias como la actividad de renina plasmtica y aldosterona en
plasma; ecografa Doppler color; concentracin
urinaria y plasmtica de metanefrinas y catecolaminas; gammagrafa renal con cido dimercaptosuccnico marcado con Tc99 (DMSA); concentracin de cortisol libre en orina; medicin
de la concentracin de renina en las venas renales, angiografa renal...

4. ACTITUD TERAPUTICA

3.5. Pruebas complementarias

4.1. Indicaciones de tratamiento

La realizacin de pruebas complementarias en

nios hipertensos tiene un carcter secuencial
o escalonado: algunas deben realizarse a todo
nio hipertenso y otras se realizarn en un segundo o tercer nivel, segn el resultado de las
anteriores y las caractersticas de cada caso.
Entre las pruebas que se deben realizar a todo
nio hipertenso estn:

Siempre est indicado iniciar tratamiento

ante cualquier paciente con hipertensin (incluso con PA normal-alta), ya que son bien conocidos los efectos a corto, medio y largo plazo de la HTA sobre el corazn, el rin y la
microvasculatura arterial. Esto no quiere decir
que haya que tratar obligatoriamente con frmacos, ya que, como veremos, el tratamiento
de la HTA tiene un abordaje no farmacolgico,
basado en medidas modificadoras del estilo
de vida, y otro farmacolgico (Figura 1). Es im-

Anlisis de sangre: hemograma, urea, creatinina, sodio, potasio y calcio, glucemia y

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portante sealar que el tratamiento no farmacolgico debe continuarse incluso una vez comenzado el tratamiento farmacolgico, ya
que el primero mejora la efectividad del segundo, adems del perfil de riesgo cardiovascular. Las indicaciones de iniciar tratamiento
farmacolgico estn recogidas en la Figura 1.

IMC <P85: mantener dicho IMC para

prevenir el sobrepeso.

4.2. Medidas modificadoras del estilo de vida

IMC >P95: prdida gradual de peso (1-2

kg/mes) hasta alcanzar un valor <P85.

Deben iniciarse ya con PA normal-alta y mantenerse en caso de precisar tratamiento farmacolgico. Todos estos cambios conductuales (actividad fsica o dieta) estarn adaptados
a las caractersticas del nio y su familia, debiendo establecerse siempre objetivos realistas. En estas medidas resulta fundamental
involucrar a los padres y al resto de la familia,
e identificar y modificar hbitos errneos de
estilo de vida en el ncleo familiar. Puede ser
de utilidad emplear un sistema de recompensas como refuerzo positivo. Se debe proporcionar apoyo y material educativo, as como emplear recursos como la propia escuela y los
maestros. Estas medidas incluyen:
Prdida de peso. Est demostrado que el
peso tiene una relacin directa con la PA en
nios. La obesidad de tipo troncular es la
que se relaciona ms con el desarrollo de
HTA. El IMC es un buen indicador de obesidad, debiendo siempre expresarse como
percentil o desviacin estndar para la
edad por las variaciones que presenta este
parmetro a lo largo de la infancia. Se ha
demostrado que la prdida de peso conlleva una mejora en el control de la PA en nios y adolescentes hipertensos independientemente de otros factores. Los
objetivos de prdida de peso deben ser:

IMC entre P85 y P95: mantenimiento del

peso (nios de menor edad) o prdida
progresiva de peso (adolescentes) para
reducir el IMC por debajo del P85.

En cualquier caso, pequeas prdidas de peso,

aunque no lleguen a alcanzar el objetivo fijado, pueden ayudar a reducir e incluso normalizar el control tensional.
Ejercicio fsico. La realizacin de ejercicio aerbico mantenido se asocia con mejora en
el control de la PA tanto sistlica como diastlica, en nios y adolescentes con HTA
esencial. Como planteamiento general, se
deben fomentar las actividades en grupo y
al aire libre en los colegios y combatir el sedentarismo (tiempo frente a la televisin,
ordenador o videojuegos). La realizacin de
ejercicio con pesas (sumado al ejercicio aerbico) ha demostrado beneficios aadidos
en nios y adolescentes con HTA esencial.
Recomendacin: realizar 40 minutos de actividad fsica aerbica (moderada o intensa), 3-5 das a la semana, y evitar ms de
dos horas diarias de actividades sedentarias. La participacin en deportes competitivos solo debe limitarse si el nio presenta
HTA grado 2 no controlada.
Modificaciones dietticas. Seguir una dieta
sana y variada, reduciendo la ingesta de sal
y aumentando la de potasio en la dieta. Los
adolescentes hipertensos son los que ms
se benefician de una dieta baja en sal, aun-

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que la falta de cumplimiento es la principal

dificultad en este grupo de edad. La restriccin de sal potencia la actividad antihipertensiva de la mayora de los tratamientos
farmacolgicos, y resulta bsica en casos de
reduccin del FG y/o insuficiencia cardiaca.
Recomendacin: evitar consumir azcar,
refrescos, grasas saturadas y sal en exceso,
y tomar muchas frutas, vegetales y cereales.
Reduccin del estrs. Algunos estudios han
demostrado que la realizacin regular de
tcnicas de relajacin, meditacin, musicoterapia o incluso la oracin puede favorecer
un mejor control de la PA.
4.3. Tratamiento farmacolgico
No existe consenso sobre cul es el mejor frmaco o abordaje farmacolgico para tratar
nios hipertensos. La eleccin del frmaco depender fundamentalmente de la causa o mecanismo responsable de la HTA, si bien se deben tener en cuenta otros factores como la
edad (por la comodidad de administracin segn la presentacin del frmaco), la ventaja de
dosificacin (una o ms veces al da, segn el
grado de cumplimiento), el riesgo de efectos
adversos o las caractersticas personales. En
esta eleccin resulta de vital importancia valorar las contraindicaciones de cada frmaco en
relacin a la comorbilidad de cada paciente.
Como planteamiento general, se debe comenzar con un frmaco a la menor dosis teraputica, para evitar que la PA descienda bruscamente de forma significativa. Si esta reduccin
no se produce despus de 4-8 semanas, se
aumentar progresivamente la dosis de este
primer frmaco hasta llegar a la dosis mxima
o a la aparicin de efectos secundarios. Si no

se alcanza el objetivo tensional se aadir un

segundo frmaco con un mecanismo de accin diferente y complementario (Figura 2),
aumentando de igual manera la dosis en caso
de necesidad. Tambin se debe actuar sobre
los factores de riesgo asociados, como la alteracin del control glucmico o la dislipemia.
Bsicamente, existen de diez grupos de frmacos para tratar la HTA, quedando reflejadas
las dosis recomendadas de los ms frecuentes
en la Tabla 5:
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA): enalaprilo, captoprilo, fosinoprilo, lisinoprilo, ramiprilo. Adems de
su accin sobre el eje renina-angiotensinaaldosterona, los IECA tienen un efecto vasodilatador al inhibir la degradacin de la
bradiquinina. Indicados en caso de HTA
esencial, diabetes, enfermedad renal (efecto antiproteinrico y preservacin de la
funcin renal), fallo cardiaco congestivo,
disfuncin del ventrculo izquierdo y dislipemia. En neonatos se recomienda reducir
la dosis y realizar un control estrecho por
mayor riesgo de efectos secundarios.
Contraindicaciones: embarazo, estenosis
bilateral de la arteria renal o unilateral si
rin nico, coartacin de aorta. No deben
usarse en colagenosis por riesgo de desarrollar fenmenos autoinmunes. Efectos
secundarios: tos, hipotensin, hiperpotasemia, fallo renal, angioedema, anemia, neutropenia.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): losartn, irbesartn, candesartn, valsartn. Comparten algunos de
los mecanismos antihipertensivos con los
IECA. Contraindicaciones: las mismas que

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Figura 2. Combinaciones entre diferentes tipos de frmacos antihipertensivos. Las que aparecen
conectadas por lneas continuas son las ms adecuadas como tratamiento antihipertensivo
Diurticos

-bloqueantes

ARA II

-bloqueantes

Antagonistas del calcio

IECA

los IECA. El losartn no se debe emplear si

FG <30 ml/min/1,73 m2. Efectos secundarios similares a los IECA (excepto la tos).
Antagonistas de los canales de calcio (hidropiridnicos): amlodipino, nifedipino, felodipino. Disminuyen la contractilidad de la fibra
muscular lisa al disminuir las concentraciones intracelulares de calcio. Indicados en
casos de dislipemia, HTA con renina baja
(expansin de volumen) o pacientes tratados con anticalcineurnicos (tacrolimus, ciclosporina), como los trasplantados.
Efectos secundarios: cefalea, rubefaccin
facial, palpitaciones, taquicardia refleja
(menos con amlodipino), retencin hdrica,
fatiga. La taquicardia refleja suele desaparecer en pocas semanas. El nifedipino de

liberacin inmediata (generalmente usado

en emergencias hipertensivas) debe ser
usado con precaucin por el mayor riesgo
de hipotensin grave. Deben evitarse en
insuficiencia cardiaca congestiva.
Diurticos. Las tiacidas y los diurticos ahorradores de potasio actan, ms que reduciendo el volumen intravascular, disminuyendo la concentracin de sodio en el
msculo liso vascular y, de esta manera, su
reactividad ante estmulos presores. Su papel como antihipertensivos se centra en regmenes de varios frmacos en los que la retencin de agua y sal adquiere un papel
importante. No se consideran un tratamiento de primera lnea por su perfil de efectos
secundarios: fatiga muscular, nuseas, ca-

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Tabla 5. Dosis recomendadas para el inicio del tratamiento de la HTA en nios y adolescentes
Grupo farmacolgico

Frmaco

Dosis diaria

N. de dosis diarias

Diurticos

Amilorida
Clortalidona
Furosemida
Hidroclorotiazida
Espironolactona

04-06 mg/kg/da
0,3 mg/kg/da
0,5-2 mg/kg/da
0,5-1 mg/kg/da
1 mg/kg/da

1 dosis
1 dosis
1-2 dosis
1-2 dosis
1-2dosis

Betabloqueantes

Atenolol
Metoprolol
Propranolol

0,5-1 mg/kg/da
0,5-1 mg/kg/da
1 mg/kg/da

1-2 dosis
1 dosis*
2-3 dosis

Calcioantagonistas

Amlodipino
Felodipinoa
Nifedipino

0,06-0,3 mg/kg/da
2,5 mg/da
0,25-0,5 mg/kg/da

1 dosis
1 dosis
1-2 dosis*

IECA

Captoprilo
Enalaprilo
Fosinoprilo
Lisinoprilo
Ramipriloa

0,3-0,5 mg/kg/da
0,08-0,6 mg/kg/da
0,1-0,6 mg/kg/da
0,08-0,6 mg/kg/da
2,5-6 mg/da

2-3 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis

ARA-II

Candesartan
Irbesartana
Losartan
Valsartan

0,16-0,5 mg/kg/da
75-150 mg/da
0,75-1,44 mg/kg/da
2 mg/da

1 dosis
1 dosis
1 dosis
1 dosis

*Liberacin prolongada.
Sin disponibilidad de dosis por peso.
No superar nunca la dosis mxima para adultos.

lambres, deshidratacin, hipopotasemia

(tiacidas y diurticos de asa), hiperpotasemia
(ahorradores de potasio), hiponatremia, hiperlipidemia y alcalosis metablica. Deben
evitarse en situaciones de prdida de sal
como trastornos suprarrenales, nefropatas
pierde-sal o pacientes que practiquen deporte continuo en climas templados o clidos.
Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona.
Son los diurticos de eleccin en pacientes con FG >50 ml/min/1,73 m2 (son ineficaces con FG <30 ml/min/1,73 m2).
Pueden combinarse con IECA, antagonistas del calcio o betabloqueantes.
Ahorradores de potasio: espironolactona,
amilorida. Indicados en casos de HTA se-

cundaria a exceso de actividad mineralocorticoide y como tratamiento concomitante en nios que toman medicacin
que aumente la secrecin de aldosterona (antagonistas del calcio y vasodilatadores).
De asa: furosemida, torasemida, cido
etacrnico. Tienen una potencia diurtica
mayor que los anteriores. Indicados especialmente en pacientes con patologa
renal, retencin de lquido e insuficiencia renal (FG entre 30 y 50 ml/min/1,73
m2). Contraindicados si FG <30 ml/
min/1,73 m2. La torasemida tiene una
biodisponibilidad oral mayor que la furosemida.

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Bloqueantes beta-adrenrgicos: atenolol,

metoprolol y bisoprolol (cardioselectivos);
propranolol (no cardioselectivo). Actan
por diferentes mecanismos: inhiben los receptores beta cardiacos, ejerciendo un
efecto inotrpico y cronotrpico negativo
que disminuye el gasto cardiaco; reducen
los reflejos presores simpticamente mediados, reajustando gradualmente el nivel
de los barorreceptores; inhiben la secrecin de renina y adems redistribuyen el
volumen intravascular hacia una reduccin
del volumen plasmtico, disminuyendo de
esta manera las resistencias vasculares perifricas. De forma general, los cardioselectivos tienen alta afinidad por los receptores beta-1 cardiacos, mientras que los no
cardioselectivos actan tambin sobre los
receptores beta-2 del rbol bronquial, si
bien a altas dosis se pierde cualquier cardioselectividad. Han demostrado su eficacia en casos de HTA esencial que no responde a modificaciones del estilo de vida.
Contraindicaciones: asma, enfermedad
pulmonar crnica, fallo cardiaco congestivo, diabetes mellitus, atletas. Su empleo
suele estar condicionado por la aparicin
de efectos secundarios: hipotensin, bradicardia, hiperpotasemia, extremidades
fras, fatiga, depresin, impotencia, hipertrigliceridemia y disminucin del colesterol HDL.
Bloqueantes alfa-adrenrgicos: doxazosina,
prazosina. Reducen las resistencias perifricas y el retorno venoso a travs de la relajacin arteriolar. Tienen un buen perfil lipdico. Indicados en casos de HTA severa o
resistente a otros frmacos, resistencia a la
insulina. Su uso suele estar limitado por sus
efectos secundarios: vrtigo, mareos, cefa-

lea, palpitaciones, retencin de lquido,

somnolencia, debilidad, priapismo...
Bloqueantes alfa y beta-adrenrgicos: labetalol, carvedilol. Han demostrado su efectividad en pacientes que no responden a
otros beta-bloqueantes. Presentan menos
efectos secundarios sobre el perfil lipdico y
la tolerancia al ejercicio.
Agonistas alfa-2-adrenrgicos de accin central: clonidina, alfa-metildopa. Disminuyen
el tono simptico al bloquear los receptores
2-adrenrgicos a nivel central, disminuyendo las resistencias vasculares perifricas y la
frecuencia cardiaca (por el aumento secundario del tono vagal). Suele emplearse como
tratamiento concomitante en adolescentes
con HTA resistente. La clonidina est indicada en la HTA asociada al tratamiento del
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Tambin presentan frecuentes efectos secundarios: HTA de rebote, somnolencia, sequedad bucal, bradicardia...
Antagonistas adrenrgicos neuronales perifricos: guanetidina. Bloquean la liberacin de
catecolaminas en el terminal sinptico perifrico, disminuyendo las resistencias vasculares perifricas y el gasto cardiaco. Su uso
est limitado por sus efectos secundarios.
Vasodilatadores clsicos: hidralazina, minoxidilo, diazxido. Actan directamente
sobre la fibra lisa muscular de las arteriolas
precapilares, disminuyendo las resistencias
vasculares perifricas. Su uso suele estar
limitado a casos de HTA grave resistentes a
otros frmacos, como ltima opcin teraputica. Efectos secundarios: taquicardia
refleja, cefalea, rubefaccin facial, palpita-

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ciones, retencin hidrosalina, hirsutismo

(minoxidil), sndrome lupus-like (hidralazina). Su administracin concomitante con
un beta-bloqueante o diurtico del asa reduce sus efectos secundarios.
La eleccin del frmaco de inicio debe ser valorada segn la situacin clnica concreta de
cada paciente. Hay una serie de situaciones
especficas en las que se recomienda el inicio
con un grupo farmacolgico concreto, o bien
est contraindicado su uso (Tabla 6).
4.4. Objetivos de PA en el tratamiento
En general, el objetivo de tratamiento del nio
hipertenso debe ser conseguir cifras de PA
<P90 correspondiente a su edad, sexo y talla.
En casos de nefropata crnica debemos ser
ms exigentes, y el objetivo ser conseguir PA
<P75 (en caso de existir proteinuria ser <P50).
4.5. HTA resistente
Se refiere a aquellos casos en los que no se
consigue un adecuado control tensional con el

empleo de tres frmacos (siendo uno de ellos

un diurtico) en dosis adecuadas. Entre las
causas de HTA resistente estn la baja adherencia al tratamiento, la ganancia de peso, la
toma de frmacos que aumenten la PA, el sndrome de apnea obstructiva del sueo grave o
la persistencia de la hipervolemia (tratamiento diurtico inadecuado, enfermedad renal
progresiva, ingesta de sodio elevada).
4.6. Seguimiento
Una vez controladas las cifras tensionales, en
la mayora de los pacientes se debe realizar un
seguimiento a largo plazo, siendo para ello de
gran utilidad el registro domiciliario de la PA.
En hipertensos de causa renal, la MAPA realizada regularmente (cada 6-12 meses) es indispensable para descartar la HTA nocturna selectiva. En algunos casos se podra plantear
reduccin progresiva del tratamiento a largo
plazo, pudiendo llegar incluso a su suspensin
si la evolucin lo permite. De forma ideal, todo
el proceso de seguimiento y control debera
coordinarse entre la unidad de nefrologa peditrica y el pediatra de Atencin Primaria.

Tabla 6. Contraindicaciones e indicaciones de grupos farmacolgicos en situaciones especficas

Grupo farmacolgico

Recomendaciones especficas

Contraindicaciones

Diurticos ahorradores de potasio

Hiperaldosteronismo

Enfermedad renal crnica

Diurticos del asa

Enfermedad renal crnica

Insuficiencia cardiaca congestiva

Betabloqueantes

Coartacin de aorta

Asma bronquial

Calcioantagonistas

Postrasplante

Insuficiencia cardiaca congestiva

IECA y ARA II

Enfermedad renal crnica

Diabetes mellitus
Insuficiencia cardiaca congestiva

Estenosis arterial renal bilateral o unilateral en rin

nico
Hiperpotasemia
Embarazo
Coartacin de aorta

Vasodilatadores endovenosos

Condiciones de riesgo vital

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4.7. Criterios de ingreso hospitalario

gradual en pocos das, evitando sus secuelas.

Debe indicarse el ingreso en los siguientes casos:

Cuando se desee observar el curso evolutivo de la HTA mediante monitorizacin y vigilancia estrecha del paciente.
Emergencia hipertensiva: es una HTA de
carcter grave que se acompaa de una disfuncin orgnica aguda (encefalopata,
convulsiones, signos de HVI en el electrocardiograma, parlisis facial, sntomas visuales de retinopata, hemiplejia, dao renal agudo) y requiere iniciar tratamiento
urgente (intravenoso) para reducir en pocos
minutos u horas la PA y evitar sus complicaciones.

Pseudourgencia hipertensiva: son situaciones (como estados de agitacin o dolor) en

las que el aumento de la PA obedece a un
estado transitorio en el que, una vez que
desaparece, las cifras de PA regresan rpidamente a la normalidad.

Mencin especial a la Dra. Empar Lurbe

i Ferrer, que ha realizado la revisin externa
de este captulo.
Los criterios y opiniones que aparecen en este
captulo son una ayuda a la toma de decisiones
en la atencin sanitaria, sin ser de obligado
cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico
del personal sanitario.

Urgencia hipertensiva: aunque la PA est

muy elevada, se puede reducir de manera

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Chandar J, Zilleruelo G. Hypertensive crisis in

children. Pediatr Nephrol. 2012;27(5):741-51.

Aguilar-Bacallado F, Torr-Domenech MI, Lurbe

E. Hipertensin arterial en nios y adolescentes.
En: Antn M, Rodrguez LM (ed.). Nefrologa
Peditrica: manual prctico. Madrid: Mdica
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