Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 48
TRAUMA OCULAR
El traumatismo y las heridas oculares son en general evidentes. Sus causas son fcilmente
detectables pero a veces pueden pasar inadvertidas, como por ejemplo, en fotoqueratitis y cuerpo
extrao intraocular. El resto de las lesiones son bien evidentes, como las quemaduras qumicas,
cuerpo extrao corneano y conjuntival, traumatismo romo y lacerante, heridas del sistema lagrimal,
herida por mordedura de perro e hifema traumtico por contusin.
Para hacer una evaluacin minuciosa del dao oftlmico es de vital importancia un interrogatorio
detallado (fecha, hora, lugar, objeto, nico o mltiples, con proteccin o sin ella).
Esto ltimo es esencial para seleccionar los procedimientos de investigacin apropiados y para
planear el tratamiento. Adems, dado que cualquier traumatismo ocular grave puede implicar
procesos medicolegales, es inestimable la importancia de la investigacin detallada de los
antecedentes del traumatismo y su registro minucioso.
1Quemaduras qumicas
Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar
daos irreversibles. No se debe perder tiempo en realizar una historia clnica detallada, con slo
conocer el agente responsable se debe manejar el tratamiento. Las quemaduras pueden ser por
lcalis, cido o gas lacrimgeno.
Quemaduras por lcalis:
Son ms graves que las causadas por cidos. Las sustancias ms comunes son soda custica o leja,
potasio custico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza,
abonos y refrigerantes.
La caracterstica de estos productos es su rpida penetracin dentro del ojo (menos de un minuto),
que causa lesiones en el segmento anterior.
Las secuelas provocadas por la inflamacin y los procesos de reparacin aumentan en algunos casos
la gravedad de la lesin original.
La lesin permanente est determinada por la naturaleza, concentracin del producto qumico y el
tiempo que transcurre hasta que se efecta la limpieza.
Quemaduras por cidos:
Los elementos ms comunes son los cidos sulfrico o de las bateras, sulfuroso o refrigerante,
clorhdrico, actico, y los conservantes de fruta y vegetales, adems de los agentes utilizados para
grabar cristales.
Las caractersticas de estos productos es que provocan la coagulacin del epitelio corneano, lo que
acta como una barrera a la penetracin que limita y localiza la lesin.
Producen su mxima lesin en los primeros minutos a horas, la cual es menos progresiva y
penetrante que la de los lcalis.
La complicacin tarda ms grave es la vascularizacin de la crnea (pannus corneal).
Gases lacrimgenos:
Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros slo provocan una conjuntivitis qumica leve, pero
lanzados en forma ms concentrada, cercana y directa producen una lesin qumica severa, similar a
la producida por lcalis. Por lo tanto el tratamiento no difiere
del
de
estas ltimas.
Clasificacin pronstica:
Lesin ligera: erosin de epitelio corneano, sin necrosis isqumica de conjuntiva o esclera. Exhibir
una reepitelizacin trpida y turbidez corneana ligera, con defecto visual terminal mnimo
independientemente del tratamiento.
Moderadamente grave: opacidad corneana, pequeas zonas de borrosidad del iris, y necrosis
isqumica mnima de conjuntiva y esclera.
Puede dar lugar a una crnea vascularizada y con cicatrices.
Muy graves: edema y opacidad corneana pronunciados, borrosidad de la silueta pupilar y palidez de
conjuntiva y esclera.

Examen y tratamiento
1) Realizar lavado ocular enrgico con agua, sin perder tiempo.
2) Colocar un anestsico tpico, para facilitar la apertura del ojo del paciente.
Colocar un trapo sobre los prpados ayudar al operador a sujetar con firmeza un prpado que puede
estar resbaladizo por el espasmo.
3) En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20 minutos. Lo
mejor es utilizar solucin salina estril en tubo de plstico con un pequeo orificio.
Procedimiento:
- Se debe sostener el prpado superior con el dedo ndice y el inferior con el pulgar de una mano. Si
es
necesario
se
pueden
usar
pinzas
de
Desmarres
o
separadores.
- Si se sospecha perforacin, tener la precaucin de no presionar el globo ocular.
- Con la otra mano se irriga en forma enrgica, con un chorro continuo y vigoroso, sobre crnea y
conjuntiva, en particular en los fondos de saco conjuntivales.
- Inspeccionar cuidadosamente la superficie ocular y los fondos de saco; las partculas pequeas se
extraen con hisopos y las de mayor tamao con pinzas.
- Evaluar la agudeza visual con optotipos.
- Con luz blanca evaluar si hay edema conjuntival u opacidades corneanas; luego teir con
fluorescena e iluminar con luz azul de cobalto del oftalmoscopio directo, para detectar lceras de
crnea.
- Si las hubiere, colocar antibiticos locales y ciclopljicos, luego ocluir el ojo con un parche. Evitar las
pomadas, por una posible herida ocular inadvertida
- La oclusin est indicada para evitar el parpadeo sobre una crnea erosionada, que el irritar las
terminaciones nerviosas causar dolor.
- Si la crnea o la conjuntiva estn infectadas, evitar la oclusin ya que el prpado efecta la limpieza
de la zona.
2Agresiones
trmicas:
En general son lesiones en los prpados.
Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida a cenizas de
cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusin (hierro, cristal, plomo, estao y cinc),
capaces de producir opacificacin permanente del globo ocular.
Instilar colirios antibiticos 4 veces por da.
Salvo
las
quemaduras
en
el
espesor
de
los
prpados,
las
que
afectan
el globo ocular o provoquen su exposicin deben ser evaluadas de inmediato por el oftalmlogo.
Fotoqueratitis
Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lmparas solares.
Los sntomas aparecen 6 a 12 horas despus de la exposicin, provocados por microlceras en la
crnea. Varan desde una irritacin leve con sensacin de cuerpo extrao hasta fotofobia
grave,
dolor y espasmo palpebral.
Examen y tratamiento:
- Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el da.
- Test de agudeza visual.
- Instilar colirio anestsico para una mejor evaluacin y luego colirio de fluorescena; con una luz azul
cobalto, la presencia de fluorescencia en puntillado corneano indica queratopata epitelial superficial
(microlceras corneanas), que en la mayora de los casos slo aparece en la zona corneana
interpalpebral que se encuentra expuesta.
-Instilar colirio ciclopljico y ungentos antibiticos.
-Ocluir en forma compresiva por 24 horas. y controlar.
-El paciente con dolor requiere sedantes y analgsicos.
-Puede prevenirse con el empleo de gafas protectoras que absorban los rayos.
3- Cuerpo Extrao
Cuerpo extrao corneal y conjuntival
La mayora de la veces los cuerpos extraos corneal o conjuntivales son consecuencias de
accidentes profesionales leves. Pueden ser nicos o mltiples.
En el interrogatorio hay que determinar la forma de aparicin de la molestia, ya que si fue en gradual
puede deberse a queratitis infecciosa y si el paciente usa lentes de contacto se puede sospechar de
una queratitis por exceso en el uso de stas.

Tambin es importante determinar si el objeto fue impulsado hacia el ojo con una fuerza que pueda
hacer
sospechar
al
examinador
la
existencia
de
cuerpo
extrao
intraocular.
Tambin hay que tomar nota si el accidente se produjo durante el trabajo.
El cuerpo extrao provoca una sensacin de molestia ocular, con fotofobia y lagrimeo agudos.
- En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en algunos
casos es necesario instilar un colirio anestsico para una mejor evaluacin.
- El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con magnificacin. Se
observa detalladamente la crnea y la conjuntiva bulbar, luego la conjuntiva tarsal superior evertiendo
el prpado superior. El oftalmoscopio directo con aumento de 20 dioptras puede ser til para la
visualizacin de cuerpos extraos pequeos.
- Si el cuerpo extrao se encuentra en la crnea, frotar con suavidad el hisopo sobre ella. Si no es
posible sacarlo, utilizar una aguja calibre 22 o 25. Este procedimiento debe realizarlo un examinador
con experiencia.
Cuando el cuerpo extrao es metlico hay que extraer el xido que se ha formado, de lo contrario no
se producir buena epitelizacin corneal.
- De no encontrar cuerpo extrao, instilar fluorescena e iluminar con luz azul, ya que en algunas
ocasiones se lo ha removido en forma espontnea pero con una lcera en la crnea como secuela;
tambin, si se encontraba en el prpado superior, ste provocar lesiones superficiales en la crnea.
- De hallar defectos epiteliales corneales, instilar un ungento antibitico y colirio ciclopljico, y
realizar una oclusin comprensiva.
Cuerpoextrao
intraocular
Son causados por partculas de tamao pequeo que desarrollan una alta velocidad; en general se
trata de esquirlas que se producen al martillar en el cortafierro, al utilizar un taladro sobre una
superficie metlica o por un perdign de escopeta. Estos proyectiles pueden penetrar en el globo
ocular sin causar dolor severo, en algunos casos no causan alteraciones visuales ni se observan
signos oculares externos
Tipos de cuerpos extraos:
Metlicos txicos: hierro, cobre, aluminio, nquel, plomo.
Metlicos no txicos: oro, plata y platino.
No metlicos txicos: vegetales, partculas de ropa, pestaas y partculas de prpado.
No metlicos no txicos: piedra, vidrio, porcelana, carbn y algunos plsticos.
Examen

tratamiento

- El interrogatorio es de fundamental importancia sobre todo para indagar sobre la actividad que el
paciente realizaba cuando se produjo la molestia, el tipo de impacto y de cuerpo extrao.
- Test de agudeza visual; si el paciente no puede abrir los prpados. se debe tener la precaucin de
no comprimir el globo ocular.
- Inspeccionar con cuidado en busca de laceraciones pequeas o agujeros en el prpado, la
conjuntiva y la crnea.
- Inspeccionar si hay irregularidades en la pupila, hifema (sangre en la cmara anterior del ojo) u
opacificacin del cristalino.
- Ocluir en forma no compresiva el ojo.
4- Traumatismo por objeto romo y lacerante:
El globo ocular est protegido por un permetro seo formado por los huesos de la cara y del crneo.
Sin embargo, objetos de menor tamao pueden vencer la resistencia de los huesos de la rbita, como
una pelota de tenis, el corcho de una botella de sidra o champagne, o un golpe de puo, son causas
de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es absorbida por el globo ocular, los prpados y los
dems tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la
rbita.
Las heridas lacerantes son uno de los daos ms graves que puede recibir el globo ocular. En
muchas ocasiones son difciles de hallar.
Investigacin de los antecedentes: el tratamiento de una laceracin simple de crnea es relativamente
sencillo; sin embargo, cuando son afectadas estructuras ms profundas pueden requerirse mtodos
de reparacin complicados y refinados. Es muy importante investigar detalladamente los
antecedentes y tener un alto grado de suspicacia.

Es ms, se debe estar preparado para descartar el antecedente proporcionado por el paciente en
virtud de que muchas lesiones oculares se producen en condiciones que impiden al paciente
proporcionar un antecedente preciso que sea compatible con los datos mdicos. No son raras las
veces en que el paciente es un alcohlico que no sabe lo que le ha ocurrido o bien es un nio al que
se le prohibi jugar con el cuchillo, la tijera, el arco y la flecha u otro implemento que produjo el dao,
y por consiguiente vacila en describir el verdadero curso de los acontecimientos.
Las consecuencias de estos dos tipos de traumatismos pueden ser gravsimas: ruptura del globo
ocular, desprendimiento de retina, hemorragias retinianas, luxacin de cristalino, desinsercin o
dilisis de la raz del iris, hifema, etc., con baja de agudeza visual.
Examen
y
tratamiento
- Investigar si hay proptosis (saliencia del globo ocular ms pronunciada), lo que hace sospechar
hemorragia retrobulbar.
- Evaluar la alineacin, el movimiento ocular y la visin doble que sugiere una fractura orbitaria con
compromiso de un msculo extraocular.
- Observar detalladamente crnea y la esclera para descartar laceraciones. Los signos que hacen
sospechar su existencia son una hemorragia subconjuntival y edema grave de conjuntiva, pupila
irregular, hifema, aumento de la profundidad de la cmara anterior y deformidad del globo ocular. En
estos casos no hay que presionar el globo ocular ni los prpados, ya que se puede causar un
vaciamiento del contenido del ojo.
- De no encontrarse laceraciones oculares o heridas graves, limpiar las heridas de los prpadoscon
solucin
antisptica.
El tratamiento de esta patologa es quirrgico; por lo tanto se indica la derivacin del paciente al
especialista ante cualquiera de las manifestaciones clnicas antes mencionadas
6Hifema traumtico
El hifema es la presencia de sangre en la cmara anterior del ojo (la cmara anterior del ojo est
delimitada por la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris). El hipema traumtico se
produce por contusiones del globo ocular, la mayora de las veces provocado por desgarros en la cara
anterior del cuerpo ciliar (el cuerpo ciliar se encuentra detrs de la raz del iris y es el productor del
humor acuoso) que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.
Las causas ms comunes de contusin del globo ocular que provocan esta presentacin son: golpe
con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puo.
7.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

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