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9semana:

- Concepto y clasificacin de las Reacciones Adversas Medicamentosas.


- Iatrogenias.
REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Clasificacin de las reacciones adversas: en 5 categorias:


1.- Reacciones previsibles de tipo A:
Son las desencadenadas por los efectos aumentados (augmented: aumentada) o
exagerados de un frmaco. Son debidas a efectos farmacolgicos en los que el sistema
inmunolgico no est involucrado. Son consecuencia de la propia accin farmacolgica de
un medicamento, y por tanto, dependen de la dosis y son predecibles.
Comprenden alrededor del 80 por ciento de todas las RAM. Generalmente no
revisten gravedad y habitualmente son de baja mortalidad.
Dentro de este grupo se encuentran:
a.- RAM por sobredosis o toxicidad: Se relaciona directamente con la accin teraputica
primaria. Por ejemplo, la hemorragia que se puede desencadenar con los anticoagulantes, o
la bradicardia que producen los beta bloqueantes, etc.
b.-RAM por efecto colateral: Se relaciona con la accin teraputica primaria, pero en un
sitio diferente al blanco primario de accin. Por ejemplo, la hemorragia digestiva que se
puede desencadenar en el curso del tratamiento con AAS, la sequedad de mucosas a que
dan lugar los antidepresivos, la somnolencia que causan los antihistamnicos, etc.
c.- RAM por efecto secundario: Es una consecuencia de la accin teraputica del
frmaco, pero no forma parte inherente de ella, por ejemplo la hipopotasemia que aparece
durante el tratamiento con determinados diurticos, etc.
Pueden afectar al rgano diana del frmaco o a otros rganos.
Las causas de estas RAM son:
-

Modificaciones farmacocinticas
Provocan modificaciones relevantes de las concentraciones de un frmaco en los
sitios donde acta, sobre todo en pacientes con insuficiencia heptica, renal o
cardiaca.

Modificaciones farmacodinmicas
Pueden producirse por modificaciones en el nmero o sensibilidad de los receptores
en los que actan los frmacos o por cambios en las enzimas o factores implicados
en la respuesta a los frmacos. Los ancianos muestran mayor sensibilidad a la
aparicin de reacciones adversas con muchos frmacos, determinadas enfermedades
tambin pueden favorecer su aparicin, por ejemplo, los pacientes con
enfermedades renales pueden presentar mayor toxicidad por frmacos que dependen
de un adecuado balance hidroelectroltico (digitlicos, antiarrtmicos, etc.) o los
enfermos con hipotiroidismo son ms sensibles a la accin de los frmacos
sedantes.

2.- Reacciones tipo B:


Las reacciones tipo B (bizarres: raras) se caracterizan por no estar relacionadas con
la accin farmacolgica y ser imprevisibles, solo aparecen en individuos susceptibles. Son
independientes de la dosis del medicamento, incluso pueden aparecer con dosis
subteraputicas.
Tienen una baja incidencia aunque suelen ser ms graves que las anteriores,
representando el 10-20 por ciento de las RAM.
En este grupo se encuentran:
a.- Reacciones por idiosincrasia
Son respuestas anormales, obedecen a un condicionamiento gentico.
b.- Alteraciones farmacocinticas
Este condicionante gentico determina un polimorfismo en algunos procesos de
metabolizacin.
c.- Alteraciones farmacodinmicas
En otras ocasiones estas reacciones de idiosincrasia no se deben a una modificacin del
metabolismo, sino a otros aspectos como caractersticas peculiares de los rganos diana
producen respuestas farmacolgicas inesperadas: ejemplo anemia hemoltica.
d.- Reacciones de intolerancia o hiperergia
Se produce una reaccin anormal en intensidad con una dosis mnima del medicamento, en
ocasiones puede estar condicionada por una enfermedad intercurrente.
e.- Reacciones de hipersensibilidad o alergia
Son reacciones en las que media un mecanismo inmunolgico. Aproximadamente del 5 al
10 % de las reacciones imprevisibles son alrgicas. En general producen sntomas que no
guardan relacin con la dosis ni con los efectos farmacolgicos, cesan al suspender el
frmaco y necesitan un contacto previo con el frmaco, o con estructuras similares, para
que se produzca la sensibilizacin.
Se distinguen 4 tipos segn la clasificacin de Gell y Coombs.:
Tipo I. Reacciones alrgicas inmediatas mediadas por IgE
Se caracterizan por aparecer en los primeros 60 minutos tras la administracin del
frmaco, pueden manifestarse en forma de urticaria generalizada que se acompaa o
no de edema con dificultad para la deglucin o respiracin si hay edema de glotis,
en ocasiones pueden existir sntomas naso-conjuntivales o de broncoespasmo. La
mxima expresin clnica es el shock anafilctico que cursa con hipotensin y
prdida de conciencia. Una reaccin anafilctica compromete la vida del enfermo.
Tipo II. Reacciones dependientes de anticuerpos citotxicos
Se producen por interaccin de anticuerpos circulantes con antgenos
farmacolgicos unidos a membranas celulares, generalmente de clulas sanguneas
o del endotelio vascular. Activan la cascada del complemento produciendo lisis
celular. En los tejidos, el antgeno farmacolgico puede provocar la sntesis de
anticuerpos contra el rgano, provocando una situacin de autoinmunidad.
Tipo III. Reacciones mediadas por inmunocomplejos circulantes que se forman
entre el medicamento y el sistema de complemento
Suelen ocurrir en casos de permanencia del frmaco durante largo tiempo en la
circulacin sangunea, lo que permite la produccin de anticuerpos tipo IgG y la
formacin de inmunocomplejos circulantes pequeos que se depositan en los vasos

sanguneos y en el espacio extracapilar. Producen lesin por activacin del sistema


del complemento y quimiotaxis de leucocitos con liberacin de enzimas
proteolticas. Las manifestaciones clnicas son: Erupcin cutnea, siendo la ms
comn la urticaria, Artralgias, Linfadenopata, que puede ir acompaada de
esplenomegalia. En sangre perifrica puede haber eosinofilia y plasmocitosis.
Generalmente cursa con fiebre. Las manifestaciones clnicas aparecen entre 6-20
das.
Tipo IV (celular): reaccin de tipo tardo mediada por clulas (linfocitos T)
El antgeno sensibiliza los linfocitos y produce su activacin, la liberacin de
linfoquinas y la necrosis hstica.
El prototipo de este grupo es la dermatitis de contacto.
f.- Reacciones pseudoalrgicas
Son reacciones que se manifiestan clnicamente de forma similar a las reacciones alrgicas
inmediatas, pero en las que no media un mecanismo inmunolgico. Se desencadenan por
una liberacin inespecfica de histamina desde basfilos y mastocitos. Es el caso de
opiceos, dextranos, cido acetilsaliclico, algunos medios de contraste y relajantes
musculares.
3.- Reacciones tipo C:
Las reacciones tipo C (continuous: continua), estn relacionadas con el tratamiento
prolongado con un frmaco. Generalmente cursan como reacciones de dependencia o de
taquifilaxia y son previsibles.
Los tratamientos prolongados pueden adems producir depsitos de los frmacos en
diferentes tejidos,ejemplo: las tetraciclinas en el hueso provocando dao oseo de por vida.
4.- Reacciones tipo D:
Las reacciones tipo D (delayed: retardado), tambin se denominan retardadas,
aunque no hay que confundir con lo que se conoce como reaccin tarda. Pueden empezar a
desarrollarse al inicio del tratamiento, pero slo se ponen de manifiesto a largo plazo. Los
ejemplos ms representativos son la teratognesis y carcinognesis.
Carcinognesis: tienen capacidad de provocar el desarrollo de cncer.
La carcinognesis puede basarse en modificaciones genticas o inmunolgicas.
Teratognesis: Algunos frmacos son capaces de atravesar la barrera placentaria y
actuar sobre el feto. Por tanto, pueden producir efectos txicos y/o teratogenia.
La FDA ha establecido una clasificacin segn la cual los frmacos se dividen
en cinco categoras, dependiendo del riesgo de toxicidad fetal:
Categora A: estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para
el feto durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo durante trimestres
posteriores) y la posibilidad de teratognesis parece remota.
Categora B: los estudios realizados en animales no han mostrado riesgo teratognico

para el feto pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas o cuando los
estudios realizados en animales han mostrado un efecto adverso (diferente que un
decremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres
embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres
posteriores).
Categora C: los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el
feto (teratognicos, embriocidas u otros) y no existen estudios controlados en mujeres o no
existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales. Slo deben administrarse si el
beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.
Categora D: existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso
puede ser aceptable a pesar del riesgo (por ejemplo, si el frmaco es necesario en una
situacin lmite o para una enfermedad grave en la que frmacos ms seguros son
inefectivos o no pueden usarse).
Categora X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalas fetales o hay
evidencia de riesgo teratognico basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo de
uso en la mujer embarazada claramente supera un posible beneficio. Contraindicados en
mujeres que estn o pueden quedarse embarazadas.
La categora: - A incluye frmacos seguros,
- B comporta un riesgo ligeramente mayor pero tambin pueden utilizarse
durante el embarazo con relativa seguridad.
- C engloba frmacos con mayor riesgo aunque slo se ha demostrado
teratogenicidad animal.
- D incluye frmacos con riesgo fetal confirmado. En ambos casos deben
utilizarse nicamente si el beneficio supera al riesgo.
- X, son frmacos contraindicados puesto que su beneficio en ningn caso
supera el riesgo fetal.
Los efectos teratgenos pueden manifestarse de diferentes formas:
Infertilidad: la mutagnesis de las clulas germinales produce infertilidad.
Muerte: algunos frmacos pueden producir abortos espontneos y muerte.
Alteraciones del crecimiento fetal.
Alteraciones del desarrollo, morfolgicas, bioqumicas y de conducta.
Efectos diferidos: como alteraciones genticas y la capacidad reproductiva.
5.- Reacciones tipo E:
Las reacciones tipo E (end-use) son las que se producen cuando cesa un
tratamiento, el conocido "efecto rebote", es decir el sntoma por el que se haba iniciado el
tratamiento, al suspenderlo, aparece de forma ms acentuada. Un ejemplo muy
demostrativo de efecto rebote es la obstruccin nasal que se desencadena al suspender el
tratamiento con vasoconstrictores tpicos o el espasmo coronario tras suspender la
administracin de nitratos.