RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EMBOLIZACION DE VARICES PLVICAS
Nombre del paciente__________________________________________
N. Historia Clnica________________________________
Nombre del mdico que le informa ______________________________
INFORMACIN GENERAL
La embolizacin es una intervencin cuyo objetivo es tratar las varices de las venas de la pelvis que usted presenta
mediante taponamiento de las venas ovricas y/o plvicas insuficientes. El tipo de anestesia requerida ser la
indicada por los mdicos especialistas. Es posible que, durante o despus del procedimiento, sea necesaria la
utilizacin de sangre y/o hemoderivados. Es muy importante que advierta de posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.

EN QU CONSISTE LA EMBOLIZACIN DE VARICES PLVICAS

Se le pinchar una vena (en la ingle, en el cuello o en el brazo), utilizando anestesia local. A continuacin se
introducir un tubo (catter) por el que se inyecta un lquido (medio de contraste) que permite ver las venas en las
radiografas. Posteriormente se avanzar el catter hasta las venas afectadas (ovricas, plvicas, etc.), y se
introducirn distintos materiales (espirales metlicas (coils), tapones vasculares, lquidos, etc.), solos o combinados,
para ocluir dichas venas. Esta intervencin durar, aproximadamente, entre 1 y 2 horas. Se utilizar sedacin y
analgesia para evitarle molestias durante la misma. Tambin cabe la posibilidad de que durante la intervencin haya
que realizar modificaciones de la misma, por los hallazgos encontrados, para proporcionar un tratamiento ms
adecuado.
En esta intervencin se utilizar un medio de contraste que contiene yodo. Si usted ha presentado anteriormente
alergia a este tipo de contraste debe advertirlo para tomar las medidas oportunas.

RIESGOS DE LA EMBOLIZACIN DE VARICES PLVICAS

A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como los
debidos a la situacin vital del paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad, etc), y
los especficos del procedimiento.
Los beneficios que se pretenden conseguir con esta intervencin superan los posibles riesgos que a continuacin le
exponemos:
Por el medio de contraste:
Reacciones alrgicas, que pueden ser:
Leves: nuseas, vmitos, picores o urticaria.
Raramente graves: dificultad para respirar, arritmias, alteraciones de los riones.
Excepcionalmente, la muerte (1 de cada 100.000 pacientes).
Por la tcnica que vamos a realizar:
Se puede producir un cogulo (trombo) en el vaso que se pincha.
Sangrado por el sitio de puncin (hematoma).
Como consecuencia de la intervencin, podran aparecer sntomas tales como malestar, fiebre y dolor en
pelvis, que suelen persistir entre tres y cinco das y habitualmente ceden con tratamiento mdico.
Obstruccin de vasos sanguneos en lugares u rganos no deseados.
Lesin de venas durante el cateterismo (diseccin, rotura), que podra requerir tratamientos adicionales.
Excepcionalmente, se puede producir desplazamiento del material de embolizacin a lugares no deseados,
pudiendo desplazarse y quedar alojado en el pulmn, lo que podra dar lugar a complicaciones graves.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc) pero pueden
llegar a requerir una intervencin, en algunos casos de urgencia. Ningn procedimiento invasivo est absolutamente
exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
Por las caractersticas de esta intervencin, puede tener una probabilidad de riesgo asociado al uso de radiaciones
ionizantes.
De cualquier forma, si ocurriera una complicacin, debe saber que todos los medios tcnicos de este Centro estn
disponibles para intentar solucionarla.
Fecha de Aplicacin: Febrero 2013
I-GHM-DG-10/589

Revisin 1

RADIOLOGA VASCULAR E INTERVENCIONISTA

RIESGOS PERSONALIZADOS
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________ ________________________________________________

QU OTRAS ALTERNATIVAS HAY

En la actualidad, la alternativa sera el tratamiento mediante ciruga para ligar las venas afectadas.
Antes de firmar este documento, si desea ms informacin o tiene alguna duda, por favor, no dude en preguntar al
mdico especialista responsable.

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da.__________________________________________________________________ doy mi
CONSENTIMIENTO para que me sea realizada la EMBOLIZACION DE VARICES PLVICAS.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he aclarado mis dudas y s que puedo revocar este
consentimiento sin que precise dar ninguna razn, y sin que ello suponga un deterioro de la calidad de la
asistencia recibida.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

DENEGACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
DENEGACIN para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse
de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
D/Da._______________________________________________________despus de ser informado/a de
la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
REVOCACIN de consentimiento para su realizacin, prestado en fecha ______________________,
hacindome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisin.
En____________________________ , a _______ de__________________________ de ________
MDICO INFORMANTE:

PACIENTE (O REPRESENTANTE LEGAL):

TESTIGO:

______________________________
N de Colegiado:

_________________________________
D.N.I.:

__________________________
D.N.I.:

Firma:

Firma:

Firma:

Fecha de Aplicacin: Febrero 2013

I-GHM-DG-10/589

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