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J. GUÍAS NEFROLÓGICAS

· Catéter de alto flujo para hemodiálisis

· Catéter de doble lumen en hemodiálisis

· Catéter de peritoneodiálisis aguda

· Catéter de peritoneodiálisis crónica

· Manejo de catéteres de hemodiálisis infectados

· Manejo de peritonitis asociada a peritoneodiálisis

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CATÉTERES DE ALTO FLUJO ARTERIO-VENOSO PARA HEMODIÁLISIS

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica

Definición:

Son catéteres de alto flujo, de 1 lumen, no multiperforados, de 10 a 11 French, que se instalan en los vasos femorales, con técnica de Seldinger, para la realización de procedimientos dialíticos continuos arterio-venosos (hemodiálisis, hemofiltración, hemodiafiltración, ultrafiltración continua lenta), los que usan como “bomba” la presión arterial del paciente para movilizar la sangre a través del circuito extracorpóreo.

Presentación:

Catéteres individuales de aproximadamente 20 cm, especialmente diseñados para la realización de procedimientos dialíticos continuos arteriovenosos. Incluyen una guía para su instalación percutánea por técnica de Seldinger, y un dilatador que va localizado dentro del catéter, para facilitar su colocación.

Lugares de inserción:

1. Arteria y vena femoral, generalmente ipsilateral.

Objetivos:

Realización de procedimientos dialíticos continuos arterio-venosos.

Indicaciones:

Se reservan para pacientes críticos con insuficiencia renal aguda o crónica, en los cuales se considera que un procedimiento dialítico continuo es la indicación para el manejo de su patología, y en los cuales la alternativa arterio-venosa es elegida debido a la mayor facilidad de manejo, o por la ausencia de una bomba para realizar procedimientosveno-venosos.

Complicaciones:

1. Hematoma local

2. Sangramiento del sitio de punción

3. Hematoma retroperitoneal

4. Trombosis venosa o arterial.

5. Disección de la arteria femoral

6. Pseudoaneurisma.

7. Infección.

8. Tromboembolismo pulmonar

9. Isquemia de la extremidad

10. Embolia aérea (excepcional)

11. Desconexión del circuito.

Preparación de la piel:

Ver Norma de preparación de la piel para procedimientos invasores.

Posición adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:

Para realizar la punción de la vasos femorales, se recomienda colocar una almohada dura debajo del paciente, de forma que se facilite la localización de referencia anatómica, evitar la flexión del muslo y colocar la extremidad a puncionar en ligera abducción.

Material necesario para inserción de catéter:

1. Bandeja

2. Dos kitts de catéteres de alto flujo

3. Guantes estériles, mascarillas, gorro.

4. Apósitos estériles

5. Equipo de sutura (verificar aguja de sutura y lino)

6. Bisturí

7. Riñón estéril.

8. Tijeras

9. Suero fisiológico 500cc. y Ampollas de 20cc

10.

Ropa estéril

11.

Jeringas de 5 y 20cc.

12.

Lidocaína al 2%, 2 ampollas.

14.

Povidona yodada

15.

Tela adhesiva

16.

Equipo de curación

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Procedimiento de asistencia en la instalación del catéter de doble lumen:

Instalador:

Los catéteres de alto flujo para procedimientos dialíticos continuos arterio-venosos deben ser instalados por un nefrólogo de experiencia en la instalación de estos

catéteres, o por los residentes de la Unidad de Atención Nefrológica Continua. También puede ser instalado por un becado de Nefrología, pero solo bajo la super- visión de un miembro del Staff calificado.

Siempre serán instalado con técnica aséptica, y debido a la gravedad de los pacien- tes, y a que estos generalmente se encuentran en las unidades de tratamiento inten- sivo, es que se prefiere la instalación de estos catéteres al lado de la cama del enfermo.

Tiempo: 10 –20 minutos

Procedimiento:

1. Recolección del material

2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.

3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermería la hora de entrada a la sala de procedimientos.

4. Retirar prótesis, audífonos, joyas.

5. Preparar ambas regiones inguinales. (Según Normas sobre preparación de la piel para procedimientos invasores). La aplicación de povidona yodada debe realizarse en el momento en que el Médico se encuentre lavándose las manos.

6. Preparación del campo estéril (limpiar mesa con alcohol)

7. Presentar material estéril previamente señalado. La secuencia puede variar dependiendodeloperador.

8. Control de signos vitales.

CATÉTER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODIÁLISIS

Preparada por:

Servicio de Nefrología

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica

Definición:

Es un acceso vascular temporal, que está dividido en su interior por un septum que da lugar a dos conductos sanguíneos, los cuales se abren en puntos diferentes en el extremo distal del catéter, minimizando de esta manera la recirculación, permitien- do la salida y retorno de la sangre por diferentes conductos.

Presentación:

Es de poliuretano o de teflón, lo que le da cierta rigidez que permite su introducción percutánea con técnica de Seldinger, pero posteriormente con la temperatura cor- poral se colocan más blandos, lo cual disminuye el riesgo de complicaciones vasculares durante su permanencia. Tiene un diámetro externo de 35mm con un largo de 15 o 20 cm y hacia proximal termina en tubo Y con una rama de color rojo o arterial y la otra en azul o venoso.

Lugares de inserción:

1. Vena yugular interna.

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2. Vena femoral.

3. Vena subclavia (última elección por el riesgo de estenosis venosa).

Objetivos:

Posibilidad de realización de una técnica que requiera recambio sanguíneo, como hemodiálisis, hemofiltración, plasmaferesis, hemoperfusión, etc.

Indicaciones:

1. Paciente con falla renal aguda.

2. Paciente con falla renal crónica que no cuenta con un acceso vascular per- manente.

3. Paciente con falla renal crónica con problemas de acceso vascular.

4. Pacientes trasplantados renales que necesitan temporalmente de hemodiálisis y no cuenten con otro acceso vascular.

5. Pacientes que requieran plasmaféresis o hemoperfusión.

Complicaciones:

1. Embolia aérea

2. Trombosis de las venas centrales

3. Infección

4. Hematoma local

5. Sangrado

6. Neumotórax

7. Hemotórax

8. Hematomamediastínico

9. Filtración linfática

10. Punción arterial

11. Canulación arterial

Preparación de la piel:

Ver Norma de preparación de la piel para procedimientos invasores.

Posición adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:

La posición adecuada del paciente será de acuerdo al lugar de inserción del catéter.

1. Vena yugular interna: Trendelenburg ligero entre 15 y 20 grados, hiperextensión del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros, cabe- za girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.

2. Vena subclavia: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa. Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción, hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros. Brazo homolateral pegado al tronco.

3. Vena femoral: Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una almohada dura debajo del paciente, de forma que se facilite la localización de referencia anatómica, evitar la flexión del muslo y colocar la extremidad a puncionar en ligera abducción.

Material necesario para inserción de catéter:

1. Bandeja

2. Kitt acceso vascular de doble lumen de 15 o 20 cm. Los catéteres de 20 cm se reservan para inserciones yugulares o subclavios izquierdos, y para vía femoral.

3. Guantes estériles, mascarillas, gorro.

4. Apósitosestériles

6. Bisturí

7. Riñón estéril.

8. Heparina, un frasco estéril (nuevo)

9. Tijeras

10. Suero fisiológico 500 cc y Ampollas de 20 cc

11. Ropa estéril

12. Jeringas de 5 y 20 cc.

13. Lidocaína al 2%, 2 ampollas.

14. Povidonayodada

15. Tela adhesiva

16. Equipo de curación

Procedimiento de asistencia en la instalación del catéter de doble lumen:

Instalador y lugar de instalación:

El catéter de doble lumen debe ser instalado por un nefrólogo de experiencia en la instalación de estos catéteres, o por los residentes de la Unidad de Atención Nefrológica Continua. También puede ser instalado por un becado de Nefrología, pero solo bajo la supervisión de un miembro del Staff calificado.

Siempre será instalado con técnica aséptica en el Pabellón de procedimiento habi- litado en el Servicio de Nefrología. Sólo excepcionalmente cuando las condicio- nes del paciente no permitan su traslado podrá realizarse en la cama del paciente.

Tiempo: 10 –20 minutos

Procedimiento:

1. Recolección del material

2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.

3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermería la hora de entrada la sala de procedimientos.

4. Retirar prótesis, audífonos, joyas.

5. Preparar, según corresponda, el sitio de punción en ambos lados del cuello (Según Normas sobre preparación de la piel para procedimientos invasores.) La aplicación de povidona yodada debe realizarse en el momento en que el Médico se encuentre lavándose las manos.

6. Preparación del campo estéril (limpiar mesa con alcohol).

7. Presentar material estéril previamente señalado. La secuencia puede variar dependiendodeloperador.

8. Control de signos vitales.

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CATÉTER DE PERITONEODIÁLISIS DE AGUDO

Preparada por:

Servicio de Nefrología

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica

Definición:

Es un catéter de látex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmente es de aproximadamente 20 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y que está especialmente diseñado para realizar peritoneodiálisis, y para ser insertado percutáneamente. Viene acompañado de un trocar y una guía para su inserción por técnica de Seldinger.

Lugares de inserción:

La vía de instalación de elección es en la línea media, aproximadamente 2 a 3 cm infraumbilical. Como alternativa se puede usar la fosa ilíaca izquierda en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va de la espina ilíaca anterosuperior izquierda al ombligo. Debe siempre ser dirigido hacia la pelvis me- nor, cercano al fondo de saco de Douglas.

Objetivos:

Realización de peritoneodiálisis de agudo y excepcionalmente de lavado peritoneal terapéutico.

Indicaciones:

· Cuando se considere que la realización de Peritoneodiálisis de Agudo es un procedimiento que llena adecuadamente las características de depuración y de filtración en el manejo del Síndrome Urémico, generalmente en el debut de este síndrome.

· Ocasionalmente se realiza cuando la hemodiálisis convencional esta contraindicada (ejemplo, hipertensión intracraneana), o no se dispone de un acceso vascular para la realización de hemodiálisis. Complicaciones:

1. Filtración (leak)

2. Sangrado local

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3.- Infección 4.- Rotura de víscera hueca 5.- Rotura de vaso sanguíneo intraabdominal 6.- Mal posición del catéter 7.- Desplazamiento del catéter 6.- Disfunción en la salida del liquido de diálisis Preparación de la piel:

Ver Norma de preparación de la piel para procedimientos invasores.

Posición adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:

El paciente debe estar en decúbito dorsal, y sólo ligeramente semisentado cuando exista congestión pulmonar. Las extremidades superiores deben estar en aducción al tronco, y deberán ser fijadas en esta posición cuando los pacientes no cooperen.

Previo a la instalación del catéter debe asegurarse que no existe distensión vesical, lo que a veces justifica la cateterización urinaria.

Material necesario para la instalación del catéter:

1. Bandeja.

2. Kit de Catéter de peritoneodiálisis de agudo, que incluya las conexiones.

3. Guantes estériles, mascarilla y gorro.

4. Apósitos estériles.

5. Equipo de cirugía menor (Verificar aguja de sutura y sutura).

6. Bisturí.

7. Riñón estéril

8. Tijeras.

9. Suero de peritoneodiálisis isotónico (2 litros).

10. Ropa estéril

11. Jeringas de 5 y 20 cc.

12. Lidocaína al 2%, 3 ampollas.

13. Povidonayodada.

14. Tela adhesiva.

15. Equipo de curación

Procedimiento de asistencia en la instalación del catéter de peritoneodiálisis de agudo:

Instalador:

El catéter de peritoneodiálisis de agudo debe ser instalado por un nefrólogo de experiencia en la instalación de estos catéteres, o por los residentes de la Unidad de Atención Nefrológica Continua. También puede ser instalado por un becado de nefrología, pero solo bajo la supervisión de un miembro del staff calificado.

Siempre será instalado con técnica aséptica, idealmente en el pabellón de procedi- miento habilitado en el Servicio de Nefrología cuando las condiciones del pacien- te lo permitan.

Tiempo: 10 –20 minutos

Procedimiento:

1. Recolección del material

2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.

3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermería la hora de entrada a la sala de procedimientos.

4. Conexión monitor ECG y oximetría del pulso

5. Retirar prótesis, audífonos, joyas.

6. Preparar, según corresponda, el sitio de inserción del catéter en la pared abdominal. (Según Normas de preparación de la piel para procedimientos invasores) La aplicación de povidona yodada debe realizarse en el momento en que el Médico se encuentre lavándose las manos.

7. Preparación del campo estéril (limpiar mesa con alcohol)

8. Presentar material estéril previamente señalado. La secuencia puede variar dependiendodeloperador.

9. Colocar la premedicación indicada por el instalador: Generalmente se utili- za atropina para disminuir reacciones vagales y benzodiazepinas y fentanil parasedación.

10. Control de signos vitales.

11. Colocar la solución de peritoneodiálisis, previamente entibiada, en sus co- nexiones respectivas y pasárselo al instalador cuando este lo solicite, para evaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodiálisis de la cavidad peritoneal, y ver si existe filtración alrededor del catéter o en la pared abdo- minal.

12. Trasladar el paciente a su servicio.

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CATÉTER DE PERITONEODIÁLISIS CRÓNICA

Preparada por:

Servicio de Nefrología.

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica.

Definición:

Es un catéter de látex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmente es de aproximadamente 40 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y que está especialmente diseñado para realizar peritoneodiálisis crónica, ya sea CAPD o APD. Generalmente es instalado por vía quirúrgica, pero algunos también pueden serinstaladospercutáneamente.

Son catéteres que deben ser tunelizados, y que presentan 2 cuff que ayudan a su fijación y a disminuir el riesgo de infecciones y filtración.

Lugares de inserción:

Debe ser instalado en localización paramediana, ligeramente infraumbilical, a ni- vel de los músculos rectos del abdomen, ya sea izquierdo o derecho, y posteriormen- te deben ser tunelizados hacia lateral e inferior del sitio de entrada peritoneal. El extremo distal del catéter debe ser dirigido hacia la pelvis menor, cercano al fondo de saco de Douglas.

Objetivos:

Realización de peritoneodiálisis crónica, ya sea en Peritoneodiálisis ambulatoria continua (CAPD) o en Peritoneodiálisis automatizada

Indicaciones:

Reemplazo de la función renal.

Complicaciones:

Ver el capitulo de complicaciones de procedimientos.

1. Filtración (leak)

2. Sangrado local

3. Infección

4. Rotura de víscera hueca

5. Rotura de vaso sanguíneo intraabdominal

6. Mal posición del catéter

7. Desplazamiento del catéter

8. Disfunción hidráulica

9. Hernias

10. Comunicación peritoneopleural.

Preparación de la piel:

Ver Norma de preparación de la piel para procedimientos invasores.

Posición adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:

El paciente debe estar en decúbito dorsal. Las extremidades superiores deben estar en aducción al tronco, y deberán ser fijadas en esta posición cuando los pacientes no cooperen o están anestesiados.

Previo a la instalación del catéter debe asegurarse que no existe distensión vesical (lo que ha veces justifica la cateterización urinaria) ni intestinal, lo cual obliga a la realización de un Fleet Enema previo a la instalación.

Material necesario para la instalación del catéter:

1. Bandeja.

2. Kit de Catéter de peritoneodiálisis crónica, que incluya conexiones.

3. Guantes estériles, mascarilla y gorro.

4. Apósitos estériles.

5. Equipo de cirugía menor (Verificar aguja de sutura y sutura).

6. Bisturí.

7. Riñón estéril.

8. Suero de peritoneodiálisis isotónico (2,5 litros).

9. Ropa estéril: 2 o 3 equipos dependiendo del numero de instaladores.

10. Suero fisiológico, 500 ml.

11. Jeringas de 5 y 20 cc.

12. Lidocaína al 2%, 6 ampollas.

13. Povidonayodada.

14. Tela adhesiva.

15. Equipo de curación.

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Procedimiento de asistencia en la instalación del catéter de peritoneodiálisis de agudo:

Persona que lo ejecuta:

El catéter de peritoneodiálisis crónica debe ser instalado por un cirujano o nefrólogo con experiencia en la instalación de estos catéteres, con la cooperación de uno o dos ayudantes. Debe respetarse siempre la técnica aséptica.

Tiempo: 45 a 90 minutos.

Procedimiento:

1. Recolección del material

2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.

3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermería la hora de entrada a la sala de procedimientos.

4. Conexión a monitor ECG y oximetría del pulso

5. Retirar prótesis, audífonos, joyas.

6. Preparar, según corresponda, el sitio de inserción del catéter en la pared abdominal (Según Normas de preparación de la piel para procedimientos invasores.) La aplicación de povidona yodada debe realizarse en el momen- to en que el Médico se encuentre lavándose las manos.

7. Preparación del campo estéril (limpiar mesa con alcohol)

8. Presentar material estéril previamente señalado. La secuencia puede variar dependiendodeloperador.

9. Colocar la premedicación indicada por el instalador: Generalmente se utili- za atropina para disminuir reacciones vagales, benzodiazepinas y fentanil para sedación y cefazolina como profilaxis antibiótica.

10. Control de signos vitales.

11. Colocar la solución de peritoneodiálisis, previamente entibiada, en sus co- nexiones respectivas y pasárselo al instalador cuando este lo solicite, para evaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodiálisis de la cavidad peritoneal, y ver si existe filtración alrededor del catéter o en la pared abdo- minal.

12. Trasladar el paciente a su servicio.

13. Realizar radiografía de abdomen posteriormente para evaluar la localiza- ción del catéter.

GUÍA DE MANEJO SOBRE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

Preparada por:

Servicio de Nefrología.

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica.

Introducción:

Las complicaciones infecciosas son un problema altamente prevalente en la pobla- ción de dializados, y un alto porcentaje de estas son ocasionadas por infecciones asociadas al acceso vascular, y de estas la mayoría se originan en los catéteres de hemodiálisis.

La preocupación con respecto al manejo y prevención de las complicaciones infec- ciosas de los catéteres de hemodiálisis radica en que aumentan sustancialmente la tasa de hospitalización, morbilidad y mortalidad, así como los costos, en los pacien- tes que son sometidos a hemodiálisis.

A

pesar de estar claramente documentado que las fístulas arteriovenosas nativas son

el

acceso vascular de elección en esta población, los catéteres de hemodiálisis

continúan siendo usados con alta frecuencia, principalmente como accesos vasculares transitorios en el manejo de la insuficiencia renal aguda y en el debut del

síndrome urémico. En los últimos años se han comenzado a utilizar cada vez más en

nuestropaísloscatéterestunelizadoscomo“puentes”ocomoaccesovascular“per-

manente” en los pacientes sin capital vascular, añosos o con insuficiencia cardíaca congestiva.

Las vías de infección varían de acuerdo al tipo de catéter. En el caso de los catéteres transitorios de corta duración la vía predominante es la extraluminal. En el caso de los catéteres tunelizados predomina la vía intraluminal, excepto en infecciones que

se presentan precozmente luego de la instalación en que toma predominancia nue-

vamente la vía extraluminal.

Esta distinción tiene importancia, ya que los métodos de diagnóstico bacteriológi- co de mejor rendimiento actualmente en el Hospital Clínico de la U. de Chile (cultivo semicuantitativo de la punta del catéter por Técnica de Maki y los culti-

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vos cuantitativos pareados), difieren en su capacidad diagnóstica dependiendo de la vía de infección. Específicamente, la Técnica de Maki tiene un buen rendimien- to cuando la vía de infección es extraluminal (sensibilidad y especificidad cercana al 85%), en cambio, los cultivos cuantitativos pareados pesquisan infecciones intraluminales (sensibilidad de 91% y especificidad de 94%).

Los dos tipos de catéteres de hemodiálisis que se utilizan en nuestro hospi- tal son:

Catéteres de hemodiálisis transitorios

Son catéteres plásticos, de doble lumen, sin cuff y no tunelizados. Se insertan por vía yugular,subclaviaofemoral.

El riesgo de infección aumenta con el tiempo de permanencia, y se eleva sustancialmente luego de tres semanas de uso por vía yugular o subclavia y de 7 días luego de la inserción femoral.

Su complicación infecciosa más importante es la bacteriemia relacionada al catéter (1,6 a 7,7 bacteriemias /1000 días catéter), pero también pueden presentar infec- ción del sitio de salida. Es importante tener presente que cuando existe infección del sitio de salida, este es un gran predictor de bacteriemia, ya que el origen de la bacteriemia asociada al catéter transitorio es en general la contaminación extraluminal con gérmenes cutáneos.

Losgérmenesquepredominansoncocáceasgrampositivas(principalmenteestafi-

lococoaureus),perotambiénpuedenobservarseinfeccionesporbacilosgramnega-

tivos o por Candida.

Catéteres tunelizados

Son generalmente de Silastic, blandos, con cuff y que deben tunelizarse. Existen múltiples tipos, pero pueden diferenciarse en catéteres de UNIPUNCIÓN (Permcath, Ash Split, Hemoflow, etc) o de DOBLE PUNCION (Tesio).

Considerando que son tunelizados, es posible observar tres tipos de infecciones:

Infección del sitio de salida, infección del túnel y bacteriemia relacionada al caté- ter.

La bacteriemia relacionada a catéter es inferior a lo descrito para catéteres transito- rios, pero a medida que se están utilizando con mayor frecuencia, se ha encontrado en algunas series, incidencias cercanas a las del catéter transitorio, Lo descrito en la

literatura con respecto a la bacteriemia relacionada al catéter tunelizado varía entre 0,5 a 6,5 bacteriemias/1000 días catéter. La incidencia en nuestro Hospital es de 1,4 bacteriemias/1000 días catéter.

A pesar de la menor incidencia de bacteriemias, una de las características de estas infecciones es su alto potencial de localizaciones secundarias (endocarditis, espondilitis, artritis séptica, abscesos epidurales, endoftalmitis, etc), con reportes hasta en 25% de los episodios de bacteriemia, y la potencialidad de producir letalidad hasta en 15% de los casos si no es tratado adecuadamente.

Persiste un predominio de cocáceas Gram positivas en los episodios de bacteriemia, pero existe un aumento de las infecciones por gérmenes Gram negativos (baja frecuencia en nuestro hospital, pero hasta 30% en algunas series norteamericanas).

Otra característica de estos catéteres es su alto costo y su dificultad de instalación al compararlos con los catéteres transitorios, lo que lleva a ser más cauteloso en el retiro de estos si no hay confirmación bacteriológica en los episodios de bacteriemias. Esta conducta puede influir en su mayor morbimortalidad.

La presente guía está destinada a fijar pautas de tratamiento sobre el manejo de las complicaciones infecciosas de los catéteres de hemodiálisis transitorios y tunelizados.

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Guía 1. Sospecha de bacteriemia relacionada al catéter

Presencia de síntomas y/o signos de infección (fiebre alta, calofríos, hipotensión) en presencia de un catéter de diálisis, sin otro foco clínico aparente de infección.

Guía 2. Métodos diagnósticos

2.1. Frente a la sospecha de bacteriemia asociada a catéter, los métodos de diagnós-

tico bacteriológico dependerán de la permanencia o retiro inmediato del catéter.

- Retiro del catéter: Cultivo de punta Técnica de Maki y dos hemocultivos periféricos

- Permanencia del catéter: Cultivos cuantitativos pareados (un cultivo de cada rama del catéter y un hemocultivo periférico cuantitativo).

- Dos hemocultivos convencionales

2.2. Posterior a la toma de cultivos, independiente del retiro o permanencia del

catéter, se administrará una dosis de antibióticos (Ver guía sobre terapia)

Guía 3. Indicaciones de retiro inmediato del catéter, sin esperar los resul- tados de los cultivos, frente a sospecha de bacteriemia asociada a catéter

3.1. Catéter transitorio

El catéter de hemodiálisis transitorio será retirado a todo paciente con diagnóstico clínico de bacteriemia asociada a catéter.

3.2. Catéter tunelizado

El catéter de hemodiálisis tunelizado será retirado a todo paciente con diagnóstico clínico de bacteriemia asociada a catéter y que tenga alguna de las siguientes mani- festaciones:

- Infección del túnel subcutáneo: manifestada por signos inflamatorios o sali- da de pus al comprimir el túnel

- Inestabilidad hemodinámica

- Insuficiencia respiratoria

- Bacteriemia documentada por cultivos

Guía 4. Terapia antimicrobiana inicial

- Paciente ambulatorio, y sin infecciones previas por estafilococos meticilino resistente: CEFAZOLINA 2 GRAMOS INTRAVENOSOS.

- DEBE CONSIDERARSE EL USO DE VANCOMICINA (1 GRAMO INTRAVENOSO) EN: Pacientes hospitalizados, infecciones previas por es- tafilococo meticilino resistente, portadores nasales de estafilococo meticilino resistentes, alergia a beta-lactámicos o infecciones que graves que compro- meten la vida del paciente.

Guía 5. Terapia antimicrobiana guiada por cultivos

- Cocáceas Gram positivas meticilino sensible: Cefazolina 2 gramos I.V. post diálisis. Duración de terapia: 2 a 3 semanas

- Cocáceas Gram positivas meticilino resistente: Vancomicina 1 gramo I.V. cada 5 o 7 días. Duración de terapia: 3 semanas

- Bacilos Gram negativos: Cefazolina, Ceftriaxona, Amikacina o Ceftazidima dependiendo de la sensibilidad, disponibilidad y costo. Duración de tera-

pia:3semanas.

Guía 6. Infección del sitio de salida

Manifestada por dolor en zona de inserción del catéter, pus, exudación y eritema.

6.1. Catéter transitorio:

- Retiro de catéter con cultivo local

6.2. Catéter tunelizado:

- Tomar cultivo de secreción local

- Intentar terapia tópica con Mupirocina por 2 a 3 semanas

- Si fracaso de terapia tópica: Cambio por sitio nuevo o a través de una guía con un nuevo túnel

Guía 7. Infección del trayecto subcutáneo (Sólo catéteres tunelizados)

- Tomar cultivo local y hemocultivos convencionales (2)

- Retiro del catéter

- Inicio de terapia antibiótica

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GUÍA SOBRE EL MANEJO DE LA PERITONITIS RELACIONADA A PERITONEODIÁLISIS CRÓNICA EN EL ADULTO

Preparada por:

Servicio de Nefrología.

Dirigido a:

Personal profesional y no profesional del área clínica.

Introducción:

La peritonitis es una complicación frecuente de la peritoneodiálisis crónica. Duran- te los últimos 20 años ha existido una disminución progresiva de esta entidad. En promedio en muchos centros se encuentran tasas de peritonitis de 0,5 episodios anuales por pacientes.

Los patógenos principales implicados hasta la fecha son gérmenes cutáneos (Staphylococcus aureus y S. epidermidis); pero también pueden existir infecciones por gérmenesGramnegativosyhongos.

Las presentes guías están basadas en “ADULT PERITONEAL DIALYSIS-RELATED PERITONITIS TREATMENT RECOMMENDATIONS: 2000 UPDATE”, publi- cadas en Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 396-411, 2000.

Se han introducido algunas modificaciones locales.

Guía 1. Sospecha de peritonitis en CAPD (Peritoneodiálisis crónica conti- nua ambulatoria).

1.1. Síntomas que requieren estudio:

Líquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre.

1.2. Solicitar estudio en muestra adecuada (Líquido peritoneal con un tiempo de residencia de 4 horas) que consiste en: recuento celular diferencial, tinción

de Gram y cultivo corriente.

1.3. Un recuento celular en el dializado de > 100 leucocitos /mm 3 , con al menos 50% de polimorfonucleares, es diagnóstico de peritonitis microbiana.

Guía 2. Diagnóstico de peritonitis en APD (Peritoneodiálisis automatiza- da).

2.1. Síntomas que requieren estudio:

Líquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre. Considerar que el líquido peritoneal del drenaje inicial puede ser turbio y exceder de 100 leucocitos por mm 3 , pero es de predominio mononuclear, no se acompaña de dolor abdominal y se aclara rápidamente con los baños.

2.2. Solicitar en una muestra adecuada: recuento celular diferencial, tinción de gram y cultivo.

Unamuestraadecuadaes:

- En el líquido peritoneal claramente turbio no es necesario esperar un tiempo mínimo de residencia.

- En líquidos equívocos, o cuando existen síntomas sistémicos o abdominales

y el líquido impresiona claro, es necesario un tiempo de residencia de al

menos2horas.

Guía 3. Terapia antimicrobiana inicial

3.1. Según diuresis residual

Diuresisresidual>100ml/día:Cefazolina(20mg/kg/día)+Ceftazidima(20

mg/kg/día), en el baño de peritoneodiálisis, tiempo de permanencia de al

menos4horas.

Diuresis residual <100 ml/día: Cefazolina (1 gramo/día o 15 mg/kg) + Amikacina (2 mg/kg/día), en el baño de peritoneodiálisis, tiempo de per- manencia de al menos 4 horas.

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3.2. Tinción de Gram revela hongos:

- Levaduras: Fluconazol 200 mg/día vía oral o intraperitoneal

- Hongosfilamentosos:AnfotericinaB0,5mg/kg/díaintravenoso.

Guía 4. Modificación de terapia según resultado de cultivo y antibiograma:

4.1. Staphylococcus aureus:

- METICILINO SENSIBLE: Cefazolina intraperitoneal. Si la respuesta clínica no es buena al momento de llegar el cultivo, agregar Rifampicina 600 mg/ día vía oral. Duración total de terapia: 21 días.

- METICILINO RESISTENTE: Vancomicina 2 gramos intraperitoneal cada 5

a 7 días más Rifampicina 600 mg/día. Duración total de la terapia: 21 días.

4.2.

Staphylococcus Coagulasa negativos:

-

METICILINO SENSIBLE: Cefazolina por 14 días.

-

METICILINO RESISTENTE: Vancomicina por 14 días.

4.3.

Enterococo:

-

ENTEROCOCOSENSIBLEAAMPICILINA:CambiarterapiaaAmpicilina 125/L en cada intercambio con o sin Gentamicina 8 mg/L. Duración de terapia 14 días.

-

ENTEROCOCO RESISTENTE A AMPICILINA: Vancomicina 2 gramos intraperitoneal cada 5 a 7 días. Duración de terapia 14 días.

-

ENTEROCOCORESISTENTEAVANCOMICINA:definirconinfectólogo

4.4.

Bacilos Gram negativos:

-

GERMEN UNICO (E. coli, Klebsiella o Proteus): Dependiendo de la sensibi- lidad y de la diuresis residual utilizar Ceftazidima o Amikacina por 14 días.

-

Pseudomonas / Stenotrophomonas: Dependiendo de la sensibilidad, conti- nuar Ceftazidima y agregar Amikacina o Ciprofloxacino (250 mg cada 12 horas v.o.) por 21 días. Considerar retiro del catéter si hay mala respuesta a la semana de terapia, ya que tiene alto riesgo de recurrencia.

-

MULTIPLES BACILOS GRAM NEGATIVOS Y/O ANAEROBIOS: des- cartar peritonitis secundaria a perforación de víscera hueca

4.5.

Peritonitis por hongos:

En general tienen mala respuesta al tratamiento y la mayoría requiere remo- ción del catéter. Es recomendable realizar fungigrama en caso de levaduras.

-

Candida albicans: Fluconazol 200 mg oral o intraperitoneal por 4 a 6 sema- nas.

-

Candida sp: Anfotericina B o fluconazol dependiendo de la sensibilidad. Duración del tratamiento 4 a 6 semanas.

-

Otros Hongos: Anfotericina B 0,5 mg/kg/día I.V., completar mínimo 1 gra- mo.

-

Mala respuesta al 7° día de terapia: Remover catéter y continuar terapia antimicótica por al menos 7 días más.

4.6.

Cultivo negativo:

-

Buena respuesta clínica a la terapia inicial empírica: Puede continuarse sólo con Cefazolina por 14 días, o mantener la asociación.

-

Mala respuesta clínica a la terapia inicial empírica a las 96 horas: Reevaluar para hongos o mycobacterias, buscar complicaciones locales (del túnel) o intraabdominales y considerar el retiro del catéter.

Guía 5. Indicaciones de estudio de imágenes

- Peritonitis con infección de túnel u orificio de salida

- Peritonitis polimicrobiana con o sin anaerobios

- Peritonitis que con antibióticos apropiados no responde al 4º día (96 horas) de terapia

- Peritonitis recurrente.

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