Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

Plano de Reorganizao da Ateno

Hipertenso arterial e ao Diabetes mellitus
Manual de Hipertenso arterial
e Diabetes mellitus

Braslia - 2002

 2001. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie C. Projetos, Programas e Relatrios; n. 59 MS
Tiragem: 45.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Coordenao Nacional do Plano de Reorganizao da Ateno
Hipertenso arterial - HA e ao Diabetes mellitus - DM
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Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNUD
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte
Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n 1542

2001
EDITORA MS
Documentao e Informao
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Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
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Sumrio
Apresentao............................................................................................................ 5
Introduo................................................................................................................. 6
Epidemiologia........................................................................................................... 7
Importncia do problema
Justificativas para a abordagem conjunta da HA e DM
Objetivos
Clientela

Conceito e classificao......................................................................................... 10
Hipertenso arterial HA
Diabetes mellitus DM

Avaliao e estratificao da HA....................................................................... 13

Anamnese
Exame fsico
Avaliao clnico-laboratorial
Estratificao dos portadores

Avaliao e estratificao do DM....................................................................... 16

Caractersticas clnicas
Anamnese
Exame fsico
Rastreamento do DM
Diagnstico laboratorial

Tratamentos do DM e da HA............................................................................... 25
Princpios gerais

Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares ................................ 26

Preveno primordial
Preveno primria
Preveno secundria
Preveno terciria

Doenas crnicas no-transmissveis: uma epidemia moderna.................... 28

O sedentarismo e as DCNT
Sade e atividade fsica
A promoo da sade e a preveno das DCNT

Hbitos e estilos de vida saudveis ......................................................................... 34

A alimentao saudvel no controle do DM e da HA
Interrupo do tabagismo
Promoo da atividade fsica
Educao

Tratamento medicamentoso da HA ...................................................................... 46

Princpios gerais
Classes de anti-hipertensivos
Urgncia e emergncia em hipertenso arterial

Tratamento medicamentoso do DM ...................................................................... 51

Opes de tratamento
Algoritmo de tratamento do DM tipo 2
Monitoramento do DM

Tratamento das dislipidemias .................................................................................. 62

Complicaes ................................................................................................................. 63
Complicaes da HA
Complicaes do DM

Atribuies e competncias da equipe de sade ................................................ 74

Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia .......... 77
Anexos .............................................................................................................................. 78
Bibliografia ..................................................................................................................... 88

Apresentao

doenas

para evitar a hospitalizao e os conseqentes

gastos, principalmente,
quando se considera o alto grau de
sofisticao
ecnolgica
da
Medicina
moderna.

cardiovasculares

constituem
a
principal
causa
de
morbimortalidade na populao brasileira.
No h uma causa nica para essas doenas,
mas vrios fatores de risco, que aumentam a
probabilidade de sua ocorrncia.

Se possvel prevenir e evitar danos sade

do cidado, este o caminho a ser seguido.

A hipertenso arterial e o diabetes mellitus

representam dois dos principais fatores de
risco, contribuindo decisivamente para o
agravamento deste cenrio, em nvel
nacional.

Desta forma, o Ministrio da Sade, em

articulao com as sociedades cientficas
(Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e
Nefrologia), as federaes nacionais dos
portadores de diabetes e de hipertenso, as
secretarias estaduais de sade, atravs do
Conass, e as secretarias municipais de sade,
atravs do Conasems, apresenta o Plano de
Reorganizao da Ateno Hipertenso
Arterial e ao Diabetes mellitus.

A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao

adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85%
dos pacientes com acidente vascular
enceflico (AVE) e 40% das vtimas de
infarto do miocrdio apresentam hipertenso
associada.

O propsito do Plano vincular os portadores

desses agravos s unidades de sade,
garantindolhes acompanhamento e tratamento
sistemtico, mediante aes de capacitao
dos profissionais e de reorganizao dos
servios.

O diabetes atinge a mulher grvida e todas as

faixas etrias, sem distino de raa, sexo ou
condies socioeconmicas. Na populao
adulta, sua prevalncia de 7,6%.
Com freqncia, essas doenas levam
invalidez parcial ou total do indivduo, com
graves repercusses para o paciente, sua
famlia e a sociedade.

Este caderno um dos instrumentos da

capacitao dos profissionais da ateno
bsica. Teve como base os protocolos,
consensos e manuais elaborados pelas reas
tcnicas do Ministrio da Sade e sociedades
cientficas, alm de outros documentos e
trabalhos, incluindo experincias bemsucedidas, nos estados e municpios.

Quando diagnosticadas precocemente, essas

doenas so bastante sensveis, oferecendo
mltiplas chances de evitar complicaes;
quando no, retardam a progresso das j
existentes e as perdas delas resultantes.

Esperamos, assim, montar uma verdadeira

fora-tarefa com todos os atores, de forma a
intervir no comportamento dessas doenas na
populao.

Investir na preveno decisivo no s para

garantir a qualidade de vida como tambm

Cludio Duarte da Fonseca

Secretrio de Polticas de Sade

Introduo

necessidade de controle permanente, entre

outros.
ste documento foi elaborado com a

Detectar,
estabelecer
diagnstico,
identificar leses em rgos-alvo e/ou
complicaes
crnicas
e
efetuar
tratamento adequado para a HA
e o DM caracterizam-se como um
verdadeiro desafio para o Sistema nico
de Sade, as sociedades cientficas e as
associaes de portadores, pois so
situaes que necessitam de interveno
imediata, pela alta prevalncia na
populao brasileira e pelo grau de
incapacidade que provocam.

finalidade de subsidiar tecnicamente os

profissionais da rede de ateno bsica,
que, hoje, tem na estratgia, do Programa
Sade da Famlia PSF, uma perspectiva
de reorganizar a ateno hipertenso
arterial HA e ao diabetes mellitus DM.
Sem a pretenso de contemplar todos os
aspectos que o envolvem, este manual
aborda
suas
caractersticas
mais
relevantes,
orientando
as
aes
desenvolvidas pelas equipes de sade,
com o objetivo de otimizar recursos
dentro de critrios cientficos.

Diante do exposto, faz-se necessrio

somar esforos de todos os envolvidos
com essa grave situao de sade pblica,
buscando a reorganizao da ateno
bsica, tendo como estratgias principais
a preveno dessas doenas, suas
complicaes e a promoo da sade,
objetivando,
assim,
uma
melhor
qualidade de vida.

A abordagem conjunta, neste manual,

justifica-se pela apresentao dos fatores
comuns s duas patologias, tais como:
etiopatogenia, fatores de cronicidade

Epidemiologia
Importncia do problema
As doenas do corao e dos vasos (infarto
agudo do miocrdio, morte sbita, acidente
vascular enceflico, edema agudo de pulmo e
insuficincia renal) constituem no Brasil a
primeira causa de morte (27,4%), segundo
dados do MS (1998), e desde a dcada de 1960
tm sido mais comuns que as doenas
infecciosas e parasitrias (tuberculose, diarrias
agudas, broncopneumonias, etc.).
M OR TA LIDADE P R OP OR C IONA L
SEGUNDO GR UP OS DE C A USA S
SELE C IONA DA S. B R A SIL - C A P ITA IS, 1930
A 1994

40

30
20

10
0

DIP

1940

1950

1960

DCV

1970

NEO

1980

Dados do Instituto Nacional de Seguridade

Social (INSS) demonstram que 40% das
aposentadorias precoces decorrem das mesmas.
Na faixa etria de 30 a 60 anos, as doenas
cardiovasculares foram responsveis por 14% da
totalidade de internaes, sendo 17,2% por AVE
ou IAM, resultando em gastos da ordem de
25,7% do total.
Considerando-se tal quadro, torna-se urgente
implementar aes bsicas de diagnstico e
controle destas condies, atravs dos seus
clssicos fatores de risco, nos diferentes nveis
de atendimento da rede do Sistema nico de
Sade - SUS,
especialmente no nvel primrio de ateno.

50

1930

Haja vista o seu carter crnico e incapacitante,

podendo deixar seqelas para o resto da vida,
so de grande importncia.

1990

CE

DI
P Doenas Infecto-parasitrias
DCV Doenas Cardiovasculares
NEO Neoplasias
CE Causas externas

Dentre as doenas cardiovasculares, o acidente

vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do
miocrdio (IAM) so as mais prevalentes. Na
faixa etria de 30 a 69 anos, essas doenas
foram responsveis por 65% do total de bitos,
atingindo a populao adulta em plena fase
produtiva.

A HA e o DM constituem os principais fatores

de risco populacional para as doenas
cardiovasculares, motivo pelo qual representam
agravos de sade pblica, dos quais cerca de 60
a 80% dos
casos podem ser tratados na rede bsica.
Em nosso meio, a HA tem prevalncia estimada
em cerca de 20% da populao adulta (maior ou
igual a 20 anos) e forte relao com 80% dos
casos de AVE e 60% dos casos de doena
isqumica do corao. Constitui, sem dvida, o
principal fator de risco para as doenas
cardiovasculares, cuja principal causa de morte,
o AVE, tem como origem a hipertenso nocontrolada.

Vrios estudos mostram que se reduzirmos a

presso arterial diastlica mdia de uma
populao em cerca de 4 mmHg, em um ano,
teremos uma reduo de 35 a 42% de AVE,
nessa comunidade.
No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade
precoce, com uma letalidade hospitalar, em um
ms, em torno de 50%; dos que sobrevivem,
50%
ficam
com
algum
grau
de
comprometimento. Mundialmente, o nmero de
casos novos (incidncia) varia, de acordo com
dados da OMS, de aproximadamente 500 a
700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre
35 a 200 casos em cada grupo de 100.000
habitantes.
O DM vem aumentando sua importncia pela
crescente prevalncia. Calcula-se que, em 2025,
possam existir cerca de 11 milhes de diabticos
no Pas, o que representa um aumento de mais
de 100% em relao aos atuais 5 milhes de
diabticos, no ano 2000. No Brasil, os dados do
estudo multicntrico sobre a prevalncia de
diabetes
(1987/89)
demonstraram
uma
prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69
anos. Estudo recente, realizado em Ribeiro
Preto (SP), demonstrou uma prevalncia de 12%
de diabetes nessa populao.
Outro importante dado revelado por esse
estudo multicntrico foi o alto grau de
desconhecimento da doena, em que 46,5% dos
diagnosticados desconheciam o fato de ser
portadores de diabetes.

DISTRIBUIO DOS DIABTICOS, NA FAIXA

ETRIA DE 30 A 69 ANOS, SEGUNDO O
CONHECIMENTO PRVIO DA DOENA

46,50%
Desconhecido

53,50%

Conhecido

Uma anlise do tipo de tratamento dos pacientes j

conhecidos, poca do censo de diabetes (1987/89),
revelou que 22,3% no faziam nenhum tipo de
tratamento.
DISTRIBUIO DOS DIABTICOS, PREVIAMENTE
CONHECIDOS, SEGUNDO A CONDUTA
TERAPUTICA
Apenas dieta

40,70%
22,30%

29,13%

Insulina

7,90%

Nenhum
tratam ento
Hipoglicem ia oral

Estudos randomizados, tanto em DM tipo1

(DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS1998), mostraram claramente a reduo das
complicaes crnicas com o bom controle
metablico.
Com a manuteno dos nveis normais da
presso arterial, a reduo das complicaes
macrovasculares foi significativa.

Justificativas para a
abordagem conjunta da
HA e DM

necessidade de acompanhamento por

equipe multidisciplinar;
facilmente diagnosticadas na populao.

A possibilidade de associao das duas doenas

da ordem de 50%, o que requer, na grande
maioria dos casos, o manejo das duas patologias
num mesmo paciente.

Considerando-se todos esses fatores, propes e o

seguimento associado dessas patologias, na rede
de ateno bsica, e justifica-se a realizao de
uma abordagem conjunta.

A HA e o DM so doenas que apresentam

vrios aspectos em comum:

Objetivos

etiopatogenia: identifica-se a presena, em

ambas, de resistncia insulnica, resistncia
vascular perifrica aumentada e disfuno
endotelial;
fatores

de risco, tais como

dislipidemia e sedentarismo;

Instrumentalizar
e
estimular
os
profissionais envolvidos na ateno
bsica para que promovam medidas
coletivas de preveno primria,
enfocando os fatores de risco
cardiovascular e DM.

obesidade,

Orientar e sistematizar medidas de

preveno,
deteco,
controle
e
vinculao dos hipertensos e diabticos
inseridos na ateno bsica.

tratamento no-medicamentoso: as mudanas

propostas nos hbitos de vida so semelhantes
para ambas as situaes;
cronicidade: doenas incurveis, requerendo
acompanhamento eficaz e permanente;

Reconhecer as situaes que requerem

atendimento nas redes secundria e/ou
terciria.

complicaes crnicas que podem ser

evitadas, quando precocemente identificadas
e adequadamente tratadas;

Reconhecer as complicaes da HA e do
DM, possibilitando as reabilitaes
psicolgica, fsica e social dos
portadores dessas enfermidades.

geralmente assintomticas, na maioria dos

casos;
de difcil adeso ao tratamento pela
necessidade de mudana nos hbitos de vida e
participao ativa do indivduo;
necessidade de controle rigoroso para evitar
complicaes;

Clientela
Mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros
profissionais de sade que atuam na rea da
ateno bsica.

alguns medicamentos so comuns;

Conceitos e classificao
Hipertenso arterial HA
Conceito
Visando oferecer maior consistncia aos clnicos
na definio do conceito, foi adotada a
classificao definida no III Consenso Brasileiro
de HA.
Assim, o limite escolhido para definir HA o de
igual ou maior de 140/90 mmHg, quando
encontrado em pelo menos duas aferies,
realizadas em momentos diferentes.
Essa nova orientao da OMS chama a ateno
para o fato de que no se deve apenas valorizar
os nveis de presso arterial, fazendo- se
tambm necessria uma avaliao do risco
cardiovascular global.
A hipertenso arterial , portanto, definida como
uma presso arterial sistlica maior ou igual a
140 mmHg e uma presso arterial diastlica
maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que
no esto fazendo uso de medicao antihipertensiva.

Classificao
A tabela a seguir mostra a classificao dos
nveis de presso arterial no adulto acima de 18
anos.

Admite-se como presso arterial ideal, condio

em que o indivduo apresenta o menor risco
cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80
mmHg.
A presso arterial de um indivduo adulto que
no
esteja
em
uso
de
medicao
antihipertensivae sem co-morbidades associadas
considerada normal quando a PAS < 130
mmHg e a PAD < 85 mmHg. Nveis de PAS
entre 130 e 139 mmHg e/ou de PAD entre 85 e
89 mmHg so considerados limtrofes.
Este grupo, que aparece como o mais
prevalente, deve ser alvo de ateno bsica
preventiva. importante salientar que a tabela
usada para classificar o estgio de um indivduo
hipertenso no estratifica o risco do mesmo.
Portanto, um hipertenso classificado no estgio
10

1, se tambm for diabtico, pode ser

estratificado como grau de risco muito alto.

DM tipo 2

Diabetes mellitus DM
Conceito
O DM uma sndrome de etiologia mltipla,
decorrente da falta de insulina e/ou da
incapacidade
de
a
insulina
exercer
adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por
hiperglicemia crnica com distrbios do
metabolismo dos carboidratos, lipdeos e
protenas. As conseqncias do DM, a longo
prazo, incluem disfuno e falncia de vrios
rgos, especialmente rins, olhos, nervos,
corao e vasos sangneos.

Classificao
A classificao baseia-se na etiologia do DM,
eliminando-se os termos diabetes mellitus
insulino-dependente
(IDDM)
e
noinsulinodependente (NIDDM), como indicado
a seguir.

Resulta, em geral, de graus variveis de

resistncia insulina e de deficincia relativa de
secreo de insulina. O DM tipo 2 , hoje,
considerado parte da chamada sndrome
plurimetablica ou de resistncia insulina e
ocorre em 90% dos pacientes diabticos.
Denomina-se resistncia insulina o estado no
qual ocorre menor captao de glicose por
tecidos perifricos (especialmente muscular e
heptico), em resposta ao da insulina. As
demais aes do hormnio esto mantidas ou
mesmo acentuadas. Em resposta a essa
resistncia tecidual, h uma elevao
compensatria da concentrao plasmtica de
insulina, com o objetivo de manter a glicemia
dentro dos valores normais. A homeostase
glicmica

atingida
s
custas
de
hiperinsulinemia. As principais caractersticas
da sndrome esto descritas no quadro a seguir e
todas concorrem para a doena vascular
aterosclertica.

Classificao etiolgica dos

distrbios glicmicos
DM tipo 1

Resulta primariamente da destruio das clulas

beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose.
Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos
diabticos. Inclui casos decorrentes de doena
auto-imune e aqueles nos quais a causa da
destruio das clulas beta no conhecida,
dividindo-se em:
imunomediado;
idioptico;
11

DM gestacional

a diminuio da tolerncia glicose, de

magnitude varivel, diagnosticada, pela primeira
vez, na gestao, podendo ou no persistir aps
o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia
glicose diminuda, detectados na gravidez. O
Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional
EBDG revelou que 7,6% das mulheres em
gestao apresentam intolerncia glicose ou
diabetes.
Outros tipos especficos

Incluem vrias formas de DM, decorrentes de

defeitos genticos associados com outras
doenas ou com o uso de frmacos
diabetognicos:
Defeitos genticos da funo da clula beta.
Defeitos genticos na ao da insulina.
Doenas do pncreas excrino (pancreatite,
neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica, etc.).
Aqueles induzidos por drogas ou produtos
qumicos (diurticos, corticides,
betabloqueadores, contraceptivos, etc.).

12

Avaliao e estratificao da HA
Anamnese
A anamnese do portador de hipertenso deve ser
orientada para os seguintes pontos:
Hbito

de fumar, uso exagerado de lcool,

ingesto excessiva de sal, aumento de peso,
sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de
diabetes, gota, doena renal, doena crdio e
cerebrovascular.
Utilizao
de
anticoncepcionais,
orticosterides,
antiinflamatrios
no
hormonais, estrgenos, descongestionantes
nasais,
anorexgenos
(frmulas
para
emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina,
cocana, antidepressivo tricclico e inibidores da
monoaminooxidase.
Sinais ou sintomas sugestivos de leso em
rgos-alvo e/ou causas secundrias de
ipertenso arterial.
medicamentoso anteriormente
realizado, seguimento efetuado e reao s
drogas utilizadas.

Pacientes com relato de hipertenso arterial

de difcil controle e apresentando picos
tensionais graves e freqentes, acompanhados
de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia,
devem ser encaminhados unidade
de referncia secundria, para pesquisa de
feocromocitoma.
Pacientes nos quais a hipertenso arterial
surge antes dos 30 anos, ou de aparecimento
sbito aps os 50 anos, sem histria familiar
para hipertenso arterial, tambm devem ser
encaminhados para unidade de referncia
secundria, para investigao das causas,
principalmente renovasculares.

Exame fsico

Tratamento

Histria familiar de hipertenso arterial,

doenas crdio e cerebrovasculares, morte
sbita, dislipidemia, diabetes e doena renal.
Deve-se
estar
atento
para
algumas
possibilidades de causa secundria de
hipertenso arterial para as quais um exame
clnico bem conduzido pode ser decisivo, como
por exemplo:

O exame fsico do portador de HA deve avaliar:

os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta)
e o pulso dos 4 membros;
a presso arterial - PA em ambos os membros
superiores, com o paciente deitado, sentado e
em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e
de hipotenso postural);

o peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com

estabelecimento do ndice de Massa Corporal
IMC.

13

fcies, que podem sugerir doena renal ou

disfuno glandular (tireide, supra-renal,
hipfise) lembrar o uso de corticosterides.

Avaliao clnico laboratorial

Os objetivos da investigao laboratorial do
portador de hipertenso arterial so:

o pescoo, para pesquisa de sopro em

cartidas, turgor de jugulares e aumento da
tireide.

a)Confirmar a elevao da presso arterial;

o precrdio, anotando-se o ictus (o que pode

sugerir aumento do ventrculo esquerdo) e
possvel presena de arritmias, 3 ou 4 bulhas e
sopro em foco mitral e/ou artico.

c) Identificar fatores de risco para doena

cardiovascular e co-morbidades;

o abdome, pela palpao (rins policsticos,

hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro
sugestivo de doena renovascular ou artica).
o estado neurolgico e do fundo-de-olho.
Observao: Ao examinar uma criana ou adolescente
com hipertenso arterial deve-se sempre verificar os
pulsos nos membros inferiores, que, quando ausentes,
orientam o diagnstico para coarctao da aorta.

b) Avaliar leses em rgos-alvo (LOA);

d) Diagnosticar a etiologia da hipertenso.

Quando possvel, conforme o III Consenso
Brasileiro de HA, a avaliao mnima do
portador de HA deve constar dos seguintes
exames:
Urina (bioqumica e sedimento);
Creatinina srica;
Potssio srico;
Glicemia srica;
Colesterol total;
Eletrocardiograma de repouso.

14

Grupo de risco mdio

Estratificao dos
Portadores
A deciso relativa abordagem de portadores de
HA no deve ser baseada apenas nos nveis de
presso arterial, mas tambm na presena de
outros fatores de risco e doenas concomitantes,
tais como diabetes, leso em rgos-alvo,
doenas renal e cardiovascular. Deve-se tambm
considerar
os
aspectos
familiares
e
socioeconmicos.
So definidas quatro categorias de risco
cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo
os pacientes classificados nos estgios 1, 2 ou 3
podem pertencer a categorias de maior ou menor
risco na dependncia de co-morbidades ou
fatores de risco associados, conforme citados a
seguir:

Grupo de risco baixo

Inclui homens com idade menor de 55 anos e
mulheres com idade abaixo de 65 anos, com
hipertenso de grau I e sem fatores de risco.
Entre
indivduos
dessa
categoria,
a
probabilidade de um evento cardiovascular
grave, nos prximos dez anos, menor que
15%.

Inclui portadores de HA grau I ou II, com um ou

dois fatores de risco cardiovascular. Alguns
possuem baixos nveis de presso arterial e
mltiplos fatores de risco, enquanto outros
possuem altos nveis de presso arterial e
nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os
indivduos desse grupo, a probabilidade de um
evento cardiovascular grave, nos prximos dez
anos, situa-se entre 15 e 20%.

Grupo de risco alto

Inclui portadores de HA grau I ou II que
possuem trs ou mais fatores de risco e so
tambm portadores de hipertenso grau III, sem
fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um
evento cardiovascular, em dez anos, situa-se
entre 20 e 30%.

Grupo de risco muito alto

Inclui portadores de HA grau III, que possuem
um ou mais fatores de risco, com doena
cardiovascular ou renal manifesta. A
probabilidade de um evento cardiovascular, em
dez anos, estimada em mais de 30%. Para esse
grupo, est indicada a instituio de imediata e
efetiva conduta teraputica.

15

Avaliao e estratificao do DM
Caractersticas clnicas
Diabetes mellitus tipo 1
Maior incidncia em crianas, adolescentes
e adultos jovens.
Incio abrupto dos sintomas.
Pacientes magros.
Facilidade para cetose e grandes flutuaes
da glicemia.
Pouca influncia hereditria.
Deteriorao clnica, se no tratada
imediatamente com insulina.

Diabetes mellitus tipo 2

Tem incio insidioso, com sintomas
inespecficos, o que, muitas vezes, retarda o
diagnstico.
Obesidade diagnosticada, especialmente de
distribuio abdominal (obesidade andride
ou tipo ma), quando a razo entre a
circunferncia da cintura e do quadril (RCQ)
maior que 1, para os homens, e maior que 0,85,
para as mulheres. Considera-se, tambm, a

medida da circunferncia abdominal maior que

1 metro, para os homens, e 90 cm, para as
mulheres. A obesidade est presente em cerca de
80% dos pacientes, no momento do diagnstico.
Forte componente hereditrio.

Idade maior que 30 anos, embora possa

ocorrer em qualquer poca. A prevalncia
aumenta com a idade, podendo chegar a 20%,
na populao com 60 anos ou mais. Atualmente,
tm surgido casos de DM tipo 2, em crianas e
adolescentes, principalmente nas obesas e nas
que apresentam caractersticas de resistncia
insulnica, como a Acantose nigricans.
Pode no apresentar os sintomas clssicos de
hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento).
Evidncias de complicaes crnicas micro e
macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato
desses pacientes terem evoludo, entre quatro a

16

sete anos antes, com hiperglicemia nodetectada.

No propenso cetoacidose diabtica,
exceto em situaes especiais de estresse agudo
(sepsis, infarto agudo do miocrdio, etc.).

histrico gestacional;
passado cirrgico.

Exame fsico

sintomas (polidipsia, poliria, polifagia,

emagrecimento), apresentao inicial, evoluo,
estado atual, tempo de diagnstico;

Peso e altura - o excesso de peso tem forte

relao causal com o aumento da presso
arterial e da resistncia insulnica. Uma das
formas de avaliao do peso atravs do clculo
do ndice de massa corporal (IMC), dividindo-se
o peso em quilogramas pelo quadrado da altura
em metros. Esse indicador dever estar, na
maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m.

exames laboratoriais anteriores;

Palpao da tireide.

Anamnese
Questionar sobre:

padres de alimentao, estado nutricional,

evoluo do peso corporal;
tratamento(s) prvio(s) e resultado(s);
prtica de atividade fsica;
Circunferncia da cintura e do quadril para
clculo da razo cintura-quadril - RCQ, (RCQ
normal: homens, at 1; mulher, at 0,85).

intercorrncias metablicas anteriores

(cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.);
infeces de
geniturinria;

ps,

pele,

lceras
de
extremidades,
distrbios visuais;

dentria

parestesias,

IAM ou AVE, no passado;

uso de medicaes que alteram a glicemia;
fatores de risco para aterosclerose
(hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria
familiar);
histria familiar de DM ou outras
endocrinopatias;

Exame da cavidade oral (gengivite,

problemas odontolgicos, candidase).
Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e
edema de membros inferiores - MMII.
Exame dos ps: leses cutneas (infeces
bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos
e deformidades.
Exame neurolgico sumrio: reflexos
tendinosos profundos, sensibilidade trmica,
tctil e vibratria.
Medida da PA, inclusive em ortostatismo.

17

Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.

Sinais

ou sintomas relacionados s
complicaes do DM: proteinria, neuropatia
perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos
ps, doena vascular aterosclertica, impotncia
sexual, paralisia oculomotora, infeces
urinrias ou cutneas de repetio, etc.

Condies de risco
do DM tipo 2
Idade > 40 anos.
Histrico familiar (pais, filhos, irmos, etc.).
Excesso de peso (IMC >25 kg/m2).
Obesidade
(particularmente
andride ou central).

do

tipo

HA.

Rastreamento do DM
Sinais e sintomas
Poliria / nictria.
Polidipsia / boca seca.
Polifagia.
Emagrecimento rpido.
Fraqueza / astenia / letargia.
Prurido vulvar ou balanopostite.

Presena de doena vascular aterosclertica

antes dos 50 anos.
Histrico prvio de hiperglicemia e/ou
glicosria.
Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg.
Mulheres com antecedentes de abortos
freqentes,partos
prematuros,
mortalidade
perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional.
HDL - colesterol < 35 mg/dl.
Triglicerdeos > 200 mg/dl.

Diminuio brusca da acuidade visual.

Uso de medicamentos diabetognicos

(corticides, anticoncepcionais, etc.).

Achado de hiperglicemia ou glicosria em

exames de rotina.

Sedentarismo.

18

A glicemia capilar pode ser utilizada para o

rastreamento de DM, devendo-se confirmar o
diagnstico com glicemia plasmtica.

Idade superior a 25 anos;

Obesidade ou ganho excessivo de peso
na
gravidez atual;
Deposio central excessiva de gordura
corporal;
Histria familiar de diabetes em parentes
de1 grau;
Baixa estatura (<1,50cm);
Crescimento fetal excessivo,
polidrmnio, hipertenso ou preclmpsia na gravidez atual;
Antecedentes obsttricos de morte fetal
ou neonatal, macrossomia ou diabetes
gestacional.

O rastreamento seletivo recomendado:

A cada trs a cinco anos para indivduos com
idade igual ou superior a 45 anos.
De um a trs anos, quando:
h histria de diabetes gestacional;
h evidncias de dois ou mais componentes
da sndrome plurimetablica;
h presena de dois ou mais fatores de
risco.
Uma vez por ano, ou mais freqentemente,
nas seguintes condies:
glicemia de jejum alterada ou tolerncia
glicose diminuda (mais freqentemente,
quando a suspeita de DM tipo 1);
presena de complicaes relacionadas com
o DM.

Diabetes gestacional

Rastreamento
Recomenda-se o rastreamento do diabetes
gestacional para todas as gestantes,
independentementeda presena de fatores de
risco. Porquestes de simplicidade, baixo custo
e validade sugere-se a glicemia de jejum como
teste de rastreamento.
O rastreamento com glicose plasmtica
realizado uma hora aps sobrecarga com 50g de
glicose no momento da consulta adotado em
vrios servios. queles que optarem por
manter esse procedimento, recomenda-se
empregar o ponto de corte de 140 mg/dl.
O ponto de corte da glicemia de jejum pode ser
estabelecido em 85 ou 90 mg/dl, dependendo
das prioridades locais de cada servio de sade e
dos recursos disponveis para a deteco e
tratamento do diabetes gestacional. A adoo do
valor mais baixo (85mg/dl) levar a um nmero
maior de encaminhamentos para o teste
diagnstico, mas, pela maior sensibilidade deste
ponto de corte, poder detectar um nmero
maior de casos de diabetes gestacional (na
grande maioria, casos de tolerncia glicose
diminuda).

Fatores de risco

19

Um resultado inferior a 85 ou 90mg/dl

considerado como rastreamento negativo. Na
presena de vrios fatores de risco (vide acima),
pode-se repetir o teste de rastreamento.
Um resultado maior ou igual a 85 ou 90 mg/dl
considerado como rastreamento positivo,
indicando a necessidade de um teste
diagnstico. A escolha do teste depende do grau
da hiperglicemia de jejum. Glicemias mais altas
(110mg/dl ou mais) requerem confirmao
imediata, o que feito mais facilmente com a
repetio da glicemia de jejum. Um segundo
valor a partir de 110 mg/dl, assegurado o jejum
de 8 horas, define o diagnstico de diabetes
gestacional (ver seo Diagnstico, abaixo).
Para todos os demais casos, o teste diagnstico
um teste padronizado de tolerncia com 75g de
glicose em 2 horas, solicitado entre as semanas
24 e 28 de gestao.

a glicose plasmtica de jejum for >110

mg/dl e < 126 mg/dl;
a glicose plasmtica de jejum for <
110mg/dl, na presena de dois ou mais
fatores de risco para DM nos indivduos
com idade superior a 45 anos.

A hemoglobina glicada e a glicemia, atravs

de tiras reagentes, no so adequadas para o
diagnstico do DM. As tiras reagentes podem
ser usadas para rastreamento. A hemoglobina
glicada um excelente mtodo laboratorial de
avaliao do controle metablico do paciente
diabtico.

Alteraes na tolerncia glicose

So definidas as seguintes categorias de
alteraes:
glicemia de jejum alterada o
diagnstico feito quando os valores da
glicemia de jejum situarem-se entre 110
e l25 mg/dl;
tolerncia diminuda glicose
diagnosticadaquando os valores da
glicemia de jejum forem inferiores a 126
mg/dl e, na segunda hora, aps a
sobrecarga com 75 g de glicose via oral,
situarem-se entre 140 e 199 mg/dl;

Diagnstico laboratorial
Glicemia de jejum
Por sua praticidade, a medida da glicose
plasmtica em jejum (oito a 12 horas) o
procedimento bsico empregado para fazer o
diagnstico do DM.

Diabetes mellitus diagnosticado,

quandoo valor da glicemia de jejum for
maior que 126 mg/dl e, na segunda hora,
aps a ingesto de 75 g de glicose
anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.

Teste oral de tolerncia glicose

(TOTG)
O teste padronizado de tolerncia glicose
realizado com medidas de glicemia nos tempos
de 0 e 120 minutos, aps a ingesto de 75 g de
glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de
dextrosol).

Diagnstico de DM
Pode ser feito diante das seguintes situaes:

A realizao do teste de sobrecarga de 75 g est

indicada quando:

20

 sintomas clssicos de DM e valores de

glicemia de jejum iguais ou superiores a
126 mg/dl;
sintomas clssicos de DM e valores de
glicemia
realizada
em
qualquer
momento do dia, iguais ou superiores a
200 mg/dl;
indivduos assintomticos, porm com
nveis de glicemia de jejum iguais ou
superiores a 126 mg/dl, em mais de uma
ocasio;
Indivduos com valores de glicemia de
jejum menores que 126mg/dl e, na
segunda hora, aps uma sobrecarga com
75g de glicose via oral, iguais ou
superiores a 200 mg/dl.

Para o diagnstico do diabetes gestacional, a

Organizao Mundial da Sade preconiza o uso
das glicemias de jejum e de duas horas,
empregando-se os mesmos pontos de corte
sugeridos para fora da gravidez. O ponto de
corte para a glicemia de jejum o de diabetes
fora da gestao, 126mg/dl; e para a glicemia de
duas horas, o da tolerncia glicose diminuda
fora da gestao, 140 mg/dl.

Diagnstico de diabetes
Gestacional
O procedimento diagnstico preconizado pela
Organizao Mundial da Sade e, agora,
tambm pela Associao Americana de
Diabetes, o teste de tolerncia com sobrecarga
oral de 75g de glicose. Para minimizar a
variabilidade desse teste, ele deve ser aplicado
de forma padronizada, de acordo com a
normatizao da Organizao Mundial da
Sade, entre 24 e 28 semanas de gestao. Se o
rastreamento for positivo no primeiro trimestre,
ou a gestante apresentar vrios fatores de risco,
o teste diagnstico pode ser realizado mais
precocemente.
* Se houver uma forte suspeita de diabetes

21

na gestao atual crescimento fetal exagerado,

presena de polidrmnio, ou presena de
vrios fatores de risco pode-se repetir algum
dos testes para a deteco do diabetes
gestacional;
a critrio do servio, poder ser realizado
um dos seguintes procedimentos: uma nova
glicemia
de jejum, o teste de tolerncia de 75g ou
mesmo o perfil glicmico.

grave depleo de espao extracelular,

hiperosmolaridade e mesmo coma, sem aviso
prvio e sem polidipsia. Uma alterao
relacionada com o centro osmoregulador no
hipotlamo pode ser a responsvel por esta
aparente falta de resposta ao aumento da
osmolaridade srica.
Os
pacientes
idosos
raramente
desenvolvem cetoacidose, mas podem,
ao invs disto, entrar em estado de
hiperosmolaridade
e
fazer
sua
apresentao inicial com confuso, coma
ou sinais neurolgicos focais;
Os pacientes idosos podem ainda
apresentar queixas inespecficas, como
fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou
infeces menos importantes da pele e
tecidos moles, como a monilase vulvovaginal. Como regra, na presena de
prurido vulvar, pense em monilase; na
presena de monilase, pense em
diabetes.

Expresso clnica
do DM no idoso
No idoso, a expresso clnica freqentemente
mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira
atpica:
A poliria e a polidipsia, secundrias
hiperglicemia, podem no surgir, at que
a doena esteja bastante avanada:
com a reduo da taxa de filtrao glomerular,
h reduo da diurese osmtica e,
conseqentemente, diminuio das perdas
de gua e sal normalmente associadas
hiperglicemia;
alm disso, o limiar renal para a eliminao
da glicose na urina pode aumentar com o
envelhecimento. Assim, a glicosria pode
no aparecer at que os nveis glicmicos
atinjam nveis superiores a 200 mg/dl.
Entretanto, h relatos de nveis de at 300 mg/
dl, sem poliria;
por outro lado, pode haver glicosria sem
hiperglicemia, em conseqncia de distrbio
tubular, o que pode ocasionar um diagnstico
equivocado de DM;
um fato a destacar que, se a poliria est
presente no idoso, muitas vezes, no pensada
como sendo causada por DM, mas,
freqentemente, por hipertrofia prosttica,
cistites e incontinncia urinria, entre outras
causas;
a polidipsia um alarme comum de estado
hiperosmolar nos mais novos. Os idosos,
por outro lado, podem apresentar-se com

Freqenteme
nte, anormalidades neurolgicas ou
neuropatias, tanto cranianas como perifricas,
so os sintomas iniciais. Nesses casos, o
neurologista quem, muitas vezes, faz o
diagnstico de DM.

Parmetros bioqumicos para

o controle metablico
Os parmetros bioqumicos para o controle
glicmico do DM podem ser divididos em:
de curto prazo (glicosria, cetonria e
glicemia)
de mdio prazo (albumina glicada e
frutosamina)
de longo prazo (hemoglobina glicada ou
glicohemoglobina).

Glicosria

22

A avaliao da glicosria, atravs de tcnicas

semiquantitativas ou quantitativas, permanece
como um mtodo utilizado para a monitorao
do tratamento do DM, quando no for possvel a
monitorao com glicemia capilar. Os testes
urinrios realizados pelo menos duas vezes ao
dia,antes de cada aplicao insulnica, ou quatro
vezes ao dia, antes das principais refeies, e,
noite, ao deitar, podem auxiliar no
estabelecimento do padro de ao insulnica e
na avaliao do controle glicmico. Com o
objetivo de melhorar a correlao entre a
glicosria e a glicemia, o paciente deve esvaziar
a bexiga, ingerir gua, aguardar, por
aproximadamente 30 minutos, urinar novamente
e, ento, efetuar a glicosria. Em condies
ideais, a glicosria deve ser negativa, mas
considera-se aceitvel uma glicosria em
amostra isolada inferior a 5 g/l; e inaceitvel,
quando acima desse valor.
Contudo, existem vrios aspectos que devem
ser considerados quando utilizamos a glicosria
para estimar a glicemia:
a capacidade mxima de reabsoro
tubular renal de glicose corresponde a
uma concentrao plasmtica de
aproximadamente 160 mg/dl ou 180
mg/dl. Portanto, para uma glicemia em
torno de 180 mg/dl, a glicosria deve ser
negativa.
Em
muitos
adultos,
particularmente aqueles com diabetes de
durao prolongada, esta capacidade de
reabsorver
glicose
pode
variar
substancialmente de modo que pode
existir hiperglicemia acentuada sem
glicosria. Por outro lado, alguns
indivduos, principalmente crianas e
mulheres grvidas, podem apresentar
reabsoro tubular renal muito baixa ou
varivel, resultando em glicosria com
euglicemia;
a ingesto de lquido e a densidade
urinria podem alterar os testes;
uma glicosria negativa no capaz de
fazer distino entre uma hipoglicemia,

euglicemia e uma hiperglicemia leve ou

moderada;
a metodologia para os testes de urina
domiciliares envolvem o uso de tiras
reagentes que mudam de cor e so
comparadas a uma colorao padro o
que se torna difcil para os daltnicos e
pacientes com comprometimento visual;
algumas drogas (vitamina C e AAS)
podem falsear o resultado da glicosria;
e grandes quantidades de cetona podem
diminuir o aparecimento de cor nas tiras
reagentes.
As consideraes acima referidas devem ser
de conhecimento tanto da equipe de sade
como dos pacientes, para que possam interpretar
adequadamente a glicosria e saber as suas
limitaes.

Cetonria
A determinao da cetonria constitui parte
importante
do
controle
metablico,
especialmente nos diabticos tratados com
insulina.
A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose
em evoluo, condio que necessita de
assistncia mdica imediata.
A cetonria deve ser pesquisada em:
situaes de doenas agudas e infeces;
quando a glicemia est persistentemente
acima de 300 mg/dl;
durante a gestao;
quando sintomas de cetoacidose
(nuseas, vmitos, dor abdominal) esto
presentes.

23

A cetonria, entretanto, associada a nveis

baixos de glicemia ou glicosrias negativas,
indica a falta de suprimento alimentar. Por outro
lado, a denominada cetose pura, na ausncia do
jejum, mas na presena de infeces ou
situaes de estresse, associada hiperglicemia,
indica deficincia insulnica no mnimo, de
grau moderado.

tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps

90 minutos das refeies.
Considera-se como bom controle glicmico o
fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem
glicemias:
de jejum - entre 80 e 120 mg/dl
uma e meia a duas horas ps-prandiais
entre 80 e 160 mg/dl
entre duas e trs horas da madrugada
superior a 60 mg/dl

Glicemia capilar
Um grande avano no monitoramento do
tratamento nos pacientes diabticos foi a
possibilidade de se avaliar a glicemia do sangue
capilar, atravs das tiras reagentes de leitura
comparativa ou ptica.
A automonitorao recomendada para todos
os pacientes em uso de insulina. Quando
possvel, deve ser recomendada para aqueles em
uso de sulfonilurias, principalmente nos
pacientes com difcil controle.
Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a
automonitorao da glicemia com quatro ou
mais testes ao dia (antes de cada refeio
principal e, noite, ao deitar).
A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no
est bem definida, mas deve ser suficiente para a
obteno dos objetivos teraputicos. Alguns
recomendam uma avaliao diria, em horrios
diferentes, de modo que todos os perodos e
diferentes situaes sejam avaliados.
Um dos esquemas utilizados o de quatro testes
dirios, durante dois ou trs dias na semana. Os
pacientes mais motivados em melhorar
significativamente o seu nvel de controle
metablico monitoram a glicemia, vrias vezes
ao dia, regularmente.

Quando as glicemias de jejum situarem-se entre

121 e 140 mg/dl, e as ps-prandiais entre 161 e
180 mg/dl, considera-se o controle como
aceitvel; e ruim, quando as glicemias esto
superiores a esses nveis.

Protena srica glicada

A hemoglobina e outras protenas plasmticas,
em contato com a glicose, sofrem um processo
de glicao.
A extenso desse processo est diretamente
relacionada concentrao de glicose
plasmtica, ao perodo de exposio
hiperglicemia e vida mdia das protenas.
Desse modo, a utilizao da hemoglobina
glicada (tambm chamada de glicohemoglobina
e hemoglobina A1 ou A1C) reflete o controle
glicmico do paciente, pelo perodo de dois a
trs meses precedentes.
Os laboratrios usam mtodos diferentes para
medir a glicohemoglobina, e os resultados de
um mtodo no podem ser comparados aos de
outros. Por isso, preciso estar atento ao valor
de referncia e ao mtodo utilizado.

Alm desta verificao, deve-se realizar o teste

uma vez por semana, entre 2 e 3 horas da
madrugada,
na
tentativa
de
detectar
hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio,

24

Tratamento do DM e da HA

Princpios gerais

uso de outras medicaes;

dependncia de lcool ou drogas;
cooperao do paciente;
restries financeiras.

O tratamento do DM e HA inclui as seguintes

estratgias: educao, modificaes dos hbitos
de vida e, se necessrio, medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de
risco cardiovascular essencial para a reduo
da mortalidade.
O paciente deve ser continuamente estimulado a
adotar hbitos saudveis de vida (manuteno
de peso adequado, prtica regular de atividade
fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo
consumo de gorduras saturadas e de bebidas
alcolicas).
O tratamento dos portadores de HA e DM deve
ser individualizado, respeitando-se as seguintes
situaes:
idade do paciente;
presena de outras doenas;
capacidade de percepo da
hipoglicemia e de hipotenso;
estado mental do paciente;

Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose

plasmtica, em jejum, at 126 mg/dl, de duas
horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de
glicohemoglobina at um ponto percentual
25

acima do limite superior do mtodo utilizado.

Acima destes valores, sempre necessrio
realizar interveno para melhorar o controle
metablico.

Preveno de doenas e
complicaes cardiovasculares
A preveno a forma mais eficaz, barata e
gratificante de tratar esses agravos. de suma
importncia e engloba, alm da educao para a
sade, a reorganizao das comunidades e da
rede bsica.

A noo de cidadania deve abranger o

conhecimento e a luta de todos por condies
dignas de moradia, trabalho, educao e lazer. A
existncia de reas insalubres (fbricas
poluidoras do meio ambiente, guas estagnadas,
matadouros, destino do lixo) deve ser
identificada como de risco, e medidas
saneadoras devem ser propostas.

Geoffrey Rose, epidemiologista ingls que

estabeleceu as bases da preveno das doenas
crnicas, dizia que um grande nmero de
pessoas expostas a um pequeno risco pode gerar
mais casos que uma pequena quantidade de
pessoas expostas a um grande risco.
Nesse sentido, a estratgia populacional de
preveno mais efetiva e segura que a procura
por indivduos com alto risco, embora no deva
ser excludente.

Preveno primordial
Deve envolver um conjunto de aes que
despertem, na comunidade, a noo de
cidadania.
Em comunidades organizadas, com lideranas j
identificadas e representativas, uma ao
articulada da equipe de sade com os lderes
pode trazer grandes avanos neste aspecto.

Preveno primria
Remover fatores de risco
Esta tarefa de competncia da equipe de sade
na preveno da HA, do DM e de suas
complicaes. Deve-se enfatizar o controle do
tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do
consumo de sal e de bebidas alcolicas e o
estmulo a uma alimentao saudvel.
Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos
poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso
de peso, e outros 30%, com o controle do
sedentarismo.
A equipe de sade deve:
Realizar
campanhas
educativas
peridicas, abordando fatores de risco
para DM e HA.

26

 Programar, periodicamente, atividades

de lazer individual e comunitrio.
Reafirmar a importncia dessas medidas
para duas populaes especiais: a de
indivduos situados no grupo normallimtrofe na classificao de HA e a de
indivduos
considerados
como
intolerantes glicose.
interessante lembrar que, no mbito das
secretarias municipais e estaduais de sade, j
existem programas de preveno e de
interveno na rea cardiovascular. Nesses
casos, as equipes de Sade da Famlia devem
procurar realizar uma ao articulada, visando
otimizar recursos e buscar parcerias com as
sociedades cientficas relacionadas a essas
patologias.

Reduzir complicaes
Tem por finalidade prevenir ou retardar o
desenvolvimento de complicaes agudas e
crnicas do DM e da HA e tambm evitar
mortes precoces. Nesta fase, faz-se tambm
necessria uma atuao visando reabilitar os
indivduos j acometidos pelas complicaes
(insuficincia cardaca, insuficincia renal,
retinopatia diabtica e p em risco).
Nestas duas etapas, deve-se estimular a criao
dos grupos de hipertensos e diabticos, no
sentido de facilitar a adeso ao tratamento
proposto e, quando possvel, agregar equipe
profissionais como nutricionista, assistente
social, psiclogo, etc.

Preveno secundria
Deteco e tratamento
precoce do DM e da H
Destina-se aos indivduos com DM e HA j
instalados.
Diabticos tipo 2, por exemplo, podem passar
at sete anos, com hiperglicemia, sem ser
diagnosticados. A preveno secundria tem
como objetivos: alcanar a remisso do DM e
HA, quando possvel; evitar o aparecimento de
complicaes e retardar a progresso do quadro
clnico. Toda ao deve ser programada a partir
da identificao de fatores de risco associados,
leses em rgo-alvo e avaliao de
comorbidades.

Preveno terciria

27

Doenas crnicas no-transmissveis:

uma epidemia moderna
A cada ano, mais de 2 milhes de mortes, em
todo o mundo, so atribudas inatividade fsica
e demais fatores de risco ligados ao estilo de
vida,
decorrentes
do
incremento
de
enfermidades e incapacidades causadas pelas
doenas crnicas no-transmissveis (DCNT);
doenas cardiovasculares, cnceres e diabetes.
Estima-se que, em 1988, somente as DCNT
contriburam com quase 60% das mortes (31.7
milhes), no mundo, e que em 2.020, 73% de
todas as mortes sejam atribudas a essas
doenas.
O rpido crescimento dessas doenas tem sido
verificado, em todo o mundo, mas tem
aumentado, de forma desproporcional, em
populaes pobres e desfavorecidas dos pases
em desenvolvimento. Em 1998, do nmero total
de mortes atribudas s DCNT, 77% ocorreram
em pases em desenvolvimento.

Dados coletados em pases desenvolvidos

indicam que o custo direto da inatividade fsica
enorme: embora no tenhamos dados
brasileiros, sabemos que nos Estados Unidos o
custo associado da inatividade fsica e obesidade
foi de aproximadamente 9,4% do gasto nacional
em sade, devendo consumir em 2001, 75
bilhes de dlares em custos mdicos.

Sade e atividade fsica

Os benefcios da atividade fsica para a sade
tm sido amplamente documentados em
numerosos relatos. Esses benefcios incluem:
reduo no risco de morte por doenas
cardiovasculares;
reduo no risco de desenvolver
diabetes, hipertensoe cncer de clon e
mama;
melhoria do nvel de sade mental;
ossos e articulao mais saudveis;
melhor funcionamento corporal e
preservaoda independncia de idosos;
controle do peso corporal;
correlaes favorveis com reduo do
tabagismo e abuso de lcool e drogas.

O sedentarismo e as DCNT
A inatividade fsica um dos fatores de risco
mais importantes para as DCNT, junto dieta e
uso do fumo. No acarreta somente doenas e
sofrimento pessoais, mas tambm representa um
custo econmico significativo, tanto para os
indivduos como para a sociedade, em vista das
seqelas que causa.

medida que nossa populao envelhece, seu

28

perfil epidemiolgico muda, com destaque cada

vez maior para as DCNT. Essa transio
epidemiolgica por que passa o Pas valoriza
ainda mais a adoo da promoo da atividade
fsica no contexto brasileiro atual.
importante notar que os benefcios para a
sade podem ser conseguidos com nveis
moderados de atividade fsica: 30 minutos
dirios, na maioria dos dias da semana. Esse
nvel de atividade pode ser alcanado com
atividades fsicas da vida diria, como caminhar
para o trabalho, subir escadas e danar, bem
como atividades de lazer e esportes.
Argumentos econmicos apiam a promoo
de atividades fsicas com finalidade de melhorar
a qualidade de vida das populaes e,
conseqentemente, reduzir custos com servios
mdico-hospitalares. Nos Estados Unidos, um
investimento de 1 dlar em atividade fsica
(tempo e equipamento) resulta em uma
economia de 3,2 dlares em economia dos
custos mdicos, sendo que indivduos
fisicamente
ativos
economizam
aproximadamente 500 dlares, por ano, em
custos com a sade.
Mais de 60% dos adultos que vivem em reas
urbanas de pases em desenvolvimento mantm
um nvel insuficiente de atividade fsica, com
repercusses para a sua sade.
A inatividade fsica mais prevalente entre
mulheres, idosos, indivduos de baixo nvel
socioeconmico e incapacitados. A atividade
fsica tambm diminui com a idade, cujo
declnio comea durante a adolescncia e
persiste na idade adulta.
preocupante a reduo de atividades fsicas
nos programas de educao em escolas, em todo
o mundo, ao mesmo tempo em que se observa
aumento significativo da freqncia de
obesidade entre jovens. A prevalncia de
obesidade em adultos de meia idade tem
alcanado propores alarmantes, o que se

relaciona, em parte, falta de atividades fsicas

no tempo de lazer, mas, tambm diz respeito ao
estilo de vida moderno, em que a maior parte do
tempo livre gasto em atividades sedentrias,
como assistir televiso, usar computadores,
fazer viagens e passeios de carro.

A promoo da sade e a
preveno das DCNT
A estratgia do Ministrio da Sade para
promoo da sade e preveno das DCNT
consiste em atuar fortemente para a mudana de
estilos de vida que predispem ao surgimento e
agravamento dessas doenas: sedentarismo,
tabagismo, obesidade e alcoolismo.
A exposio desse conjunto de evidncias tem o
objetivo de sensibilizar profissionais de sade
e equipes de sade do PSF para a importncia da
promoo da atividade fsica, da alimentao
saudvel e da reduo de fumo e lcool, como
fatores predominantes de proteo sade em
relao s DCNT.
Doenas crnicas como as cardiovasculares, o
cncer, o diabetes, a cirrose heptica, as
pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos
mentais
constituem-se,
atualmente,
em
importantes problemas de sade pblica, cujos
fatores de risco podem ser classificados em trs
grupos:
Os de carter hereditrio
Os ambientais e socioeconmicos
Os comportamentais
Dos trs grupos de fatores de risco, a
interveno mais produtiva , sem dvida, atuar
sobre os fatores de risco comportamentais:
sedentarismo, dieta, fumo e lcool.
A tabela 1 e o grfico 1 apresentam a
distribuio dos principais fatores de risco para
essas doenas. Acrescem-se a esses fatores o
consumo inadequado do sal de cozinha, o
29

aumento da ingesto de gorduras saturadas e a

reduo de fibras na alimentao. Estando esses
fatores presentes concomitantemente nos
indivduos e geralmente associados a vrias
doenas,
as
aes
de
controle,
preferencialmente, no devem se limitar a um
nico fator.

todas as doenas a eles associadas, uma vez que

cessada a exposio, a tendncia a gradativa
reduo dos danos que, porventura, j tenham
sido provocados ao organismo.

Por outro lado, o controle de alguns desses

fatores certamente resultar em benefcio para

30

atividade fsica e a diminuio da mortalidade,

sugerindo tambm um efeito positivo nos riscos
de enfermidades cardiovasculares, perfil dos
lipdeos plasmticos, manuteno da densidade
ssea, reduo das dores lombares e melhores
perspectivas no controle de enfermidades
respiratrias crnicas.
Foram relatados, ainda, efeitos positivos no
tratamento primrio ou complementar da
arteriosclerose,
da
enfermidade
venosa
perifrica, da osteoporose, assim como
benefcios psicolgicos a curto prazo
(diminuio da ansiedade e do estresse) e a
longo prazo (melhoria de quadros depressivos,
do estado de humor e da auto-estima). Mais
recentemente, tem-se demonstrado uma
importante relao entre a intensidade

GRFICO 1
PREVALNCIA DE FATORES DE RISCO PARA
DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS
69,3
37,9

is
m
o

22,3

de exerccio e a resposta imunolgica, tendo a

literatura sido invadida por diversos estudos que
evidenciam a menor prevalncia de alguns tipos
de cncer em grupos de pessoas mais ativas.

Se
de
nt
ar

18

Tb
ag
is
m
o

O
be
si
da
de

7,7

lc
oo
lis
m
o

80
60
40
20
0

GRFICO 2
INFLUNCIA DE DIFERENTES FATORES DE
RISCO DE MORTE POR CARDIOPATA
9%
12%

No grfico 1, possvel observar que o

sedentarismo foi o fator de risco com maior
prevalncia na populao, independente do
sexo. Portanto, fica evidente a importncia de se
adotar um estilo de vida ativa que, de alguma
forma, pode ajudar a controlar e diminuir os
outros fatores de risco.

25%

Estudos epidemiolgicos e experimentais

evidenciam uma relao positiva entre a

31

54%

Estilo de vida

Ambiental

Assistncia mdica

Biolgica

GRFICO 3
INFLUNCIA DE DIFERENTES FATORES DE
RISCO DE MORTE POR ACIDENTE VASCULAR
21% CEREBRAL
7%
50%
22%
Estilo de vida

Ambiental

Assistncia mdica

Biolgica

importante,
portanto,
procurarmos
desenvolver, na populao, um estilo de vida
mais ativo como instrumento valioso na melhora
dos padres de sade. Por outro lado, em termos
de sade pblica, outro dado promissor que
trabalhos recentes demonstram que o impacto
mais benfico da atividade fsica acontece,
quando realizada em intensidade moderada.
Essas afirmaes trazem grande alento queles
que apresentam um estilo de vida sedentrio,
pois a mudana de hbitos mostrou-se
fundamental para a diminuio dos ndices do
risco de morte como conseqncia de uma
melhor qualidade de vida.
De acordo com os resultados verificados no
grfico 5, o indivduo que deixa de ser
sedentrio para ser um pouco ativo diminui em
40% (corresponde a 60% do ganho total) o risco
de morte por doenas cardiovasculares,
demonstrando que uma pequena mudana no
comportamento pode provocar grande melhora
na sade e qualidade de vida.
GRFICO 4
INFLUNCIA DE DIFERENTES FATORES DE RISCO
DE MORTE

O enfrentamento das doenas crnicas,

prioritariamente a hipertenso e o diabetes
mellitus, o desafio do Pas, nos prximos anos:
a abordagem integral dessas patologias inclui
no s a ateno integral aos doentes, mas a
identificao precoce e modificao dos fatores
de risco que podero desencadear o processo
patolgico muitos anos depois.
luz dos novos conhecimentos a respeito dessa
classe de doenas, seus fatores de risco e de
proteo, cabe equipe de sade orientar
enfaticamente sua clientela para a mudana de
hbitos desfavorveis, particularmente aos
pacientes com patologias instaladas e pessoas
que, embora no apresentem quadro clnico
aparente, j manifestam um ou mais fatores de
risco para DCNT.

As orientaes de toda a equipe, com destaque

para os mdicos, que detm grande credibilidade
junto aos pacientes, devem ser pautadas nessa
tica da promoo da sade: orientao para a
atividade fsica e alimentao para a sade e
reduo de fumo e lcool.
As duas grandes campanhas nacionais que sero
realizadas em 2001, para a deteco de casos de
diabetes e hipertenso arterial, fazem parte das
estratgias do Ministrio da Sade para
interveno sobre os fatores de risco para as
DCNT, revertendo a vulnerabilidade de nossas
populaes quelas patologias.

20%
10%

51%
19%

Estilo de vida

Ambiental

Assistncia mdica

Biolgica

32

1. Divulgar o conhecimento e promover o

envolvimento da populao sobre os benefcios
da atividade fsica, chamando a ateno para sua
importncia como fator predominante de
proteo sade, em especial no caso de
portadores
de
doenas
crnicas
no
transmissveis;
2. Promover aes e atividades que induzam as
pessoas a assumir de forma regular a pratica de
atividades fsicas como um hbito de vida;
3. Ser um instrumento de sustentabilidade e
efetividade s aes de preveno e controle de
doenas crnicas no transmissveis.
4. Desenvolver estudos e formular metodologias
nacionais que possam comprovar benefcios e
avaliar impactos das promoo da atividade
fsica na promoo da sade, alterao de
hbitos de vida e no controle e preveno das
doenas crnicas no transmissveis.
O Programa Nacional de Promoo da
Atividade Fsica - Agita Brasil tambm
integra o conjunto de estratgia do Ministrio da
Sade para intervir sobre os fatores de risco das
DCNT. Institudo pela Portaria n. 1.893, de 15
de outubro de 2001, o programa tem como
objetivos: alterar os hbitos de vida das pessoas
com a incorporao da prtica regular de pelo
menos trinta minutos de atividade fsica, na
maior parte dos dias da semana, se possvel
todos, de intensidade moderada, como estratgia
de melhoria de qualidade de vida e reduo de
risco de doena crnica no transmissvel.

O Agita Brasil est sendo implementado por

meio de parcerias com os gestores estaduais e
municipais do SUS. Para outras informaes,
procure o Comit de Controle de Hipertenso
e Diabetes de seu estado.

O Agita Brasil representa uma associao

positiva com o Plano de Reorganizao de
Ateno Diabetes Mellitus e Hipertenso
Arterial e pressupe uma ao intersetorial da
Saude, Educao, Esportes e afins. Inclusivo e
dirigido a toda a populao e em especial a que
est sob risco de doenas crnicas no
transmissveis, de aplicabilidade fcil, de
baixo custo e alto beneficio para promoo,
preveno e manuteno da sade. O Programa
visa:

33

Hbitos e estilos de vida saudveis

No caso do diabetes ou hipertenso
instalados, aplicar a terapia nutricional
para a preveno ou correo do excesso
de peso, manuteno da glicemia, perfil
lipdico e presso arterial em nveis
adequados.

A alimentao saudvel no
controle do DM e da HA
Objetivo geral
Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus
hbitos alimentares, favorecendo o melhor
controle metablico, do peso corporal e da
presso arterial. S se consegue atingir um bom
controle do diabetes e da HA com uma
alimentao adequada.

Objetivos especficos
Incentivar a adoo de hbitos
alimentares saudveis para preveno
obesidade, DM e HA.
Aumentar o nvel de conhecimento da
populao
sobre
alimentao
equilibrada, manuteno do peso
adequado e benefcios da atividade
fsica.
Buscar adequar as orientaes sobre
hbitos de alimentao saudveis e
prtica da atividade fsica compatveis
com a realidade local.

Orientaes gerais para o

diabtico e hipertenso
O
plano
alimentar
deve
ser
personalizado de acordo com a idade,
sexo, estado metablico, situao
biolgica, atividade fsica, doenas
intercorrentes, hbitos socioculturais,
situao econmica e disponibilidade
dos alimentosem sua regio.

34

 Deve-se
fracionar
as
refeies,
objetivando a distribuio harmnica dos
alimentos,
evitando
grandes
concentraes de carboidratos em cada
refeio, reduzindo assim, o risco de
hipo e hiperglicemia. O paciente dever
seguir as seguintes recomendaes:

Evitar alimentos ricos em gordura

saturada e colesterol (gorduras de
origem animal, carne de porco, lingia,
embutidos em geral, frutos do mar,
midos, vsceras, pele de frango,
dobradinha, gema de ovo, mocot, carne
vermelha com gordura aparente, leite e
iogurte integral (no caso de adultos),
manteiga, creme de leite, leite de cco,
azeite de dend e chocolate.
Reduzir o consumo dirio de sal para 6
g = 1colher de ch rasa. Moderar o uso
durante o preparo das refeies, evitar o
consumo de alimentos ricos em sdio e
tirar o saleiro da mesa. (ver quadro 1).
Aumentar ingesto de potssio: estudos
populacionais indicam que o aumento
do consumode potssio previne o
aumento de presso arterial e preserva a
circulao cerebral. Aumentar o
consumo de vegetais crus, pois com o
cozimento h uma grande perda do
potssio dos alimentos (ver quadro 2).
Evitar frituras em geral. No cozinhar
com margarinas ou creme vegetal.
Evitar carboidratos simples (acar,
mel, garapa, melado, rapadura e doces
em geral), principalmente para o
indivduo diabtico.

Para o DM tipo 1 seis refeies ao dia (trs

grandes refeies e trs pequenas refeies)
Para o DM tipo 2 de quatro a seis refeies
ao dia.
Incentivar o consumo de fibras
alimentares (frutas, verduras, legumes,
leguminosas, cereais integrais), pois
alm de melhorar o trnsito intestinal
retardam o esvaziamento gstrico,
proporcionando maior saciedade e com
um efeito positivo no controle dos
lipdios sangneos.

35

controle glicmico, mesmo que o peso ideal no

tenha sido alcanado.
Peso adequado - Dieta com calorias suficientes
para a manuteno do peso.
Baixo peso (em geral diabtico tipo 1) - Dieta
com ingesta calrica ajustada para recuperao
do peso e do bom estado nutricional.
Crianas e adolescentes - Dieta com ajustes
freqentes das recomendaes energticas, a fim
de prover calorias suficientes para o crescimento
e desenvolvimento, dentro do esperado para
cada faixa etria.
43

*Fonte: Abordagem Nutricional em Diabetes Mellitus (MS,2000)

Recomendaes nutricionais*
Obeso (em geral diabtico tipo 2) - Dieta com
moderada restrio calrica, associada com
exerccios fsicos, a fim de reduzirem peso,
gradativamente. Uma perda de peso de 5 a 10 kg
em grandes obesos, j se mostra efetiva no

Bebidas alcolicas
No recomendvel o uso habitual de bebidas
alcolicas. O consumo moderado (uma a duas
vezes por semana, no limite de um clice de
vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50
ml de usque) tolerado por pacientes bem
36

controlados, desde que a bebida seja ingerida

como parte de uma refeio e que as calorias
estejam includas no valor energtico total
(VET) da dieta.

Os alimentos light so aqueles que em

relao ao produto convencional,
apresentam uma reduo de, no mnimo,
25% do VET. Essa reduo pode ser
obtida atravs da excluso de um ou
mais de seus ingredientes. Portanto, os
produtos light podem ou no conter
acar.
Os alimentos dietticos podem ser
recomendados considerando-se o seu
contedo calrico e de nutrientes. Os
refrigerantes e gelatinas dietticas tm
valor calrico prximo de zero.

Produtos dietticos (diet e light)

Os produtos dietticos no so
necessrios ao controle do diabetes mas
podem
auxiliar
no
tratamento
permitindo uma melhor qualidade de
vida.

preciso ter cuidado para no confundir

alimentos dietticos ou modificados
com
alimentos
para
diabticos.
Recomenda-se a leitura cuidadosa dos
rtulos dos alimentos industrializados.
Os produtos diet e/ou light s podero
ser utilizados aps anlise de sua
composio. A conduta mais adequada
s utilizar alimentos com rtulos que
especifiquem:
Contedo energtico e nutricional
Descrio dos ingredientes
Tipos e quantidades de adoantes
Validade do produto
Registro no rgo competente
Recomendaes e advertncias
Os alimentos diet e/ou light s podero
ser utilizados aps anlise de sua
composio. A conduta mais adequada
utilizar apenas os alimentos com rtulos
que especifiquem a anlise do contedo
energtico e nutricional, descrio dos
ingredientes, tipos e quantidade de
adoante, validade do produto, registro
no rgo competente, e recomendaes e
advertncias.

Os alimentos diet so formulados e sua

composio deve atender a necessidades
especficas. Por exemplo, um produto
diet pode ser isento de sdio, mesmo que
sua composio contenha acar, ou
vice-versa.
Alguns
produtos
dietticos
industrializados como chocolate e
sorvetes, no contribuem para o controle
glicmico, nem para a perda de peso.

Adoantes e edulcorantes
Os adoantes ou edulcorantes podem ser
utilizados, considerando-se o seu valor calrico.
O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame
K e sucralose praticamente no contribuem no
aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol
tm praticamente o mesmo valor calrico do
acar. A Organizao Mundial da Sade
recomenda seu uso dentro de limites seguros,
em termos de quantidade e, do ponto de vista
qualitativo,
recomenda
altern-los
periodicamente (ver quadro 3).
Indivduos hipertensos ou com problemas renais
devem evitar os adoantes com sacarina e
ciclamato de sdio.

37

sade deve:
Esclarecer que a alimentao e nutrio
adequadas so direitos humanos
universais.
Promover a substituio do consumo de
alimentos
pouco
saudveis
para
alimentos saudveis.
No discriminar alimentos, mas propor a
reduo do consumo dos menos
adequados.
Esclarecer que alimentao saudvel no
alimentao cara.
Promover o peso saudvel atravs de
mensagens positivas.
Evitar a personificao do obeso, j
discriminado socialmente.

Pontos importantes
Para a orientao alimentar, o profissional de

38

Alimentao equilibrada
No quadro abaixo um guia alimentar para
orientao de adultos diabticos e hipertensos
considerando o nmero de pores de acordo
com seu estado nutricional. A quantidade exata
de pores individualizadas, vai depender da

idade, atividade, sexo, estado metablico entre

outros fatores, que devem ser analisados e
avaliados pelo profissional nutricionista para
especificar a dieta mais adequada ao indivduo.

39

Orientao para crianas e

Adolescentes
Tem-se demonstrado que, para crianas e
adolescentes diabticos, a orientao alimentar
adequada, ajustada ao medicamento e
atividade fsica, proporciona melhor controle da
glicemia.

Consumo de nutrientes
A avaliao das necessidades energticas e
nutricionais da criana e do adolescente
diabticos deve ser revista com maior
freqncia, a fim de no comprometer o
desenvolvimento pndero-estatural, evitando o
catabolismo metablico.

40

O aporte de carboidratos deve ser igual ao

dos jovens no-diabticos.

As necessidades proticas variam de acordo

com a fase de crescimento da criana e do
adolescente, nos quais, do total de protenas
consumidas, um tero dever constituir-se de
protenas de alto valor biolgico.

Da mesma forma que, para o adulto, a criana e

o jovem devem evitar o consumo excessivo de
gorduras, lembrando que o cido linolico
(cido graxo essencial) fundamental para o
desenvolvimento do sistema nervoso central e,
portanto, deve estar presente na alimentao em
quantidades suficientes, atravs de alimentos
que so fontes de gorduras como os leos
vegetais e a gordura presente no leite integral.

As recomendaes para micronutrientes e fibras

so iguais s do no-diabtico, lembrando que
deve haver bom aporte de clcio, fsforo, ferro e
zinco, para atender s demandas do crescimento.

Interrupo do Tabagismo
O hbito de fumar o principal fator de risco
para doenas do corao e dos vasos
sangneos, bem como para o cncer e leses
pulmonares irreversveis, como enfisema e
bronquite crnica. Tal hbito deve ser abolido,
porm isto no fcil, pela dependncia da
nicotina, hoje considerada uma droga que
provoca vcio igual ao da cocana e herona.

Recomendaes
Marcar uma data para abandono do
hbito de fumar um passo importante;
o ideal que seja dentro de duas
semanas.
aconselhvel que a pessoa avise
amigos, familiares e colegas de trabalho

41

sobre sua inteno de parar de fumar,

solicitando o apoio de todos.
A presena de outros fumantes, em casa,
dificulta o abandono do hbito de fumar.
Retirar cigarros de casa, do carro e do
local de trabalho, e evitar fumar nestes
locais.
Para evitar recadas, importante fazer
com que a pessoa reflita sobre o deu
errado em outras tentativas.
Beber lcool est fortemente associado a
recadas.
Orientar a pessoa sobre as respostas do
organismo ao hbito de parar de fumar, a
exemplo da sndrome de abstinncia.
Lembrar s pessoas que desejam parar
de fumar que a abstinncia total
essencial: no se deve dar nem mesmo
uma tragada.

Promoo da
atividade fsica
Estimativas nacionais apontam para um alto
ndice de sedentarismo em nossa populao,
mais da metade das pessoas exercem muito
pouca ou nenhuma atividade fsica. Hbitos de
vida sedentrios tem sido a tnica em especial
nos grandes centros urbanos.
Incrementar o conhecimento e envolvimento da
populao sobre os benefcios da atividade
fsica constitui uma estratgia importante no
controle e preveno da diabetes e hipertenso
arterial. A meta fazer com que pessoas
sedentrias passem a ser um pouco ativas e que
as pouco ativas se tornem regularmente ativas,
incorporando a atividade fsica em sua rotina de
vida.
Ao prescrever atividades fsicas, considerar que:
Para a maioria das pessoas, caminhar 30
minutos, diariamente ou na maioria dos
dias da semana, tem efeito benfico e
no oferece riscos. Estudos da American
Heart Association indicam que a
atividade fsica de intensidade leve a
moderada, praticada nestas condies,
pode ser aplicado aos diabticos em
geral e contribuem para a reduo da
presso
arterial
de
indivduos
hipertensos.
Atividades fsicas moderadas so
aquelas que aumentam o ritmo dos
batimentos cardacos, fazendo com que a
pessoa mantenha-se aquecida e respire
um pouco mais rpido que o normal,
mas sem dificuldade.
O tempo de 30 minutos pode ser
fracionado, por exemplo, em sesses de
dez minutos, trs vezes ao dia, ou quinze
minutos, duas vezes ao dia.

42

 importante observar que a atividade

fsica deve ser introduzida de forma
gradativa na rotina de vida das pessoas,
respeitando os limites do corpo. Sua
prtica deve ser regular e continuada
para que seus benefcios se tornem
evidentes.
No necessrio nenhum equipamento,
habilidade ou conhecimento especfico
para ser mais ativo caminhando,
danando, pedalando, passeando com os
filhos, amigos e ou o cachorro, cuidando
das plantas, da casa ou lavando o carro.
Deve-se ingerir lquidos em quantidade
suficiente, antes, durante e depois do
exerccio, para evitar a desidratao;

O paciente portador de DM deve trazer

consigo uma identificao e ser
orientado para ter acesso imediato a uma
fonte de carboidratos rapidamente
absorvveis (tabletes de glicose, sucos
com acar, etc. ) para uso no caso de
hipoglicemia.

Benefcios
Hipertenso - reduz os nveis prescritos de
repouso e pode reduzir a dose de medicamentos
necessrios.
Dislipidemia - diminui os nveis sricos de
triglicrides e aumenta os nveis sricos de HDL
colesterol.
Obesidade - auxilia no controle do peso e
reduz principalmente a gordura corporal.
Estresse reduz a ansiedade, a fadiga e a
depresso.
Diabetes:
Previne ou retarda o surgimento do diabetes
tipo 2.
Reduz a resistncia insulnica, podendo
diminuir a necessidade de medicamentos.
A atividade fsica regular e moderada
associada a dieta adequada consegue reduzir em
58% os efeitos deletrios do diabetes tipo 2 e
diminuir a dose de insulina em uso.*
Diminui o risco cardiovascular.

* (Jaakko, Tuomilehto,PhD et al. Prevention of type 2 Diabetes Mellitus

by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance.
In: The New England- Journal of Medicine, volume 344 May 3, 2001
number 18).

43

Deve-se ficar atento ocorrncia de

hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia
coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia
proliferativa ou de nefropatia (incluindo
microalbuminria).
Deve-se evitar a aplicao de insulina, nos
locais ou membros mais solicitados, durante
essas atividades. Uma reduo de 1 a 20% da
dose de insulina pode ser necessria nos dias de
exerccios, os quais no devem ser realizados,
em horrios prximos do pico de ao da
insulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacientes
devem receber uma suplementao de
carboidratos, antes ou durante a realizao de
exerccios prolongados.

Para os portadores de diabetes

tipo 2
Nesses pacientes, deve ser feita prvia avaliao
da hipertenso arterial e de leses nos membros
inferiores, do grau de retinopatia, nefropatia,
neuropatia e, em particular, de doena isqumica
cardaca silenciosa, sobretudo naqueles com
mais de dez anos de diabetes.
Exerccios ps-alimentao podem reduzir a
hiperglicemia ps-prandial. provvel que
exerccios realizados aps as 16 horas possam
reduzir a produo heptica de glicose e
diminuir a glicemia de jejum.

Para os portadores de diabetes

tipo 1
Nesses pacientes, um programa de atividades
fsicas pode no levar a grandes resultados no
controle metablico. Entretanto, os mesmos
devem ser encorajados a faz-lo devido ao
grande benefcio cardiovascular, bem-estar
psicolgico, interao social e lazer.

Quando a durao do exerccio for superior a

uma hora, faz-se necessria a suplementao
alimentar durante o mesmo, especialmente nos
pacientes em uso de insulina.
Os pacientes que utilizam apenas dieta para o
tratamento no requerem suplementao
alimentar, pois no correm o risco de
hipoglicemia.

44

Contra-indicaes
Glicemia superior a 300 mg/dl,
cetonemia ou cetonria positiva. Adiar
os exerccios at que os valores estejam
< 250 mg/dl.
Incapacidade de detectar hipoglicemia.
Coronariopatia clnica.
Neuropatia grave em atividade.
Retinopatia proliferativa no-tratada.
Leses abertas (lceras) nos ps.
Nefropatia.

Cuidados
Em
pacientes
com
retinopatia
proliferativa no-tratada ou tratada
recentemente, evitar exerccios que
aumentem a presso intra-abdominal,
manobras de Valsalva ou similar
(levantamento de peso) e movimentos
rpidos com a cabea.
Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer
lanche extra. O valor calrico desta
alimentao depender da intensidade e
durao do exerccio e da resposta
individual.
Em pacientes com neuropatia ou
insuficincia arterial perifrica, evitar
corrida. D preferncia a nadar, andar de
bicicleta ou caminhar, usando calados
apropriados e confortveis.
Em pacientes com hipertenso arterial,
evitar levantamento de peso ou
manobras
de
Valsava.
Escolher
exerccios que envolvam os membros
inferiores.

Educao
Conceito
A educao uma parte essencial do tratamento.

Constitui um direito e dever do paciente e

tambm um dever dos responsveis pela
promoo da sade.
A ao educativa deve abranger os seguintes
pontos:
Informar sobre as conseqncias do DM
e HA no tratados ou mal controlados.
Reforar a importncia da alimentao
como parte do tratamento.
Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus
e alternativas populares de tratamento.
Desfazer temores, inseguranas e
ansiedade do paciente.
Enfatizar os benefcios da atividade
fsica.
Orientar sobre hbitos saudveis de vida.
Ressaltar
os
benefcios
da
automonitorao, insistindo no ensino de
tcnicas adequadas e possveis.
Ensinar como o paciente e sua famlia
podem prevenir, detectar e tratar as
complicaes agudas, em casa, at
chegar ao hospital ou ao posto de sade
mais prximo.
Ensinar claramente como detectar os
sintomas e sinais de complicaes
crnicas, em particular nos ps.
Ressaltar a importncia dos fatores de
riscos cardiovasculares.
Incentivar o paciente a se tornar mais
autosuficiente no seu controle.

Avaliao
O processo de educao necessita de avaliao
constante, num mecanismo de retroalimentao.
Deve-se levar em conta os resultados obtidos
pelos pacientes, os instrumentos utilizados e o
desempenho da equipe envolvida.
A avaliao utiliza parmetros ligados
aderncia, ao controle metablico, s

45

complicaes agudas e crnicas, alm da anlise

da adaptao psicossocial e de mudanas de
hbitos.
A educao para o DM e a HA deve ser
associada a assistncia ao paciente, de modo a
prover todos os recursos necessrios para o
tratamento adequado.

46

Tratamento medicamentoso da HA
Princpios gerais
Com base na estratificao do risco individual
associada no somente aos nveis pressricos
mas tambm aos fatores de risco e s comorbidades, pode-se decidir pelo uso de
medicamentos.

Evitar os efeitos colaterais associando

nova droga antes da dose mxima
estabelecida,favorecendo associaes de
baixas doses;
Estimular a medida da PA no domiclio,
sempre que possvel;
Lembrar que determinadas drogas
antihipertensivas demoram de quatro a
seis semanas para atingir seu efeito
mximo,
devendose
evitar
modificaes do esquema teraputico,
antes do trmino desse perodo;
O paciente deve ser orientado quanto ao
uso do medicamento, horrio mais
conveniente, relao com alimentos,
sono, diurese e mecanismos de ao;
Antes de aumentar ou modificar a
dosagem de um anti-hipertensivo,
monitorar a adeso que significa o
paciente estar com a presso controlada
e aderente s recomendaes de
mudanas nos hbitos de vida. A
principal causa de hipertenso arterial
resistente a descontinuidade da
prescrio estabelecida.

Classes de antihipertensivos

Quando da opo pelo uso de drogas

antihipertensivas, algumas noes bsicas
devem ser lembradas:
Iniciar sempre com doses menores do
que as preconizadas;

Esto
disponveis
seis
classes
de
antihipertensivos: os diurticos, os inibidores
adrenrgicos (os de ao central, os alfa-1
bloqueadores e os betabloqueadores), os
vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA), os
antagonistas dos canais de clcio e os
antagonistas do receptor da angiotensina II.
A cada dia, surgem novas classes, porm vale
47

ressaltar que estudos para a reduo da

morbimortalidade somente foram demonstrados
com o uso de diurticos e betabloqueadores.
Mais recentemente, verificou-se os mesmos
resultados com o uso de nitrendipina
(antagonista dos canais de clcio) em idosos.
Este caderno detalhar apenas as drogas
padronizadas pelo Ministrio da Sade, por
razes cientficas e de custo-eficcia no mbito
populacional.
Recomenda-se iniciar com diurtico, na dose de
12,5mg (25mg comp.) ao dia, pela manh.
Caso no alcance controle efetivo, sugerese
aumentar a dose para 25mg/dia, pela manh.
No havendo controle s com diurtico, propese introduzir Propranolol 40mg, duas vezes ao
dia, podendo dobrar esta dose para 80mg, duas
vezes ao dia. Como terceira escolha, Captopril,
na dose de 25mg, duas ou trs vezes ao dia.
Estas seqncias so convenientes para a grande
maioria dos indivduos, incluindo aqueles
portadores de co-morbidades. Os casos
resistentes devero ser encaminhados para
referncia secundria.

Diurticos
So as drogas mais usadas no tratamento da
HAS, em todo o mundo, h mais de trinta anos.
Tm papel vital no controle dessa condio, seja
isolado ou em associao com outras drogas.
Essas drogas so, ainda, as mais extensivamente
estudadas e tm demonstrado reduo de morte
e complicaes cardiovasculares.
Mecanismo de ao - o local de ao dessas
drogas o nefron (unidade morfofuncional do
rim). O mecanismo exato pelo qual os diurticos
baixam a presso ainda no est devidamente
esclarecido. Inicialmente, produzem leve
depleo de sdio. Com a continuao da
terapia, ocorre tambm diminuio da
resistncia vascular perifrica.

Efeitos adversos - podem depletar potssio com

doses moderadas ou elevadas.

Tipo de diurtico
Hidroclorotiazida (HCT) - o diurtico
padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado,
na maioria das vezes, como droga inicial,
permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta,
com reaes compensatrias reflexas menos
intensas.
A preveno dos efeitos colaterais da HCT
como dislipidemias, intolerncia glicose,
hipopotassemia,
impotncia
sexual
e
hiperuricemia alcanada com doses cada vez
menores, e vigilncia dessas alteraes. No se
deve ultrapassar a dose de 50mg/dia.
Estudos tm mostrado diminuio da excreo
urinria de clcio. Este efeito tem sido associado
baixa incidncia de fraturas em pacientes
idosos que usam HCT.
Pacientes com insuficincia cardaca e
insuficincia renal crnica (creatinina > que 3,0
mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da
hidroclorotiazida.
Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25
mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos.
Deve-se, ainda, monitorar o potssio e a glicose
sangnea.

Inibidores simpticos
O crebro exerce grande controle sobre a
circulao. Portanto, atuar farmacologicamente,
nesta rea, imprescindvel para diminuir a
presso arterial nos hipertensos clonidina e
alfametildopa so as drogas preferenciais.
Mecanismo de ao - estas drogas deprimem

48

o tnus simptico do sistema nervoso central.

Tipo de inibidor simptico

Alfametildopa - a droga ideal para tratamento
da grvida hipertensa, pois se mostrou mais
efetiva na reduo da presso arterial dessas
pacientes, alm de no provocar malformao
fetal.
Os efeitos colaterais, como hipotenso postural
e disfuno sexual, sintomas freqentes no
paciente com neuropatia autonmica diabtica,
limitam o seu uso nessa populao.

Betabloqueadores
So drogas que antagonizam as respostas s
catecolaminas, mediadas pelos receptores beta.
So teis em uma srie de condies, tais como:
arritmias cardacas, prolapso da valva mitral,
infarto do miocrdio, angina do peito e
hipertenso portal esquistossomtica.
Mecanismo de ao ainda no est bem
esclarecido como estas drogas produzem
reduo da presso arterial. Diminuio da
freqncia e do dbito cardaco so os
resultados encontrados aps a administrao das
mesmas. No seu uso constante, a diminuio da
presso arterial correlaciona-se melhor com
alteraes na resistncia vascular perifrica que
com variaes na freqncia cardaca ou
alteraes no dbito cardaco induzidas por
essas drogas.

Efeitos adversos - contra-indicado em atpicos

ou asmticos, pelo desencadeamento ou
agravamento do broncoespasmo, podendo levar
insuficincia respiratria aguda. Tambm,
contra-indicado em bloqueios cardacos e
insuficincia vascular perifrica.
Apesar da possvel deteriorizao do controle
glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS
demonstrou que o atenolol reduziu o risco de
doena macro e microvascular, no paciente
diabtico. Importante lembrar que, no paciente
diabtico, alm das suas clssicas contra
indicaes, como a insuficincia arterial
perifrica, os betabloqueadores podem mascarar
e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto no
msculo liso vascular, sem intermediao de
receptores celulares.
Mecanismo de ao - leva vasodilatao da
arterola pr-capilar e conseqente queda da
resistncia vascular perifrica. Isto pode, por
mecanismo de compensao, levar ao aumento
da reteno de sdio e gua. Esta uma das
razes porque essas drogas s devem ser usadas
em associao prvia com betabloqueadores e
diurticos em hipertenso grave e resistente.

Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil - deve ser usada como quarta droga
em HA grave.

Inibidores da enzima
conversora da angiotensina
(IECA)

Tipo de betabloqueador
Propranolol (PP) - foi o primeiro
betabloqueador sintetizado e ainda o mais
usado.

Essas drogas representam grande avano no

tratamento da HA.

49

Mecanismo de ao - esses compostos inibem a

formao de angiotensina II, bloqueando a
enzima conversora de angiotensina (ECA).
A angiotensina II um dos maiores
vasoconstrictores conhecidos e se origina por
uma clivagem seqencial do angiotensinognio
pela renina e enzima conversora. Para a
formao da angiotensina II, vindo da
angiotensina I, faz-se necessria a presena da
enzima conversora (ECA). Essas drogas
bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em
AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico
e metablico favorvel e podem ser usadas em
associao a outras drogas.
Do ponto de vista teraputico, os inibidores da
enzima de converso da angiotensina (ECA),
alm da reduo da presso arterial sistmica,
reduzem a presso intraglomerular, que tem
como conseqncia proteo renal especfica.
Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas
na gestao ou em mulheres com risco de
engravidar, pela possibilidade de malformao
fetal.

Captopril - foi o primeiro inibidor da converso

da angiotensina. Tem indicao formal para os
hipertensos portadores de diabetes, haja vista o
fato de provocar queda da presso
intraglomerular, to danosa para a funo renal,
e evitar perda de albumina pela urina
(albuminria).
Apresenta a vantagem de no prejudicar a
sensibilidade insulina e o perfil lipdico do
plasma, e associa-se reduo da Hipertrofia
Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia
autonmica do diabetes, a possibilidade de
hipoaldosteronismo
hiporreninmico
com
elevao de potssio pode limitar o uso de
IECA.
Cuidados devem ser tomados em relao aos
pacientes com estenose de artria renal, pela
possibilidade
de
hipoperfuso
e,
conseqentemente, queda da funo de filtrao
renal. Dosagem de potssio e de creatinina
auxiliam na avaliao da funo renal.

Tipo de IECA

PARMETROS FARMACOCINTICOS DAS DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS

50

Urgncia e emergncia em
hipertenso arterial

Classificao da crise

Crise hipertensiva

Urgncia hipertensiva

Os pacientes portadores de alteraes

pressricas importantes acompanhadas de
sintomatologia como cefalia, alteraes visuais
recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao
devem ser encaminhados para os servios de
urgncia e emergncia. importante diferenciar
dessas situaes os quadros de alteraes
pressricas que ocorrem em situaes de
estresse emocional. Tambm no constituem
urgncias hipertensivas a elevao da presso
arterial desacompanhada de sintomas. Um
simples ajuste teraputico poder, nesses casos,
promover o adequado controle da presso
arterial, mesmo que para tal finalidade se faam
necessrios alguns dias de observao.

Aumento sbito da presso arterial no

associada a quadros clnicos agudos, como
obnubilao, vmitos, dispnia e que, assim,
no apresentam risco imediato de vida ou dano
em rgo- alvo. Nessa situao, a presso
arterial pode ser controlada em 24 horas e
preconiza-se a administrao, por via oral, de
um dos seguintes medicamentos: diurticos de
ala, betabloqueador, inibidor da ECA ou
antagonista dos canais de clcio. O uso da
nifedipina sublingual, muito difundido em
passado recente, est no momento proscrito. A
razo principal para o aban dono desse tipo de
teraputica centra-se na lgica de que no
necessitamos reduzir a presso, num perodo de
tempo muito curto, mas, sim, dentro das 24
horas.

interessante lembrar o aumento pressrico que

surge como conseqncia da interrupo sbita
do tratamento, especialmente em usurios de
clonidina e betabloqueadores.

Emergncia hipertensiva

51

Aumento
sbito
da
presso
arterial,
acompanhado de sinais e sintomas indicativos
de dano importante em rgos-alvo e risco de
vida. Os exemplos mais comuns dessas
situaes so presena de edema agudo
pulmonar, infarto agudo do miocrdio,
aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular
enceflico e encefalopatia hipertensiva. Nessas
situaes, indica-se sempre a hospitalizao e,
se possvel, o tratamento inicial preconizado
para os diversos tipos de emergncias
cardiolgicas.
Cuidados especiais devem ser adotados com os
quadros de AVE, quando a diminuio sbita da
presso arterial pode tornar-se extremamente
danosa para o paciente.

Tratamento medicamentoso do DM
nveis glicmicos desejveis, aps o uso das
medidas dietticas e do exerccio.
Vrios fatores so importantes na escolha da
teraputica para o DM tipo 2:
grau de descontrole metablico;
condio geral do paciente (presena ou
no de outras doenas);
capacidade de autocuidado;
motivao;
idade.

Opes de tratamento
Existem
dois
tipos
de
tratamento
medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e
as insulinas.

A natureza progressiva do DM, caracterizada

pela piora gradual da glicemia de jejum, ao
longo do tempo, provoca a necessidade de
aumento da dose dos medicamentos e acrscimo
de outros, no transcorrer da doena.
A combinao de agentes com diferentes
mecanismos de ao comprovadamente til.
Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro
necessitar da terapia insulnica, logo aps o
diagnstico; outros, ao longo do tratamento.
Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
classificados, de acordo com seu mecanismo de
ao, em:

Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais devem ser empregados,
no DM tipo 2, quando no se tiver atingido os

52

 Agentes que retardam a absoro

psprandial de glicose (ex.: inibidores
de alfaglicosidase).
Agentes que aumentam a secreo de
insulina (ex.: sulfonilurias, repaglinida
e nateglinida).
Agentes que reduzem a resistncia
insulnica
(ex.:
metformina
e
tiazolidinedionas).

Sulfonilurias
Esses agentes tm sido utilizados, h mais de 40
anos, no tratamento da hiperglicemia do DM
tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros
frmacos desenvolvidos nessa classe de
medicamentos, conhecida como sulfoniluria de
primeira gerao. Subseqentemente, outros
agentes mais potentes, tais como a
glibenclamida, glipizida e gliclazida, foram
sintetizados e so denominados agentes de
segunda gerao e, mais recentemente, a
glimepirida.
Mecanismo de ao e efeitos
Estimulam agudamente a clula beta a secretar
insulina, sendo, portanto, ineficazes em
pacientes com reduo importante na funo
destas clulas. Algumas aes extrapancreticas
foram descritas, embora no consideradas de

grande
importncia
hiperglicemia.

na

melhoria

da

Aps alguns meses de terapia, os nveis de

insulina retornam aos valores pr-tratamento,
nquanto os nveis glicmicos permanecem mais
baixos.
Em pacientes com nveis de glicose plasmtica
acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose
plasmtica cerca de 60 a 70 mg/dl, e a
glicohemoglobina, de 1,5 a 2,0 pontos
percentuais.
Indicaes
Devem ser administradas no DM tipo 2 noobeso ou com sobrepeso, quando no se obtiver
controle adequado, aps dois a trs meses de
dieta, ou em pacientes que apresentem, no
diagnstico, glicemias superiores a 270 mg/dl,
sem sinais de descompensao. Iniciar a terapia
com a menor dose possvel e aumentar a dose a
cada quatro a sete dias, se necessrio.
No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas
em associao com a metformina quando a
teraputica inicial monoterpica no for eficaz
para um bom controle metablico.

53

Tipos de sulfonilurias

Clorpropamida - de 1 gerao, este frmaco

tem maior durao de ao, sendo por isso
usado em dose nica. Pode provocar ictercia
colesttica, hiponatremia, especialmente em
idosos e em combinao com tiazdicos. Pode
causar reao tipo dissulfiram (Antabuse),
quando usada com lcool. Por estas razes, no
apropriado como teraputica de primeira
escolha, especialmente em pessoas idosas (> 60
anos).
A clorpropamida foi associada a nveis
pressricos mais elevados, e o estudo do United
Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS,
no determinou diminuio da incidncia de
retinopatia. Deve-se dar preferncia s
54

sulfonilurias de 2 gerao, considerando-se

sua boa eficcia e menor incidncia de efeitos
adversos.
Glibenclamida - tem durao de ao de 16 a
24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses
dirias.
Glipizida - tem vida plasmtica curta, podendo
ser usada em idosos e em uma ou duas doses
dirias.
Gliclazida - se houver insuficincia renal
crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl),
preferencialmente indicada. Existem evidncias
de que possa ter efeito antioxidante.
Glimepirida - deve ser usada em dose nica.
Existem evidncias de haver uma menor
interao com o sistema cardiovascular, o que
poderia resultar em efeito cardiovascular
benfico.

se consegue um bom controle metablico.

Incide em torno de 5% dos pacientes com DM
recm-diagnosticado.
Secundria - caracterizada com o
reaparecimento dos sinais e sintomas em
pacientes que vinham sendo bem controlados
com os hipoglicemiantes orais, por perodos de
meses ou anos. Suas causas podem ser
agrupadas em:
relacionadas ao paciente: transgresso
alimentar e ganho de peso, inatividade
fsica, pouca aderncia ao tratamento e
doena intercorrente;
relacionadas ao DM: diminuio da
funo das clulas beta e aumento da
resistncia insulina;
relacionadas terapia: dose inadequada
da medicao e terapia concomitante
com drogas diabetognicas.

Contra-indicaes
DM tipo 1 ou DM
(pancreatite
pancreatectomizados).

pancretico
crnica,

Interao com outros frmacos

Muitos frmacos podem potencializar os efeitos
das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia ou
antagonizar seus efeitos, e piorar o controle
metablico.

Gravidez.
Grandes cirurgias, infeces severas,
estresse, trauma.
Histria de reaes adversas graves s
sulfonilurias
ou
similares
(sulfonamidas).
Predisposio a hipoglicemias severas
(hepatopatias, nefropatias), ou seja,
pacientes com diminuio da funo
heptica ou renal.
Acidose ou estado pr-acidtico.

Frmacos que aumentam o risco da

Hipoglicemia
cido acetil-saliclico (AAS) e
trimetropim.
lcool e anticoagulantes.
Probenecida e alopurinol.
Frmacos que pioram o controle glicmico
Barbitricos, rifampicina.
Tiazdicos, diurticos de ala, corticide,
estrgeno.

Falncia das sulfonilurias

Primria ocorre quando, aps um perodo de
uso de dois a trs meses, em dose mxima, no

Efeitos colaterais

55

 Hipoglicemia pode ocorrer com

qualquer sulfoniluria, porm mais
freqente com a clorpropamida e
tambm com glibenclamida, pelo longo
tempo de ao das duas. O risco ainda
maior em pacientes idosos e renais
crnicos.
Aumento de peso.
Outros efeitos colaterais menos comuns:
intolerncia digestiva, reaes cutneas,
leucopenia, trombocitopenia, anemia
hemoltica, colestase. Casos raros de
ictercia colesttica foram relatados com
a clorpropamida.

Indicaes
DM tipo 2 obeso, com hiperglicemia
nocontrolada com dieta e exerccio.
DM tipo 2, associado s sulfonilurias,
quando h falha secundria a estes
frmacos.

Biguanidas
Metformina a biguanida em uso.
Mecanismo de ao e efeitos
Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos
perifricos
(muscular
e
adiposo)
e,
principalmente, no fgado.
A reduo da glicemia provocada pela
metformina deve-se especialmente diminuio
da produo heptica de glicose. A magnitude
na diminuio da glicose plasmtica em jejum e
da glicohemoglobina semelhante das
sulfonilurias. Reduz os nveis de triglicerdeos
de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o
HDL. No est associada a aumento de peso,
podendo inclusive determinar uma diminuio
de dois a trs quilos, durante os primeiros seis
meses de tratamento. Quando associada
sulfonilurias,
determina
um
efeito
hipoglicemiante
aditivo.
No
causa
hipoglicemia quando usada isoladamente.
No UKPDS (1998), a metformina foi a nica
medicao que determinou significativa
diminuio da incidncia de complicaes
cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive
infarto do miocrdio.

Contra-indicaes
DM tipo 1.
Gravidez.
Situaes clnicas que possam elevar o
cido ctico no sangue: creatinina >1,5
mg/dl, em homens, e >1,4 mg/dl, em
mulheres; transaminase trs vezes maior
que a normal, doena pulmonar
obstrutiva crnica - DPOC, doena
arterial perifrica, insuficincia cardaca
e uso abusivo de lcool.
Histria prvia de acidose lctica.
Efeitos colaterais
Podem surgir anorexia, nuseas, vmitos e
diarria. No entanto, com o tempo de uso do
medicamento e a administrao da medicao,
aps as refeies, esses efeitos tendem a
diminuir. A acidose lctica rara (cerca de trs
casos/ 100.000 pacientes/ano).
Precaues
56

 Interromper o uso do medicamento 72

horas antes de exame radiolgico que
use contraste iodado e cirurgia que exija
anestesia geral.
Evitar o uso concomitante com
salicilatos, fenotiazinas e barbitricos.
Monitorar a funo renal (uria,
creatinina) e heptica (TGO, TGP e
fosfatase alcalina), pelo menos uma vez
ao ano.

Intermediria - Lentas e NPH (Neutral

Protamine Hagedorn)
Prolongada Ultralenta
Insulina humana

As insulinas humanas so obtidas atravs da

tecnologia de DNA recombinante, utilizando E.
coli ou Saccharomyces cerevisiae ou por uma
modificao qumica da insulina suna (insulina
humana semi-sinttica). As insulinas humanas
apresentam ao mais rpida e de menor
durao do que as insulinas sunas.

Insulinas
A insulina um hormnio produzido pelas
clulas beta das ilhotas de Langerhans do
pncreas.
A molcula de insulina uma protena formada
por duas cadeias interligadas de aminocidos,
no tendo ao, quando administrada por via
oral.
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os
nveis sangneos de glicose, cidos graxos e
aminocidos e estimular a converso destes para
compostos de armazenamento, que so o
glicognio, os triglicerdeos e as protenas.

Classificao
As insulinas geralmente so classificadas de
acordo com:
Sua origem - podem ser bovinas, sunas
ou humanas.
Grau de purificao - as preparaes de
insulina so altamente purificadas, em
particular as humanas, por DNA
recombinante. As de origem animal
podem ou no ser monocomponentes
(grau mximo de purificao).
Tempo de ao:
Curta - Ultra-rpidas e Rpidas

Pr-misturas de insulinas
So constitudas por misturas de insulina NPH
com insulina de ao rpida, aplicadas por via
subcutnea. A proporo da mistura pode ser de
70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20%
ou 10%, respectivamente, da segunda; por isso,
so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10.
Prescrio

Ao prescrever insulina, especificar:

origem: mista (bovina + suna), suna ou
humana;

57

 tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou

regular, intermediria (NPH e lenta) e
ultralenta.
concentrao:
as
insulinas
so
comercialmente
disponveis
na

concentrao de 100 U/ ml, designadas

como U-100. Cada UI equivale a 36 g
de insulina.

Uso da insulina
Nos pacientes diabticos tipo 1

Considerar a fase de crescimento e

desenvolvimento em que o paciente se encontra,
a secreo residual de insulina, a fase da doena,
o estilo de vida e a atividade profissional.
As necessidades dirias de insulina desses
pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Na
puberdade ou na vigncia de infeces, essas
necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/ dia e, na
58

prtica de atividades fsicas, podem ser

inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente
necessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina e
mantm glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se
pensar em situao de resistncia insulnica.

intercorrncias tais como cirurgias,

infeces, acidente vascular enceflico,
etc., nas quais os nveis glicmicos
elevados podem piorar o prognstico.
Em pacientes com infarto agudo do
miocrdio e com nveis de glicose
plasmtica superiores a 200 mg/dl,
utilizar insulina por via endovenosa
contnua e soluo de glicose a 5% com
cloreto de potssio. O emprego destas
medidas pode reduzir em 30% a
mortalidade por causa cardiovascular.

O esquema teraputico mais freqente o de

duas doses de insulina de ao intermediria,
aplicando-se 2/3 da dose, pela manh, no
desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a
glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a
insulina da noite e para hiperglicemia, antes do
jantar, aumentar a insulina da manh.
Para o alcance dos objetivos teraputicos, em
geral, faz-se necessria a associao de insulina
regular a insulina de ao intermediria, antes
do caf e do jantar, e uma dose de insulina
regular, antes do almoo.
Existem esquemas de mltiplas doses de
insulina. Um dos esquemas aconselhveis, para
pacientes com alimentao ou atividade fsica
irregular, o de trs injees de insulina regular,
por dia (antes das principais refeies), e uma de
ao intermediria ou ultralenta, noite, ao
deitar.
Nos pacientes diabticos tipo 2

Ao diagnstico, quando os nveis de

glicose plasmtica estiverem acima de
270
mg/dl,
especialmente
se
acompanhados de perda de peso,
cetonria e cetonemia. Alguns destes
pacientes provavelmente no so do tipo
2, mas do tipo 1, de incio tardio e,
portanto, dependentes de insulina.
Durante a gravidez, quando no houver
normalizao dos nveis glicmicos com
dieta.
Quando os medicamentos orais no
conseguirem manter os nveis glicmicos
dentro dos limites desejveis.
Quando, durante o tratamento com
antidiabticos
orais,
surgirem

O uso de insulina, nos pacientes com diabetes

tipo 2, pode ser combinado com os
antidiabticos orais que sero usados durante o
dia, e a insulina de ao intermediria ou
ultralenta, ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de
ao curta, antes das refeies, procuramos
corrigir as hiperglicemias ps-prandiais e com a
insulina, ao deitar, corrigir a hiperglicemia de
jejum.
aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e
instituir monoterapia com insulina, quando no
se obtm o controle adequado da glicemia a
partir do tratamento combinado (insulina +
antidiabticos orais).

Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia

Constitui a principal complicao da

insulinoterapia.
Existem estudos que demonstram estar a
hipoglicemia envolvida como fator primrio ou
secundrio de morte em 4% dos pacientes com
DM tipo 1.
Vrias condies clnicas como insuficincia
adrenal, tiroideana, hipofisria, renal, heptica e
uso de lcool podem predispor os indivduos
em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia.
Desse modo, essas condies devem ser
monitoradas, nesse tipo de paciente.
59

O uso de doses incorretas de insulina, a

aplicao intramuscular e a omisso de refeies
tambm levam hipoglicemia em uma
porcentagem no desprezvel de pacientes.
Lipodistrofia hipertrfica
ou hipertrofia insulnica

caracterizada por uma tumefao ou

endurecimento, no local e ao redor das
aplicaes de insulina.
Hoje, com o uso das insulinas altamente
purificadas e as insulinas humanas essa
complicao praticamente inexiste.
Edema insulnico

Pode ocorrer em pacientes cronicamente

descompensados, sendo rapidamente desfeito a
partir de um bom controle glicmico com a
insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no
bem determinada, pode ser generalizado ou
localizado em mos e ps. Em alguns casos, fazse necessrio o uso de diurtico, por dois ou trs
dias.

Fenmeno Dawn
e Efeito Sommogy
O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so
dois perfis glicmicos noturnos associados
hiperglicemia de jejum.
O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada
parece estar relacionado a um aumento
vespertino dos hormnios contra-reguladores
(hormnio de crescimento e cortisol) que,
associados a baixos nveis de insulina, levam a
uma diminuio na captao de glicose em nvel
muscular e gorduroso, com conseqente
hiperglicemia de jejum.
O Efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal
relacionada a uma hiper-secreo dos hormnios
contra-reguladores conseqente a
uma hipoglicemia noturna.
Essas alteraes so corrigidas atravs de
ajustes na dose de insulina, alimentao
saudvel e exerccios regulares.

Uso de AAS

Resistncia insulnica

Refere-se a uma condio na qual um paciente

adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma
criana mais do que 2,5 U/kg de peso de
insulina/dia.

Nos pacientes diabticos com complicao

vascular, recomenda-se o uso continuado de
dose baixa de AAS, pois o benefcio absoluto
deste, como protetor cardiovascular, maior em
pacientes diabticos do que em no-diabticos.

No DM tipo 2, est associada a uma srie de

condies clnicas, tais como cirurgia,
infeces, cetoacidose, doenas de excesso de
hormnios
contra-reguladores
(hipercortisolismo,
hipertireoidismo,
hipersomatotropismo,
feocromocitoma,
hiperaldosteronismo), sndromes genticas
(sndrome de resistncia insulnica tipo A, por
exemplo) e altos ttulos de anticorpos
antiinsulina.

O AAS pode ser usado como estratgia de

preveno primria em mulheres e homens
diabticos, quando estiverem presentes, pelo
menos, um dos seguintes fatores: tabagismo,
hipertenso,
obesidade,
micro
e
macroproteinria, assim como histria familiar
de coronariopatia.

Algoritmo de tratamento
do DM tipo 2
60

Nos pacientes nos quais a insulina no foi

indicada inicialmente e no foram atingidos os
nveis de controles desejveis com dieta e
atividade fsica, deve-se iniciar o tratamento
com medicamentos orais: metformina ou
sulfoniluria (SU).
A escolha do tipo de medicamento deve levar
em considerao o nvel de glicose plasmtica e
da glicohemoglobina do paciente, a ao antihiperglicemiante do medicamento, o efeito
sobre o peso, a idade, as possveis reaes
adversas e contra-indicaes.
Quando os nveis de glicose plasmtica em
jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se
iniciar o tratamento com metformina,
especialmente em pacientes com IMC > 25. Nas
situaes em que os nveis de glicose plasmtica
forem superiores a 140 mg/dl, pode-se utilizar
metformina ou SU, levando-se em considerao
o IMC. Se a monoterapia com um desses dois
medicamentos no atingir o nvel desejado de
controle glicmico, adiciona-se um segundo
agente.
A maioria dos pacientes com DM tipo 2
necessitar de mais de um medicamento para
atingir os nveis desejveis de controle da
glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena
progressiva, a maioria dos pacientes, mesmo
com boa resposta inicial a um agente, ir
posteriormente necessitar de um segundo ou
terceiro medicamento. O acrscimo do segundo
medicamento deve ser feito precocemente, cerca
de quatro a oito semanas aps o primeiro ter
sido iniciado e no se ter obtido uma resposta
satisfatria. A combinao mais estudada de
SU mais metformina.
No caso do tratamento com dois medicamentos
no ter atingido os nveis desejados de controle
glicmico, pode-se adicionar insulina de ao
intermediria, ao deitar. Iniciar com uma dose
de 10 a 14 unidades de insulina de ao

intermediria (NPH ou lenta), mantendo o

hipoglicemiante oral. Essa dose poder ser
aumentada, de duas em duas unidades,
conforme o resultado da glicemia de jejum.
Quando a dose de insulina, ao deitar, for
superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o
controle adequado com a combinao de
antidiabticos orais e insulina, o esquema de
insulinizao plena utilizado. Indivduos com
DM tipo 2, com vrios anos de durao, e
aqueles com acentuada hiperglicemia podem
apresentar resistncia insulnica e necessitar de
doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o
controle metablico.
O uso de mistura de insulina, na mesma
aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de
regular, pode produzir melhor controle,
particularmente no esquema com duas injees
dirias.
Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado
cautelosamente. Neste caso, o objetivo aliviar
os sintomas decorrentes da hiperglicemia,
prevenir
as
complicaes
agudas
da
descompensao do DM (por exemplo, coma
hiperosmolar) e a hipoglicemia. Consultas
mdicas regulares - o ideal que sejam apoiadas
por orientaes de enfermeira e de nutricionista
- podem atenuar o risco de hipoglicemia.

Acompanhamento dos
pacientes diabticos do tipo 2
Os pacientes estveis e com controle satisfatrio
podem
ser
avaliados
pela
equipe
multidisciplinar, a cada trs ou quatro meses. A
pesquisa das complicaes crnicas deve ser
feita anualmente. Pacientes instveis e com

61

controle inadequado devem ser avaliados, mais

freqentemente, de acordo com a necessidade.
Recomenda-se:

a
cada
ano:
pesquisar
microalbuminria,
triglicerdeos,
colesterol total e fraes, ECG e fundode-olho.

a cada 3 meses: verificar peso, presso

arterial, exame do p, glicemia de jejum
e glicohemoglobina;

Monitoramento do DM
O automonitoramento do controle glicmico
parte fundamental do tratamento. A medida da
glicose, no sangue capilar, o teste de
referncia. No entanto, algumas vezes, razes de
62

ordem psicolgica, econmica ou social

dificultam ou impedem a realizao desta
tcnica. A medida da glicosria, especialmente
no perodo ps-prandial, tem-se mostrado
mtodo til em pacientes com DM tipo 2.

O conhecimento da glicemia, aps as refeies,

particularmente til nos casos em que os
nveis de glicohemoglobina forem discrepantes
das medidas da glicose capilar de jejum.

Os resultados dos testes devem ser revisados

periodicamente com a equipe multidisciplinar.
Os portadores de DM devem ser orientados
sobre os objetivos do tratamento e as
providncias a serem tomadas, quando os nveis
de controle metablico forem constantemente
insatisfatrios.
A freqncia do monitoramento depende do
grau de dificuldade de controle dos
medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e
de situaes especficas. Assim, pacientes em
uso de insulina ou durante a gestao ou com
intercorrncias clnicas devem realizar medidas
freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro
vezes por dia (antes das refeies e ao deitar).
A medida da glicose capilar deve ser realizada
sempre que houver suspeita clnica de
hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns
sintomas inespecficos como fome, mal-estar,
nervosismo presena de hipoglicemia e
ingerem alimentos doces e calricos. Por isso,
todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser
cuidadosamente avaliado.
Em pacientes usurios de dose noturna de
insulina e agentes orais, durante o dia, ou apenas
medicamentos orais, medidas de glicemia
capilar, antes do caf e do jantar, so suficientes.

medida que os nveis glicmicos permanecem

estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser
realizadas, apenas uma vez por dia, em
diferentes horrios, inclusive aps as refeies.

Tratamento das dislipidemias

O tratamento nutricional fundamental para o
controle do DM e das alteraes lipdicas
63

associadas. Caso no sejam atingidos os valores

desejveis de lpides sricos, recomenda-se
utilizar uma dieta mais restrita em lipdeos
(gordura saturada < 7% do valor energtico total
VET, ingesto de colesterol < 200 mg/dia),
preferencialmente queijos magros (fresco,
cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, peixe
e carne de frango sem pele.
Especial ateno deve ser dada a pacientes com
hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700
mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser
mais restritiva, isto , menos de 10% a 20% do
VET.
O estmulo ao aumento da atividade fsica
importante, pois alm de favorecer a perda
ponderal e aumentar a sensibilidade insulina
potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico,
diminuindo os nveis de triglicrides e elevando
o de HDL-c.

Deve ser lembrado que alguns medicamentos

utilizados para o controle da glicemia podem
interferir no perfil lipdico, assim como alguns
agentes anti-hipertensivos em altas doses.
A insulina tem sempre um efeito corretor da
dislipidemia, especialmente diminuindo a
trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As
sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil
lipdico em funo do controle glicmico.
Betabloqueadores e diurticos tiazdicos em
altas doses podem elevar a colesterolemia e,
mais acentuadamente, a trigliceridemia, embora
isso no ocorra em todos os pacientes. O uso
dessas medicaes no est contra-indicado,
desde que se faam medidas repetidas dos
lpides sricos, aps seu incio.

Estas medidas devem ser implementadas, de

forma individualizada, objetivando atingir o
peso desejvel pela restrio calrica,
combinada ao aumento da atividade fsica e
normalizao do nvel glicmico.
Atingidos os dois objetivos acima e persistindo
as alteraes lipdicas, recomenda-se o emprego
de medicamentos hipolipemiantes.
Em determinadas situaes clnicas, como
triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de
pancreatite aguda, aumento isolado de LDL-c (>
200 mg/dl) em duas medidas consecutivas e na
presena de doena cardiovascular, no se
aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o
tratamento medicamentoso.

64

Complicaes
Complicaes da H
A PA elevada crnica leva leso vascular. As
artrias apresentam modificaes em sua
geometria, desde a diminuio da luz e
espessamento das paredes at rupturas. As
leses do corao, rins e crebro so decorrentes
das leses vasculares desses rgos.

Corao
A leso caracterstica da hipertenso, no
corao, apresenta-se como hipertrofia do
mesmo, ou seja, espessamento das paredes do
ventrculo esquerdo, com aumento do peso e
diminuio da cavidade. Esse aumento da massa
ventricular esquerda no acompanhado pelo
aumento da circulao coronria, o que acarreta
alterao entre gasto energtico e oferta,
levando isquemia miocrdica. Isto pode ser
medido pelo ecocardiograma e, mais raramente,
pelo eletrocardiograma, avaliandose o ndice
Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 > 35mm).

Assintomticos e que so revelados pelo quadro

clnico de demncia discreta, observados pela
tomografia computadorizada e outros exames
mais sofisticados.

Rins
Esses orgos sofrem bastante com o aumento da
presso arterial. Sendo o glomrulo a unidade
morfofuncional do rim e caracterizado como um
tufo vascular, qualquer aumento da presso
nesse territrio (hipertenso intraglomerular)
leva diminuio progressiva de sua funo, na
maioria das vezes silenciosa.
O principal achado o aumento na excreo de
albuminas, diminuindo a funo de filtrao do
mesmo, levando insuficincia renal franca. Em
cerca de 70% dos indivduos em programa de
hemodilise, a leso renal bsica e primria foi
causada por hipertenso arterial no-tratada. Na
presena de DM, essas leses so precoces e
mais intensas.

Em fases avanadas da doena cardiovascular

hipertensiva ou outras leses associadas,
podemos encontrar desde aumento das
cavidades com disfuno ventricular at o
clssico quadro de insuficincia cardaca
congestiva.

Crebro
O crebro talvez seja o rgo que mais sofra
com a hipertenso arterial crnica ou sbita.
A
leso
tpica
caracteriza-se
pelo
microaneurisma de Charcot-Bouchard. Com o
progredir da condio, leses de rarefao da
substncia branca tornam-se presentes. A
trombose e a hemorragia so episdios
geralmente
agudos.
Podemos
encontrar
microinfartos cerebrais que cursam
65

Conduta

Complicaes do DM
Agudas
As principais complicaes agudas so:
Hipoglicemia
Cetoacidose diabtica
Coma hiperosmolar

No paciente consciente oferecer alimento

com carboidrato de absoro rpida (de
preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas
(ex.: meio copo de refrigerante comum, suco de
laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser
necessrio repetir a dose. Em seguida, o
diabtico deve comer algum alimento, contendo
hidratos de carbono complexos (po, biscoitos,
frutas) ou at mesmo fazer a refeio mais
prxima.
No paciente inconsciente medidas que devem
ser adotadas imediatamente, antes mesmo do
encaminhamento para servios de urgncia:
No forar a ingesto oral, mas pode ser
colocado acar ou mel embaixo da
lngua.
Aplicar 20ml de glicose a 50% EV, que
poder ser repetido at a total
recuperao do paciente.
s vezes, necessrio manter soro glicosado
EV para evitar nova crise. Outra alternativa
segura, tambm em caso de convulso, o uso
de Glucagon 1mg IM ou SC. Esse hormnio
eleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a
recuperao da conscincia, dever ser oferecida
alimentao ou ser aplicado soro glicosado EV,
pois o efeito do Glucagon fugaz e, s vezes,
precisa de uma segunda injeo.
Sendo assim, aconselhvel que todo diabtico
que usa insulina tenha sempre disponvel o
Glucagon, o qual no indicado para diabticos
que utilizam sulfoniluria.
A hipoglicemia pode se repetir e ser prolongada,
especialmente em idosos, quando causada por
uma sulfoniluria. Muitas vezes, o quadro
clnico atpico e pode ser confundido com
problemas cardacos ou cerebrovasculares. O
incio insidioso, podendo apresentar alteraes

66

sutis na funo cerebral, no comportamento ou

alteraes
neurolgicas
focais.
Se
a
hipoglicemia severa, h necessidade de
internao hospitalar para acompanhamento e
infuso de soro glicosado, at por vrios dias,
alm de outras medidas teraputicas.
Os sintomas da reao adrenrgica faltam
freqentemente no diabtico de longa data,
principalmente no idoso, alm do paciente que
est fazendo uso concomitante de um
betabloqueador. No diabtico de longa data, isto
ocorre pela neuropatia autonmica, que uma
das complicaes crnicas do DM. No idoso,
soma-se falta de resposta adrenrgica, comum
nesta faixa etria.

Cetoacidose
Conceito
uma acidose metablica causada por excesso
de acetocidos decorrente da deficincia de
insulina.
Rastreamento
Na presena de condies de risco e
quadro clnico compatvel, rastrear com
testes de cetonria e de glicemia.

67

Conduta inicial no ambulatrio

Tratar a doena intercorrente.
Considerar que o quadro pode deteriorarserapidamente.
No interromper o tratamento habitual.
No interromper a ingesto de lquidos e
alimentos. Se no for possvel ingerir
alimentos slidos, substituir por lquidos.
Monitorar a glicemia, a cada duas horas,
nas primeiras 12 horas e, depois, a cada
quatroseis horas.
Aplicar insulina regular subcutnea, de
quatro em quatro horas, conforme a
glicemia, at o encaminhamento para a
referncia.
at 200 mg/dl, no se aplica insulina regular,
201 a 300 mg/dl = 4 unidades,
> 300 mg/dl = 8 unidades.
Em crianas, essas doses so reduzidas
em 50%; e em adultos obesos, acrescidas
em 50%.
Monitorar a cetonria, ao menos trs
vezes ao dia.
Se persistirem vmitos, descompensao
metablica (hiperglicemia/cetose), ou
surgir reduo do sensrio, encaminhar o
paciente ao hospital, para tratamento
(hidratao venosa, insulinoterapia, de
hora em hora, reposio de eletrlitos e
tratamento do fator causal).

68

Rastreamento e conduta inicial

Doenas oculares

Considerar o diagnstico na presena de

condies de risco + sinais / sintomas.
Confirmar com medida da glicemia.
Enviar ao hospital (letalidade de 12 a 42%).

Crnicas
Classificao
As complicaes crnicas
decorrentes de alteraes:

podem

ser

na microcirculao - retinopatia e
nefropatia;
na macrocirculao - cardiopatia
isqumica, doena cerebrovascular e
doena vascular perifrica;
neuropticas.

Retinopatia

O incio das alteraes ocorre por volta do

quinto ano de instalao do DM, podendo, em
alguns casos, estar presente por ocasio do
diagnstico do diabetes tipo 2. Cerca de 50%
dos pacientes com dez anos de diabetes e de 60
a 80% com mais de 15 anos da doena tm
retinopatia.
Evoluo
No h sintomas, at que a doena atinja estados
avanados (edema macular ou hemorragia
decorrente de neovascularizao).
A evoluo s pode ser acompanhada atravs da
fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a
presena
de
microaneurismas
e
microhemorragias.
Critrios para encaminhamento ao
Oftalmologista

Fatores de risco
Os principais fatores de risco para
desenvolvimento dessas complicaes so:

Anualmente, quando a realizao da

fundoscopia no for possvel na unidade
bsica.
Sempre que a mulher estiver grvida ou
planejando a gravidez, no caso de DM
tipo 1.
Na presena de neovascularizao.
Na presena de edema na mcula.
Quando houver reduo de acuidade
visual, por qualquer causa.
Na presena de retinopatia prproliferativa (exsudatos algodonosos,
microaneurismas/
microhemorragias
mltiplas, venodilatao).

longa durao da doena;

mau controle metablico;
presena de HA;
tabagismo e alcoolismo;
complicaes preexistentes;
gestao.
Rastreamento

Diabetes tipo 1:
anual, a partir do quinto ano do diagnstico
(particulamente importante na puberdade);
Diabetes tipo 2:
anual, a partir do diagnstico.

Outras formas de doenas

oculares associadas ao diabetes

69

 Catarata.
Glaucoma.
Ceratopatia (lceras da crnea).

perodo de 6 meses, para caracterizar a

presena de nefropatia incipiente ou
nefropatia clnica.

Nefropatia

Situaes que podem elevar a EUA:

exerccio fsico intenso, febre, infeco,
insuficincia cardaca, piria, hematria,
glicemia muito alta e aumento da
presso arterial.

No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes

desenvolvero nefropatia, num perodo entre
dez a 30 anos aps o incio da doena.
No DM tipo 2, at 40% dos pacientes
apresentaro nefropatia, aps 20 anos da
doena.

Macroangiopatia

Fatores agravantes
HA.
Obstruo urinria de qualquer etiologia
(inclusive bexiga neurognica).
Infeco urinria de repetio ou
crnica.
endovenosos, antiinflamatrios
nohormonais, AAS em altas doses,
acetaminofen por tempo prolongado,
aminoglicosdeos).

Passos para o rastreamento e diagnstico

Solicitar exame de urina e urocultura em
amostra casual. A presena de
proteinria, na ausncia de hematria e
infeco urinria, indica possvel
nefropatia clnica.
Comprovar com dosagem de protenas
totais em urina de 24 h. Se o resultado
for < 430mg/l, fazer o rastreamento com
a pesquisa de microalbuminria em
amostra casual de urina. Se a
albuminria for > 17 mg/l, considera-se
indicativo de nefropatia incipiente. A
presena de microalbuminria deve ser
confirmada em amostra de urina de 24 h
ou urina coletada com tempo marcado e
12h. A microalbuminria deve ser
pesquisada duas ou mais vezes, no

Tipos
Cardiopatia isqumica - aterosclerose
das coronrias, angina, infarto do
miocrdio (ocasionalmente sem dor).
Ocorre em 7,5% dos homens diabticos
e em 13,5% das mulheres diabticas
entre 45 e 64 anos de idade.
Doena coronria de pequenos vasos
insuficincia cardaca e arritmias.
Doena cerebrovascular - apresenta-se
em 4,8% nos pacientes entre 45 e 64
anos e em 12,7% entre os de 65 e 74
anos de idade.
Doena vascular perifrica - est
presente em 8% dos diabticos tipo 2,
por ocasio do diagnstico; e pode
ocorrer em 45%, aps 20 anos da
doena.
Rastreamento

Pesquisar os pulsos carotdeos e detectar

sopros ausculta. Verificar pulsos
perifricos, principalmente das artriais
tibiais posteriores e pediosas, alm da
colorao (cianose) e diminuio da
temperatura da pele.
Realizar ECG e teste de esforo.

Neuropatia diabtica ND
a complicao mais comum do DM,
compreendendo um conjunto de sndromes

70

clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico

sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada
ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de
instalao aguda ou crnica, de carter
reversvel ou irreversvel, manifestando-se
silenciosamente ou com quadros sintomticos
dramticos. A complexidade da ND impe um
diagnstico de excluso com vrias outras
patologias (ex.: hipotireoidismo, anemia
perniciosa, alcoolismo, hansenase, AIDS,
porfiria, deficincias vitamnicas, etc.). A forma
mais comum a neuropatia simtrica sensitivomotora distal.
A freqncia na populao diabtica varia
bastante, dependendo dos critrios diagnsticos
usados, resultando em uma variao entre 10 a
90%; quando sintomtica, relatada em 15 a
25% dos pacientes. De modo geral, 40% dos
pacientes diabticos apresentam alguma forma
de ND. No DM tipo 2, 8 a 12%, ao tempo do
diagnstico, e 50 a 60%, aps 25 anos de
durao da doena.

Observaes:
1) Deve-se registrar a resposta como presente, diminuda
ou ausente. Comparando-se o segmento proximal com
o distal. Os reflexos devem ser registrados como
presente, diminudo, presente a manobra de Jendrassil
ou ausente;
2)
A fora muscular pode ser avaliada pedindo-se ao
paciente para ficar de p nos calcanhares ou caminhar
na ponta dos ps;

71

72

P diabtico
uma das complicaes mais devastadoras do
DM, sendo responsvel por 50 a 70% das
amputaes no-traumticas, 15 vezes mais
freqentes entre indivduos diabticos, alm de
concorrer por 50% das internaes hospitalares.
Geralmente, a neuropatia diabtica (ND) atua
como fator permissivo para o desenvolvimento
das lceras nos ps, atravs da insensibilidade e,
principalmente,
quando
associada
a
deformidades. As lceras complicam- se quando
associadas doena vascular perifrica (DVP) e
infeco, geralmente presentes em torno de 20%
das leses, as quais colocam o paciente em risco
de amputao e at de vida.

O teste com o monofilamento de 10 g (sensao

protetora plantar) constitui um bom instrumento
para verificar indivduos em risco de ulcerao
(instrues e locais de aplicao nas figuras
abaixo).

Fatores de risco
Antecedente de lcera nos ps /
amputao no-traumtica.
Educao teraputica deficiente /
inacessibilidade ao sistema de sade.
Neuropatia insensibilidade /
deformidade.
Calos.
Uso de calados inadequados.
Fatores que contribuem para a DVP:
tabagismo,
hipertenso
arterial,
dislipidemia.
Nefropatia diabtica.
Leses no-ulcerativas (micoses, bolhas,
rachaduras, fissuras, unhas encravadas).
Baixa acuidade visual.

Rastreamento
Efetuar, nas consultas de rotina, a remoo
sistemtica dos calados, em todos os pacientes
com DM tipo 2, realizando exame detalhado e
pesquisa de fatores de risco para o p diabtico.

P em risco de lceras
A deteco de diminuio de sensibilidade ao
monofilamento ou de insuficincia circulatria
perifrica, assim como a presena de leses
cutneas ou estruturais, definem o paciente com
73

o p em risco de lceras. Esses pacientes devem

receber educao teraputica e orientaes,
incluindo material informativo; ser avaliados
freqentemente;
receber
cuidados
por
profissional habilitado; usar calados adequados
ou especiais, principalmente se houver
deformidades nos ps e dedos.

Instrues para aplicao do

monofilamento de nylon
1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo,
em sua mo, para que ele possa reconhecer o
tipo de estmulo e perca o medo.
2. Solicitar que o paciente no olhe para o local
onde ser efetuado o teste.
3. Pedir para que o paciente preste ateno e
simplesmente responda sim quando sentir o
filamento; no perguntar se ele sente ou no,
para no induzi-lo.
4. Ao aplicar o filamento, mantenha-o
perpendicularmente superfcie testada, a uma
distncia de 1-2cm: com um movimento suave,
faa-o curvarse sobre a pele e retire-o, contando
mentalmente a seqncia numrica 10011002, enquanto o filamento toca a pele, curvase e sai do contato

As principais alteraes clnicas neuropticas

evasculares do p diabtico, facilmente
detectadas ao exame fsico, so enumeradas na
tabela abaixo:

5. No use movimentos bruscos na aplicao: se

o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a
eventual resposta do paciente e teste o mesmo
local, novamente, mais tarde.
6. Use uma seqncia, ao acaso, nos locais de
teste, para no induzir o paciente a prever o
local seguinte, onde o filamento ser aplicado.
7. Havendo reas ulceradas, necrticas,
cicatriciais ou hiperceratticas, teste o permetro
da mesma, e no sobre a leso.
8. Se o paciente no responder aplicao do
filamento num determinado local, continue a
seqncia randmica e volte posteriormente
quele local, para confirmar.
9. Anote os resultados, segundo a percepo do
filamento, em cada regio testada.
10. Conserve o filamento protegido, cuidando
para no amass-lo, ou quebr-lo. Se necessrio,
limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a
1:10.

74

Orientaes / cuidados gerais

uExaminar

os ps, diariamente. Se
necessrio, pea ajuda a um familiar ou
use um espelho.
Avisar o mdico, se tiver calos,
rachaduras, alteraes de cor ou lceras.
Vestir,
sempre,
meias
limpas,
preferencialmente de l ou algodo sem
elstico.
Calar apenas sapatos que no apertem,
preferencialmente de couro macio ou de
tecido. No usar sapatos sem meias.
Sapatos novos devem ser usados, aos
poucos. Use-os, nos primeiros dias,
apenas em casa por, no mximo, duas
horas.
Nunca andar descalo, mesmo em casa.
Lavar os ps, diariamente, com gua
morna e sabo neutro. Evitar gua
quente. Secar bem os ps, especialmente
entre os dedos.
Aps lavar os ps, usar um creme
hidratante base de lanolina ou vaselina
lquida ou glicerina. No usar entre os
dedos.
Cortar as unhas de forma reta,
horizontalmente.
No remover os calos, nem procurar
corrigir unhas encravadas, em casa.
Procurar um profissional que tenha
conhecimentos sobre os cuidados com o
p diabtico.

75

Atribuies e competncias
da equipe de sade
A equipe mnima de Sade da Famlia
constituda por um mdico, um enfermeiro, um
a dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis
agentes de sade, devendo atuar, de forma
integrada e com nveis de competncia bem
estabelecidos, na abordagem da hipertenso
arterial e do Diabetes mellitus.
Considerando que uma equipe possua sob sua
competncia 800 famlias e que uma famlia
tenha em mdia cinco integrantes, teremos uma
populao estimada de 4.000 pessoas por
equipe. Dados do IBGE, de 1998, apontam que
49% da populao brasileira so de adultos.
Assim, estima-se que 2.000 habitantes
merecero uma ateno especial para o risco
dessas doenas.
Estimando-se que 20% dessa populao sofram
de hipertenso e 8% de diabetes, teremos,
aproximadamente, 400 hipertensos e 160
diabticos na populao adscrita. Deste
contingente identificado, podemos esperar que
cerca de 280 apresentem hipertenso arterial
leve; 60, hipertenso arterial moderada; 32,
hipertenso arterial grave; e 28, hipertenso
sistlica isolada.

De acordo com esse exemplo, possvel

imaginar que pelo menos 340 indivduos so
hipertensos leves ou moderados - que podem ser
tratados pela equipe de Sade da Famlia,
quando devidamente capacitada para essa
misso. Do mesmo modo, podemos esperar que
128 indivduos identificados como diabticos
possam tambm ser tratados pela equipe.

Agente Comunitrio
de Sade
1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de
risco para as doenas cardiovasculares,
orientando-a sobre as medidas de preveno.
2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos
com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao
ano, mesmo naqueles sem queixa.
3) Identificar, na populao em geral pessoas
com fatores de risco para diabetes tipo 2, ou
seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida
sedentria, obesidade, hipertenso, mulheres que
tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e

76

pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou

outros parentes diretos com diabetes.
4) Encaminhar consulta de enfermagem os
indivduos rastreados como suspeitos de serem
portadores de hipertenso.
5) Encaminhar unidade de sade, para exame
de acar no sangue, as pessoas com fatores de
risco para diabetes tipo 2.
6) Verificar o comparecimento dos pacientes
diabticos e hipertensos s consultas agendadas
na unidade de sade.
7) Verificar a presena de sintomas de elevao
e/ou queda do acar no sangue, e encaminhar
para consulta extra.
8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e
ou diabtico se o mesmo est tomando, com
regularidade, os medicamentos e se est
cumprindo as orientaes de dieta, atividades
fsicas, controle de peso, cessao do hbito de
fumar e da ingesto de bebidas alcolicas.
9) Registrar, em sua ficha de acompanhamento,
o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada
membro da famlia.

6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e

glicosmetros) e solicitar sua manuteno,
quando necessria.
7) Encaminhar as solicitaes de exames
complementares para servios de referncia.
8) Controlar o estoque de medicamentos e
solicitar reposio, seguindo as orientaes do
enfermeiro da unidade, no caso de
impossibilidade do farmacutico.
9) Orientar pacientes sobre automonitorizao
(glicosria e glicemia capilar) e tcnica de
aplicao de insulina.
10) Fornecer medicamentos para o paciente em
tratamento, quando da impossibilidade do
farmacutico.

Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os
agentes comunitrios e supervisionar, de forma
permanente, suas atividades;
2) Realizar consulta de enfermagem, abordando
fatores de risco, tratamento no-medicamentoso,
adeso e possveis intercorrncias ao tratamento,
encaminhando o indivduo ao mdico, quando
necessrio;

Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso,
altura e circunferncia abdominal, em
indivduos da demanda espontnea da unidade
de sade.
2) Orientar a comunidade sobre a importncia
das mudanas nos hbitos de vida, ligadas
alimentao e prtica de atividade fsica
rotineira.
3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os
fatores de risco cardiovascular, em especial
aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes.
4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de
enfermagem para os casos indicados.
5) Proceder as anotaes devidas em ficha
clnica.

3) Desenvolver atividades educativas de

promoo de sade com todas as pessoas da
comunidade; desenvolver atividades educativas
individuais ou em grupo com os pacientes
hipertensos e diabticos;
4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que
possam favorecer a adeso (grupos de
hipertensos e diabticos);
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem,
os exames mnimos estabelecidos nos consensos
e definidos como possveis e necessrios pelo
mdico da equipe;
6) Repetir a medicao de indivduos
controlados e sem intercorrncias;
7) Encaminhar para consultas mensais, com o
mdico da equipe, os indivduos no-aderentes,
de difcil controle e portadores de leses em

77

rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos,

vasos, p diabtico, etc.) ou com co-morbidades;
8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o
mdico da equipe, os indivduos que mesmo
apresentando controle dos nveis tensionais e do
diabetes, sejam portadores de leses em rgosalvo ou co-morbidades;
9) Encaminhar para consultas semestrais, com o
mdico da equipe, os indivduos controlados e
sem sinais de leses em rgos-alvo e sem comorbidades;
10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o
exame
dos
membros
inferiores
para
identificao do p em risco. Realizar, tambm,
cuidados especficos nos ps acometidos e nos
ps em risco;
11) Realizar glicemia capilar dos pacientes
diabticos, a cada consulta, e nos hipertensos
no-diabticos, uma vez ao ano.

Mdico
1)

Realizar consulta para confirmao

diagnstica, avaliao dos fatores de
risco, identificao de possveis leses
em rgosalvo e comorbidades,
visando estratificao do portador de
hipertenso e diabetes;

quando da impossibilidade de realiz-lo na

unidade bsica;
8) Encaminhar unidade de referncia
secundria os pacientes diabticos com
dificuldade de controle metablico;
9) Encaminhar unidade de referncia
secundria os casos de diabetes gestacional,
gestantes diabticas e os que necessitam de uma
consulta
especializada
(cardiologia,
oftalmologia, etc.);
10) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e
metas do tratamento (nveis pressricos,
glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada,
controle dos lipdeos e do peso).

Equipe multiprofissional
A
insero
de
outros
profissionais,
especialmente nutricionistas, assistentes sociais,
psiclogos, odontlogos, professores de
educao fsica, vista como bastante
enriquecedora, destacando- se a importncia da
ao interdisciplinar para a preveno do DM e
da HA.

2) Solicitar exames complementares, quando

necessrio;
3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;
4) Tomar a deciso teraputica, definindo o
incio do tratamento medicamentoso;
5) Programar, junto equipe, estratgias para a
educao do paciente;
6) Encaminhar s unidades de referncia
secundria e terciria as pessoas que apresentam
hipertenso arterial grave e refratria ao
tratamento, com leses importantes em rgosalvo, com suspeita de causas secundrias e
aqueles que se encontram em estado de urgncia
e emergncia hipertensiva;
7) Encaminhar unidade de referncia
secundria, uma vez ao ano, todos os diabticos,
para rastreamento de complicaes crnicas,
78

Critrios de encaminhamentos para

referncia e contra-referncia
AVE prvio com dficit sensitivo e ou
motor
Infarto agudo do miocrdio prvio
Diabticos de difcil controle
Diabticos para rastreamento de
complicaes crnicas (se isto no for
possvel na unidade bsica)

Com a finalidade de garantir a ateno integral

ao portador de DM ou HA, faz-se necessria
uma normatizao para acompanhamento,
mesmo na unidade bsica de sade.
Em algumas situaes, haver necessidade de
uma consulta especializada em unidades de
referncia secundria ou terciria, devendo-se,
nesses casos, ser estabelecida uma rede de
referncia e contra-referncia.
Critrios de encaminhamento para
unidades de referncia

Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

Insuficincia renal crnica (IRC)
Suspeita de HA e diabetes secundrios
HA resistente ou grave
HA e DM em gestantes
HA e DM em crianas e adolescentes
Edema agudo de pulmo prvio
Complicaes oculares
Leses vasculares das extremidades,
incluindo o p diabtico
79

Anexos
Palpar o pulso radial, inflar o manguito,
at o desaparecimento do pulso, para
estimao do nvel da presso sistlica;
desinflar, rapidamente, e aguardar, de 15
a 30 segundos, antes de tornar a inflar.
Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com
a curvatura voltada para a frente.

Anexo 1
Descrio do procedimento
de medida da presso arterial
Explicar o procedimento ao paciente.
Certificar-se de que o paciente: a) no
est com a bexiga cheia; b) no praticou
exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas
alcolicas, caf, alimentos ou fumou at
30 minutos, antes da medida.
Deixar o paciente descansar, por cinco a
dez minutos, em ambiente calmo, com
temperatura agradvel.
Localizar a artria braquial por palpao.
Colocar
o
manguito
adequado,
firmemente, cerca de dois a trs cm
acima da fossa antecubital, centralizando
a bolsa de borracha sobre a artria
braquial.
Manter o brao do paciente altura do
corao.
Posicionar os olhos no mesmo nvel da
coluna de mercrio ou do mostrador do
manmetro aneride.

Posicionar suavemente a campnula do

estetoscpio sobre a artria braquial, na
fossa antecubital, evitando compresso
excessiva.
Solicitar ao paciente que no fale
durante o procedimento da medida.

Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg,

at que o nvel estimado da presso
sistlica ultrapasse 20 a 30 mmHg.
80

 Proceder a deflao na velocidade

constante inicial de 2 a 4 mmHg por
segundo. Aps a determinao da
presso sistlica, aumentar para 5 a 6
mmHg, por segundo, evitando congesto
venosa e desconforto para o paciente.
Determinar a presso sistlica no
momento do aparecimento do primeiro
som (fase I de Korotkoff), que se
intensifica com o aumento da velocidade
de deflao.
Determinar a presso diastlica no
momento do aparecimento do ltimo
som (fase V de Korotkoff), exceto em
condies especiais. Auscultar cerca de
20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som,
para confirmar o seu desaparecimento e,
depois, proceder a deflao rpida e
completa.

Registrar os valores da presso sistlica

e diastlica, complementando, com a
posio do paciente, o tamanho do
manguito e o brao em que foi feita a
mensurao. Dever ser registrado,
sempre, o valor da presso obtida na
escala do manmetro, que varia de 2 em
2 mmHg, evitando-se arredondamentos e
valores de presso terminados em 5.
Esperar um a dois minutos antes de
realizar novas medidas.

81

Anexo 2
Conservao e transporte
de insulinas
Destinatrios
rgos pblicos e privados da rea de
sade
Associaes de diabticos
Populao diabtica em geral

82

 Empresas que comercializam insulina

Conservao - Como guardar os

frascos de insulina
Insulina um hormnio que deve ser
conservado de maneira adequada, para que
sejam garantidas as suas propriedades
farmacolgicas. Estejam atentos, portanto, s
seguintes orientaes:
frascos de insulina NUNCA devem ser
congelados (temperatura abaixo de 2);
evite expor os frascos luz do sol, pois
a insulina pode sofrer degradao;
evite deixar os frascos em locais muito
quentes, como o porta-luvas do carro,
perto do fogo ou forno eltrico, etc.
as insulinas devem ser armazenadas em
geladeiras, na porta ou parte inferior;
a insulina que est em uso poder ser
mantida em temperatura ambiente (15C
a 30C), por at um ms. Nesse caso,
deixar o frasco no lugar mais fresco da
casa, como, por exemplo, perto do filtro
de gua.
no usar a insulina se notar mudana na
cor e presena de grnulos.

1. Deve ser evitada a armazenagem em locais

que no tenham geladeiras. Contudo, em
situaes especiais, os frascos de insulina
devero ser mantidos no local mais fresco da
casa ou edifcio. A insulina guardada nestas
condies deve ser usada no prazo mximo de
seis meses.
2. Caso a armazenagem seja de um estoque
maior, o responsvel pelo controle de
distribuio deve estar atento para que os
frascos sejam distribudos, seguindo o sistema
PEPS (primeiro a entrar, primeiro a sair).

Transporte
Por um perodo de curta durao (at sete dias)
permitido transportar a insulina em condies
no-refrigeradas. Para tanto, devem ser seguidas
as seguintes recomendaes:
1. Evitar exposio dos frascos ao calor
excessivo (acima de 40C);
2. Usar sempre veculo com isolamento trmico;
3. Nunca expor a insulina ao sol, diretamente;
4. Preferir o transporte noturno;
5. No congelar o produto;
6. No transportar a insulina com gelo seco;
7. No deixar o veculo estacionado ao sol se o
mesmo no tiver ventilao ou isolamento
trmico;

Em caso de viagens

Colocar os frascos de insulina em bolsa trmica

ou caixa de isopor. No precisa colocar gelo.
Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, leve o
frasco em bolsa comum, junto a voc, onde no
receba a luz do sol, diretamente.
Locais onde no existe geladeira

8. Colocar a insulina na geladeira, logo que

chegar ao seu destino.
9. Em viagem de avio, no despachar os
frascos com a bagagem pois a baixa temperatura
do compartimento de cargas pode congelar a
insulina.

83

Tcnica de aplicao e
mistura de insulina
A aplicao de insulina deve seguir rigorosa
padronizao, observando-se atentamente cada
etapa para que erros tcnicos, com conseqente
prejuzo no controle do paciente, sejam
evitados.

Preparo da injeo de insulina

Material necessrio

Seringa e agulhas estreis.

Insulina.
Chumao de algodo.

84

85

86

Voc deve fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia
ou atrofia do local.
Evitar aplicar insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdmen

87

Absoro da insulina (subcutnea)

Mistura de insulinas em uma seringa

Em alguns pacientes, o uso de insulinas
misturadas (regular + intermediria) pode levar
a um melhor controle da glicemia.
As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultrarpida podem ser misturadas, de preferncia,
com as insulinas NPH. Esse procedimento deve
ser feito no momento da aplicao, ou ento
devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis
no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH
e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20%
regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular.

Vrios fatores podem influenciar a absoro ou

biodisponibilidade da insulina:
local da aplicao - velocidade de
absoro (abdmen > brao > coxa >
ndega);
profundidade da aplicao;
concentrao e dose da insulina;
nvel de glicemia;
misturas de insulinas;
degradao fisiolgica da insulina no
local da aplicao;
variao
entre
pacientes
da
farmacocintica da insulina.

Para preparar uma mistura de insulina de ao

rpida e intermediria, os seguintes passos
devem ser verificados:
limpar a tampa dos dois frascos;
usando a seringa, injetar, no frasco de
insulina de ao mais longa, uma
quantidade de ar igual dose desta
insulina. Retirar a agulha, sem aspirar;
virar o frasco de insulina de ao rpida
de cabea para baixo e aspirar a dose
prescrita, remover as bolhas de ar e
verificar novamente a dose. Retirar a
dose do frasco;
virar o frasco de insulina de ao
intermediria de cabea para baixo e
introduzir a agulha. Lentamente, puxar o
mbolo, at o nmero de unidades
correspondentes dose total;
ter muito cuidado para no deixar
penetrar nem um pouco de insulina de
ao rpida no frasco contendo a
insulina de ao intermediria.

Aparelhos e seringas
Aparelhos para injeo
O
desenvolvimento
de
sistemas
de
administrao, como as canetas, tornou a autoaplicao de insulina um processo conveniente
para o paciente diabtico.
Esse aparelho uma unidade compacta,
autoabrangente, que elimina a mistura e a
medio, processos necessrios com os
tradicionais frascos e seringas.
Nesses sistemas, elas so carregadas
cartucho substituvel, que contm
suficiente para vrios dias de uso.
ultrafinas, com uma cobertura de
eliminam a dor da injeo.

88

com um
insulina
Agulhas
silicone,

em contato com alguma superfcie diferente da

pele.

Seringas para aplicao

Esto disponveis, no mercado, seringas com
capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja, para
30, 50 e 100 U. Para os pacientes que
necessitam de pequenas doses de insulina,
recomenda-se o uso de seringas U-30 ou U-50,
pois possuem melhor discriminao entre as
doses.

Anexo 3
Recomendaes para a
concepo e contracepo

As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco

de contaminao com vrus, como os da hepatite
e/ou imunodeficincia adquirida (HIV).

Nos meses imediatamente anteriores

concepo, o bom controle do diabetes
fator particularmente importante na
preveno das malformaes fetais.
Portanto, deve ser procurado, atravs de
todos os meios disponveis, em todas as
pacientes diabticas que estejam
planejando uma gestao.
Pacientes com complicaes crnicas
instaladas, tais como retinopatia
proliferativa ou nefropatia, devem ser
desencorajadas a engravidar.
No h diferenas quanto ao
aconselhamento anticoncepcional entre
mulheres diabticas e no-diabticas.
Deve-se,
porm,
usar
somente
contraceptivos hormonais de baixo teor
estrognico, levando em conta seus
efeitos deletrios sobre o controle
glicmico,
a
evoluo
da
microangiopatia, o surgimento de
hipertenso e a incidncia de
tromboembolismos. Na presena de
qualquer
destes
fatores,
usar
preparaes puramente progestacionais
ou mtodos de barreira, ou considerar a
hiptese de realizar ligadura tubria.

Reutilizao de seringas
Descartveis
Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez,
porque a esterilizao, aps o uso, no pode ser
garantida. Contudo, em boas condies de
higiene, aceita-se que as seringas e agulhas
descartveis possam ser reutilizadas por at sete
dias, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser
retampada e guardada, em temperatura ambiente
ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da
geladeira). Para a reutilizao, devem ainda ser
considerados os seguintes aspectos:
ausncia de ferida aberta nas mos e de
infeces de pele no local de aplicao;
que o diabtico tenha destreza manual,
ausncia de tremores e boa acuidade
visual, sendo capaz de reencapar a
agulha com segurana.
A limpeza da agulha com lcool dispensvel,
porque capaz de remover o silicone que a
reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas
quando a agulha se torna romba, curva ou entra

89

ANEXO 4
PADRONIZAO DO TESTE
ORAL DE TOLERNCIA COM
75g DE GLICOSE ANIDRA
(dose equivalente: 82,5g de
dextrosol)
1 - Alimentao com, no mnimo, 150g de
carboidratos nos trs dias que antecedem o teste.
Atividade fsica habitual.
2 - No dia do teste, observar jejum de 8 horas
(ingesto de gua permitida; enfatizar que
cafezinho com acar prejudica o teste).
3 - No fumar ou caminhar durante o teste.
4 - Medicaes e intercorrncias que podem
alterar o teste devem ser cuidadosamente
anotadas.
5 - Ingerir 75g de glicose anidra dissolvida em
250-300ml de gua, em no mximo 5 minutos.
6 - O sangue coletado deve ser centrifugado
imediatamente, para separao do plasma e
medida da glicemia. Caso no seja possvel,
coletar o sangue em tubos fluoretados e mantlos resfriados (4C) at a centrifugao, que
deve ser feita rapidamente.
Fonte: World Health Organization. Definition, diagnosis
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its complications: report of a WHO consultation.
Geneva, World Health Organization, 1999.

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