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08/04/2012

MODULO I
MEDIO INTERNO
Gases electrolitos y metabolitos
Directora y docente del Mdulo: Dra. Silvia B. Gonzlez
Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitacin Respiratoria:
Mara
Mara Ferrer
Ferrer CABA

El material es propiedad intelectual del Dra. Silvia Gonzlez y est prohibida su


reproduccin o cambio de titularidad

VIDEO 1

2 PARTE

Interpretacin del equilibrio


Acido Base
Disturbios simples

08/04/2012

Interpretacin del equilibrio


Acido Base
Mtodo Tradicional
Tradicional

HCO3-

pCO2

[H+]
HCO3-

pCO2

Ecuacin de Henderson
[H+]

=K

[H2CO3]
[HCO3

-]

=K

pCO2
[HCO3-]

The HendersonHenderson-Hasselbalch
[HCO3-]
p =p
pH
pK + log
g ----------------- pCO2
[HCO3-]
pH = 6.10 + log -----------------0.0301 pCO2

08/04/2012

Ecuacin de Kassirer - Bleich


[H+]

==K

pCO2
[HCO3-]

K = 800 nmol
nmol/L
/L
= 0.0301 mmol
mmol/L
/L mmHg

pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
Ecuacin de Kassirer - Bleich

pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
Ecuacin de Kassirer - Bleich

H+ pH

Acidemia

H+ pH

Alcalemia

08/04/2012

Disturbios Clnicos del Equilibrio


A-B
pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
pCO2 [H+]: Acidosis Respiratoria
pCO2 [H+]: Alcalosis Respiratoria
Bic

[H+]: Acidosis Metablica

Bic [H+]: Alcalosis Metablica


4 Disturbios simples del equilibrio A
A--B

Valores de Referencia
(nios mayores y adultos)
Sangre
arterial

Ideal

7.360 7.450

7.400

pCO2(mmHg
mmHg)
)

35 - 44

40 mmHg

pO2 (mmHg)

85 - 97

>85 mmHg

HCO3-(mEq/l)

22 - 26

24 mEq/l
mEq/l

EB (mEq/l)

0.0 2

0.0 mEq/l
mEq/l

pH

Fuente: Laboratorio de gases en sangre. Hospital Mara Ferrer

08/04/2012

Valores normales de gases en


sangre en recin nacidos a trmino
Nacimiento

1 Hs

24 Hs

> 24 Hs

pH

7.26

7.267.26-7.49

7.29 7.45

7.357.35-7.45

pCO2

54.5

38.8

33.6

3434- 35

pO2

8 - 24

55 - 80

54 - 95

83 - 108

HbO2%

19.8
19 8

93.8
93 8

93.8
93 8

-----------

Fuente: Hospital General Universitario Provincial Camilo


Cienfuegos. Sancti Spritus Cuba 2009

Acidosis Respiratoria
La pCO2 arterial se mantiene en un nivel cercano a
40 mmHg por un equilibrio entre la produccin de
CO2 por el organismo (clula) y su eliminacin por la
ventilacin alveolar (pulmn).
Acidosis respiratoria es un desorden cidocido-base
primario caracterizado por aumento en la pCO2
de la sangre arterial
Durante el ajuste (compensacin) se produce un
aumento de Bicarbonato en la sangre arterial

08/04/2012

Acidosis Respiratoria
pCO2 pH

Aguda
Sistemas
Buffer:
no bicarbonato
97% por Hb

Crnica
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic.
+
Excrecin de H
(ClNH4)

CO3H2 + Hb HbH+ + HCO3-

- HCO
HCO
3 3

Reglas de prediccin

Para interpretar los trastornos


cido--base se utilizan seis reglas
cido
que principalmente evalan la
magnitud de la respuesta
compensatoria del paciente.

08/04/2012

Reglas de prediccin
Regla N 1: Acidosis Respiratoria aguda
La [HCO 3-] aumenta 0.1 mEq/L
mEq/L por cada 1 mmHg de
mmHg, tomando
elevacin en la pCO2 por encima de 40 mmHg,
mEq/L
como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
BB

Acidosis Respiratoria Aguda


Cambio primario pCO2: variable independiente
Ajuste Fisiolgico es el Bic
Bic:: variable dependiente
CO3H2 + Hb HbH+ + HCO3[HCO

] esperado = 24 + 0.1 (pCO2 real - 40)

Ejemplo 1:
pH= 7.15
pCO2 = 80
Bic=
Bic
= 28

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.1 (pCO2 real - 40)

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.1 [80 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 4 = 28

Luego se compara el Bic


Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado
Ejemplo 2:
pH= 7.05
pCO2 = 80
Bic=
Bic
= 22

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 4 = 28

Cuando la respuesta observada es igual a la respuesta


esperada decimos que estamos frente a una patologa simple.
Cuando es distinta de la esperada, la patologa es mixta

08/04/2012

Reglas de prediccin
Regla N 2: Acidosis Respiratoria crnica
q//L p
g de
La [[HCO 3-] aumenta 0.35 mEq/L
mEq
por cada 1 mmHg
elevacin en la pCO2 por encima de 40 mmHg,
mmHg,
mEq/L
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Acidosis Respiratoria crnica
Cambio primario pCO2: variable independiente
Ajuste Fisiolgico Bic:
Bic: variable dependiente
El ajuste fisiolgico lo realiza el rin
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic. Excrecin de H+ (ClNH4)
[HCO

-]

esperado = 24 + 0.35 (pCO2 real - 40)

Ejemplo:
pH= 7.32
pCO2 = 70
Bic=
Bic
= 35

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.35 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.35 [70 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 10
10.5
5 = 34.5
34 5
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado

08/04/2012

Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
A: Inadecuada ventilacin alveolar
Depresin del centro respiratorio por drogas
(ej
ej:: opiceos, sedantes, anestsicos)
Trauma del centro respiratorio: infarto.
Hemorragia o tumor
Hipoventilacin
por obesidad: Sindrome de Pickwick
Trauma cervical
Poliomielitis
Ttanos
Paro cardaco con hipoxia cerebral

Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
B: Alteraciones pulmonares
Reagudizacin del EPOC
Tramatismo torcico
Hemotorax
Neumotorax
Edema pulmonar
Sindrome de Distres Respiratorio
Enfermedades restrictivas
Aspiration
Obtruccin de la va aerea
Laringoespasmo
Broncoespasmo// Asma
Broncoespasmo

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Acidosis Respiratoria
Causas de Acidosis respiratoria
(clasificada por sus mecanismos)
C: Desordenes
nerviosos o musculares
d
l
Sindrome de GuillainGuillain-Barre
Miastenia gravis
Relajantes neuromusculares
Toxinas:ej organofosforados, veneno de serpiente
Miopatias
p
varias

D: Factores externos
1. Inadecuada ventilacin mecnica
2. Desordenes hipercatablicos:
hipercatablicos: Hipertermia maligna
3: Aumento del CO2 exgeno: Laparoscopa

Alcalosis Respiratoria
pCO2 pH

Aguda
Sistemas
Buffer:
no bicarbonato
Las Pt plasmticas
y lactato aaden H+
CO3H2 + BB BH+ + HCO3-

Crnica
Rin:
Reabsorcin de Bic.
Bic.
+
Excrecin de H
(ClNH4)
HCO
HCO 3
3

10

08/04/2012

Reglas de prediccin
Regla N 3: Alcalosis Respiratoria aguda
La [HCO 3-] disminuye 0.20 mEq /L por cada 1 mmHg de
descenso en la pCO2 por debajo de 40 mmHg y
mEq/L
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Alcalosis Respiratoria aguda
Cambio primario pCO2: variable independiente
Aj t Fi
Ajuste
Fisiolgico
i l i Bic
Bi : variable
Bic:
i bl d
dependiente
di t
CO3H2 + Hb HbH+ + HCO3-

BB

[HCO 3-] esperado = 24 + 0.20 (pCO2 real - 40)

Ejemplo:
pH= 7.60
pCO2 = 20
Bic= 20

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.20 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.20 [20 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 - 4 = 20
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado

11

08/04/2012

Reglas de prediccin
Regla N 4: Alcalosis Respiratoria crnica
La [HCO 3-] disminuye 0.50
0 50 mEq / L por cada 1 mmHg
de descenso en la pCO2 por debajo de 40 mmHg,
tomando como referencia un [HCO 3-] de 24 mEq/L
Alcalosis Respiratoria crnica
Cambio primario pCO2: variable independiente
Ajuste Fisiolgico Bic: variable dependiente
El aj
ajuste
ste fisiolgico lo realiza
eali a el rin
in
Rin:
Reabsorcin de Bic. Excrecin de H+ (ClNH4)
[HCO 3-] esperado = 24 + 0.50 (pCO2 real - 40)

Ejemplo:
pH= 7.44
pCO2 = 20
Bic=
Bic
= 13.5

Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.50 (pCO2 real - 40)
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.50 [20 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 - 10 = 14
Luego se compara el Bic
Bic.. real con el Bic
Bic.. esperado

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08/04/2012

Alcalosis Respiratoria
Causas
1.
1 Alteraciones del centro respiratorio
Injuria en el craneo
Ansiedad
Dolor-- miedo stress
Dolor
Fiebre
Drogas: Intoxicacin por salicilatos
Progesterona en el embarazo
Citoquinas durante la sepsis
Toxinas: Insuficiencia heptica grave

2. Hipoxia Tisular

Estimulacin de quimioreceptores perifricos

Alcalosis Respiratoria
3. Causas pulmonares
(Generalmente acompaadas con hipoxemia
hipoxemia)
)
Estimulacin de quimioreceptores intrapulmonares

TEP
Neumona
Asma
EPOC
Enfermedades restrictivas

4. Iatrogenia

Utilizacin inadecuada del respirador

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08/04/2012

Disturbios Metablicos del equilibrio AA-B


pCO2
[H+] = 24
[HCO3-]
Bic [H+]: Acidosis Metablica
Bic [H+]: Alcalosis Metablica
Ajuste fisiolgico: Pulmn
Rpido pero ineficiente
Acidosis Metablica: Hiperventilacin con pCO2
Alcalosis Metablica: Hipoventilacin con pCO2

Alcalosis Metablica
Regla N 5: Alcalosis Metablica
Cambio primario Bic:
Bic: variable independiente
Ajuste Fisiolgico pCO2: variable dependiente
pCO2 esperada = Bicarbonato + 15
pCO2 real = dos ltimos dgitos del pH
Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.
Medicine 1980; 59: 161-187

Ejemplo:
pH= 7.48
pCO2 = 49 mmHg
Bic=
Bic
= 35.6 mEq/L
mEq/L
pCO2 (e) = 35.6 + 15 = 50.6 mmHg
Luego se compara la pCO2 real con la pCO2 esperada

14

08/04/2012

Alcalosis Metablica
Causas
Prdidas digestivas de Hidrogeniones
1. Por vmito o por succin nasogstrica
2. Tratamiento con anticidos
3. Diarrea rica en cloro

Prdidas renales de Hidrogeniones


1. Alcalosis postpost-hipercpnica
2. Terapias prolongadas con diurticos
3. Alcalosis salsal-resistente

Alcalosis Metablica
Causas
Por movimiento intracelular de Hidrogeniones
1. Hipocalemia
2. Alimentacin pos cetosis del ayuno

Retencin de Bicarbonato
1. Administracin de NaHCO3
2. Transfusin masiva de sangre

Alcalosis de contraccin
1. Diurticos
2. Prdidas de sudor en FQ

15

08/04/2012

Acidosis Metablica
Regla N 6: Acidosis Metablica
Cambio primario Bic:
Bic: variable independiente
Ajuste Fisiolgico pCO2: variable dependiente
pCO2 esperada = 1.5 [ Bic
Bic]] + 8
pCO2 real = dos ltimos dgitos del pH
Bushinsky DA, Coe FL, Katzenberg C, Szidon JP, Parks JH: Arterial PCO2 in chronic
metabolic acidosis. Kidney Int 22:311314, 1982

Ejemplo:
pH= 7.25
pCO2 = 23 mmHg
Bic= 10 mEq/L
pCO2 (e) = 1.5 [ 10 ] + 8 = 23 mmHg

Luego se compara la pCO2 real con la pCO2 esperada

Acidosis Metablica
Causas

1. Prdida de bases:
Prdidas digestivas de Bicarbonato
Diarrea
Fstulas biliares, pancreticas o intestinales
Ureterosigmoideostoma
Prdidas renales de Bicarbonato
ATR (Acidosis Tubular Renal proximal )
Diurticos inhibidores de la A. Carbnica

2 . Acidosis dilucional

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08/04/2012

Acidosis Metablica
Causas
3. < Excrecin de H+
Acidosis Tubular Renal
Insuficiencia Renal aguda
Insuficiencia Renal crnica
Insuficiencia Suprarrenal

4. Sobrecarga de H+
Endgena
C t
Cetoacidosis
id i
Diabtica
Alcohlica
Ayuno

Lactoacidosis
Rabdomiolisis masiva

Acidosis Metablica
Causas
4. Sobrecarga de H+
Exgena
g
Intoxicaciones
A.Saliclico
Metanol
Etilenglicol
Paraldehdo
Tolueno
Azufre

Drogas acidificantes

Cloruro de amonio
Lquidos de sobrealimentacin

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08/04/2012

EQUILIBRIO ACIDO BASE


REGLAS DE PREDICCIN
Respiratorios

Indice Ajuste
Acidosis Respiratoria
Aguda
Acidosis Respiratoria
Crnica
Alcalosis Respiratoria
Aguda
Alcalosis Respiratoria
Crnica

0.10

Bic no >31
>31--33

0.35

Bic no > 40
40--42

0.20

Bic no < 18
18--20

0.50

Bic no < 12
12--15

EQUILIBRIO ACIDO BASE


REGLAS DE PREDICCIN
Metablicos
Acidosis
Metablica

pCO2 (e) = 1.5 [ Bic] + 8

Alcalosis
Metablica

pCO2 (e) = Bic


Bic.. + 15

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08/04/2012

j
Los hechos y p
personajes
narrados
son ficticios y
cualquier
parecido con la realidad
es pura
coincidencia

Caso 1:
Pedro, de 60 aos ingresa a la UTI con disnea
aguda, fiebre, taquipnea (FR = 40/min). Ciantico
y sudoroso
Antecedentes: EPOC: tratado con O2 domiciliario
Rx. rutina de ingreso, hemocultivos y esputo
Rto de leucocitos: 25.300 /mm3
FiO2 = 0.21

pH
pCO2

7.183
75 4 mmHg
75.4

pO2

37.5 mmHg

HCO3-

27.4 mEq/L
mEq/L

Evaluar Eq.
Eq. AA-B

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08/04/2012

Caso 1

pH menor a 7.35
ACIDOSIS
Acidosis Respiratoria o Metablica ?
ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aguda o Crnica ?...


podra ser aguda??....PROBEMOS!!!
aguda??....PROBEMOS!!!

pH

7.183
7 183

pCO2

75.4

HCO3- 27.4

REGLAS DE PREDICCION
Bic(e)
Bic
i ((e)) = 2
24 + 0
0.10
0 [pCO
CO2 real
real
l 40]
0]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 0.10 [75.4 40]
Bic(e)
Bic
(e) = 24 + 3.5 = 27.5

Comparamos los Bicarbonatos:

Paciente: 27.4 vs. Estimado 27.5

PROBABLE ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA

Caso 2
Carlitos, de 71 aos fue ingresado al Hospital con un
cuadro de anorexia y vmitos. En el ingreso previo se
haba encontrado un carcinoma gstrico con metstasis
hepticas. En el segundo da de hospitalizacin del paciente,
los vmitos continuaban y present signos de contraccin
del LEC. Estudios complementarios demostraron una
obstruccin parcial estomacal.
Se insert un tubo y se hizo succin nasogstrica

Gases en sangre
respirando aire ambiente.

pH
p

7.512

pCO2

52.0

HCO3-

42.0

20

08/04/2012

pH mayor a 7.45
ALCALOSIS

Alcalosis Respiratoria o Metablica ?


ALCALOSIS METABOLICA
REGLAS DE PREDICCION
pCO2 (e) = Bic
Bic.. + 15
pCO2 (e) = 42 + 15 = 57 mmHg

pH

7.512

pCO2

52.0

HCO3-

42.0

Comparamos las pCO2 : 52 vs. 57


Comparar los segundos dgitos del
pH con pCO2
Comparamos pCO2: 52

pH: 7.512

PROBABLE ALCALOSIS METABOLICA

Lecturas recomendadas.

1.Trastornos acidobsicos y su tratamiento. Gennari- Adrogu- Galla- Madias.


2010. Ediciones Journal S.A
2.Adrogu HE, Adrogu HJ. Acid-base physiology. Respir Care 2001;
46: p 328-41
3. Severinghaus JH, Astrup PB. History of blood gas analysis I.
The development of electrochemistry. J Clin Mon. 1(3)180-92, 1985.
4. Severinghaus JH, Astrup PB. History of blood gas analysis II.
pH and acid-base balance measurements. J Clin Mon. 1(4):259-77, 1985.
5. Acid-Base Balance. O Siggaard-Andersen, Medical Physiology,
Panum Institute,
Institute University of Copenhagen,Denmark.
Copenhagen Denmark
Encyclopedia of Respiratorty Medicine.Acid-base balance (feb 2005)
6. Alan W. Grogono. http://www.acid
http://www.acid--base.com/
7. Siggaard-Andersen. Estado cido base de la sangre.
Editorial Panamericana 1980

21

08/04/2012

Continuar!!!!..........pero que suerte


que terminamos nuestro primer video
Muchas gracias!!
Silvia

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