Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
UNIDAD VERTEBRAL
La unidad vertebral (Schmorl y Jugans) est formada por los cuerpos vertebrales, q se articulan unos con otros
gracias a pequeas articulaciones intervertebrales).
intervertebrales. Adems existen ligamentos que refuerzan las articulaciones (longitudinales comunies anterior y
posterior, interespinosos, intertransversos, capsulares); es importante adems el ligamento amarillo:
-
Anterior: ligamento longitudinal comn anterior (une los cuerpos saltndose los discos)
Posterior: ligamento longitudinal comn posterior (se inserta en el anillo del disco y salta los cuerpos)
DISCO INTERVERTEBRAL
El disco intervertebral est formado por:
nulo fibroso Formado por capas concntricas de tejido fibroso de disposicin helicoidal y fibras colgenas tipo
I. Ms denso en la parte anterior; se ancla por las fibras de Sharpey al cuerpo. Transicin gradual hacia el ncleo
pulposo.
.
Placas cartilaginosas limitantes Capa de cartlago hialino, limite entre el disco y la lmina cribosa del cuerpo
vertebral, rea de la esponjosa que permite el paso de nutrientes al disco.
NCLEO PULPOSO
Formado en torno a los restos de la notocorda
-
BIOMECNICA
El ncleo pulposo englobado entre las placas limitantes y el nulo fibroso, que hacen de membranas
semipermeables, est sometido a presin hidrosttica por la carga que transmiten los cuerpos. La carga vara con la
posicin y con los pesos que lleve la perona. As, la funcin del disco es amortiguar y transmitir cargas entre
vrtebras.
El ncleo pulposo tiene una presin coloido-osmtica que depende de las macromolculas de la matriz que atraen
agua. La presin de turgencia es la presin contra resistencia de un cuerpo que es capaz de expandirse absorbiendo
agua. La presin onctica es la suma de las 2 (la de turgencia y la hidrosttica).
Cuando el ncleo pulposo es sometido a una presin hidrosttica mayor de 80 kPa (kilopascales) expulsa agua y
pierde altura. La prdida de agua aumenta la Posmtica y llega un punto en que se detiene la extrusin de agua.
Cuando la P hidrosttica cae por debajo de 80 kPa el ncleo se expande por la entrada de agua que diluye las
macromolculas, cae la Posmtica y cesa la entrada de agua. Este proceso es ms rpido en los discos jvenes. Por la
maana somos ms altos que por la noche.
capacidad articular y se distienden los ligamentos (se separan); en extensin se tensan los ligamentos y disminuye la
capacidad articular (se juntan).
Los cambios en el ncleo pulposo con prdida de turgencia y el aplastamiento del nulus producen inestabilidad. El
ncleo pulposo se fragmenta y cavita de forma progresiva. La inestabilidad produce traccin sobre el ligamento
longitudinal anterior, que tracciona del borde vertebral y aparecen osteofitos (que dan sntomas si invaden el canal;
se conocen como picos de loro). Las articulaciones posteriores desarrollan artrosis.
En la tercera fase, por encima de los 60 aos, el disco se fibrosa, los osteofitos pueden llegar a fusionarse y los
segmentos vertebrales pierden movilidad: es la rigidez confortable de la columna senescente. Los sntomas de esas
edades provienen de la artrosis del arco posterior.
la atrofia muscular corresponde a la raz afectada; el dolor radicular por compresin discal se modifica
con los cambios de postura que descomprimen la raz.
La irritacin del nervio menngeo a nivel del ligamento longitudinal comn posterior
produce dolor local difuso de instauracin aguda unas veces, y toras paulatino como el
lumbago y la cervicalgia.
La irritacin de las articulaciones posteriores por malposicin y/o artrosis produce
dolor difuso mal localizado pseudorradicular y que se acompaa de contractura
muscular de los msculos erectores vertebrales y dorsales del esquema
------------>
COLUMNA CERVICAL
El 30% de la poblacin tiene dolores cervicales y su mxima incidencia es entre 30 y 60
aos, ms frecuente en mujeres en esa franja. Se dividen en formas agudas o crnicas, con
o sin irradiacin radicular. Las vrtebras cervicales presentan los procesos uncinados en
cuya vecindad est la arteria vertebral, entre C2- C6.
Sndromes cervicales:
1. Dolor cervical puro: Cuadro clnico frecuente que se produce por irritacin del ligamento longitudinal
posterior. Es un dolor (a veces acompaado de espasmo, de predominio nocturno) centrado en la nuca e
irradiado al hombro, neurologa occipital por irritacin del nervio occipital. Curso crnico oscilante, dolor
nocturno.
Es importante hacer cuadro diferencial con la isquemia miocrdica, sobre todo si es en el lado izquierdo. Se
puede agudizar en forma de torticolis (contractura muscular que coloca la cabeza en flexion ventral/lateral y
rotacion fija. Ms frecuente en jvenes)
2. Sndrome crvico- braquial: por hernia discal que comprime una raz, ms frecuente en menores de 40 aos;
puede tener que ver con trabajos de esfuerzo fsico. A partir de los 40 aos no se afecta solo el disco, sino que
comienzan a aparecer osteofitos (anteriores, posteriores); puede aparecer adems artrosis de las apfisis
unciformes que van a comprimir la salida de la raz y la arteria.
Es un proceso de instauracin progresiva o muy aguda que aumenta con el movimiento y peso; si predomina la
compresin sea hay dolor nocturno. Entre el 30 y 40% tiene dficit sensitivo y/o motor.
3. Sndromes crvico- ceflicos: cuadro de dolor que asocia dolor cervical a dolor de cabeza (migraa cervical),
mareo/vrtigo, alteraciones visuales o auditivas y disfagia. Tiene un curso ondulante. Se produce por irritacin
de la arteria vertebral por osteofitos uncinados y de la cadena simptica. Se subdivide en:
Sd. Vertebro- basilar: isquemia cerebral transitoria, nucalgia, mareos y vrtigos desencadenados por
rotacin- extensin brusca de la cabeza. Nistagmo cervical, cabeza fija giro de tronco y cuello
Sd. Barre- Lieou: componente funcional, ms frecuente en la mujer de ms de 50 aos, nucalgia alta,
cefaleas, mareos, disfagia no hay objetivacin con signos claros ni trastornos neurolgicos
demostrable, y no parece que haya estenosis arterial. Suele ceder solo, o ayudado por analgsicos.
Compresin medular aguda a cualquier edad por hernia masiva. Se produce una subluxacin o
luxacin cervical, que al reducirse puede dirigir el material discado hacia el canal raqudeo y
producir paraplejia;
Mielopata cervical por compresin crnica: tetra o paraparesia espstica progresiva con
hiperreflexia en los miembros inferiores, babinski +. En las formas bajas atrofia de la musculatura de
la mano: dificultad para los movimientos finos: abotonarse, etc. Es un cuadro tpico de Japn por
osificacin masiva del ligamento comn posterior. El primer signo que aparece es la dificultad de la
marcha seguido de espasticidad, parestesias, urgencia urinaria
SNDROME LUMBAR
Es el motivo de consulta ms frecuente en ambulatorio. Entre los 40 y 50 aos, el 70% de los hombres han tenido
lumbago y el 50% de ellos han tenido baja laboral po eso. Se presenta como:
-
a) Lumbago:
1. Agudo: instauracin brusca, con o sin esfuerzo previo. Es un dolor lumbar, con contractura muscular
antilgica, movimiento en bloque. Dura aproximadamente dos semanas; se produce por la irritacin del
ligamento longitudinal posterior por protusin discal y/o por la incarceracin de fragmentos de ncleo
pulposo en las fibras del anillo. No se sabe cul ser su evolucin.
2. Crnico: puede aparecer de forma primaria o ser la repeticin, ms leve, del cuadro agudo. Cursa por brotes
o toma forma continua, y aumenta con esfuerzonas y sedestacin prolongada.
No tiene relacin clara con trabajos de fuerza, sino ms bien con factores psicosociales importantes
(conflicto de baja laboral).
Es un dolor lumbar, lumbo sacro, que cede parcialmente con el reposo. En ocasiones se irradia a cara
posterior del muslo y glteos de forma poco definida. Es importante hacer el diagnostico diferencial con
procesos abdominales, ginecolgicos, urolgicos. Tambin con enfermedades inflamatorias como la
espondilitis anquilosante y espondilitis infecciosas en jvenes.
b) Sndromes radiculares: compresin de una raz por un disco. Los discos lumbares aumentan de tamao
caudalmente y tienen una relacin anatmica diferente con las races segn el nivel. El plexo alto incluye al
femorocutaneo y al crural. El lumbosacro incluye al citico. Aparecen dolor, signos sensitivos, signos motores.
* La meralgia parestsica es la sensacin de pinchacitos en la cara anterior del muslo, porque se comprima el
fermorocutaneo.
La lesin discal puede presentarse en forma de protusin, sin rotura del anillo fibroso. En forma de hernia y de
fragmento extruido. La lesin puede ser central, paramedial, lateral y extraforaminal.
La hernia puede localizarse en el hombro o en la axila de la raz y condiciona la actitud antlgica (si la hernia
est en el hombro se produce inclinacin al lado contrario; si es en la axila, la inclinacin es al mismo lado)
La mayora de las veces son agudos acompaando al lumbago sincrnica o diacrnicamente; suele durar un
mesa. Presenta dolor irradiado a uno o los dos miembros inferiores (a los dos es ms raro); adems el paciente
presenta una posicin de escoliosis antlgica, claudicacin con evitacin del apoyo. Todo esto aymenta con el
esfuerzo y con el aumento de presin intrarraqudea.
Adems, vemos trastornos sensitivos en el dermatomo, con prdida de fuerza e hiporreflexia. Citica
paralizante.
Las maniobras de estiramientos son +++ en estos pacientes (Lassegue, Bragard)
c) Sndromes facetarios y de la cola de caballo: Tiene su origen en la irritacin de las terminaciones de las
articulaciones posteriores, y son ms frecuentes a medida que se desarrolla la artrosis. Su distribucin no se
corresponde con los dermatomos ni con la inervacin motora radicular, y cursa cono dolor difuso.
El Sndrome Cola de Caballo es una hernia central masiva de instauracin aguda; cursa con hipoestesia de varios
territorios radiculares, paraparesia flcida y trastornos esfinterianos. Es indicacin urgente de ciruga.
* (La diferencia entre citica y lumbalgia es que en la lumbalgia el dolor no desciende bajo la rodilla, y en la citica
s, y que la lumbalgia se puede producir por irritacin citica, de otras races o por otros mecanismos)
DIAGNSTICO
-
CLNICA:
o
Sntomas: dolor local, contractura muscular, posturas anmalas (tortcolis, actitus escolitica),
limitacin de la movilidad.
o
-
ESTUDIOS DE IMAGEN
o
RADIOGRAFAS: Simples AP, L, ambas oblicuas (espondilolistesis con lisis de la pars interarticularis),
dinmicas laterales (desplazamientos patolgicos)
TAC: Valoracin de las lesiones seas, dimetro del canal raquideo, osteofitos posteriores, artrosis
de pequeas articulaciones, lisis. Imagen del disco. Reconstrucciones 3D
RESONANCIA MAGNTICA:
Disco: Alteraciones de la seal del disco. Grados de Modick. Presencia de fisuras en el anillo
fibroso posterior. Protrusin y herniacin del ncleo pulposo, localizacin, tamao y
relaciones.
Reposo: lumbago 2 semanas, citica 1 mes. En la columna cervical el reposo es con collarn.
Tto rehabilitador: fisioterapia, ejercicios activos (musculos largos, cintura escapular, pared
abdominal)
2. Tratamiento mdico: fundamental el apoyo psiquitrico (informe psiquitrico previo a toda ciruga, en
especial en los casos de compensacin econmica):
Insatisfaccin sexual
Somatizaciones
Es importante el informa psiquitrico previo a toda ciruga, en especial en los casos de compensacin
econmica. Adems, como tratamiento mdico hay:
-
Analgsicos no opioides
*
Metamizol, mximo 6000 mg/da. Mejor alternando los 2, cada cuatro horas 1g de
paracetamol/0.5 gramos de Metamizol
AINES
*
Esteroides
Opioides
*
Tramadol
Alcaloides
El uso prolongado de la medicacin tiene efectos secundarios, por lo que debe empezarse de menos a ms
potentes. Los analgsicos opioides son ms potentes que los convencionales, pero hay ms riesgos.
En dolores crnicos y en las secuelas quirrgicas uso de parches (Durogesic, Transtec) y en cuadros de
afectacin radicular aguda uso de esteroides en plazos cortos. Mayor dosis en las afectaciones medulares
agudas. Todos los AINES tienen efectos similares
Si este tto fracasa o si existe afectacin neurolgica, pasaremos al tto quirrgico.
3. Quirrgico:
Patologa discal
Hernia: mismas indicaciones de antes; se puede hacer una extirpacin simple (discetoma), colocar una
prtesis de disco o en columna cervical una artrodesis segmentaria. Se obtienen buenos resultados, pero
es fundamental durante la operacin el control Rx. Las causas de mal resultado son: descompresin
radicular inadecuada, herniacin recurrente, hernia a otro nivel, fibrosis e infeccin.
Espondiloartrosis: por estenosis del canal cervical, espondilolistesis degenerativa, estenosis del canal lumbar e
inestabilidad postquirrgica. Se hace ciruga del disco o de la estenosis con reseccin de las dos articulares, o
laminoartrectoma amplia.
Adems, por medio quirrgico se hacen tambin infiltraciones: epidural, intradular, facetara o perirradiicular.
Rizolisis (coagulacin de la inervacin facetara)
4. Tratamientos alternativos
Yoga: mejores resultados en mujeres jvenes nerviosas, que soportan mucho estrs.
* Os dejo esta tabla, no la ha dado en clase pero estaba en la comisin del ao pasado y pona que ha cado en
algunos exmenes. Por si quereis echarse un vistazo
DISCO
RAIZ
ALTERACIONES MOTORAS
ALETERACIONES SENSITIVAS
REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
(abolicin,disminucin)
C2-C3
C3
C3-C4
C4
C4-C5
C5
Atrofia
y
deltoidea
C5-C6
C6
Debilidad bceps
debilidad
C7
C7-T1
C8
DISCO
RAIZ
ALTERACIONES MOTORAS
ALTERACIONES
SENSITIVAS
S1
Dolor y parestesias
pantorrilla posterior,
Reflejo aquilea
planta
y
borde
externo pie.
L4-L5
L5
Dolor y parestesia
<Fuerza dorsiflexin pie y primer
pantorrilla
lateral,
dedo. Marcha de talones difcil o
Tibial posterior
dorso del pie hacia el
imposible
primer dedo.
L3-L4
L4
Dolor y parestesias
<Fuerza extensin rodilla. Atrofia
cara medial pierna Reflejo rotuliano
de cudriceps.
desde rodilla a tobillo
L2-L3
L3
<fuerza
adduccin
Atrofia adductores.
C6-C7
L5-S1
cadera.
RAFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
Dolor y parestesias en
cara anterior del Reflejo rotuliano
muslo y medial rodilla