ULCERAS POR PRESION

Las lceras por presin son una prdida en la continuidad de la piel

producida cuando una presin mantenida sobre un plano o una prominencia
sea provoca un bloqueo del riego sanguneo a dicho nivel, con
disminucin de oxgeno y degeneracin de los tejidos.
Son ms frecuentes a medida que la edad avanza, por aumento de la
fragilidad y de la inmovilidad en personas mayores, pero no exclusivas de
los ancianos, ya que tambin pueden aparecer en personas ms jvenes con
enfermedades crnicas graves o incapacitantes (lesionados medulares o
pacientes de unidades de cuidados intensivos, por ejemplo). Sin embargo, y
dada su frecuencia de aparicin en la edad geritrica y la importancia
pronostica en este grupo de edad, ha llegado considerarse un sndrome
geritrico.
Se considera que el 95% de las lceras por presin son evitables, usando
tcnicas sencillas como los cambios posturales y el cuidado exquisito de la
piel y el estado general del paciente. Una vez aparecida la lcera, su
curacin puede ser larga y provocar una importante morbilidad, y un gasto
muy importante de recursos sanitarios.
La localizacin de las lesiones por presin depende de la postura del
paciente y de la direccin de las fuerza de presin y cizallamiento que
ocasionan el bloqueo de los capilares de la zona. En decbito supino (boca
arriba) las zonas ms frecuentes de afectacin son el sacro y la zona gltea,
los talones, los codos, las escapulas, los hombros y el occipital; en decbito
lateral son los trocnteres (caderas), las rodillas (tanto zona externa como
interna), el hombro y el pabelln auricular, por orden de frecuencia. Pero en
general este tipo de lesiones puede aparecer en cualquier lugar del
organismo que reciba presiones importantes durante el tiempo suficiente
para que la isquemia cause lesin en los tejidos.
Se considera que el hecho de permanecer inmvil en decbito supino
absolutamente inmvil durante un periodo de ms de 3h o permanecer
sentado durante ms de 2h, en un paciente frgil con factores de riesgo,
puede provocar la aparicin de lceras por presin

Este tipo de lceras se clasifican, a efectos de valoracin de tratamiento

y pronostico, en 4 grado

 Grado I: Limitada a las capas superficiales de la piel, se

manifiesta a travs de enrojecimiento, no est rota la barrera
cutnea y se mantiene la integridad de la piel.
Grado II: Afecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga
a la primera porcin del tejido graso subyacente y se manifiesta
con erosiones, ampollas y/o desgarros superficiales.
Grado III: Se extiende ms profundamente a travs de estructuras
superficiales, afecta a la grasa subcutnea, produciendo necrosis
del tejido comprometido y alcanza los msculos pero sin llegar a
comprometerlos.
Grado IV: Destruccin de todo el tejido blando desde la piel hasta
el hueso; el nivel de ulceracin llega a msculo, hueso,
articulaciones, cavidades orgnicas adyacentes y estructuras de
sostn.
A medida que la lesin aumenta en profundidad, aumenta el tiempo de su
curacin.
Las complicaciones de este tipo de lesiones pueden ser:
Infeccin de tejidos adyacentes y a distancia.
Prdida de protenas.
Anemia por enfermedad crnica (uso de nutrientes para intentar
cerrar la herida por parte del organismo del individuo).
Prdida de lquidos y sales minerales, por el exudado, que en
situaciones extremas puede causar deshidratacin.
Dolor por la afectacin de terminaciones nerviosas y otras
estructuras profundas.
Afectacin psicolgica y social por el aislamiento en caso de mal
olor por la destruccin de tejidos e infeccin secundaria.
lceras por presin en personas mayores

Factores de riesgo
La principal causa de la aparicin de las lceras por presin es la presin
misma que causa el cierre de los capilares, disminuyendo el aporte de
oxigeno a los tejidos. Sin embargo, existen una serie de situaciones o
factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar lceras en la
situacin propicia.

Los factores que contribuyen a la produccin de lceras por presin

pueden agruparse en cinco grandes grupos:
Fisiopatolgicos:
Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad,
fragilidad; aumentan la probabilidad de produccin de heridas de
cualquier clase ante lesiones menores.
Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares
perifricos, estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.
Deficiencias
nutricionales
(por
defecto
o
por
exceso): disminucin de la capa grasa subcutnea, prdida de
masa magra o muscular, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia,
deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin generalizada o
localizada.
Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma,
trastornos que disminuyen la movilidad del paciente.
Deficiencias motoras: paresia, parlisis.
Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa,
general por estupor o localizada por alteraciones de los troncos
nerviosos (por ejemplo poli o mononeuropatas).
Derivados del tratamiento:
Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas
teraputicas. Por ejemplo, en lesiones seas (fractura de fmur o
pelvis, las ms frecuentemente implicadas en el desarrollo de
lceras en estos casos.)
Tratamientos o frmacos inmunosupresores, en especial
corticoides, que disminuyen la respuesta inmunolgica general y
producen atrofia cutnea.
Sedantes, ya que provocan disminucin de la movilidad y de la
respuesta al dolor y a la incomodidad.
Sondajes y vas vasculares; muchos pacientes y familiares, por
miedo a que se muevan o se salgan estos dispositivos, disminuyen
la movilidad en cama o en sedestacin.
Situacionales:
Inmovilidad: El sndrome de inmovilidad, secundario a diferentes
situaciones patolgicas (enfermedades agudas, encamamiento u
hospitalizacin) es uno de los factores que ms estn implicados
en el desarrollo de lceras, ya que permite la accin de la presin
el tiempo suficiente para que se produzca la lesin de la piel. El
90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontneos

durante la noche desarrollan lceras, que tambin son frecuentes

en pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o
levantarse de la cama por s mismos.
Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos. Las
fuerza tangenciales producen cizallamiento entre las capas de la
piel y la rompen, produciendo lesiones. Esto es muy frecuente
que se produzca durante una movilizacin inadecuada de la
persona mayor (por arrastre) o por deslizamiento del paciente en
cama o durante la sedestacin.
Derivados del entorno:
Falta de educacin sanitaria de los cuidadores de pacientes
dependientes, cambios poco frecuentes de posicin, paal
demasiado tiempo hmedo, etc.
Colchones o asientos demasiado duros o con cojines demasiado
blandos, fciles de aplastar y volverse duros.
Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios.
Aproximadamente hasta el 95% de las lceras por presin son
evitables, por lo que la necesidad de la prevencin es la prioridad
principal, mejor que centrarse solamente en el tratamiento de las
lceras ya establecidas.
Todo paciente encamado en su domicilio debe incluirse en un
programa de atencin domiciliaria y ser objeto de una valoracin
geritrica integral. El programa deber cumplir el objetivo de realizar
actividades de asistencia, prevencin, promocin y rehabilitacin de
la salud para conseguir el mayor grado de independencia del
paciente, la potenciacin del autocuidado, la educacin del cuidador
y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario.
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar
lceras por presin deben tener un plan de cuidados escrito y
personalizado de prevencin con un abordaje integral que valore
tanto la piel como el estado nutricional y la hidratacin del paciente.
Valoracin inicial del estado de la piel: Identificar el estado de la
piel, valorando sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin,
fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor y
prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para
identificar precozmente signos de lesin.
Cuidados generales: La prevencin debe iniciarse en todo paciente que se
considere con riesgo, pero sobre todo ante la observacin de eritema no
blanqueante (rojez localizada de la piel que no desaparezca tras 5 minutos
sin presin) mediante sistemas de alivio de la presin, productos
protectores de la piel tipo cidos grasos hiperoxigenados y apsitos

hidrocelulares (actan como esponjas que alivian la presin sobre salientes

seos). Se debe prestar especial atencin a los siguientes puntos:
Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado
recolocarlo cada hora.
Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el
riesgo de aparicin de lceras.
Prevenir la friccin, el cizallamiento y el corte (sequedad excesiva,
falta de higiene, malnutricin y deshidratacin, arrastre)
Estimular la actividad y el movimiento del paciente, tanto activo
como pasivo
Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de
aparicin de ulceras como almohadones, cojines y colchones
antiescaras, de diferentes materiales y sistemas (de borreguito,
ltex, de aire con presin alternante, etc.)
Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para
taln, adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de
sondas o gafas de oxgeno.
Si el paciente tiene la piel seca, utilizar cremas hidratantes.
No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas
ejerciendo presin, ni tampoco amasar la musculatura, pues slo
se conseguir debilitar ms la piel.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Valoracin nutricional: El control y valoracin de la nutricin del
paciente anciano va a hacer que el riesgo de desarrollar ulceras disminuya y
que en caso de que aparezcan, su curacin sea ms rpida y con menos
complicaciones.
Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos
individuales del paciente o su condicin de salud y estimular la
ingesta de lquidos. La dieta del paciente con riesgo de desarrollar
lceras deber garantizar aporte mnimo de caloras y protenas,
as como vitaminas y minerales (como cido flico, vitamina
B12, hierro y otros oligoelementos).
En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas
necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de
nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales.
Consejos para el paciente y el cuidador principal: El cuidador habitual del
paciente dependiente e inmvil es el personaje ms importante en la
prevencin de las ulceras por presin. Su educacin sanitaria y su

colaboracin son vitales en este sentido. Se debe prestar atencin especial e

insistir en los siguientes puntos:
Cambios de posicin frecuentes, ms cuanto ms peso; como regla
general, cada 2 horas en encamados y cada hora en sedestacin.
El uso de material antiescaras (cojines, colchones) puede alargar
estos intervalos, pero no deben ser sustitutos de los cambios
posturales.
El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos
frecuentes, en caso de poder movilizarse por s solo animar al
paciente a hacerlo.
No arrastrar la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al
paciente. Son mejor los dispositivos de ayuda como trapecios o
gras, alzamiento con entremetida u otras alternativas. Se debe
entrenar a los cuidadores a una buena mecnica para evitar
lesiones al paciente y a s mismo.
Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas.
Evitar colocarlo sobre las lceras ya existentes.
Inspeccionar la piel de forma sistemtica y mantenerla limpia, seca
e hidratada.
Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado
meticuloso sin friccin.
Usar cremas hidratantes, evitar colonias, alcohol o talco, ya que
provocan y facilitan la sequedad cutnea.
Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados varias veces al
da, con masaje circular suave sin presin en zonas de riesgo,
aprovechar los cambios posturales o de paal para su aplicacin.
Vigilar las protuberancias. No hacer masajes con presin sobre las
prominencias seas.
Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad, ya
que provoca maceracin y edema de la piel. Usar paales de
absorbencia y talla adecuadas a la cantidad de miccin y
corpulencia del paciente; un paal de mayor absorbencia no
significa menos cambios.
No usar flotadores u otros dispositivos no especficos.
Evitar levantar el cabezal de la cama ms de 30, manteniendo la
espalda recta con almohadones, ya que se aumentan las fuerzas
tangenciales y de cizallamiento en la zona sacra.
TRATAMIENTO

El tratamiento de las lceras por presin debe empezar por la valoracin

integral del paciente: estado general y nutricional, enfermedades
intercurrentes, complicaciones, limitaciones fsicas, psquicas y cognitivas,
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos, y muy especialmente el
entorno social y familiar del paciente, ya que en el caso de las lesiones por
presin se van a necesitar especialmente su colaboracin en la prevencin y
tratamiento de las lceras.
Desde el punto de vista general se ha de asegurar un correcto aporte de
nutrientes, en especial protenas, hierro, vitaminas y caloras, dado que de
lo que se trata es de crear tejidos nuevos. Es importante el control del dolor,
tanto el propio de la lesin como cualquier otro que aparezca y que pueda
limitar la movilidad del paciente.
Respecto el tratamiento especifico de la lesin ulcerosa, ste ha de ser
individualizado, segn su grado de profundidad, cantidad de exudado,
presencia o no de infeccin y localizacin. Como normas generales,
segn el grado de la lcera el tratamiento ser, en trminos generales,
el siguiente:
Grado I (eritema, piel ntegra): Slo requiere del manejo e
intensificacin de las medidas preventivas: cambios posturales,
almohadillado de proteccin, aplicacin frecuente de aceites con
cidos grasos hiperoxigenados.
Grado II (ampolla o erosin superficial): Al manejo preventivo
se debe aadir la higiene de la zona lesionada, habitualmente con
suero fisiolgico (empleando la mnima presin eficaz), as como
la aspiracin de la ampolla y eliminacin de su techo. El uso de
apsitos hidrocoloides ayuda a controlar la cantidad de exudado
en el lecho de la herida (ni mucho ni poco), colabora con la
limpieza de la lesin y mejoran la velocidad de cicatrizacin; son
bien conocidos por el personal sanitario.
Grado III y IV (lesin profunda, cavitada o tunelizada):
o Limpieza: Se debe hacer con suero fisiolgico, evitando
el arrastre mecnico para no lesionar el tejido nuevo.
Slo secar la zona adyacente a los mrgenes de la
herida.
o Proteccin de la infeccin y su tratamiento: Toda lcera
se considera contaminada por las bacterias
colonizadoras habituales de la piel a las 6 horas de
producirse, por lo que intentar que una lcera est
estril es tarea cuanto menos imposible. Se recomienda
control por cultivos cuando la lesin presente signos de
infeccin (enrojecimiento ms all del borde, con

edema, mal olor, aumento del dolor y/o retraso de la

curacin, as como si se dan signos generales como
fiebre). Segn el resultado de los cultivos se aplicar un
tratamiento antibitico especfico, de preferencia
sistmico. El uso de antibiticos tpicos o los apsitos
con plata pueden ayudar a controlar la carga bacteriana
y el mal olor (que tambin puede tratarse con apsitos
que contengan carbn activado). No se recomiendan de
forma sistemtica el uso de antispticos tpicos
(povidona yodada, agua oxigenada, clorhexidina, etc.)
por su efecto txico sobre el tejido nuevo.
o Eliminacin del tejido desvitalizado o desbridacin:
Para ayudar a que las lceras cicatricen es
imprescindible eliminar el tejido muerto, existiendo
para ello dos sistemas, ya sea por mtodos qumicos,
mediante el uso de pomadas con enzimas proteolticos,
o por medios quirrgicos, empleando el bistur y las
pinzas (siempre por personal entrenado). El primer
sistema es ms lento, pero menos traumtico. Tambin
existen apsitos que favorecen un desbridamiento
autoltico, por cura en ambiente hmedo; es el mtodo
ms selectivo pero tambin el ms lento

o Formacin de tejido nuevo. Cicatrizacin: Para ello se

utilizan diferentes tipos de apsitos, que controlen que la
cantidad de exudado sea la justa para la curacin en
ambiente hmedo (hidrogeles, hidrofibras, alginatos, con
carbn activado o plata, etctera).
La frecuencia de las curas depender de la presencia o no de infeccin (en
cuyo caso se acostumbran a hacer a diario), de la cantidad de tejido a
desbridar y de las tcnicas utilizadas para ello y del tipo de apsitos
empleados. La frecuencia de las curas va desde cada 48h a incluso cada 7
das como mximo.
El tiempo de cicatrizacin y cierre de las lceras por presin vara mucho
en funcin de los mtodos de desbridamiento y de la presencia de
complicaciones como la infeccin. Sin embargo, se considera que, por
trmino medio, las lceras de grado I tardan entre unos das a una semana
en curar, las de grado II suelen curar en un perodo entre cinco das a tres
meses, las de grado III entre uno a seis meses y las de grado IV suelen
tardar de seis meses a un ao, pudiendo suceder que no lleguen a cicatrizar
nunca totalmente.

El tratamiento de las lceras por presin, a pesar de la impresin que se ha

podido dar en estas lneas, no es en absoluto fcil ni unvoco. Son tantos los
factores implicados que solamente personal sanitario entrenado en la
valoracin y tratamiento de las lceras por presin y conocedor de las
ltimas tcnicas y guas de practica clnica es el ms capacitado para
decidir la teraputica adecuada en cada caso.