A RT CULODEREVI SI N

Uso secuencial de los antimicrobianos en los nios con

apendicitisaguda complicada:estadodelacuestin

Sequential use of antimicrobials in children with complicated acute

appendicitis:stateofthesubject

Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez Dr. M auro Castell Gonzlez Dra.
DayamnelisA guilarA tanayDr.C.ElizabethHernndezMoore

HospitalPeditricoProvincialDocenteDr.EduardoAgramontePia.Camagey,Cuba.

RESUMEN

I ntroduccin:laapendicitisagudacomplicada(gangrenosaoperforada),eslacausa
ms comn de peritonitis secundaria en la edad peditrica. Recientemente, se le ha
consignado un Nivel B de evidencias al uso secuencial (intravenoso y oral) de los
antimicrobianos en el tratamiento postoperatorio de los nios con apendicitis aguda
complicada. En el trabajo se muestra el estado actual de los conocimientos sobre el
uso secuencial (intravenoso/oral) delos antimicrobianos,en los pacientes peditricos
conestaenfermedad.
M todos:serealizunarevisindelasbasesdedatosdeHINARI,Medline,PubMedy
Scielo, fueron hallados 156 trabajos y dos libros en relacin con el tema. En la
clasificacindelainformacin,seutilizlaguaprcticaconocidacomolaPirmidede
las6S.
Desarrollo:enlarevisin fueron seleccionados,por su relevancia,24 trabajosy dos
libros. Los resultados hallados, permiten valorar algunos aspectos positivos y
negativos, relacionados con el uso secuencial de los antimicrobianos en los pacientes
peditricos con esta enfermedad, destacndose entre los primeros,la disminucin de

806

la estada hospitalaria y como efecto secundario la disminucin de los costos

relacionados.
Conclusiones: en la actualidad, aunque no es posible afirmar de manera
incuestionable que la utilizacin del tratamiento antimicrobiano secuencial
(intravenoso/oral),sealamejoropcinenlosniosconapendicitisagudacomplicada,
las ventajas descritas para la utilizacin de los antimicrobianos por la va oral y la
existencia de un nivel adecuado de evidencias cientficas, permiten considerar la
posibilidaddesuutilizacin.

DeCS: ANTIINFECCIOSOS/uso teraputico APENDICITIS PERITONITIS NIO

LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO.

A BSTRA CT

I ntroduction:complicated acuteappendicitis (gangrenous or perforated)is the most

common cause of secondary peritonitis in the pediatric age. Recently, the sequential
use(intravenous/oral)ofantimicrobialsinthepostsurgicaltreatmentofchildrenwith
complicatedacuteappendicitishasbeenallocatedalevelBofevidences.Thepresent
work shows the present state of the knowledge regarding the sequential use
(intravenous/oral) of antimicrobials in pediatric patients with the disease.
M ethod: a review of the data bases of HINARI, Medline, PubMed, and Scielo was
made. One hundred and fiftysix works and two books related to the subject were
found.Intheclassificationoftheinformation,thepracticalguideknownasPyramidof
the6swasused.
Development: in the review, 24 works and 2 books were selected because of their
importance. The found results permit to asses some positive and negative aspects
related to the sequential use of antimicrobials in pediatric patients with this disease.
Amongthepositiveaspectsstandsoutthereductionofthehospitalstayandasaside
effectthereductionoftherelatedcosts.
Conclusion: nowadays, although it is not possible to state unquestionably that the
sequential use oftheantimicrobialtreatment (intravenous/oral)isthe best optionfor
children with complicatedacuteappendicitis,thedescribed advantages fortheuseof
antimicrobials taken orally and the existence of an adequate level of scientific
evidence,permittoconsiderthepossibilityofitsuse.

807

DeCS: ANTIINFECTIVE AGENTS/therapeutic use APPENDICITIS PERITONITIS

CHILEREVIEWLITERATUREASTEPIC.

I NTRODUCCI N

Laapendicitis aguda complicada (AAC), apendicitis aguda gangrenosao perforada,es

lacausamscomndeperitonitissecundariaenlaedadpeditrica.13

Enlaspasadasdcadas,laincidenciadelaapendicitisagudacomplicadaenlosnios,
se describa hasta en el 45 % de los enfermos. Los reportes ms recientes oscilan
entre el 10 %35 % delos casos. En Cuba ha sido descrita unaincidencia quevara
entreel17yel30%.1,4,5

Usualmente, los pacientes con Apendicitis aguda han sido tratados mediante la
intervencin quirrgica de urgencia, basados en las pautas establecidas ms de un
sigloatrs.6

En la actualidad, se describen tres estrategias generales para el tratamiento de las

AAC:

Utilizacindeantimicrobianossinintervencinquirrgica.

Utilizacindeantimicrobianosinicialmenteconlarealizacindeunaapendicetomade
intervaloposteriormente.

La realizacin de una apendicetoma inmediata seguida de la utilizacin del

tratamiento antimicrobiano.79

En las dos primeras estrategias, pueden requerirse procedimientos de radiologa

intervencionista para el diagnstico de la enfermedad y el tratamiento de las
coleccionesdepuslocalizadasolibres.8,9

808

El tratamiento utilizado en Cuba, para los nios con AAC, incluye: la correccin del
desequilibrio hidroinico que comnmente la acompaa, la intervencin quirrgica
urgente para controlar el foco de la infeccin (intrabadominal) y la utilizacin de
antimicrobianoscon accin sobrediversos grupos debacterias, porlavaparenteral,
duranteunperiodode710das.4,11

El tratamiento antimicrobiano secuencial se define como el cambio de las vas

parenteralalaoraldeunmismomedicamentoodemedicamentosdiferentesperoque
mantengan el mismo poder de accin, relacionado con la mejora progresiva del
paciente(muyfrecuentementeentrelosdastresycincodeltratamiento)ycuandono
haya dificultades para la tolerancia y la absorcin por la va oral.

12

Paraintroducirunprogramadetratamientoantimicrobianosecuencial,sonnecesarias
dosimportantescaractersticasfarmacocinticasenlosmedicamentosautilizar:tener
unabuenaabsorcinporlavaoralyposeerunavidamedialarga.12

Longino,etal,13 enunestudioqueincluy1358niostratadosporapendicitisaguda,
611 complicadas, describieronlautilizacin delasulfadiazina, porlava oral, apartir
delquintodadelperiodopostoperatorio,cuandolosenfermosmostrabantoleranciaa
losalimentos.Estereporteconstituyeunadelasprimerasseriespublicadas,coneluso
delosantimicrobianosoraleseneltratamientodelasAAC.

Desdela dcada del noventa, se implantaron niveles de evidencias para clasificar las
decisiones diagnsticas, teraputicas y pronosticas que se siguen en las diferentes
enfermedades, basados en la calidad de los estudios clnicoepidemiolgicos que las
justifican.Recientemente, se lehaconsignado un Nivel B (evidencias procedentes de
un estudio prospectivo, aleatorio, controlado o un metaanlisis que incluya este
estudio) a la recomendacin del uso secuencial (intravenoso y oral) de los
antimicrobianoseneltratamientopostoperatoriodelosniosconAAC.14

Sobrelabasedelarevisindeltemaydelaexperienciainicial,sepretendemostrarel
estado actual de los conocimientos sobre el uso secuencial (intravenoso/oral) de los
antimicrobianos,enelperiodopostoperatorio,delospacientespeditricosconAAC.

809

M TODOS

Se realiz la bsqueda de informacin sobre el tema: uso secuencial de los

antimicrobianosenlaapendicitisagudacomplicadafueronrevisadaslasbasesdedatos
deHINARI,PubMed, MedlineyScielo.Enlarevisin,fueron hallados un total de156
artculosydoslibros.Enlaorganizacinfueutilizadalaguaprcticaconocidacomola
Pirmide 6S (de sus siglas en ingls), esta gua est diseada para la bsqueda y
clasificacin de los trabajos publicados, con el objetivo de mejorar la toma de
decisionesenlaprcticamdica,perolasistemticaqueutiliza,resultaaplicableala
obtencin de informacin y a su ordenamiento, en cualquier tema vinculado con las
cienciasdelasalud.14

LaguaPirmidedelas6Sincluye,pororden, lossiguientesniveles:

N ivel 6 Base dela pirmide ejemplos defuentes: artculos originales publicados en

revistascientficas.

N ivel 5 Sinopsis de estudios ejemplos de fuentes: resmenes de revistas sobre

medicinabasadaenevidencias.

N ivel 4 Revisiones sistemtica ejemplo de fuente: biblioteca Cochrane.

N ivel 3 Sntesis o Sinopsis ejemplos de fuentes: Base de Datos de Resmenes o

RevisionesdeResultadosDAREevidenciasensaludyotras.

N ivel2Resmenesejemplosdefuentes:GuasdeBuenasPrcticasClnicasbasadas
enevidencias,librosbasadosenevidencias.

N ivel 1 Punta de la pirmideSistemas ejemplo de fuente: Sistema Computarizado

deApoyodeDecisionesCDSS.15

810

DESARROLLO

Un total de 24 artculos publicados y dos libros fueron escogidos por su relevancia

cientficayporsufechadepresentacin.

Segn la gua utilizada, quince trabajos correspondieron al nivel 6, cuatro al nivel 5,

uno respectivamente, a los niveles 4 y 3 y cinco al nivel 2. No fue hallado ningn
artculo correspondiente con el nivel 1. El 61.5% de los artculos seleccionados, se
correspondenconlosltimoscincoaos.

Los resultados hallados evidencian que en muchos centros de atencin peditrica, en

loscualeseltratamientoaceptadoparalasAACloconstituyelaapendicetomaseguida
de la utilizacin de antimicrobianos por la va parenteral, durante 514 das, existen
controversiasan,encuantoalosantimicrobianosautilizar,lavadeadministracin,
laduracindeltratamientoyotrasvariablesrelacionadas.1618

Al iniciar un tratamiento antimicrobiano en un nio con AAC, se desea un esquema

adecuado no solo por su costeefectividad, sino tambin por la prevencin de la
resistenciabacteriana,ladisminucindelosefectosindeseables,ylaaceptacindela
teraputica,entreotros.1820

Un estudio reciente, ha reconocido un incremento en el cultivo de las cepas de

estreptococos,hastaenun22%,enlasmuestrasdelquidoperitonealestudiadas,en
niosconAAC.21

En el propio estudio, el cotrimoxazol por ejemplo, mostr una baja resistencia por
partedelasenterobacterias(18%),mientrasquelacombinacindelaamoxicilinacon
el acido clavulnico, exhibieron una sensibilidad in vitro del 100 % para
lasenterobacteriasylosanaerobios.21

811

Ventajas y desventajas de la utilizacin secuencial de los antimicrobianos

oraleseneltratamientodelasAA C

Los resultados expuestos en la tabla, permiten apreciar varios aspectos positivos,

relacionadosconelusodelosantimicrobianosoralesenlospacientespeditricoscon
esta enfermedad, destacndose, la existencia de varios ensayos clnicos con buenos
resultados,tantoparalacombinacindelcotrimoxazolyelmetronidazolcomoparala
amoxicilinaconelcidoclavulnicoyelmetronidazol.5,22,26

La disminucin dela estadahospitalaria y como efecto secundario la disminucin de

loscostosquesegeneran,tantoporlapermanenciaprolongadaenlasinstitucionesde
salud, como por los insumos necesarios parael cumplimiento delostratamientos por
las vas intravenosa e intramuscular, son otras de las ventajas halladas. Se observa
adems, unaincidencia similar delascomplicaciones infecciosas postoperatorias, con
lautilizacindelosantimicrobianosporlavaoral.2226

Enunestudioreciente,Dennett,etal, 27 demostraronquenosololoscostosdirectos,
hospitalarios: costos relacionados con el ingreso, los medios diagnsticos empleados,
el tratamiento realizado y otros se disminuyen, con un adecuado esquema de
tratamientoenlasAAC,sinotambinloscostosindirectosparalafamiliayelestado:
costosrelacionadosconlasprdidasdedasaclasesdelosenfermos,lasausenciasal
trabajo de los padres o tutores, la demora en la incorporacin de los nios a sus
actividadesnormalesyotros.27

La menor duracin del tratamiento antimicrobiano parenteral, disminuye las

posibilidades de resistencia bacteriana a los mismos, sin que existaun mayor riesgo
paradesarrollarcomplicacionesinfecciosaspostoperatoriasenestosenfermos.2325

Con laadministracin oral de los antimicrobianos,habitualmente se puede lograruna

mayoraceptacindeltratamientoporpartedelosenfermos,yaquenoconstituyeuna
vadolorosa.22,24,26

Laposibilidaddeutilizarcombinaciones deantimicrobianos por lavaoral tales como

los derivados de las sulfonamidas (sulfametoxazol) y de los nitroimidazoles+
(Metronidazol) o los derivados de las aminopenicilinas (amoxicilina) entre otras,

812

permitencontarconalternativasenlosniosconhipersensibilidadaalgunosdeestos
compuestos.2326

Lasprincipalesdesventajasdelosestudiosqueincluyenelusodeantimicrobianospor
lavaoraleneltratamientopostoperatoriodelosniosconAAC,serelacionancon:la
pequea casustica de varios de estos, en relacin con la utilizacin de diferentes
combinaciones de antimicrobianos, lo que no permite establecer conclusiones
definitivasenalgunosdeellos.2326

La variabilidad en latolerancia a los alimentos y por tanto acualquier otra sustancia

entre los pacientes peditricos, es otra de las dificultades a estimar, ya que como
respuestaalainfeccinintrabadominalyalaagresinquirrgica,existeunadetencin
transitoria de la motilidad intestinal (leo paraltico) cuya recuperacin vara de un
enfermo a otro en horas o das, determinado por factores diversos tales como: el
tiempo de evolucin de la enfermedad antes del diagnstico el grado de
contaminacindelacavidadabdominallaenvergaduradelactoquirrgico,dondese
incluyenlasgrandesincisiones,lamanipulacindelintestino,lautilizacindedrenajes
o las reintervenciones la necesidad de utilizar otros procedimientos invasivos tales
comolaventilacinmecnica,laalimentacinintravenosayotros elreposoencama
durante un tiempo prolongado y la aparicin de otras complicaciones como las
bronconeumonas, las neumonas y la insuficiencia renal que pueden causar la
permanencia de los enfermos en los servicios de cuidados intensivos, todo lo cual
retardaraeliniciodeltratamientoporlavaoral.1,18

La aceptacin de los antimicrobianos por la va oral, es otro de los problemas a

plantarse,yaquelaspresentacionesdemuchosdeellos,nosonbientoleradasporlos
nios,locualpodra,porssolo,limitarsuutilizacinadems,sereconocenalgunos
efectos indeseables sobre el tubo digestivo (gastritis, duodenitis, colitis) que pueden
originarseporlaadministracinoraldeestoscompuestos.18

Existen autores, igualmente, que no consideran justificada la utilizacin de los

antimicrobianos orales, en los pacientes con AAC, cuando el tratamiento por la va
parenteral,haya logradounaadecuadarecuperacindelenfermo.18,20

813

CONCLUSI ONES

Enlaactualidad,noesposibleafirmardemaneraincuestionable,quelautilizacindel
tratamiento antimicrobianos de forma secuencial (intravenoso/oral), sea la mejor
opcinparalosniosconAAC,yaque,aunqueexisteunnivelaceptabledeevidencias
cientficas, la casustica hallada en varios estudios y la variabilidad en los
antimicrobianosutilizados,noresultansuficientesanparageneralizarlosresultados
no obstante, lasventajas descritas con el uso de los antimicrobianos por la va oral,
permiten aceptar la recomendacin de su utilizacin, en pacientes seleccionados,
dentro de las alternativas para el tratamiento postoperatorio, de la poblacin infantil
queasistimosconestaenfermedad.

El incremento en la casustica de los estudios experimentales, en el futuro, pudiera

lograr una mayor fuerza estadstica para la recomendacin de dicha alternativa
teraputica.

REFERENCI ASBI BLI OGRFI CAS

1.LivingstonEH,WoodwardWA,SarosiGA,HaleyRW.Disconnectbetweenincidence
ofNonperforatedandPerforatedappendicitis.Implicationsforpathophysiologyand
management.AnnSurg.2007Jun245(6):88692.
2.KinWaiEC,LeeKH,CheungMouJW,CheungST,YinSihoeJD,TamYH.Evidence
basedadjustmentofantibioticinpediatriccomplicatedappendicitisintheeraof
antibioticresistance.PediatrSurgInt.2010Feb26(2):15760.
3.PeterSD,SharpSW,HolcombGW,OstlieDJ.Anevidencebaseddefinitionfor
perforatedappendicitisderivedfromaprospectiverandomizedtrial.JPediatrSurg.
2008Dec43(12):22425.
4.RodrguezFernndezZ.ComplicacionesdelaapendicetomaporApendicitisaguda.
RevCubanaCir.AbrJun201049(2):216.
5.BuenoRodrguezJC,HernndezMooreE,AguilarAtanayD,CastellGonzlezM,
CastroGuevaraJE,PiovetDortaY.Tratamientoantimicrobianosecuencialenla
apendicitisagudacomplicada.CirCir.2012MayJunio80(3):2338.

814

6.OliakD,YaminiD,VikramMU,LewisRJ,VargasH,ArnellT,etal.Nonoperative
managementofperforatedAppendicitiswithoutperiappendicealmass.AmJSurg.
2000Mar179(3):17781.
7.BlakelyML,WilliamsR,DassingerMS. Earlyversusintervalappendectomyfor
childrenwithperforatedappendicitis.ArchSurg.2011Jun146(6):6605.
8.PeterSD.Appendicitis.En:HolcombGW,MurphyJP,editors.AshcraftsPediatric
Surgery.5taed.Philadelphia:SaundersElsevier2010.p.54956.
9.DunnJCY.Appendicitis.En:CoranAG,AdzickSN,KrummelTM,LabergeJM,
ShambergerRC,CaldamoneAA,editors.PediatricSurgery.7thed.Philadelphia:
SaundersElsevier2012.p.125563.
10.PeterSD,AguayoP,FraserJD,KecklerSJ,SharpSW,LeysCM,etal.Initial
laparoscopicappendectomyversusinitialnonoperativemanagementandinterval
appendectomyforperforatedappendicitiswithabscess:aprospective,randomized
trial.JPediatrSurg.2010Jan45(1):23640.
11.VialatSotoV,MenaMirandaVR,LabradaArjonaE,ManresaGmezD.Guasde
BuenasPrcticasClnicas.Peritonitisenelnio.Medisur.20053(5):8791.
12.PablosAI,EscobarI,AlbianaS,SerranoO,FerrariJM,HerrerosdeTejadaA.
Evaluationofanantibioticintravenoustooralsequentialtherapyprogram.
PharmacoepidemiolDrugSaf.2005Jan14(1):539.
13.LonginoLA,HolderTM,GrossR.Appendicitisinchildhood:Astudyof1,358cases.
Pediatrics.1958Aug22(2):23846.
14.LeeSL,IslamS,CassidyLD,AbdullahF,ArcaMJ.Antibioticsandappendicitisin
thepediatricpopulation:anAmericanPediatricSurgicalAssociationOutcomesand
ClinicalTrialsCommitteeSystematicReview.JPediatrSurg.2010Nov45(11):21815.
15.DiCensoA,BayleyL,HainesRB.Accessingpreappraisedevidenced:finetuning
the5Smodelinto6Smodel.EvidBasedNurs.2009Oct12(4):99101.
16.AnderssonRE.Thenaturalhistoryandtraditionalmanagementofappendicitis
revisited:spontaneousresolutionandpredominanceofprehospitalperforationsimply
thatacorrectdiagnosisismoreimportantthananearlydiagnosis.WorldJSurg.2007
Jan3(1):8992.
17.GutirrezDueasJM,LozanoFJ,DezPascualR,ArdelaDazE,GarcaArcalD,
DomnguezVallejoFJ.Apendicitisaguda.Utilidaddeunavaclnicabasadaenla
evidencia.CirPediatr.2002Oct15(4):15661.
18.SherifE.Postoperativeantibiotictherapyforchildrenwithperforatedappendicitis.
AmJSurg.2008Dec196(6):10034.

815

19.NadlerEP,GainesBA.TheSurgicalInfectionSocietyguidelinesonantimicrobial
therapyforchildrenwithappendicitis.SurgInfect.2008Feb9(1):7583.
20.MazuskiJE,SawyerRG,NathensAB,DipiroJT,ScheinM,KudskKA,etal.The
SurgicalInfectionsSocietyGuidelinesonantimicrobialtherapyforintraabdominal
infections:Evidencefortherecommendations.SurgInfect.2002Sept3(3):175233.
21.SchmittF,ClermidiP,DorsiM,CocquerelleV,FerreiraGomesC,BecmeurF.
Bacterialstudiesofcomplicatedappendicitisovera20yearperiodandtheirimpacton
empiricalantibiotictreatment.JPediatrSurg.2012Nov47(11):205562.
22.BananiSA,AmirghofranAA.TheroleandvalueoforalMetronidazoleinacute
Appendicitis.PediatrSurgInt.1995Feb10(23):1014.
23.RiceHE,BrownRL,GollinG.Resultsofapilottrialcomparingprolonged
intravenousantibioticswithsequentialintravenous/oralantibioticsforchildrenwith
perforatedappendicitis.ArchSurg.2001Dec136(12):13915.
24.GollinG,AbarbanellA,MooresD.Oralantibioticsinthemanagementofperforated
appendicitisinchildren.AmSurg.2002Dec68(12):10724.
25.ObinnaOA,BarnabyK,DobiesJ,ComerfordM,DrillA,WalkerN,etal.
Postoperativeantibiotictherapyforchildrenwithperforatedappendicitis:longcourse
ofintravenousantibioticsversusearlyconversiontoanoralregimen.AmJSurg.2008
Feb195(2):1413.
26.FraserJD,AguayoP,LeysCM,KecklerSJ,NewlandJG,SharpSW,etal.A
completecourseofintravenousantibioticsversusacombinationofintravenousand
oralantibioticforperforatedappendicitisinchildren:aprospectiverandomizedtrial.J
PediatrSurg.2010Jun45(6):11981202.
27.DennettKV,TracyS,FisherS,CharronG,ZurakowskiD,CalvertCE,etal.
Treatmentofperforatedappendicitisinchildren:whatisthecost?JPediatrSurg.2012
Jun47(6):117784.

Recibido:28defebrerode2013
Aprobado:4dediciembrede2013

Dr. Jos Carlos Bueno Rodrguez. Especialista de II Grado en Ciruga Peditrica.

Profesor Auxiliar. Hospital Peditrico Provincial Docente Dr. Eduardo Agramonte Pia.
Camagey,Cuba.Email:jcbueno@finlay.cmw.sld.cu

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