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Enfermera
Extrahospitalario
Vol. II
AUTORES
1. M Elena Castejn de la
Encina.
2. Ramn Munera Planelles.
3. Noelia Garca Aracil.
4. Pedro Limonchi
Fernndez.
5. Cristina Bort Poulain.
6. Mara Daz Gmez.
7. Csar Rico Beltrn.
8. Francisca Expsito Orta.
9. Felicidad Rodrguez
Snchez.
10. Jos A. Soriano Gracia.
11. Cordelia Estvez
Casellas.
12. Mario Ortega Campos.
13. Mara Daz Gmez.
14. Pilar Nez Las Heras.
15. Rosario Pilar Lpez
Picazo.
16. Miguel A. Centelles
Crego.
17. Gerardo Falc Jover.
18. Francisco Ibez Mora.
19. Sonia Soriano Crespo.
20. Javier Gonzlez Alajarn.
NDICE
Volumen I
Captulo 1:
Fisipatologa del transporte
Captulo 2:
Transferencia del paciente en la enfermera
de urgencias y emergencias extrahospitalaria
Captulo 3:
Enfermera en las catstrofes
y mltiples vctimas
Captulo 4:
Atencin extrahospitalaria
del politraumatizado
Captulo 5:
Traumatismo crneo-enceflico (t.c.e.)
Captulo 6:
Traumatismo torcico
Captulo 7:
Traumatismo abdominal
Captulo 8:
Traumatismo vertebral
Captulo 9:
Inmovilizacin y movilizacin.
Dispositivos y tcnicas en politraumatizados
Captulo 10:
Soporte vital adulto
Volumen II
Captulo 11:
Soporte vital peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 7
Captulo 12:
Resucitacin cardiopulmonar en situaciones
especiales: rcp en la embarazada;
electrocucin accidental y fulguracin;
hipotermia accidental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 35
Captulo 13:
Sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 49
Captulo 14:
Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pag. 63
Captulo 15:
Urgencias obsttrico-ginecolgicas . . . . . . . . . . . pag. 95
Captulo 16:
Pediatra. Algoritmos. El neonato.
Incubadora. Politrauma peditrico . . . . . . . . . . . . pag. 117
Captulo 17:
Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 145
Captulo 18:
Intoxicaciones agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 171
Captulo 19:
Urgencias relacionadas con la diabetes . . . . . . . . pag. 229
Volumen III
Captulo 20:
Urgencias psiquitricas
Captulo 21:
ICTUS - STROKE
Captulo 22:
Crisis hipertensiva: urgencia hipertensiva (UH).
Emergencia hipertensiva (EH)
Captulo 23:
El paciente en coma
Captulo 24:
El paciente en shock
Captulo 25:
Emergencias en medio acutico
Captulo 26:
Asfixia por inmersin
Captulo 27:
Quemaduras
Captulo 28:
Uso de antispticos y desinfectantes
en el medio extrahospitalario
Captulo 29:
Tcnicas de enfermera extrahospitalaria
CAPTULO 11:
SOPORTE VITAL PEDITRICO
1. INTRODUCCIN
El conocimiento de las maniobras de Reanimacin
Cardiopulmonar y su rpida instauracin en los pacientes
con parada cardiorrespiratoria son cruciales para la supervivencia del lactante o del nio que la padece.
En el ao 2005, ILCOR public el Consenso en la
Ciencia y Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR)1, que
recoga las nuevas evidencias cientficas sobre reanimacin
cardiopulmonar. En este manual nos hemos basado en las
guas de actuacin y manuales elaboradas por el Grupo
Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y
Neonatal2 y organizaciones como European Resutitation
Council3 y la American Heart Association 4.
El Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar
Peditrica y Neonatal define la parada cardiorrespiratoria
(PCR) como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la actividad mecnica del corazn5.
En los nios la presentacin no siempre es de forma sbita e inesperada sino que se debe, con frecuencia, al deterioro progresivo de la respiracin y/o circulacin. Por ello, la
prevencin es el paso ms importante para tener xito ante
una PCR. En los nios que presenten signos de riesgo (Tabla
1) actuaremos de inmediato controlando de forma constante
su nivel de conciencia, oxigenacin, ventilacin y perfusin.
Tabla 1. Signos de riesgo inminente de PCR6
[9]
[11]
[15]
[17]
[18]
4. VA AREA PERMEABLE9
Mantener la va area permeable y proceder a una correcta ventilacin es un requisito fundamental en la RCP avanzada peditrica, en donde el principal origen de PCR son las
causas respiratorias.
[19]
[20]
8 Emplear un medio de sujecin para evitar movimientos del tubo que nos provoquen una intubacin selectiva o salida del tubo.
4.1. ALTERNATIVAS A LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 9
1. MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea es la primera alternativa en caso
de intubacin difcil. No proporciona un aislamiento completo de la va area pero su uso es sencillo y su colocacin
rpida. Tras elegir el tamao adecuado (ver tabla 4) se debe
comprobar el manguito (deshinchar sobre superficie plana
para evitar la formacin de pliegues) y lubricar su parte posterior. El nio se debe colocar al igual que para la intubacin
y tras abrirle bien la boca se debe introducir la mascarilla
con la apertura hacia delante, ayudndonos de nuestro dedo
ndice para dirigir la punta hacia la parte posterior de la
faringe hasta notar resistencia. Tras hinchar el manguito,
comprobaremos que la mascarilla est centrada y ventilaremos a su travs con una bolsa de reanimacin.
2. CRICOTIROIDOTOMA
Se emplear exclusivamente en los casos en que sea
imposible intubar y ventilar adecuadamente al nio. Para
realizarla se emplear un equipo especfico (tcnica de
Seldinger). Colocamos al paciente con el cuello en hiperextensin y localizamos la membrana cricotiroidea, que se
puncionar en su parte central desde la cabecera del paciente con un ngulo de 45 en direccin caudal con la aguja
conectada a una jeringa con suero. Se va entrando y aspirando simultneamente y cuando se aspire aire se introduce la
cnula y se retira la aguja. Se ventila a travs de la cnula
mediante una bolsa de reanimacin.
[22]
[23]
[25]
[26]
- Desenroscar el dispositivo y retirar el trcar. Dejar nicamente la cnula dentro del hueso.
- Conectar a la cnula una jeringa con 5 cm. de suero
fisiolgico y succionar hasta obtener sangre.
- Fijar la cnula con el dispositivo de seguridad de la PIO
que se ha retirado al inicio. Colocar un apsito adhesivo.
- Administrar 5 10 ml de suero fisiolgico antes de
administrar medicamentos.
TCNICA DE CANALIZACIN INTRASEA CON
EZiO:
- Localizar el punto de puncin:
- Colocar la pierna en rotacin externa, apoyada sobre
una superficie dura.
- Palpar la tuberosidad anterior de la tibia, 1-2 cm. hacia
la zona externa de la pierna hasta palpar una zona plana
en el hueso. Ah bajar 1-2 cm. hacia el pie, ese es el
punto de puncin.
- Insertar el trcar presionando sobre el punto de puncin
y activando el mecanismo del taladro.
- Retirar el mango del taladro, desenroscar y retirar el
trcar dejando la cnula dentro del hueso.
- Conectar sistema de alargadera con llave de tres pasos
conectada a jeringa con 5 cm. de suero fisiolgico y
succionar hasta obtener sangre.
- Fijar la cnula.
- Administrar 5 10 ml de suero fisiolgico antes de
administrar medicamentos.
Una vez estabilizado el paciente, intentaremos de nuevo
canalizar un acceso venoso perifrico o central.
[28]
[29]
[33]
Reanimacin
Cardiopulmonar
Avanzada
Peditrica
y
Neonatal.Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra.5
Edicin. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 60-78.
8. European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Adult life support. Resustitation, 2005.
9. Castellanos A., Rey C., Carrillo A., Lpez-Herce J., Delgado M.A.
Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y
Neonatal.Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica
y Neonatal.Reanimacin cardiopulmonar avanzada en pediatra.5
Edicin. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006. 79-121.
10. European Resustitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Paediatric life support. Resustitation, 2005.
11. A. Quesada, J.M.Rabanal. Procedimientos Tcnicos en Urgencias y
Emergencias. Ed.Ergn. 2003; vol I: 137-145.
12. American Heart Association, Currents in Emergency Cardiovascular
Care 16, 4 winter 2005-2006.
13. Kruse, JA. "Intraosseous infusions: a flexible option for the adult or
child with delayed, difficult, or impossible conventional vascular
access", 1994.
14. Orlowski, J. P. "Comparison study of intraosseous, central intravenous,
and peripheral intravenous infusions of emergency drugs", 1990.
15. J. Mel Oliv, R. Nogu Bou. La va intrasea en situaciones de emergencia: Revisin bibliogrfica. Emergencias, 2006; 18:344-353.
16. Burn E., Aguayo J. Grupo RCP Neonatal de la Sociedad Espaola de
Neonatologia.Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada
Peditrica y Neonatal.Reanimacin del recin nacido.5 Edicin. Ed.
PUBLIMED, Madrid 2006. 123-140.
17. Rodrguez A., Iglesias J.A. Grupo Espaol de Reanimacin
Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal.Manual de Reanimacin
Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.Desfibrilacin
semiautomtica en nios.5 Edicin. Ed. PUBLIMED, Madrid 2006.
79-121.
[34]
CAPTULO 12:
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
EN SITUACIONES ESPECIALES:
RCP EN LA EMBARAZADA.
ELECTROCUCIN ACCIDENTAL
Y FULGURACIN.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
1. DEFINICIN
Se definen como otras situaciones especiales a aquellas situaciones que pueden originar una emergencia mdica
y dar lugar a una RCP, siendo necesarias ciertas modificaciones para su tratamiento.
2. RCP EN LA EMBARAZADA
Los cambios y alteraciones fisiolgicas- anatmicas que
ocurren en el embarazo provocan que en la mujer gestante la
RCP requiera unas condiciones especiales, adems de tener
presente que estn involucradas dos vidas. Estas alteraciones
se presentan de forma progresiva segn avanza la gestacin,
siendo muy importantes en el segundo trimestre del embarazo siendo en este periodo ms rpido el crecimiento fetal.
Las enfermedades que con ms frecuencia provocan
RCP en la embarazada son:
- Traumatismos (el ms frecuente)
- Embolismo pulmonar
- Hemorragias obsttricas
- Arritmias
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Hemorragia intracerebral en la gestante toxmica
- IAM (aunque ste es ms raro)
Debemos diferenciar dos maneras de actuacin distintas
en la RCP de la mujer embarazada dependiendo si sta se
encuentra antes de la 24 semana de gestacin o despus.
Nuestro objetivo ser diferente en cada caso:
- Antes de la 24 semana de gestacin: la prioridad ser
salvar la vida de la madre que tiene ms viabilidad que
el feto, para ello haremos las maniobras de RCP conocidas sin modificaciones.
[37]
2. Desobstruccin de la va area: compresiones torcicas en el punto medio del esternn en pacientes conscientes. En las inconscientes desde un lateral.
3. El soporte ventilatorio se realizar de forma convencional.
4. El masaje cardiaco externo se desplazar el tero
manualmente hacia la izquierda.
[38]
[43]
[45]
[46]
[47]
30. Coma Canella I, Garca-Castrillo Riesgo L, Ruano Marco M, LomaOsorio Montes A, Malpartida de Torres F, Rodrguez Garca JE. Guas
de Actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
Resucitacin Cardiopulmonar. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 589-603.
31. Gardiner J. Resuscitation in Special Circumstances. Nurs Times 1994;
90(20): 35-7.
32. Kloeck W, Cummins RO, Chamberlain D, Bossaert L, Canallan V,
Christenson J, et al. Special Situations in Resuscitation. Arq Bras
Cardiol 1998; 71 (suppl 1): 29-42.
33. Emergency Cardiac Care Committee and subcommittees, American
Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiac Care, IV: Special Resuscitation Situations. JAMA.
1992; 268: 2242-50.
34. Stross JK. Maintaining Competency in Advanced Cardiac Support
Skills. J Am Med Assoc 1983; 249: 3339-41.
35. Kaye W. Mancini MF, Rallis S, Hanel LP. Education Aspects:
Resuscitation Training and Evaluation. En: Kaye W, Bircher NG, editores.
Cardiopulmonary Resuscitation. New York: Churchill Livingstone, 1989.
36. Page S, Meerabeau L. NursesAccounts of Cardiopulmonary
Resuscitation. J Advanced Nurs 1996; 24: 317-25.
37. Aker J. Update for Nurse Anesthetists: Current Concepts in
Cardiopulmonary Resuscitation. AANA J 1992; 60: 384-92.
38. Rumbo Prieto JM, Arantn Areosa L, Martnez Moar L, Prez Garca
R, Prez Loureiro N. Soporte Vital en el Embarazo. [comunicacin].
VIII Congreso SEMES Galicia. Ferrol, Mayo del 4 al 6, 2000.
39. Ornato JP, Paradis N, Bircher N, Brown C, DeLooz H, Dick W, et al.
Future Directions for Resuscitation Research. External
Cardiopulmonary Resuscitation Advanced Life Support. Resuscitation
1996; 32: 139-58.
40. Ewy GA. Cardiopulmonary Resuscitation: Strenthening the Links in the
Chain of Survival [editorial]. NEJM 2000; 342: 1599-1601.
41. Paradis AN, Halperin RH, Nowak MR. Cardiac Arrest: The Sciencie and
Practice of Resuscitation Medicine. Baltimore:Willians & Wilkins 1996.
42. Thel CM, OConnorMC. Cardiopulmonary Resuscitation: Historical
Perspective to Recent Investigations. Am Heart J 1999; 137: 39-48.
43. Datta S, Nasr NF, Khorasani A, Datta R. Current Concepts in cardiopulmonary Resuscitation in Adults. J Indian Med Assoc 1999; 97: 259-64.
44. Kleinpell MR. Changes Pump New Life into CPR. Nurs Spectrum 2000.
45. Brooks G. Advance directives, Current Legal and Ethical Issues. Nurs
Crit Care 1997; 2: 25-8.
46. Cummins OR, Hazinski FR. The most Important changes in the
International ECC and CPR Guidelines 2000. Circulation 2000; 102:
371-6.
[48]
CAPTULO 13:
SNDROME CORONARIO AGUDO
1. DEFINICIN Y ETIOLOGA
La isquemia es el dficit o detencin del riego arterial en
un tejido, con el consiguiente dficit en el aporte de oxgeno
y nutrientes a el mismo, as como a la eliminacin de sustancias del metabolismo celular, es una situacin crtica. En el
caso del corazn esto se va a deber casi siempre a una disminucin del flujo de sangre a travs de las arterias coronarias, producido por lo general por lesiones aterosclerticas,
que obstruyen la luz de dichas arterias, impidiendo la llegada del O2.
La rotura de una placa de ateroma (originada por depsitos de colesterol y grasa) previamente existente en un vaso
coronario, desencadena procesos de agregacin plaquetaria
y activa la cascada de la coagulacin. Estos procesos derivan
en la formacin de un trombo (cogulo de sangre) capaz de
ocluir total o parcialmente el flujo sanguneo al msculo cardaco. Dependiendo del grado de disminucin u obstruccin
del aporte sanguneo, vamos a encontrar diferentes cuadros
clnicos, que van desde el angor inestable al Infarto Agudo
de Miocardio (IAM transmural).
A grandes rasgos, se podra decir que el angor inestable,
es la manifestacin de una obstruccin parcial o total del
flujo sanguneo coronario, pero no durante el tiempo suficiente como para producir necrosis o muerte celular detectable del msculo cardaco.
Por su parte, el IAM, es la manifestacin clnica de la
obstruccin total de la luz de la arteria coronaria durante el
tiempo suficiente como para producir necrosis detectable del
msculo cardaco.
Se suele decir que el tiempo lmite para diferenciar un
angor inestable de un IAM es de 20-30 minutos, aunque en
la prctica habitual esta distincin se lleva a cabo por el electrocardiograma (ECG), y sobre todo por los marcadores bioqumicos de muerte celular.
[51]
[52]
zona isqumica, traducindose en el ECG en un descenso del segmento ST. Un ECG normal no excluye un
cuadro anginoso
Es de vital importancia estratificar el riesgo de muerte en
el SCASEST para poder optimizar su pronstico y su tratamiento. Se clasifica como:
Bajo riesgo, el angor inestable sin elevacin enzimtica,
con ECG normal y/o sin dolor en reposo.
Riesgo intermedio, cuando existe leve elevacin enzimtica, alteracin ECG con descenso del ST, comienzo del
dolor en reposo resuelto con nitroglicerina o manteniendo
reposo, y duracin de ste superior a 20 minutos
Alto riesgo, cuando el dolor se mantiene durante ms de
20 minutos, no cede al tratamiento, existe elevacin enzimtica, alteracin ECG (descenso del ST) y existe alteracin
hemodinmica.
- SCACEST(Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin
del ST): causado por una obstruccin prolongada del
aporte de sangre al msculo cardaco, y s causa cambios de elevacin del ST, por lesin de toda la pared del
miocardio de esa zona isqumica, lesin subepicrdica,
en el electrocardiograma. La principal manifestacin
que vamos a encontrar en la fase aguda es la elevacin
del segmento ST. Muy difcilmente podremos encontrar una variacin en la morfologa de las ondas T, que
pasan a ser ms altas y picudas en una primera fase, de
ah la dificultad de poder encontrarlas. Con el transcurso del tiempo (escasos minutos), estas ondas T altas y
picudas, se desplazan hacia el segmento ST (isoelctrico en estado basal), produciendo su elevacin, la cual
permanecer durante las primeras horas o das.
[54]
[55]
- Hemorragias:
- Compresin sobre punto sangrante
- Interrumpir la administracin
- Valorar administracin de protamina
- Arritmias cardacas:
- Tratar segn arritmia resultante (FV, TVSP, EV,
RIVA)
- Reaccin alrgica:
- Interrumpir la administracin
- Corticoides IV
- En casos graves tratar como shock anafilctico
Frmacos empleados en Fibrinolisis:
- Estreptoquinasa: 1.5 mill. U/ 60 min.
- Urokinasa: 1.5 mill. U/ bolo + 1.5 mill. U/ 60 min.
- Reteplasa (r-PA): 2 bolos 10 U en intervalos de 30 min.
- Tenecteplasa (TNK): 30-50 mg/bolo (segn peso)
- Lanoteplasa; Estafiloquinasa (doble bolo)
Debemos conocer la Vida Media del frmaco que vamos
a emplear. Lo ideal por una parte es contraproducente por la
otra. Esto significa que:
a) Si la VM es muy corta, habr ms posibilidades de
reoclusin.
b) Si la VM es muy larga y aparecen complicaciones,
ser ms difcil y costoso de controlar.
Del conocimiento de las caractersticas de cada uno de
estos frmacos, salen las preferencias por cada uno de ellos.
Con todo esto, debemos tener en cuenta que conviene administrar un solo bolo, porque slo de esta manera nos vamos
a asegurar que administramos la dosis necesaria y corres[59]
[60]
[61]
CAPTULO 14:
ARRITMIAS
1. DEFINICIN
El trmino arritmia hace referencia a una alteracin del
ritmo y/o frecuencia anormal en el corazn (latido cardaco).
2. CLASIFICACIN E IDENTIFICACIN
2.1 EL ECG NORMAL: RITMO SINUSAL NORMAL
Es el originado en el ndulo sinusal, sito en la aurcula
derecha y que origina una frecuencia entre 60-100 latidos
por minuto. En el ECG normal encontramos:
- Ondas P de morfologa normal y constante en cada
derivacin.
- Cada onda P va seguida de un complejo QRS con un
intervalo PR constante y normal (0,12-0,20 seg. )
- Intervalo PP ( RR) constantes y regulares.
En general, existen muchas manifestaciones que pueden
aparecer tanto en los ritmos rpidos como en los lentos.
Asimismo tambin existen algunas particularidades especficas de alguna arritmia y tambin las propias de los ritmos
letales. A continuacin, detallamos por grupos las ms
comunes.
TAQUIARRITMIAS
Palpitaciones, mareo y ansiedad son las que encontramos
con mayor frecuencia.
En orden creciente de importancia tenemos tambin:
Sncope, Fatiga o la Disnea,
Dolor Torcico, Insuficiencia cardaca y Shock.
En la Fibrilacin auricular podremos objetivar adems el
pulso irregular y manifestaciones complicaciones tardas
neurolgicas en algunos casos como el ACVA o el AIT.
BRADIARRITMIAS
Pueden presentarse desde asintomticas hasta sntomas
[65]
[66]
[69]
[71]
[74]
4.2.1 TAQUIARRITMIAS.
TAQUICARDIA SINUSAL
Aplicar cuidados generales de Enfermera en arritmias.
No suele precisar tratamiento, sino reconocer la causa
desencadenante y corregirla.
TAQUICARDIA SUPRAVENTICULAR PAROXSTICA
(TSVP)
Aplicar cuidados generales de enfermera en arritmias
cardacas.
El tratamiento depender de la tolerancia hemodinmica
del paciente.
Si el paciente presenta pulso y frecuencia ventricular >
150(200) lpm puede necesitar cardioversin inmediata.
Mala Tolerancia (hipotensin, prdida conocimiento, dolor
torcico, IC...)
Cardioversin elctrica sincronizada. Hasta tres veces
(100-200-360 J) en monitor-desfibrilador monofsico.
Utilizar dosis equivalentes en bifsico.
Premedicar antes con Midazolam 5 mg. IV.
Amiodarona (Trangorex) si falla el tratamiento anterior
(2 ampollas +100 ml SG 5% a pasar en 10-20 minutos).
Posteriormente perfusin de amiodarona (900 mg IV. 6
ampollas + SG 5% en 24 horas).
Nuevo choque sincronizado si falla todo lo anterior.
Hasta tres veces (100-200-360 J).
Soporte vital avanzado si precisa
Buena Tolerancia (Tolerancia Aceptable)
Maniobras vagales.
De eleccin: Adenosina i.v (Adenocor), dosis de 3-612-12 mg/ 1-2 minutos.
Se pueden considerar tambin los siguientes:
[75]
[77]
[78]
Riesgo de asistolia:
[80]
Tratamiento:
- Paciente estable sin riesgo de asistolia: Observacin
- Paciente estable con riesgo de asistolia: (de eleccin
MP transcutaneo) Atropina (0,5-1mg) si no responde
valorar otras medidas:
- Sucesivas dosis de atropina(hasta un mximo de
3mg)
- Marcapasos Transcutneo,
- Adrenalina (0,1 mg- 0,5mg IV lento)
- Paciente inestable: Igual que el anterior.
BLOQUEO AV DE 1er GRADO
Aplicar cuidados generales de Enfermera.
No precisa tratamiento, vigilar por si evoluciona a otro
tipo de bloqueo.
BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ I
Aplicar cuidados generales de Enfermera.
No precisa tratamiento, vigilar por si evoluciona a otro
tipo de bloqueo
BLOQUEO AV DE 2 GRADO MOBITZ II/BLOQUEO AV
DE 3 GRADO O BLOQUEO COMPLETO
Aplicar cuidados generales de Enfermera.
Se tratar como paciente con riesgo de asistolia (MP
transcutneo)
- Atropina (0,5-1mg), si no responde valorar otras medidas:
- Sucesivas dosis de atropina(hasta un mximo de 3mg)
- Marcapasos transcutneo,
- Adrenalina (0,1 mg- 0,5mg IV lento)
[81]
[82]
7.2 BRADICARDIA
8. FRMACOS
ADENOSINA (Adenocor)
- Una ampolla de 2 ml= 6 mg.
- Indicado para tratar las taquicardias regulares de complejo estrecho. No revierte la FA, ni el Flutter auricular
pero sirve para diagnosticarlos.
[83]
[84]
Precauciones:
- Contraindicado en las taquicardias con QRS ancho,
puede empeorar la Insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC).
Beta-BLOQUEANTES (Atenolol Tenormin, Proprano
lol Sumial, Esmolol)
Indicados para taquiarritmias supraventriculares (TSVP,
FA, flter), reducir isquemia en IAM con FC o TA elevada,
tratamiento antihipertensivo de emergencia.
Precauciones:
- Contraindicados si la FC< 60 y la PAS< 100 mm Hg,
insuficiencia VI grave, hipoperfusin o bloqueo AV de
segundo o tercer grado.
9. TCNICAS DE ENFERMERA
9.1 ASISTENCIA A LA CARDIOVERSIN
Asegurarse de que el paciente est conectado a los electrodos del monitor.
Retirar objetos metlicos del torso del paciente y posibles parches de nitroglicerina. El torso deber de estar despejado.
Seleccionar una derivacin en la que tengamos un buen
registro del ECG.
Tener preparado y a mano todo el material necesario para
una RCP avanzada.
Comprobar que el paciente tiene instaurada una va perifrica permeable, si no, canalizar una.
Aplicar oxgeno a dosis pautada.
Explicar al paciente, siempre que sea posible, el procedimiento que vamos a realizar.
Preparar premedicacin (sedantes, analgsicos), para
administrarlos siempre que sea posible.
[87]
Comprobar que el paciente tiene instaurada una va perifrica permeable, si no, canalizar una.
Aplicar oxgeno a dosis pautada.
Si el paciente est consciente, le explicaremos el procedimiento, en especial que notar las sacudidas musculares
por las descargas.
Preparar premedicacin (sedantes, analgsicos).
Colocar los electrodos del marcapasos en una de estas
dos posiciones:
Antero-posterior, el negativo sobre el precordio del
paciente y el positivo en la regin infraescapular izquierda.
Antero-anterior, negativo en el pex cardiaco y el positivo sobre la regin subclavicular derecha.
En caso de no acordarse de las posiciones, recordar que
en el envase de los electrodos se explican las instrucciones
de colocacin.
Conectar monitor y electrodos segn proceda dependiendo del modelo de monitor-desfibrilador.
Activar el marcapasos.
Colocar la frecuencia aproximadamente a 80 lpm y el
modo (fijo o a demanda).
Aumentar el voltaje (mA) desde el mnimo hasta verificar la captura uniforme con la presencia de espculas seguidas del complejo QRS ( a cada espcula le seguir un QRS),
y, sobre todo, pulso palpable. Despus aadiremos 2 mA
como margen de seguridad.
Comprobar la efectividad tomando el pulso femoral.
Si el paciente est consciente, preguntarle si siente dolor
y administrar analgesia si procede, por prescripcin facultativa.
Aplicar cuidados generales para proceder al traslado hospitalario.
[89]
[90]
[91]
ANEXO:
[92]
[93]
11. BIBLIOGRAFA
1. Udo K. Lindner, Dale B. Dubin. Introduccin a la electrocardiografa.
Mtodo autodidacta para la interpretacin del ECG. 2 ed. Madrid:
Masson; 2005.
2. Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias: Gua
diagnstica y protocolos de actuacin.2 ed. Barcelona. Harcourt; 2000.
3. Fernndez Ayuso, D.; Aparicio Santos J.; Prez Olmo J.L; Serrano
Moraza A. Madrid: Arn; 2002.
4. Moratal Margarit Rafael. Manual de Protocolos en Emergencias
Extrahospitalarias.Madrid: Arn; 2002.
5. Pacheco Rodrguez, Andrs; Serrano Moraza, Alfredo; Ortega Carnicer,
Julin; Hermoso Gadeo, Francisco. Manual de Emergencia Mdica
Prehospitalaria. Madrid: Arn; 2001.
6. Lpez Gonzlez, Jose Ignacio.Esquemas Prcticos en Medicina de
Urgencias y Emergencias.2 ed. Madrid: Publimed; 2006.
7. Carrasco, M S. Tratado de Emergencias Mdicas. Vol 2. Madrid:
Arn; 2004.
8. Arenas Len, J.M. Electrocardiografa normal y patolgica. 2 ed.
Caracas: McGraw-Hills Interamericana; 2000.
9. Bayes de Luna, Antoni. Electrocardiografa Clnica. Barcelona:
Espaxs; 2004.
10. Plaza Moreno, Flix. Actualizacin Prctica en Electrocardiografa.
Jan: Formacin Alcal; 2003.
11. Amboaege Mato, Carmen; Agera Peafiel, Mercedes. Madrid: Arn;
2003.
12. American Heart Association. Manual de Atencin Cardiovascular de
Urgencia para el equipo de salud. Edicin en espaol. 2005.
[94]
CAPTULO 15:
URGENCIAS
OBSTTRICO-GINECOLGICAS
1. INTRODUCCIN
En la actualidad los partos se desarrollan habitualmente
en un Centro Hospitalario pero hay situaciones lmite en las
que se hace necesaria la atencin del parto fuera de dicho
mbito y es por eso que se nos exige una cierta preparacin
para abordar de manera ptima esta situacin tan urgente y
estresante.
En este Captulo hemos tratado de atender y explicar las
distintas posibilidades de actuacin de Enfermera que se
nos pueden plantear ante esta emergencia.
2. URGENCIAS DURANTE EL EMBARAZO
2.1. URGENCIAS EN EL 1 TRIMESTRE
2.1.1. METRORRAGIAS DEL 1 TRIMESTRE
DEFINICIN: Metrorragia es todo sangrado uterino que
no se relaciona con la menstruacin. Hemorragia que ocurre
durante el 1 trimestre del embarazo puede ser debido a:
aborto, embarazo ectpico o embarazo molar.
2.1.1.1. ABORTO
DEFINICIN: Se entiende por aborto a la interrupcin
del embarazo ya sea de manera espontnea o provocada,
antes de la viabilidad fetal (segn la OMS 22 semanas de
amenorrea y peso menor de 500 gr.).
FORMAS CLNICAS Y SIGNOS Y SNTOMAS DE
ABORTOS ESPONTNEOS
- Amenaza de aborto: Se producen signos y sntomas que
hacen sospechar que se puede producir un aborto:
- Dolor hipogstrico tipo clico
- Metrorragia leve, sangre oscura
- No se producen modificaciones del cervix uterino
[97]
[98]
- Mola embrionaria: Es una mola parcial con el feto desarrollado. No suelen ser viables.
- Mola invasiva: Infiltrada a miometrio (el 40% tanto de
las completas como de las parciales).
SIGNOS Y SNTOMAS:
- Hemorragia genital: sangre roja.
- Dolor tipo clico en hipogastrio (dolor y sangrado
similares al aborto).
- Tamao del tero mayor al correspondiente por edad
gestacional.
- Vmitos intensos (debido a HCG muy elevada).
CUIDADOS DE ENFERMERA
- Control de constantes: Fr, Fc, TA y T.
- Control y valoracin de la metrorragia: diferenciar
entre aborto, embarazo ectpico y embarazo molar. Si
sospechamos embarazo ectpico, controlar signos de
posible shock hipovolmico.
- Va venosa para posible analgesia.
- Traslado al hospital.
2.2. URGENCIAS DEL 2 Y 3 TRIMESTRE
2.2.1. METRORRAGIAS
2.2.1.1. PLACENTA PREVIA
DEFINICIN: Implantacin o desarrollo de la placenta
en el segmento inferior uterino, que alcanza los mrgenes
del orificio cervical interno (OCI).
FORMAS CLNICAS: Dependen de la impactacin en
el OCI
- P.P. Marginal: Est ubicada cerca del margen del cuello
uterino pero no lo bloquea.
- P.P. Parcial: Cubre parte del orificio cervical.
[100]
SIGNOS Y SNTOMAS:
- HTA
- Anuria (disminucin de la secrecin de orina)
- Nauseas y vmitos.
- Edema en cara y manos que no cede con el reposo.
2.2.2.2. ECLAMPSIA
DEFINICIN: complicacin de la preeclampsia que
cursa con convulsiones.
PERIODOS:
- Prdromos: -HTA (160/110)
- Alteracin de la visin.
- Nauseas.
- Cefalea.
- Tnico:
- Convulsin que dura aprox. 30 sg.
- Mordedura de la lengua.
- Apnea.
- Clnico:
- Convulsin-relajacin cada 2-3 min.
- Coma: ^ HTA.
- Edema.
- Fallo renal.
- Muerte.
CUIDADOS DE ENFERMERA
- Colocar a la embarazada en D.L.I.
- Monitorizacin.
- Toma de constantes.
- Canalizacin de va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia.
- Prevenir la crisis en eclampsia.
[103]
[104]
-MORFINA -B/D#
-NALOXONA - B
-PARACETAMOL -B
-PRIMPERAN- B
-SEGURIL- C
-SOLINITRINA-C
-SULMETIN -B
-SUMIAL AMP- C
-TENORMIN - C
-TENSOPREL/CAPTOPRIL -D
-TRANDATE 100 MG -C
-TRANGOREX - C
-VENTOLIN 0,5 MG - C
-ZANTAC -B
-BETADINE - D
-MANITOL VITULINA 20% - C
# categora en el tercer trimestre.
4. URGENCIAS DURANTE EL PARTO EXTRAHOSPITALARIO
4.1 PARTO EXTRAHOSPITALARIO
DEFINICIN: Es todo aquel parto que debido a su presentacin inesperada y la lejana de un Centro Hospitalario
debe ser atendido fuera de ste.
FASES DEL PARTO:
- Dilatacin: Desde que el cuello comienza a dilatar
hasta que alcanza los 10 cm.
- Expulsivo: Desde los 10 cm. de dilatacin hasta la
expulsin del feto.
- Alumbramiento: Desde expulsin del feto hasta la salida de la placenta.
[106]
[108]
ALUMBRAMIENTO
- Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la
expulsin de la placenta.
- Se considera normal una duracin de 30 min. (tiempo
que podramos aprovechar para acudir al Centro
Hospitalario ms cercano).
- Comprobar hemorragia. Si es abundante, buscar vasos
sangrantes en la episiotoma o desgarros en el canal del
parto.
- Si no se constata hemorragia se espera a que salga la
placenta.
- El desprendimiento placentario se evidencia por la salida de sangre oscura y por el descenso del cordn.
- Traccionaremos ligeramente del cordn hasta la salida
de la placenta (con cuidado, no hacerlo bruscamente
para no romper el cordn).
- Si vemos que la placenta sale, no tiraremos de ella, la
mantendremos sujeta para evitar que se rompa la membrana (ayudar dando masaje en el abdomen para que se
termine de desprender).
- Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino. En caso contrario, continuaremos dando masaje
para evitar que se relaje el tero y se produzca metrorragia, hasta que lleguemos al Hospital.
- Revisin de la placenta y de las membranas por ambas
caras para comprobar su integridad.
- Revisin del canal del parto, colocaremos gasas estriles empapadas en suero fisiolgico ocluyendo la episiotoma (la sutura de la misma se efectuar en el
Hospital).
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Riesgo de infeccin relacionado con parto extrahospitalario.
[109]
- Monitorizacin.
- Va venosa
- Avisar al Hospital mas cercano para cesrea urgente.
3.2.1.3. PRESENTACIN PODALICA O NALGAS
DEFINICIN: El feto se presenta de nalgas o de pie. Al
tacto vaginal se percibe una nalga o un pie.
CUIDADOS DE ENFERMERA
- Si parto NO inminente:
- Embarazada en DLI.
- Toma de constantes (se escucha el feto a nivel del
ombligo)
- Traslado al hospital.
- Si PARTO inminente:
- Colocar a la embarazada en posicin ginecolgica (elevar la camilla de 30 a 60 grados para ayudar al expulsivo.
- Control del estado materno (TA, Fc, Fr y Ta)
- Limpieza del perineo (Siempre empleando
Clorhexidina)
- Canalizacin de va venosa.
- Colocar pao estril bajo los glteos de la embarazada.
- Preparar material estril (gasas, tijeras)
- Valorar el estado de la bolsa amnitica, dilatacin,
y el borramiento cervical antes de permitir que la
embarazada empiece a empujar.
- Tranquilidad.
- Realizar amplia episiotoma (cuando las nalgas
protuyen en la vulva).
- Dirigir pujos maternos (cuando venga la contraccin empujar).
[111]
- No se tocar el feto hasta la salida de los homplatos (es frecuente lquido teido)
- Cuando salga el abdomen fetal, hacer un asa de
cordn (liberar de 7-10 cm de cordn) para evitar
la posterior compresin.
- Para fetos pequeos MANIOBRA DE BRACHT:
- Se realiza la maniobra cuando sale la
escpula del feto realizaremos la maniobra.
- Mantener la calma
- Limpiar la cara y cabeza fetal para evitar aspiraciones.
- Existen maniobras especficas para intentar desencajar
el hombro (maniobra de Mc Robert, Maniobra de
Gaskin...).
- Debido a nuestra nula o escasa experiencia con ellas, lo
ms adecuado es intentar la maniobra de Zavanelli: que
consiste en intentar volver a introducir la cabeza del
feto y trasladar lo ms rpido posible a la embarazada
al hospital ms cercano para una cesrea urgente.
(siempre avisando al hospital).
3.2.1.5. PARTO PREMATURO
DEFINICIN: Es el que ocurre antes de las 37 semanas
de gestacin (contracciones cada 3-5 minutos con o sin cambios en el cuello uterino).
CUIDADOS DE ENFERMERA
- Siempre que se pueda, y debido a que no disponemos
de las condiciones ptimas para atender a un recin
nacido prematuro, debe intentarse el transporte inutero.
Toclisis- betamimticos:
- Prepar: 1amp + 100 ml SG 5% a 6 ml/h
- Aumentar de 6 en 6 cada 10 min. (mx. 40ml)
- Control TA (90/120) y Fc materno fetal
- Salbutamol (Ventolin):
- i.v 100 a 250 Mg. +100 SF pasar en 15-20 min.
- i.m 100mg (lentamente).
- Si esto no fuera posible, prepararse para atender el
parto. (Ver punto 3.1).
[114]
4. BIBLIOGRAFA
1. GONZALEZ MERLO, G. Manual de obstetricia. Editorial MassonSalvat.(1996)
2. PICHARD, L. Obstetricia. Editorial Salvat (1993).
3. FERNANDO ARIAS. Gua rpida para el embarazo y el parto de alto
riesgo. ED. Doyma (1994).
4. URGENCIAS EN ENFERMERIA. Nursin photobook. Editorial Doyma.
(1998)
5. WWW.MONOGRAFIAS.COM/trabajos34/analgesicos y embarazo
2007-07-17
6. CASANOVA M.: Asistencia bsica al parto. ( 2000)
7. ROVIRA GIL E.: Urgencias en Enfermera Ed.: DAE. ( 2000).
8. GOMEZ MARTINEZ V. Asistencia al parto extrahospitalario .Octubre
2005
9. PAREJO MIGUEZ R.,MEJA FERNNDEZ DE VELASCO
A.,CAETE PALOMO M.L.. Manual de protocolos y actuacin en
urgencias. Cap. 146. Asistencia urgente al parto .Protocolos del
Hospital de Toledo. (2000).
10. WWW SAMUASTURIAS.ORG El parto.
[115]
CAPTULO 16:
PEDIATRA. ALGORITMOS.
EL NEONATO. INCUBADORA.
POLITRAUMA PEDITRICO.
[119]
[122]
- Nota: En el caso de que la ventilacin con bolsa-mascarilla se prolongue ms de 2 minutos, se debe colocar
una sonda orogstrica (n 8) para impedir que se acumule el aire en el estmago.
Considerar intubacin en diferentes momentos
Para la administracin de la medicacin valorar la canalizacin de la arteria umbilical o de una intrasea (recomendamos el uso de la aguja COOK).
1.1.3 REANIMACIN NEONATAL EN SITUACIONES
ESPECIALES:
Cundo est indicada la intubacin endotraqueal? Si el
neonato presenta:
- Apnea
- o reaspiracin ineficaz
- o FC <100 lpm
- o hipotona
En cualquiera de estos casos, aquellas medidas que favorezcan el paso de lquido meconial a las vas respiratorias
(secado del RN, estimulacin tctil, ventilacin con bolsa
mascarilla,), estn contraindicadas.
[123]
- Aspiracin traqueal:
La tcnica de aspiracin traqueal de eleccin cuando el
neonato est intubado, es la aspiracin directa del tubo endotraqueal mediante un adaptador, ya que con una sonda dentro del TET es menos efectiva al utilizar sondas de menos
dimetro.
La aspiracin NO debe superar los 100 mmHg y se realizarn entre 3-5 segundos.
- Neumotrax a tensin: Notas sobre la Tcnica.
Neonato en decbito supino, buscar el 2 espacio intercostal de la lnea medio clavicular, borde superior de la
costilla inferior. En algunos casos tambin se puede
poner en el 4 espacio intercostal en la lnea medio axilar.
Aguja de 20 a 18 G de dimetro (o menor) + jeringa de
10 a 20 ml unida a llave de 3 pasos.
Medidas aspticas.
En caso de querer utilizar otro sistema, se podr aplicar
el Pleurecath peditrico con su sistema de sellado (6 a
8 Fr). Nosotros disponemos de 6 fr.
O el trocar torcico peditrico con su vlvula de
Heimlich (8 Fr), precisando una incisin previa lineal
en el punto de puncin elegido.
1.1.4 TRANSPORTE DEL NEONATO. INCUBADORA
DE TRASPORTE
En este punto se han querido recoger los aspectos ms
importantes para poder llevar a cabo un traslado secundario
de un neonato, as como pequeas herramientas para conocer el funcionamiento de una incubadora. (8)
Actualmente, en la provincia de Alicante se realizan los
traslados secundarios de neonatos con 2 tipos de incubadoras que se encuentran en el servicio de neonatologa del
[124]
Hospital General de Alicante. La ms utilizada por su sencillez es la que vamos a tratar en este captulo, la incubadora
Transport-Inkubator 5.400 (Drger), dejando para posteriores actualizaciones el desarrollo del funcionamiento de la
otra incubadora (T1500 Globe-Troter con ventilador STEPHAN, Drger).
[126]
[130]
[131]
PARA PODER PONER LA PIP Y COMPROBAR QUE CICLA CONFORME DESEEMOS MIRANDO EN LA MIRILLA, SER NECESARIO
TENER CONECTADAS LAS TUBULADURAS Y PONER UN PULMON
[132]
Dentro del equipo de trauma, las enfermeras son insustituibles; juegan un papel relevante y con un nivel de entrenamiento similar al de los mdicos.
En la ETAPA PREHOSPITAL, es una etapa crtica en la
cual hay que definir los diagnsticos y cuidados generales
con rapidez y eficiencia. No se deben agravar la lesiones
producidas por el accidente, ni agregar nuevas por omisin
o comisin.
Los accidentes constituyen, en los pases desarrollados,
la 3 causa de muerte en todos los grupos de edad y, en los
nios, es con mucho la causa ms frecuente de fallecimiento (52%).
Un servicio de Emergencia especialmente entrenado
para la asistencia del nio politraumatizado constituye el primer escaln en el Programa Integral de Trauma.
Durante la asistencia Pre-hospital los profesionales responsables de esta primera accin debern notificar al Centro
de referencia la situacin actual a la par que iniciar el tratamiento del nio politraumatizado.
El paciente politraumatizado es una patologa eminentemente quirrgica, por ello debe estar coordinado con el
Cirujano Peditrico.
[135]
[136]
[138]
[140]
[141]
[142]
BIBLIOGRAFA
1. MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. 1
EDICIN. 2.001. Ed. Publimed Autores: J. Lopez-Herce Cid, C. Calvo
Rey, M.J. Lorente Acosta.
2. MANUAL DE ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO. 2
Edicin. Editores: Juan A. Navascues, Juan Vazquez. Autores: Maruis
Aguirre, et al. AITP. 2001
3. EL NIO POLITRAUMATIZADO. Evaluacin y tratamiento. Autores:
J. Casado flors, A. Castellanos, A. Serrenao, J.L. Teja. Ed Ergon. 2004
4. MANUAL DE REANIMACIN NEONATAL. Sen. 2008.
5. MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA
PEDITRICA Y NEONATAL. 5 edicin. 2.006 GERCPPYN
6. TRATADO PEDIATRA. (14/4/09) http://www.eccpn.aibarra.org/temario/temario.htm#PROCEDIMIENTOS_CARDIOLGICOS
7. CLNICAS PEDITRICAS DE NORTEAMRICA. Volumen 2. 2006.
Autores: Donald Van Wie, DO; Ghazala Q. Sharieff, MD; James E.
Colleti, MD.
8. MANUAL DE ENFERMERA EN EMERGENCIAS PREHOSPITALARIAS Y RESCATE. 2002. Autores: David Fernndez, Javier
Aparicio, Jose Luis Prez, Alfredo Serrano.
9. PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS. Autor: R. moratal Margarit. 2007. Ed. Aran
[143]
10. http://www.wales.nhs.uk/sites3/docmetadata.cfm?orgid=443&id=
57015 (Desgcarga del Manual de Incubadora 15/4/09)
11. Protocolos de Urgencias. Primera valoracin y tratamiento inicial del
nio politraumatizado. A. CONCHA TORRE, A. MEDINA VILLANUEVA. UCI Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital
Universitario Central de Asturias. Oviedo. BOL PEDIATR 2006;
46(SUPL.1): 2-9 http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr
2006_46_supl1_002-009.pdf (descarga el 16/4/09)
12. RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE PERINATAL. Por
MT Esqu Ruiz a, J Figueras Aloy a, A Garca Alix a, A Alomar Ribes
a, D Blanco Bravo a, JR Ferndez Lorenzo a a Comit de Estndares de
la Sociedad Espaola de Neonatologa. Anales de Pediatra Vol.55
Nm. 02. Anales de Pediatra. ISSN:1695-4033. http://www.elsevier.es/
revistas/ctl_servlet?_f=7064&articuloid=13017034 (descarga 17/4/09)
[144]
CAPTULO 17:
URGENCIAS RESPIRATORIAS
1. INTRODUCCIN
La Urgencia Respiratoria es por definicin la emergencia ms apremiante, ya que evidentemente no se puede vivir
sin respirar. Bien es sabido que, en general, somos incapaces
de contener la respiracin mas all de los 3 a 5 minutos, y
que llegado el caso, se perdera el conocimiento. Si persistiese esta situacin de compromiso respiratorio, avocara
irremediablemente en una parada cardiaca con las consiguientes lesiones neurolgicas y la posterior muerte.
Antes de adentrarnos ms en el tema, es imprescindible
la definicin del concepto mas significativo de la urgencia
respiratoria: la disnea, pues es ste sntoma fundamental
por el que se alerta a los servicios de Emergencia
Extrahospitalaria.
La disnea, es un sntoma clnico y puede definirse como
dificultad para respirar, sensacin subjetiva de falta de
aire o percepcin desagradable de la respiracin.
La disnea es una causa frecuente de consulta en los servicios de Urgencias y en ocasiones una situacin potencialmente grave, por lo que es imprescindible realizar una
correcta anamnesis y posterior exploracin fsica para llegar
a un diagnstico precoz de la causa de la disnea.
As pues, el objetivo principal de la valoracin en cualquier urgencia de un paciente con disnea aguda es el reconocimiento de causas que puedan poner en peligro su vida,
para ello es vital detectar aquellos sntomas o signos que
impliquen la presencia de una inestabilidad hemodinmica,
como: Sncope; Hipotensin e hipertensin arterial;
Nauseas, vmitos, sudoracin profusa; Taquipnea, taquicardia, cianosis, estridor; Tiraje intercostal o supraclavicular,
utilizacin de la musculatura accesoria; Signos de bajo
gasto; Arritmia.
Las enfermedades ms frecuentes que engloban estos
signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica son:
[147]
Tratamiento:
Por lo general, las personas con SDRA necesitan atencin en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
El objetivo del tratamiento es suministrar soporte respiratorio y tratar la causa subyacente del SDRA. Esto puede
consistir en medicamentos para tratar infecciones, reducir la
inflamacin y extraer el lquido de los pulmones.
Se emplea un respirador para suministrar dosis altas de
oxgeno y un nivel continuo de presin denominado presin
espiratoria final positiva (PEEP, por sus siglas en ingls) a
los pulmones lesionados. Con frecuencia, es necesario sedar
profundamente a los pacientes cuando se emplea este equipo.
El tratamiento se contina hasta que el paciente est lo
suficientemente bien como para respirar por su cuenta.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. (IRA)
Se define como un fallo sbito e importante de la funcin
respiratoria que desemboca en una alteracin del contenido
en O2 y CO2 de la sangre arterial. Se dice que hay fallo respiratorio cuando la ventilacin no es suficiente para lograr
un intercambio gaseoso adecuado.
Signos y Sntomas:
- Disnea (tiraje, aleteo nasal, hipertona del
Esternocleidomastoideo)
- Cianosis (uas labios y orejas)
- Taquipnea (boca abierta y sudoracin)
- Aumento del trabajo respiratorio (musculatura accesoria)
- Estado de conciencia desde agitacin hasta el coma
(irritabilidad, somnolencia y cefalea)
- Ansiedad
- Movimientos ventilatorios anormales (respiracin
paradjica)
[149]
Mecanismo de Accin:
- Cardiovasculares (EAP, Valvulopatias, Arritmias,...)
- Neuromusculares (ACVA, TCE, Miastenia Gravis,
Ttanos, Sndrome de Guillain-Barre,...)
- Estructurales (Neumotrax, Trauma torcico, Cuerpo
extrao, Epiglotitis, Hemoptisis, Atelectasias,
EPOC,...)
- Exgenas (Intoxicacin por gases, por frmacos,
Botulismo, Ascensin a grandes alturas,...)
Tratamiento:
Depende del mecanismo de accin que desencadene la
IRA.
- Antibiticos en procesos infecciosos.
- Fibrinolticos, heparinas y anticoagulantes en TEP
- Esteroides y corticoides en obstrucciones de va area
- Oxigenoterapia
- Aerosolterapia: Broncodilatadores (Aminofilinas,
Metilxantinas, Salbutamol)
- Fisioterapia respiratoria (maniobra de Clapping)
- Mascarilla O2.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es una urgencia
cardiovascular relativamente comn. La oclusin del lecho
arterial pulmonar puede producir una insuficiencia ventricular derecha aguda que es potencialmente reversible pero
pone en riesgo la vida del paciente.
El diagnstico de TEP es difcil y puede pasarse por alto
debido a que no tiene una presentacin clnica especfica.
Sin embargo, el diagnstico precoz es fundamental, ya que
el tratamiento inmediato es altamente efectivo.
[150]
Signos y Sntomas:
- Hipoxia e Hipercapnia
- Shock con taquicardia
- Hipertensin
- Cianosis
- Desmayo
- Paro cardiaco-muerte.
Mecanismo de Accin:
- Cor Pulmonale agudo (fallo VD)
- Obstruccin del tono de la arteria Pulmonar.
- Obstruccin de una rama:
- Disminucin del flujo en un 50%
- Dolor torcico por insuficiencia coronaria
- Sncope/ Vrtigos
- Hipertensin
- Insuficiencia del VD: Ingurgitacin
yugular.
- Obstruccin de ramas lobulares:
- Con infarto pulmonar (por mal riego de
arterias bronquiales):
- Fiebre
- Dolor torcico
- Disnea
- Hemoptisis (raro)
- Sin infarto:
- Pasa desapercibido
- Dolor torcico menos intenso.
Tratamiento:
Dependiendo de la presentacin clnica, el tratamiento
inicial se dirige principalmente a restablecer el flujo por las
arterias pulmonares ocluidas o prevenir recurrencias precoces potencialmente mortales. Tanto el tratamiento inicial
[151]
[152]
Mecanismos de Accin:
Atendiendo a las diversas causas que pueden producir un
neumotrax, se puede clasificar en distintos Neumotrax:
- Iatrognico (aquel que aparece como complicacin de
una maniobra diagnstica o teraputica sobre el trax).
- Diagnstico (actualmente no se realiza).
- Teraputico (antiguamente se utilizaba en la colapsoterapia para el tratamiento de las cavernas tuberculosas).
- Traumtico (a consecuencia de traumatismos abiertos o
cerrados).
- A tensin (ocurre cuando entra aire, pero no sale
del espacio pleural).
- Hemoneumotrax (se caracteriza por la presencia
de sangre en la cavidad pleural).
- Espontneo (es el ms frecuente)
- Primario (aparece sin patologa previa conocida).
- Secundario (con base lesional pulmonar previamente conocida).
Tratamiento:
Si se presentan sntomas de neumotrax a tensin, se
debe conseguir tratamiento mdico inmediato.
Con el tratamiento, se extrae el aire del espacio pleural,
permitiendo que el pulmn vuelva a expandirse. En una
emergencia, se puede colocar una aguja pequea, como una
aguja intravenosa comn, en la cavidad torcica a travs de
las costillas para aliviar la presin.
El tratamiento estndar es una sonda pleural, un tubo
plstico grande que se inserta a travs de la pared torcica
entre las costillas para extraer el aire. Esta sonda pleural se
conecta a un frasco al vaco que extrae lentamente el aire de
la cavidad torcica, lo que permite que el pulmn se vuelva
a expandir. A medida que el pulmn se recupera y se detiene el escape de aire, el vaco se reduce y luego se retira la
[153]
ENFERMEDAD
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una enfermedad caracterizada por la presencia de bronquitis
crnica y/o enfisema, que cursa con obstruccin al flujo
areo. La obstruccin puede ser parcialmente reversible y
acompaarse de hiperreactividad bronquial, es decir, de una
respuesta exagerada de la va area a diferentes estmulos
como consecuencia de la cual aumentar la obstruccin
bronquial.
La Bronquitis Crnica se define como la existencia de
tos productiva (con expectoracin) crnica o recurrente
durante la mayora de los das.
El Enfisema se caracteriza por la existencia de un agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los
bronquiolos terminales junto a destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta.
Signos y Sntomas:
- Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la maana
- Disnea.
- Tendencia a sufrir resfriados de pecho.
- Respiracin sibilante
- Sensacin de ahogo cuando se hace un esfuerza y, ms
adelante, ahogo en actividades diarias, como lavarse,
vestirse y preparar la comida.
- Perdida de peso importante
- Hinchazn en las piernas.
Mecanismo de Accin:
Hay varios factores externos que pueden provocar y
agravar la enfermedad de EPOC. Por orden de importancia
son:
[156]
Signos y Sntomas:
- Tos productiva con pequeos tapones de moco
- Broncoespasmo con disnea y cianosis tarda
- Sibilncia en auscultacin
- Taquipnea (>30 rpm)
- Taquicardia (>110 lpm)
Mecanismo de Accin:
La agudizacin grave del asma puede manifestarse de
dos formas clnicas bien diferenciadas: una forma subaguda o lenta (varios das), y otra forma hiperaguda o explosiva (unas 3 horas).
- La forma subaguda:
- Disnea progresiva
- Fatiga muscular respiratoria
- Hipercapnia y fallo ventilatorio.
- Vas areas ocluidas por tapones de moco viscosos
- Mucosa bronquial edematosa con edema de las
clulas endoteliales y dilatacin de los capilares
sanguneos.
- La forma hiperaguda:
- Forma de presentacin es menos frecuente
- Puede ocurrir sin factores precipitantes aparentes
- Suele presentarse en personas jvenes
- Cianosis de instauracin brusca
- Sudoracin profusa
- Gran aumento del trabajo respiratorio.
- La muerte puede suceder en minutos, incluso
antes de que el paciente pueda ser atendido en el
servicio de urgencias.
Tratamiento:
- Sedestacin durante las crisis.
- Tratamiento precoz que reduzca el estrs.
[158]
tante en la va area del paciente mientras ste respira espontneamente, dicha presin se mantiene en un valor superior
al atmosfrico durante todo el ciclo respiratorio. Las indicaciones son mltiples:
- EAP Cardiognico
- Neumona
- EAP no Cardiognico
- SDRA
- Trauma torcico sin neumotrax
- Inmunodeprimidos con IRA
- Intoxicacin por gases txicos (CO y otros gases producidos en incendios)
- Pacientes no intubables (crnicos pluripatolgicos,
pacientes en situacin paliativa, ancianos frgiles...)
- Ataque agudo de asma.
- EPOC exacerbados.
- Semiahogados.
BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)
Es una ventilacin con presin controlada combinada
con respiracin espontnea libre durante todo el ciclo de respiracin y presin de soporte ajustable en el nivel de CPAP.
Se puede utilizar desde pacientes sin respiracin espontnea hasta los pacientes que respiran espontneamente antes
de la extubacin. El destete se realiza mediante la reduccin
paulatina de la parte mandatoria en todo el volumen minuto
y la reduccin de la presin de soporte.
El modo de ventilacin BIPAP se caracteriza por una
ventilacin controlada por presin/tiempo, permitiendo al
paciente la posibilidad de respirar espontneamente en todo
momento. Puede describirse como un procedimiento alterno
de conmutacin controlado por el tiempo entre dos niveles
CPAP.
[160]
RESPIRADOR
Antes de hablar de respiradores hay que definir lo que
entendemos por ventilacin mecnica, y recordarnos que es
un procedimiento de sustitucin temporal de la funcin
ventilatoria normal realizada en situaciones en las que sta
por distintos motivos patolgicos no cumple los objetivos
fisiolgicos que le son propios. Se necesita un aparato mecnico que tiene que generar una presin que debe estar: por
debajo de la presin baromtrica (PB) o negativa alrededor
del trax (pulmn de acero o coraza), o bien por encima de
la PB positiva dentro de la va area (ventilador). En
ambos casos se produce un gradiente de presin entre dos
puntos (boca/va area-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas.
Hay una gran variedad de respiradores (porttiles) en el
mercado: Osiris, Babylog 2, Ambumatic, Oxilog 1000, 2000
y 3000.... Es cierto que las casas comerciales han ido evolucionndolos y mejorndolos. Como siempre nos encontramos en el dilema: calidad-precio. Las caractersticas que
debe reunir un respirador de transporte son:
- De pequeo tamao
- Peso adecuado (2-3 kg.)
- Slidos
- Con controles y mandos sobre el mismo plano.
- Modo ventilatorio controlado y modo parcial.
- Controles independientes para la frecuencia respiratoria, FiO2 (contando al menos con dos fracciones de
oxigeno 50% y 100%), volumen minuto.
- Posibilidad integrada en el equipo o mediante vlvula
independiente que se incorpora en la salida espiratoria
del equipo para tener posibilidad de PEEP.
- Aconsejable que disponga de alarmas por desconexin
o bajo volumen y de insuflacin excesiva o alta presin.
[161]
[166]
- Ansiedad
- Relacionada con disnea, dolor torcico
- Motivada por falta de conocimientos y amenaza
de muerte.
- Alteracin de la ventilacin
- Relacionada con hipoventilacin alveolar
- Motivada por obstruccin mecnica.
- Dficit de la oxigenacin tisular
- Relacionada con aumento de la demanda de O2
- Motivada por disminucin de aportes.
- Alteracin del intercambio gaseoso
- Relacionada con aumento de la permeabilidad
vascular pulmonar
- Motivada por angustia, dificultad para respirar,
imposibilidad para adoptar el decbito, aumento
de la frecuencia cardiaca y presencia de expectoraciones espumosas sanguinolentas.
Intervenciones de Enfermera
- Control de la perfusin de los tejidos y sistema cardiovascular
- Administracin y control de la oxigenacin
- Colocar en posicin semifowler
- Colocar una va perifrica de grueso calibre
- Control de la termorregulacin e integridad de la piel.
Monitorizar y controlar la temperatura corporal.
- Control del nivel de conciencia
- Administrar tratamiento
- Favorecer el bienestar
- Observar el monitor ECG, comprobar el trazado el
ritmo y determinar el tipo, duracin y frecuencia de
cualquier arritmia.
[167]
[169]
[170]
CAPTULO 18:
INTOXICACIONES AGUDAS
[175]
VACIADO GSTRICO
1. Provocacin del vmito: con el estmulo mecnico de
la faringe o el jarabe de Ipecacuana (poco eficaz en el mbito extrahospitalario). Indicado si el tiempo desde la ingesta
es menor de 3 horas.
Se utiliza Jarabe de Ipecacuana V.O., a dosis de 30 ml
+ 250 ml de agua. Repetir a los 20 min si no es efectivo.
La provocacin del vmito est contraindicada en:
- Ingestin de custicos, derivados de petrleo o anticonvulsionantes.
- Intoxicaciones producidas por depresores del nivel de
conciencia.
- Embarazadas y nios menores de 6 meses.
- Productos espumantes.
- Ingesta de productos cortantes.
- Pacientes inconscientes o con convulsiones.
2. Aspiracin del lavado gstrico: til las primeras 4
horas tras la ingesta, excepto determinados frmacos como
salicilatos, antidepresivos tricclicos y anticolinrgicos, que
se ampliar a 12 h por disminucin de la motilidad gstrica.
La aspiracin y lavado por SNG est contraindicada
en:
- Si el txico es una sustancia custica o derivado del
petrleo.
- No recomendables en pacientes con convulsiones, en
cuyo caso, premedicar con diazepn.
- Si el paciente est inconsciente, previamente, la va
area debe estar aislada mediante la IOT.
ADSORCIN DEL TXICO: carbn activado
Existen varios adsorbentes como Tierra de Fuller (intox.
por Paraquat), azul de prusia (intoxicacn por talio), pero el de
[176]
DE
USO
- No inducir al vmito.
- No utilizar adrenalina, pues pueden aparecer arritmias.
INTOXICACION POR MONXIDO DE CARBONO
Gas muy txico que se produce por la combustin
incompleta de carbn, madera, gas natural, gasolina, escapes de vehculos de motor, gas ciudad, estufas defectuosas...
Signos y sntomas:
Cardiacas: isquemia,arritmias, fallo cardiaco.
Piel: cianosis, coloracin rojo de piel y mucosas en ocasiones
Pulmonares: disnea, depresin respiratoria, edema
Otros: cefalea, nuseas, vmitos, debilidad muscular,
somnolencia, prdida de consciencia, hiperventilacin, temblores, hipertermia.
Cuidados especficos:
- Retirada de la vctima del ambiente contaminado.
- Administracin de oxgeno a concentracin 100 %, de
forma inmediata. Si es necesario IOT.
- El tratamiento es sintomtico
- La pulsiometra no tiene ninguna utilidad en el diagnstico de la intoxicacin por CO, aunque el paciente
est gravemente intoxicado sern normales.
INTOXICACIN POR ORGANOCLORADOS
Insecticida muy txico utilizado en agricultura. DDT,
Aldrin.
Signos y sntomas:
Va de entrada respiratoria: alteracin de la laringe y
trquea.
[181]
[182]
[183]
[184]
[185]
[196]
[197]
- Descenso de las defensas y del miedo a la comunicacin de las sensaciones, de la sensacin de alienacin y
expansin de las fronteras personales.
- Descenso de la agresividad.
- Alteracin en la percepcin del tiempo.
- Disminucin de realizar tareas fsicas o mentales.
- Alteracin de la memoria antergrata y retrgada
(mayor que con el alcohol).
- Despersonalizacin.
- Intensificacin de la consciencia sensorial.
- Cambios en la percepcin visual.
Menos frecuentes
- Descenso de la obsesividad, de la inquietud, de la
impulsividad.
- Consciencia de recuerdos inconscientes.
- Problemas en la realizacin de clculos matemticos.
- Dificultades en el lenguaje.
- Juicio alterado.
- Dificultades de atencin y concentracin.
- Ideas paranoides.
- Aumento del estado de alerta.
- Alucinaciones visuales.
- Luminiscencia de los objetos.
- Efectos fsicos agudos (<24h. tras la ingesta de MDMA
Frecuentes
- Trismus.
- Taquicardia.
- Bruxismo.
- Sequedad de boca.
- Disminucin del apetito.
- Midriasis.
- Ataxia.
[198]
- Hiperrreflexia.
- Deseo de miccin.
Menos frecuentes
- Temblores.
- Palpitaciones.
- Sudoracin y deshidratacin.
- Parestesias.
- Insomnio.
- Episodios repentinos de fro y calor.
- Mayor sensibilidad al fro.
- Mareos o vrtigo.
- Visin borrosa.
- Lumbalgias.
- Nauseas y/o vmitos.
- Anorexia.
- Efectos fsicos a medio-largo plazo (24 h. tras la ingesta de
MDMA)
Frecuentes
- Cansancio.
Menos frecuentes
- Somnolencia.
- Dolores musculares o fatigabilidad.
- Tensin en las mandbulas.
- Cefalea.
- Sequedad de boca.
- Lumbalgia.
- Hipertona cervical.
- Rigidez articular.
- Calambre estomacal.
Los mismos autores en diferentes tablas (II y III) presentan los efectos fsicos y agudos.
[199]
[200]
[202]
[203]
[206]
[207]
[208]
[209]
[210]
[211]
[215]
Estimulantes. Sustancias cuyos efectos estimulan el sistema nervioso central, excitando las actividades funcionales
del cuerpo, incrementar la actividad mental y aumentando la
energa y es estado de alerta.
Estupefacientes. Trmino utilizado para designar a las
sustancias que producen en el individuo intensa disminucin
de las actividades intelectuales y morales, con falta de movimiento y reaccin a los estmulos. En algunos pases se utiliza el trmino para designar sustancias narcticas o soporferas.
Factores de proteccin. Es todo evento o situacin de
tipo hereditario, congnito, personal, familiar, contextual o
social que disminuyen o eliminan la probabilidad de inicio
en el consumo de drogas en una persona.
Factores de riesgo. Es todo evento o situacin de tipo
hereditario, congnito, personal, familiar, contextual o
social, cuya ausencia, presencia, dficit o exceso facilitan o
incrementan la probabilidad de inicio en el consumo de drogas en una persona.
Farmacodependencia. Trmino anlogo a drogadiccin, se refiere al grado de dependencia con respecto a los
frmacos.
Flashback. Fenmeno clnico caracterizado por la reaparicin fugaz de recuerdo de consumo.
Hachs. Resina extrada de las hojas del cannabis, contiene altas concentraciones de tetrahidrocannabinol (THC).
[217]
[218]
produce depresin del centro respiratorio; poderoso antitusivo, deprime el centro de la tos; disminuye la diuresis y
aumenta el tono del esfnter y del antro pilrico; disminuye
el consumo de oxgeno, probablemente por reducir la actividad muscular y tono.
Narcticos. Trmino empleado para nombrar a la sustancia qumica que inhibe al sistema nervioso central. El uso de
este concepto a veces se torna impreciso por cuanto vara de
manera arbitraria de autor en autor. Agrupa a los derivados
del opio, anestsicos, hipnticos, sedantes, antitusgenos,
etc. (a veces errneamente se considera a la cocana y derivados como narcticos), de ste proviene el trmino narcotrfico.
[220]
[226]
Signos y sntomas:
- Intoxicacin leve: nuseas, vmitos, malestar abdominal, cefalea, zumbidos de odo, vrtigo, sudoracin y
confusin mental.
- Intoxicacin grave: se caracteriza por la alteracin del
equilibrio electroltico y cido-base: deshidratacin,
arritmias, hipotensin, hiperventilacin, taquicardia,
tetania, parestesias y convulsiones.
- La dosis txica en el adulto es de 10gr.
Cuidados especficos:
- Va area permeable y oxigenoterapia.
- Canalizacin de va perifrica con Glu5%.
- Monitorizacin de FC, FR.
- Indicado el lavado gstrico y carbn activado.
- El tratamiento es bsicamente sintomtico.
BIBLIOGRAFA
- A.Dueas Laita. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencias y cuidados crticos.Barcelona:Masson.2002.
- Dr. Jose Ignacio Lopez Gonzlez. Esquemas prcticos de Medicina de
urgencias y emergencias. SESCAM. (2 edicin). Madrid:Publimed. Ed.
2006.
- L. Jimenez Murillo. Medicina de urgencias y emergencias ( 3 ed).
Madrid: Elsevier. 2003.
- A. Quesada, J.M. Rabanal. Procedimientos tcnicos en urgencias y emergencias. Madrid: Ergon. 2003
- L F. Villa. Medimecum. Madrid. Ed.Diaz de Santos.2008
- J.C.Garca Monc. Manual del mdico de guardia.Diaz de Santos.
Madrid.2006
- North American Nursing Diagnosis Association. Nursing Diagnoses:
Definitions and Classification 2005-2006. NANDA International
Philadelphia; 2005.
- Mc Closkey J; Bulechek G. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (CIE). [Nursing Interventions Classification (NIC)]. Editorial
Sntesis; 1999.
- Johnson M. y Cols. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed.
Harcourt; 2001.
[227]
[228]
CAPTULO 19:
URGENCIAS RELACIONADAS
CON LA DIABETES
1. INTRODUCCIN
La Diabetes Mllitus est constituida por un grupo de
enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, debidas a defectos en la secrecin y/o en la accin de la
insulina. La hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia a
largo plazo a dao, disfuncin o insuficiencia de diferentes
rganos especialmente de los ojos (retina, retinopata diabtica), riones (vasos renales, neuropata diabtica), nervios
(SN perifrico), corazn y vasos sanguneos. Tambin es el
trastorno del metabolismo ms frecuente en la edad peditrica.
El Comit de Expertos de la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) y la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) han propuesto una clasificacin que contempla 4
grupos:
Diabetes Mllitus tipo 1
- Existe ausencia casi total de insulina.
- Tendencia a la cetoacidsis y necesidad de tratamiento
con insulina para vivir.
- Suele debutar en la edad peditrica.
- Dos subgrupos: autoinmune e ideoptica.
Diabetes Mllitus tipo 2
- No depende de la insulina sino de un mecanismo de
resistencia perifrica a la insulina.
- Existe una tendencia hereditaria.
- Suele debutar en adultos obesos.
- Suele controlarse con dieta y antidiabticos orales.
Diabetes Gestacional
- Alteracin de la regulacin de la glucosa en el curso del
embarazo.
- Se asocia a mayor riesgo en embarazo y parto y de presentar diabetes clnica (60% despus de 15 aos).
[231]
cetosis (cetonemia y cetonuria), acidosis metablica e hiperglucemia. La cetoacidsis diabtica tiene lugar como debut
de la diabetes Mllitus tipo 1 o como descompensacin
aguda hiperglucmica en un paciente previamente conocido
y tratado.
Las complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus son:
- Hipoglucemia
- Cetoacidosis diabtica
- Coma hiperosmolar.
2. HIPOGLUCEMIA
2.1 CAUSAS
La hipoglucemia es el conjunto de sntomas que aparecen cuando las cifras de glucemia son inferiores a 50 mgr/dl.
La hipoglucemia es una complicacin frecuente en pacientes
diabticos bajo tratamiento con insulina o antidiabticos orales. La causa ms frecuente de hipoglucemias en urgencias
es la sobre dosificacin de insulina o antidiabticos orales.
Tambin est el ejercicio fsico excesivo, procesos infecciosos, etc...
2.2 SIGNOS Y SNTOMAS
En una hipoglucemia tenemos dos grupos de sntomas
separados temporalmente, y que responde a mecanismos
fisiopatolgicos diferentes.
- 1 Fase o fase adrenrgica: se produce una descarga de
adrenalina como mecanismo compensador de la hipoglucemia, esto provoca:
- palidez,
- sudoracin,
- palpitaciones.
- temblores,
- frialdad,
- naseas.
[233]
[235]
- Secundarios a la cetonemia:
- anorexia,
- nauseas,
- vmitos,
- dolor abdominal,
- aliento cetsico,
- cetonuria,
- deshidratacin,
- respiracin cetsica o de Kussmaul.
- Alteraciones del nivel de conciencia, pudiendo incluso
llegar al coma en unas pocas horas.
- Si la deshidratacin es muy marcada, pueden aparecer
complicaciones a causa de la misma como son:
- insuficiencia renal aguda,
- shock hipovolmico,
- trombosis venosa profunda.
La cetoacidosis diabtica tiene una mortalidad del 5%.
3.3 DIAGNSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnstico se sospecha por la sintomatologa y se
confirma mediante la demostracin de hiperglucemia con
la realizacin de una glucemia capilar, cetonuria y acidosis
metablica
3.4 TRATAMIENTO
1. Medidas generales
- En el medio Extrahospitalario:
- Va venosa perifrica
- Dieta absoluta hasta que mejore la situacin del paciente
- Sondaje vesical, para control de diuresis
- Sonda nasogstrica, si el paciente est inconsciente o
presenta vmitos ( intubacin orotraqueal).
[236]
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Accidente Cerebrovascular,
- Coma Urmico,
- Coma Heptico y
- Cetoacidosis Diabtica
4.4 TRATAMIENTO
La mortalidad en el coma hiperosmolar es elevada
(50%). Por tanto, es urgente el tratamiento inmediato. La
medida ms importante es administrar grandes cantidades de
lquidos intravenosos para restablecer la circulacin y la diuresis.
El tratamiento tiene como objetivos el corregir la prdida de volumen, el estado hiperosmolar y detectar y corregir
los factores precipitantes.
Si bien el coma hiperosmolar puede corregirse con lquidos, debe administrarse insulina para controlar la glucemia.
1. Medidas generales
- Va venosa perifrica
- Dieta absoluta hasta que mejore la situacin del paciente
- Sondaje vesical, para control de diuresis
- Sonda nasogstrica, si el paciente est inconsciente o
presenta vmitos incoercibles.
Ya en el Hospital:
- Control horario de glucemia, glucosuria, cetonuria, diuresis y frecuencia respiratoria. Cuando la glucemia sea
inferior a 250 mg/dl los controles sern ms espaciados, realizndose cada 6 horas.
- Control de TA y temperatura cada 8 horas
- Controles analticos cada 12 horas.
- Clexane 20 SC cada 24 horas por el peligro de trombosis venosa profunda ante la gran deshidratacin.
[240]
6. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
[244]
ANEXO I.
Drogas
Aunque el tema drogas ya se aborda en otro captulo
de este manual, cabe destacar su efecto e importancia en el
diagnstico, el tratamiento, la atencin y cuidados de enfermera de Las Urgencias Relacionadas con la Diabetes.
Tanto las drogas Legalizadas (socialmente aceptadas
como el tabaco, el alcohol y los frmacos), como las NO
Legalizadas (de diseo, derivadas del cannabis, cocana y
herona), no perjudican por igual a pacientes no diabticos
como diabticos, ya que estos ltimos son ms sensibles si
cabe a los efectos adversos de la drogas.
Por lo tanto es importante tener en cuenta, en lo que respecta a las Drogas Legales:
Diabtico fumador (los efectos perjudiciales del tabaco
no se suman sino que se multiplican):
- Disminuye la absorcin de la insulina
- Aumenta el nivel de la glucemia.
Diabtico bebedor, tener presente:
- Una hiperglucemia precoz y posterior hipoglucemia
- Problemas derivados de posibles vmitos en caso de
borrachera
- Las hipoglucemias pueden aparecer incluso 36 horas
despus de haber bebido y pueden aumentar el riego de
padecerlas si se hace ejercicio (Ej.: bailar)
- Puede confundirse un hipoglucemia con una borrachera.
- EL GLUCAGN NO ES EFECTIVO en el caso de
una hipoglucemia producida por el alcohol.
[245]
[246]
[247]
16. Boden G. , Ruiz J., Xinhira CH. : Gucagonome syndrome, glucagon and
glucose intolerance Diabetes Res. 1993; 1 (1) : 352-7
17. Boden G. : Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistence
and NIDDM Diabetes Diabetes 1997 ; 46 : 3-10
18. Ana Isabel Rodrguez Almodvar. Jaime A. Ballestero Jimnez DUEs
SUH Hospital Santa Brbara. Puertollano. Ciudad Real.
19. Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767-772, 1995.
20. Kitabchi AE, Wall BM. Cetoacidose diabtica. Clnicas Mdicas da
Amrica do Norte (1): 9-36, 1995.
21. Butkiewcz EK et al. Insulin therapy for diabetic ketoacidosis. Diabetes
Care 18(8):1187:1190, 1995.
22. Matz R. Management of hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Am
Fam Physician 60:1468-76, 1999.
23. Balasubramanyam A et al. New Profiles of Diabetic
24. Ketoacidosis. Arch Intern Med. 159:2317-2322, 1999.
25. Delaney MF, Zisman A, Kettyle WM. Diabetic ketoacidosis and
hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinol Metab
Clin North Am.2000, 29 (4): 683-705.
26. Duran M, Jimnez L, Martnez MR, Montero FJ. Actitud de urgencia
ante una hipoglucemia. Manual de urgencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin. 2 Ed. Harcourt; 2000, p.411-414.
27. Figuerola D, Reynals E. Diabetes Mllitus. Medicina interna. 13 Ed.
Mosby/ Doyma libros; 1995, p.1933-1969.
28. Figuerola D. Hipoglucemia. Medicina interna. 13 Ed. Mosby/ Doyma
libros; 1995, p.1969-1973.
29. Jimnez L, Caldern de la Barca JM, Romero M, Castao J, Montero
FJ. Cetoacidosis diabtica. Manual de urgencias: gua diagnstica y
protocolos de actuacin. 2 Ed. Harcourt; 2000, p. 407-409.
30. Jimnez L, Caldern de la Barca JM, Romero M, Montero FJ. Coma
hiperosmolar. Manual de urgencias: gua diagnstica y protocolos de
actuacin.2 Ed. Harcourt; 2000, p.403-405.
31. Jimnez L, Montero FJ, Romero M. Pauta de actuacin ante el enfermo
diabtico. Manual de urgencias: gua diagnstica y protocolos de actuacin.2 Ed. Harcourt; 2000, p.389-401.
32. Kessler P. Complicaciones agudas de la diabetes mllitus. Manual de
urgencias mdicas. 2 Ed. Daz de Santos; 1998, p.587-594.
33. Magee MF, Bhatt BA.Management of decompesated diabetes. Diabetic
ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar syndrome. Crit Care
Clin. 2001, 17(1): 75-106.
34. Brink SJ. Diabetic ketoacidosis. Acta Pediatr 1999; (427): 14-24.
35. Domnguez P, Minguella I. Tractament de la cetoacidosi diabtica. But
Soc Cat Pediatr 1989; 49: 385-395.
[248]
[249]
NOTAS:
NOTAS:
NOTAS:
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