Portofolio Kasus Emergensi

STROKE HEMORAGIK

OLEH

dr. WENNY WIDYASTUTI

PENDAMPING

Dr. SHERLY MONALISA

RSUD KOTA PARIAMAN

2015

PORTOFOLIO

Topik

: Stroke Hemoragik

Nama Pasien

: Ny. B

Tanggal Kasus

: 22 Maret 2015

Tanggal Presentasi : 28 April 2015

Tempat Presentasi : RSUD Pariaman
Nama Presentan

: dr. Wenny Widyastuti

Nama Pendamping : dr. Sherly Monalisa

Nama Wahana

: RSUD Pariaman

Objektif Presentasi : Keilmuan dan Diagnostik

Bahan Bahasan

: Kasus dan Tinjauan Pustaka

Cara Membahas

: Presentasi dan Diskusi

BORANG PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Nama Peserta

dr. Wenny Widyastuti

Nama Wahana

RSUD Pariaman

Topik

Stroke Hemoragik

Tanggal Kasus

22 Maret 2015

Nama Pasien

Ny. B

Tanggal Presentasi

28 April 2015

Tempat Presentasi

RSUD Pariaman

No. RM
Pendampin
g

070723
dr. Sherly Monalisa

Objektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Anak

Penyegaran
Masalah
Remaja

Dewasa

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Lansia

Bumil

Deskripsi

Pasien perempuan usia 68 tahun dibawa ke Rumah sakit dengan penurunan

kesadaran sejak 4 jam SMRS

Tujuan

Menegakkan diagnosis dan menatalaksana pasien dengan stroke hemoragik

Bahan Bahasan

Tinjauan Pustaka

Cara
Membahas

Diskusi

Data Pasien

Nama : Ny. B

Nama RS : RSUD Pariaman

Riset
Presentasi dan
Diskusi
No. Registrasi : 070723

Telp :

Kasus

Audit

Email

Pos

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Penurunan kesadaran ec sups. Stroke hemoragik
Hipertensi emergensi
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak teratur kontrol tekanan darah dan mengkonsumsi obat antihipertensi
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
Pasien tinggal bersama anak di rumah permanen.
7. Riwayat Imunisasi : Daftar Pustaka :
Aliah A, Kuswara F.F, Linoa RA, Wuysang. Gangguan Peredaran Darah Otak. Dalam: Kapita
Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2003:79-102
Jusuf Misbach. 1999. Stroke : Aspek Diagnostik, patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia : Jakarta
Kelompok Studi Stroke. 2007. Guidline Strok 2007. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia : Jakarta
Hasil Pembelajaran :
1
2
3

Diagnosis stroke hemoragik

Tatalaksana stroke hemoragik
Edukasi keluarga

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

Subjektif :

Pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi, 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien tidak merespon ketika dipanggil oleh keluarga.

Riwayat pasien mengeluhkan sakit kepala sebelumnya ada

Riwayat lemah anggota gerak, bibir mencong, dan bicara pelo sebelumnya
tidak ada

Muntah (+) 2x, berisi makanan serta cairan dan lendir berwarna coklat
kehitaman

Demam (-)

Kejang (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat sesak nafas dan nyeri dada (-)

Riwayat Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, pasien tidak berobat
teratur

Riwayat DM tidak diketahui

BAB dan BAK biasa

Objektif :
a. Vital Sign

Keadaan umum : buruk

Kesadaran : Soporous

Tekanan darah : 230/120 mmHg

Frekuensi nadi : 64x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 37,30C

b. Pemeriksaan Sistemik

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik. Turgor kulit baik.

Kepala : Normocephal.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3

mm / 3 mm, refleks cahaya +/+ normal.

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH20

Thoraks :
o Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat.
P : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
P : Batas jantung normal.
A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-).
o Paru
I : Gerak dada simetris kiri dan kanan.
P : Fremitus dada kiri dan kanan sama.
P : Sonor.
A : Suara nafas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Abdomen : supel, timpani, BU(+) Normal

Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik.

Status Neurologis
Kesadaran

: sopor ; GCS : e1 m4 v2

Tanda rangsang meningeal : (-)

Tanda Peningkatan TIK : (-)
Pupil isokor, 3cm/3cm, RC +/+
Dolls eye movement : tidak bergerak
Plica Nasolabialis kanan lebih datar daripada kiri
Motorik : lateralisasi ke kanan
Refleks fisiologis
Refleks patologis

+ +
+

ASGM : penurunan kesadaran (+)

sakit kepala / muntah (+)

kesan: stroke hemoragik

refleks babinski (-)

c. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Hb : 11,8 gr/dl

Leukosit : 8.230/mm3

Trombosit : 291.000/mm3

Hematokrit : 36 %

GDR : 138 mg/dl

Natrium : 135,8 mmol/lt

Kalium : 4,10 mmol/lt

Clorida : 104,2 mmol/lt

Ureum : 27,9 mg/dL

Kreatinin : 1,21 mg/dL

EKG : irama sinus, HR 87 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T

inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm
Kesan : dalam batas normal

Assessment :

Telah dilaporkan kasus seorang pasien pasien perempuan, umur 68 tahun,

dengan diagnosis stroke hemoragik. Berdasarkan alloanamnesis terhadap
keluarga, pasien tiba-tiba tidak sadar ketika selesai sarapan pagi 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala. Pasien
mengalami muntah sebanyak 2x tetapi tidak ada demam dan kejang. Pasien

memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 7 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol
serta minum obat dengan teratur yang menjadikan salah satu faktor resiko
terjadinya penyakit ini. Dari pemeriksaan fisik kondisi pasien tampak buruk,
pasien tidak sadar, tekanan darah 230/120 mmHg, nadi 64x/menit, nafas
20x/menit, dan suhu 37,3oC. Pada pemeriksaan status neurologis, ditemukan
plica nasolabialis kanan lebih datar dari pada kiri dan lateralisasi motorik ke arah
kanan, sementara refleks patologis tidak ditemukan. Sementara dari pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan, didapati hasil dalam batas normal.
4

Plan :
Diagnosis klinis :

Susp. Stroke Hemoragik (DD : Stroke Iskemik)

Tatalaksana :

O2 3L/menit
Elevasi kepala 30o
IVFD Asering 8 jam / kolf
Inj. Coticolin 2 x 250 mg (IV)
Inj. Kalnex 6 x 1 gr (IV)
Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (IV)
Manitol kiir (200 100 100 100 - 100)
Pasang NGT
Pasang Kateter urine

Pendidikan :
Kepada keluarga pasien dijelaskan bahwa kemungkinan penyakit yang
diderita pasien adalah stoke akibat perdarahan di otak namun tidak menutup
kemungkinan akibat adanya sumbatan aliran darah di otak. Dijelaskan bahwa
kondisi pasien saat ini buruk dan harus dirawat untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

STROKE
A. DEFINISI
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak
secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan
yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular
(WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan
pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak
dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak
disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.
B. ETIOLOGI
Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme
sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti
hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus
atau penyakit vascular perifer.
C. KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke
iskemik maupun stroke hemorragik.
a. stroke iskemik
yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena
obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan
gambaran infark pada CT-Scan kepala. Aliran darah ke otak terhenti
karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh
darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke
otak. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri
yang menuju ke otak.
Macam macam stroke iskemik :
i.
TIA
didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang
disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi retina yang
terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam, tanpa adanya infark, serta
ii.
iii.

meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.

RIND
Defisit neurologis lebih dari 24 jam namun kurang dari 72 jam
Progressive stroke

iv.
v.

Complete stroke
Silent stroke

b. stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang
normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
merusaknya contoh perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid,
perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70 persen kasus stroke
hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
D. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena
stroke sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark
dan perdarah-an otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil.
2. Penyakit Jantung
Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung
secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa
tergantung derajat tekanan darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah Penyakit katup jantung, Atrial
fibrilasi, Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH).
3. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak,
sedangkan

peranannya

pada

perdarahan

belum

jelas.

Diduga

DM

mempercepat terjadinya proses arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis

lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih dini.
4. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini
berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua
tipe stroke terutama perdarahan subarachnoid dan stroke infark, merokok
mendorong terjadinya atherosclerosis yang selanjutnya memprofokasi
terjadinya thrombosis arteri.
5. Riwayat keluarga.

Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung,

tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya
hipertensi, penyakit jantung, diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat
stroke dalam keluarga terutama jika dua atau lebih anggota keluarga pernah
menderita stroke pada usia 65 tahun.
6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin)
dan obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama
pada wanita perokok atau dengan hipertensi.
7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia,
kelainan koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat
merupakan faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.
E. PATOFISIOLOGI
Trombosis (penyakit trombo oklusif) merupakan penyebab stroke yang
paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi,
sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing,
perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum
trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis
berat pada beberapa jam atau hari.
Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima
arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut ,
sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan
berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik
tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang
melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut.
Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin
jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan
basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar.
Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding
pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin

difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat

terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya
seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna
1. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan
penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu
trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya
adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap bagian otak dapat
mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat
bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang
embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
2. Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua
penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan
merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan
intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi
darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang
terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi
jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar
perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan
sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah
akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak
yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami
nekrosis.
F. GEJALA KLINIS
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan
menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).
Kemudian stroke menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari
akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution).
Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan periode
stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi
beberapa perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak
yang terkena.
Beberapa gejala stroke berikut:

Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

Kesulitan menelan.

Kesulitan menulis atau membaca.

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,

membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

Kehilangan koordinasi.

Kehilangan keseimbangan.

Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan

menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.

Mual atau muntah.

Kejang.

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan

sensasi, baal atau kesemutan.

Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

G. DIAGNOSIS
Stroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang diduga
mengalami stroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis untuk evaluasi dan
terapi.
Untuk membedakan
hemoragis.

antara

stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non

keduanya,

dapat

ditentukan

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan
pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Bila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah
berikutnya adalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke
hemoragis atau stroke non hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan
anamnesis harus dilakukan seteliti mungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat
ditentukan perbedaan antara keduanya, seperti tertulis pada tabel di bawah ini.

Tabel. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2. Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila
dibandingkan antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan
tanda-tandanya.

3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.

Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :
3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

3.b.

Gambar. Algoritma Stroke Gadjah Mada

Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke score
Tabel. Djoenaedi Stroke Score

Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 termasuk

stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3%
untuk stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%.
Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%
Terdapat batasan waktu yang sempit untuk menghalangi suatu
stroke akut dengan obat untuk memperbaiki suplai darah yang hilang pada
bagian otak. Pasien memerlukan evaluasi yang sesuai dan stabilisasi
sebelum obat penghancur bekuan darah apapun dapat digunakan.
3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke score
Tabel. Siriraj Stroke Score (SSS)

Catatan

: 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik

2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4. Pemeriksaan Penunjang
Tabel. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu.

Tabel. Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik

Tabel. Karakteristik MRI pada stroke hemoragik dan stroke infark

H. PENATALAKSANAAN
Terapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.

Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)

Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan

sampai mati, dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak
mengganggu/mengancam fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan haruslah
menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidak justru berkurang. Sehingga
perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanan darah darah
dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darah
yang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit,
dan asam basa harus terus dipantau.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan
mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki
aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong
kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat di bagi
dalam :
1.
Pengelolaan umum, pedoman 5 B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bladder
- Bowel
2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

Stroke iskemik

Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)

Proteksi neuronal/sitoproteksi

Stroke Hemoragik

Pengelolaan konservatif

Perdarahan intra serebral

Perdarahan Sub Arachnoid

Pengelolaan operatif

1. Pengelolaan berdasarkan penyebabnya

2.a. Stroke iskemik
-

Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)

Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)

Proteksi neuronal/sitoproteksi

2.b. Stroke Hemoragik

Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral

Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid

Pengelolaan operatif

Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan

rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.

I. PROGNOSIS
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara
sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu. Hal
ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa
seperti jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa
disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit
48-72 jam setelah terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu
dilakukan adalah pemulihan. Tindakan pemulihan ini penting untuk mengurangi
komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan keadaan penderita kembali
normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya
dilakukan secepat mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien
stabil. Tiap pasien membutuhkan penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari
kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan waktu sekitar 6-12 bulan.