Вы находитесь на странице: 1из 40

LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

PEMICU 1
MODUL ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
Deasy Mirayashi
Indah Safitri
Dwi Erlinda Putri
Irene Eka Renata Sitompul
Tajul Anshor
Umar Syarif Asifa
Neneng Wulandari
Wastri G. Manik
Vini Cahyani
Eko Saputro
Peni
Eben Heizer
Gabriel

I11110003
I11110008
I11110012
I11110020
I11110024
I11110045
I11110049
111110052
I11110061
I11110065
I11108046
I11109055
I11110022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
TANJUNGPURA
2013

1
PEMICU 1. Anakku Sakit
Seorang ibu, Ny N (25 tahun), datang ke klinik dengan membawa anak ketiganya,
An.W yang berusia 9 bulan. Keluhannya adalah demam tinggi yang tidak turun dengan obat
turun panas selama 3 hari. Ibu juga mengatakan An. W telah dikerok dengan bawang merah.
Selain An.W, ny.N juga mengajak anak-anaknya yang lain yaitu An.K (6 tahun) dan An.T (5
tahun). Ketiga anaknya tampak kurus dan kumal (termasuk tidak bersih). Ny.N juga
membawa KMS An.W yang memperlihatkan kunjungan terakhir ke Posyandu 6 bulan yang
lalu. An. W belum pernah mendapat imunisasi sejak lahir karena sering sakit-sakitan dan
demam. Ibu pasien adalah mantan penderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu.
Ny. N adalah istri seorang supir bajaj berusia 35 tahun. Suaminya telah menjadi supir
bajaj sejak 10 tahun yang lalu dan bekerja terus menerus sejak jam 4 pagi hingga 3 siang,
berpangkal di pasar induk dekat rumahnya. Pada saat ini suaminya mengeluh pergelangan
tangannya sering nyeri, baal dan kesemutan, serta sakit kepala timbul pada hampir setiap sore
hari.
Data tambahan :
Keluarga tersebut tinggal di rumah kontrakan ukuran 3 x 2 meter. Rumah kontrakan
merupakan bagian dari deretan 5 rumah petak dengan ukuran sama yang dibangun untuk
dikontrak. Kelima rumah tersebut menggunakan 1 kamar mandi dan 1 WC yang sama di
halaman belakang.
Halaman belakang merupakan sebidang tanah (10m x 5 m) tak terawatt, becek bila hujan,
terdapat 1 sumur air yang merupakan sumber air minum seluruh keluarga yang mengontrak
dengan jarak septic tank 9 meter. Beberapa keluarga mememlihara unggas seperti ayam dan
burung yang dipelihara di kandang sekitar kontrakan. Beberapa hari sebelum An.W demam
tinggi, hampir semua unggas tiba-tiba mati dengan sebab yang tidak jelas.
1. Klarifikasi dan Definisi
a. KMS (Kartu Menuju Sehat) : Kartu yang memuat kurva pertumbuhan anak
berdasarkan indeks antropometri, berat badan menurut umur yang dibedakan
berdasarakan jenis kelamin.
b. Posyandu
: Kegiatan kesehatan dasar yang diselenggarakan oleh dan untuk
masyarakat yang dibantu oleh petugas kesehatan.
2. Key Words
Bapak :

2
a.
b.
c.
d.

Supir bajaj selama 10 tahun


Bekerja sejak jam 4 pagi 3 sore (11 jam)
Pergelangan tangan nyeri, baal, kesemutan
Sakit kepala setiap sore

Anak :
a.
b.
c.
d.
e.

Demam tinggi
Tampak kurus dan kumal
Belum mendapat imunisasi sejak lahir
Sering sakit
Dikerok dengan bawang merah

Ibu : Masalah kesehatan pribadi

Anak W 9 bulan

Keadaan keluarga

Keadaan pekerjaan keluarga

a. Mantan penderita TB
b. Sembuh 1 tahun lalu

Kedua
Demam
saudara
tinggi
tampak
tidak turun
kurusselama
dan kumal
3 hari
Ayah supir bajaj sejak 10 tahun lalu
3. Rumusan Masalah
IbuBelum
mantan
pernah
TB dan
mendapat
dinyatakan
imunisasi
sembih
Bekerja dari pukul 4 pagi - 3 siang
a. Apakah masalah kesehatan setiap individu dan keluarga ini?
Ayah mengeluh pergelangan tangan terasa nyeri, baal, kesemutan, sakit kkepala hampir setiap

b. Apakah faktor-faktor internal dan eksternal individu serta keluarga yang

menyebabkan timbul dan berkembangnya masalah kesehatan tersebut?


c. Bagaimana mekanisme/interaksi berbagai faktor tersebut dalam menimbulkan
masalah kesehatan?
d. Bagaimana langkah-langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga?

Status kesehatan ?
Diagnosis Holistik

4. AnalisisPersonal
Masalah

Klinik

Faktor

Psikososial

Skala fu

Demam tidak turun


Diagnosis :
Internal
Ibu mantan
Ayah dan
penderita
anak : TB
Ibu ingi demam bisa turun (dikerok
Anak
bawang
: observasi
merah)
febris
Imunisasi tidak lengkap
Pekerjaan
Skalaayah
2 supir bajaj
Ayah bekerja selama 11 jam
Saudara : gizi burukStatus gisi buruk
(sedikit kesulitan untuk me
Ayah : carpal tunel sindrom
Eksternal
Sosio-ekonomi kurang
Lingkungan rumah tifak bersih
Lingkungan bekerja

5. Hipotesis
Keluarga Tn.N mengalami masalah kompleks kesehatan yang dipengaruhi oleh
lingkungan, biopsikososial dan ekonomi serta membutuhkan intervensi dokter keluarga
melalui pendekatan komprehensif.
6. Learning Issues
1. Diagnosis holistik
2. Diagnosis okupasi
3. Apa permasalahan kesehatan pada setiap individu secara pendekatan diagnosis
holistic :
a. Anak
b. Ibu
c. Bapak
4. Apa permasalahan kesehatan keluarga ini secara keseluruhan?
5. Konsep-konsep dasar timbulnya penyakit
6. Bagaimana interaksi faktor tersebut dalam menimbulkan masalah kesehatan?
7. Peran higienis pribadi dan lingkungan terhadap kesehatan keluarga
8. Kriteria lingkungan rumah yang sehat
9. Apa saja program puskesmas untuk menyehatkan setiap individu?
10. Bagaimana langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga
Pembahasan Learning Issues
1. Diagnosis holistik
Holistik yakni memandang manusia sebagai mahkluk biopsikososial pada
ekosistemnya. Manusia terdiri dari komponen organ, nutrisi, kejiwaan dan perilaku.

4
Diagnosa holistik adalah tata cara diagnosa yang memperhatikan berbagai aspek yang
dimungkinkan menyebabkan penyakit pada pasien yang bersangkutan.
Diagnosis Holistik : kegiatan untuk mengidentifikasikan dan menentukan dasar dan
penyebab (disease), luka (injury), serta kegawatan yang diperoleh dari keluhan
riwayat penyakit pasien, pemeriksaan penunjang dan penilaian internal dan eksternal
dalam kehidupan pasien dan keluarganya.
Holistik merupakan salah satu konsep yang meliputi dimensi personal, fisik,
psikologi, sosial, dan spiritual dalam penanggulangan dan

pencegahan penyakit.

Dalam pendekatan holistik, dipercayai bahwa kesehatan seseorang tidak hanya


bergantung pada apa yang sedang terjadi secara fisik pada tubuh seseorang, tetapi juga
terkait dengan kondisi psikologi, emosi, sosial, spiritual, dan lingkungan.
Pendekatan holistik tidak hanya mengobati gejala tetapi juga mencari penyebab dari
gejala. Pendekatan holistik untuk pengobatan pasien telah dikemukakan oleh Percival
di dalam bukunya pada tahun 1803.
Kasus kesehatan dari setiap individu perlu pendekatan secara holistik(menyeluruh).
Selain individu sebagai objek kasus, juga terkait dengan aspek fisik(biologis),
psikologis, sosial, dan kultural serta lingkungan. Masalah kesehatan individu
merupakan suatu komponen dari sistem pemeliharaan kesehatan dari individu yang
bersangkutan, individu sebagai bagian dari keluarga, dan sebagai bagian dari
masyarakat yang meliputi aspek biomedis, psikologis, aspek pengetahuan , sikap dan
perilaku, aspek sosial dan lingkungan(Dinkes Propinsi Jawa Tengah, 2004)
Tujuan Diagnostik holistik :
1. Penyembuhan penyakit dengan pengobatan yang tepat
2. Hilangnya keluhan yang dirasakan pasien
3. Pembatasan kecacatan lanjut
4. Penyelesaian pemicu dalam keluarga (masalah sosial dalam kehidupannya)
5. Jangka waktu pengobatan pendek
6. Tercapainya percepatan perbaikan fungsi sosial
7. Terproteksi dari resiko yang ditemukan
8. Terwujudnya partisipasi keluarga dalam penyelesaian masalah

5
Diagnosa secara holistik sangat penting dilakukan sebelum melakukan terapi,
tujuannya yakni
1. Menentukan kedalaman letak penyakit
2. Menentukan kekuatan serangan pathogen penyakit
3. Menentukan kekuatan daya tahan tubuh yang meliputi kekuatan fungsi organ
4. Menentukan urutan tatacara terapi dan teknik terapi yang akan dipilihnya
5. Menentukan interfal kunjungan terapi. (Modul Pelatihan dan Sertifikasi
ASPETRI Jateng 2011)
Proses dan Kunci keberhasilan diagnosis holistic
Diagnosis Holistik memiliki standar dasar pelaksanaan yaitu :
1. Membentuk hubungan interpersonal antar petugas administrasi (penerimaan,
pencatatan biodata) dengan pasien
2. Membentuk hubungan interpersonal antara paramedis dengan pasien. Melakukan
pemeriksaan sarinagn (Triage), data diisikan dengan lembaran penyaring
3. Membentuk hubungan interpersonal anatara dokter dengan pasien
4. Melakukan anamnesis
5. Melakukan pemeriksaan fisik
6. Penentuan derajat keparahan penyakit berdasarkan gejala, komplikasi, prognosis,
dan kemungkinan untuk dilakukan intervensi
7. Menentukan resiko individual diagnosis klinis sangat dipengaruhi faktor
individual termasuk perilaku pasien
8. Menentukan pemicu psikososial dari pekerjaan maupun komunitas kehidupan
pasien
9. Menilai aspek fungsi sosial
Diagnosis holistik terdiri dari :
1. Keluhan utama, ketakutan, harapan, dan persepsi kesehatan
2. Diagnosis klinis dan diagnosis diferensial

6
3. Perilaku dan persepsi kesehatan (faktor confounding/risiko internal)
4. Masalah ekonomi dan psikososial keluarga, faktor lingkungan dan pekerjaan
(faktor determinan/ faktor resiko eksternal)
5. Derajat fungsi sosial.
Semua praktisi kesehatan sebaiknya menggunakan pendekatan holistik dalam
menangani pasien. Mengenali seseorang secara utuh dalam pencegahan dan
pengobatan penyakit dapat merupakan kunci bagi dokter untuk mendiagnosis
penyakit dengan tepat. Pasien cenderung lebih puas jika dokter menggunakan
pendekatan holistik, dan merasa bahwa dokter mempunyai lebih banyak waktu untuk
mereka dan permasalahan mereka.
Standar Pelayanan Menyeluruh (Standard of holistic of care)
1. Pasien adalah manusia seutuhnya : Pelayanan dokter keluarga memiliki sistim
untuk memandang pasien sebagai manusia yang seutuhnya.
2. Pasien adalah bagian dari keluarga dan lingkungannya : Pelayanan dokter
keluarga memiliki sistim untuk memandang pasien sebagai bagian dari keluarga
pasien, dan memperhatikan bahwa keluarga pasien dapat mempengaruhi dan/ atau
dipengaruhi oleh situasi dan kondisi kesehatan pasien.
3. Pelayanan menggunakan segala sumber disekitarnya : Pelayanan dokter keluarga
mendayagunakan segala sumber di sekitar kehidupan pasien untuk meningkatkan
keadaan kesehatan pasien dan keluarganya.

2. Diagnosis okupasi
A. Pengertian
Penyakit akibat kerja adalah penyakit yang disebabkanoleh pekerjaan, alat
kerja, bahan, proses maupun lingkungan kerja. Dengan demikian Penyakit akibat
kerja merupakan penyakit yang artifisial atau man made disease(Sulistomo, 2002).
WHO membedakan empat kategori Penyakit Akibat Kerja (Sulistomo, 2002):
a) Penyakit yang hanya disebabkan oleh pekerjaan, misalnya pneumokoniosis.
b) Penyakit yang salah satu penyebabnya adalah pekerjaan, misalnya karsinoma
bronkogenik.

7
c) Penyakit dengan pekerjaan merupakan salah satu penyebab di antara faktor-faktor
penyebab lainnya, misalnya bronkitis kronik.
d) Penyakit dimana pekerjaan memperberat suatu kondisi yang sudah ada
sebelumnya, misalnya asma.
B. Penyebab Penyakit Akibat Kerja
Faktor penyebab penyakit akibat kerja sangat banyak, tergantung pada bahan
yang digunakan dalam proses kerja, lingkungan kerja ataupun cara kerja, sehingga
tidak mungkin disebutkan satu per satu. Pada umumnya faktor penyebab dapat
dikelompokkan dalam 5 golongan (Sulistomo, 2002; Sumamur, 2004):
1. Golongan fisik
Suara (bising), radiasi, suhu (panas/dingin), tekanan yang sangat tinggi, vibrasi,
penerangan lampu yang kurang baik.
2. Golongan kimiawi
Bahan kimiawi yang digunakan dalam proses kerja, maupun yang terdapat
dalam lingkungan kerja, dapat berbentuk debu, uap, gas, larutan, awan atau
kabut. Ada kurang lebih 100.000 bahan kimia yang sudah digunakan dalam
proses industri, namun dalam daftar penyakit ILO, baru diidentifikasi 31 bahan
kimia sebagai penyebab.
3. Golongan biologis
Bakteri, virus, jamur, parasit, dll.
4. Golongan fisiologis
Biasanya disebabkan oleh penataan tempat kerja dan cara kerja yang kurang
egonomis, tidak sesuai dengan fisiologi dan anatomi manusia.
5. Golongan psikososial
Lingkungan kerja yang mengakibatkan stress seperti beban kerja terlalu berat,
pekerjaan yang monoton, dll.
C. Tujuan dan Manfaat Diagnosis Penyakit Akibat Kerja
Berbeda dengan diagnosis penyakit pada umumnya, diagnosis penyakit akibat
kerja mempunyai aspek medis, aspek komunitas dan aspek legal (Sumamur, 2004).
Dengan demikian tujuan melakukan diagnosis akibat kerja adalah (Sumamur, 2004):
1.
2.
3.
4.

Dasar terapi
Membatasi kecacatan dan mencegah kematian
Melindungi pekerja lain
Memenuhi hak pekerja
Dengan mendiagnosis penyakit akibat kerja, maka hal ini akan berkonstribusi

terhadap (Sumamur, 2004) :


1. Pengendalian pajanan berisiko pada sumbernya
2. Identifikasi risiko pajanan baru secara dini

8
3. Asuhan medis dan upaya rehabilitasi pada pekerja yang sakit dan/atau cedera
4. Pencegahan terhadap terulangnya atau makin beratnya kejadian penyakit atau
kecelakaan
5. Perlindungan pekerja yang lain
6. Pemenuhan hak kompensasi pekerja
7. Identifikasi adanya hubungan baru antara suatu pajanan dengan penyakit

D. Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Penyakit Akibat Kerja


Diagnosis klinis

Pajanan yang dialami

Hubungan antara pajanan dan penyakit

Jumlah pajanan cukup

Peranan faktor individu

Faktor lain di luar pekerjaan

Penyakit akibat kerja

Bukan penyakit akibat kerja

Gambar D.1 Alur menegakkan diagnosis penyakit akibat kerja (Sumamur, 2004)
a. Menentukan diagnosis klinis
Sebagai langkah pertama menegakkan diagnosis penyakit akibat kerja adalah
menegekkan diagnosis klinis penyakit. Diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat
ditegakkan hanya berdasarkan gejala yang dikeluhkan pasien, karena dasar dari
penegakkan diagnosis penyakit akibat kerja adalah evidence based, dimana
penelitian yang ada menunjukkan bahwa antara suatu pajanan dengan suatu penyakit

9
yang ada hubungan spesifik. Artinya, suatu pajanan hanya menyebaban satu atau
beberapa penyakit tertentu, sesuai hasil penelitian yang ada.Upaya diagnosis klinis
mungkin memerlukan pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang
lainnya dan sering perlu melibatkan dokter spesialis yang terkait dengan penyakit
pasien (Sulistomo, 2002; Sumamur, 2004).
b. Menentukan pajanan yang dialami individu tersebut dalam pekerjaan
Suatu penyakit akibat kerja, seringkali tidak hanya disebabkan oleh pajanan yang
dialami di pekerjaan yang saat ini dilakukan, tetapi dapat disebabkan oleh pajananpajanan pada pekerjaan-pekerjaan yang terdahulu.Selain itu, beberapa pajanan bisa
saja menyebabkan satu penyakit, sehingga seorang dokter harus mendapatkan
informasi mengenai semua pajanan yang dialami dan pernah dialami oleh pasiennya,
untuk dapat mengidentifikasi pajanan atau pekerjaan mana yang penting dan
mungkin berpengaruh untuk diinvestigasi lebih lanjut(Sulistomo, 2002; Sumamur,
2004).
Untuk memperoleh informasi ini perlu dilakukan anamnesis pekerjaan yang
lengkap, yang mencakup (Sulistomo, 2002; Sumamur, 2004):
a) Deskripsi semua pekerjaan secara kronologis
b) Periode waktu melakukan masing-masing pekerjaan
c) Apa yang diproduksi
d) Bahan yang digunakan
e) Cara bekerja
c. Menentukan apakah ada hubungan antara pajanan dengan penyakit
Melakukan identifikasi pajanan mana saya yang berhubungan dengan penyakit
yang dialami. Hubungan ini harus berdasarkan hasil-hasil penelitian epidemiologis
yang pernah dilakukan (evidence based). Identifikasi ada tidaknya hubungan antara
pajanan dan penyakit dapat dilakukan dengan mengkaji referensi atau literature yang
ada.Bila belum ada bukti bahwa suatu pajanan ada hubungan dengan suatu penyakit,
maka diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat ditegakkan.Bila belum ada hasil
penelitian yang menunjukkan adanya suatu hubungan antara pajanan dan penyakit
tertentu, tetapi dari pengalaman sangat dicurigai adanya suatu hubungan, maka itu

10
baru dapat dijadikan dasar untuk melakukan penelitian awal(Sulistomo, 2002;
Sumamur, 2004).
Hubungan antara pajanan dengan penyakit juga perlu dilihat dari waktu
timbulnya gejala atau terjadinya penyakit, misalnya orang tersebut terpajan oleh
bahan tertentu terlebih dahulu, sebelum mulai timbul gejala atau penyakit. Contoh
lain adalah pada asma bronkial. Bila didapatkan, bahwa serangan asma lebih banyak
terjadi pada waktu hari kerja dan berkurang pada hari libur, masa cuti atau pada
waktu tidak terpajan, hal ini akan sangat mendukung ke diagnosis asma akibat kerja.
Sehingga anamnesis mengenai hubungan gejala dengan pekerjaan perlu dilakukan
juga dengan teliti. Adanya hasil pemeriksaan pra-kerja mengenai penyakit akan
mempermudah menentukan, bahwa penyakit terjadi sesudah terpajan, namun tidak
adanya hasil pemeriksaan pra-kerja dan/atau hasil pemeriksaan berkala bukan berarti
tidak dapat dilakukan diagnosis penyakit akibat kerja(Sulistomo, 2002; Sumamur,
2004).
d. Menentukan apakah pajanan yang dialami cukup
Untuk dapat menilai apakah suatu pajanan cukup besar untuk dapat menyebabkan
penyakit tertentu, perlu dimengerti patofisiologi dari penyakit tersebut dan bukti
epidemiologis. Cukup besarnya suatu pajanan dapat dinilai secara kualitatif, yaitu
dengan menanyakan kepada pasien mengenai cara kerja, proses kerja dan bagaimana
lingkungan kerja. Penting juga melakukan pengamatan dan memperhitungkan masa
kerja, yaitu berapa lama pekerja tersebut sudah terpajan.Penilaian secara kualitatif
dapat menggunakan data pengukuran lingkungan kerja terhadap pajanan tersebut,
yang telah dilakukan secara periodic oleh perusahaan atau data monitoring biologis
yang ada. Bila tidak ada, bisa dilakukan pengukuran pada saat akan dilakukan
diagnosis penyakit akibat kerja dan bila tidak ada perubahan dalam proses dan cara
kerja secara berarti pada masa kerja pekerja tersebut, dapat diasumsikan bahwa
selama masa kerja tersebut pekerja memperoleh pajanan dalam jumlah yang sama.
Hasil pengukuran yang didapat perlu dinilai apakah melebihi nilai ambang batas,
atau termasuk terpajan tinggi atau tidak.Pemakaian alam pelindung perlu juga dinail
apakah dapat mengurangi pajanan yang dialami secara berarti atau tidak, yaitu bila
jenis alat pelindung diri sesuai, dipakai secara benar dan konsisten(Sulistomo, 2002;
Sumamur, 2004).
e. Menentukan apakah ada faktor-faktor individu yang berperan

11
Setiap penyakit selain disebabkan oleh faktor lingkungan dan/atau faktor
pekerjaan, pasti juga ada faktor individu yang berperan. Perlu dinilai seberapa besar
faktor individu itu berperan, sehingga dapat dimengerti mengapa yang terkena
adalah individu pekerja tersebut dan bukan seluruh pekerja di tempat yang sama.
Faktor individu yang mungkin berperan adalah riwayat atopi atau alergi, riwayat
dalam keluarga, hygiene perorangan, dsb.Adanya faktor individu yang berperan
tidak berarti diagnosis penyakit akibat kerja menjadi batal namun diperlukan untuk
menilai seberapa besar faktor individu ikut berperan(Sulistomo, 2002; Sumamur,
2004).
f. Menentukan apakah ada faktor lain diluar pekerjaan
Faktor lain di luar pekerjaan, adalah pajanan lain yang juga dapat menyebabkan
penyakit yang sama, namun bukan merupakan faktor pekerjaan, misalnya rokok,
pajanan yang dialami di rumah, adanya hobi, dsb. Bila ternyata faktor pekerjaan
tidak ada yang berhubungan dengan penyakit, ada kemungkinan faktor penyebab di
luar pekerjaan yang lebih berperanan.Namun adanya kebiasaan tertentu dari pekerja,
misalnya merokok, tidak bisa meniadakan faktor penyebab di pekerjaan(Sulistomo,
2002; Sumamur, 2004).
g. Menentukan diagnosis penyakit akibat kerja
Kaji seluruh informasi yang telah

dikumpulkan

dari langkah-langkah

terdahulu.Berdasarkan bukti-bukti dan referensi mutakhir yang ada, buat keputusan


apakah penyakit yang diderita adalah penyakit akibat kerja atau tidak. Diagnosis
sebagai penyakit akibat kerja dapat dibuat bila dari langkah-langkah di atas dapat
disimpulkan, bahwa memang ada hubungan sebab akibat antara pajanan yang
dialami dengan penyakit dan faktor pekerjaan merupakan faktor yang bermakna
terhadap terjadinya penyakit dan tidak dapat diabaikan, meskipun ada faktor
individu atau faktor lain yang ikut berperan terhadap timbulnya penyakit(Sulistomo,
2002; Sumamur, 2004).
Diagnosis penyakit akibat kerja tidak dapat ditegakkan, bila dari referensi tidak
ditemukan adanya hubungan antara pajanan dengan penyakit, pajanan yang dialami
tidak cukup besar untuk dapat meyebabkan penyakit tersebut (secara kuantitatif
maupun kualitatif, secara kumulatif dari masa kerja)(Sulistomo, 2002; Sumamur,
2004).

12
3. Apa permasalahan kesehatan pada setiap individu secara pendekatan diagnosis
holistik :
a. Anak
An. W, diduga demamnya oleh karena:
- Demam malaria (karena halaman belakang rumah yang tak terawatt dan becek
apabila hujan).
Siklus demam antara masing-masing jenis malaria berbeda beda, malaria yang
disebabkan oleh plasmodium falciparum sebabkan demam secara terus menerus.
Sementara malaria yang disebabkan plasmodium vivax ovale memberikan efek
deman berganti yakni satu hari demam, dua hari sehat, kemudian demam
kembali. Dan malaria yang disebabkan plasmodium malariae menyebabkan
demam selama satu hari, sehat tiga hari, demam kembali satu hari dan seterusnya

hingga demam sembuh.


Dari ketiganya, yang paling mendekati adalah plasmodium falciparum.
Demam flu burung (hampir semua unggas mati mendadak tanpa sebab yang jelas
sebelum An. W demam), gejala-gejalanya: demam (suhu badan di atas 38 oC),
batuk dan nyeri tenggorokan, radang saluran pernapasan atas, pneumonia, infeksi
mata, nyeri otot.
Dari kedua dugaan di atas, yang paling mendekati dan menonjol dari faktor
lingkungannya adalah demam akibat flu burung.
Diagnosis Holistik
I.
Aspek 1
: demam tinggi
II.
Aspek 2
: observasi demam
III.
Aspek 3
: status gizi kurang, imunisasi tidak lengkap
IV.
Aspek 4
: status social ekonomi, lingkungan tidak higienis
V.
Aspek 5
: skala disabilitas 2

b. Ibu
Diagnosis Holistik
I.
Aspek 1
: mantan penderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu
II.
Aspek 2
: periksa berkala untuk memastikan tidak akan kambuh lagi
III.
Aspek 3
:IV.
Aspek 4
: status social ekonomi, lingkungan tidak higienis
V.
Aspek 5
: skala disabilitas 1
c. Bapak
Dugaan dari keluhan yang dialami yaitu Hand Arm Vibration Syndrome (HAVS)
dan Carpal Tunnel Syndrome (CTS).
Untuk HAVS, gejalanya terdiri dari kesemutan, baal (numbness) atau menurunnya
sensitifitas jari yang terkena.Kadang kala nyeri pada ujung jari, dirasakan selama
dan segera setelah pasien menggunakan alat yang bergetar . Selain itu ia akan

13
mengalami serangan pemutihan jari seperti halnya jari yang berkeriput dan
memutih pada pajanan dengan suhu dingin. Memang gejala ini mirip dengan yang
dirasakan bila kita jari-jari kita terpajan suhu dingin dalam jangka waktu lama.
Untuk CTS, keluhan yang sering dirasakan oleh pasien adalah mati rasa atau
kebas di daerah telapak tangan khususnya pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah,
dan setengah dari jari manis (sesuai dengan distribusi sensorik dari nervus
medianus). Tetapi pada kenyataannya pasien biasanya langsung mengeluhkan
bahwa pada kelima jarinya terasa seperti mati rasa. Walaupun biasanya pada jari
kelingking keluhan tersebut biasanya tidak dirasakan oleh pasien. Selain rasa
kebas pasien biasanya juga bisa mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangannya.
Rasa nyeri dan kebas biasanya meningkat apabila pasien melakukan gerakan
fleksi atau ekstensi. Oleh karena itusering kali pasien dengan carpal tunnel
syndrome mengeluh munculnya gejala tersebut terutama pada saat bangun tidur,
hal ini diakibatkan karena posisi pergelangan tangan yang fleksi padasaat tidur.
Dari kedua dugaan di atas, yang paling mendekati adalah carpal tunnel syndrome,
dimana gejala suami Ny. N lebih khas dijabarkan pada sindrom tersebut.
Sedangkan untuk sakit kepala yang timbul hampir setiap sore kemungkinan
disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya gas racun yang dihirup (dalam hal
ini kemungkinan besar karbon monoksida (CO)), kurang tidur (bekerja terus
menerus sejak jam 4 pagi hingga 3 siang), dan sebagainya.
Diagnosis Holistik
I.
Aspek 1
: pergelangan tangan nyeri, baal, kesemutan. Sakit kepala setiap
II.
III.

sore. Harapannya ia dapat sembuh dan bisa bekerja normal seprti sediakala.
Aspek 2
: carpal tunnel sindrom, HAVS (hand arm vibration sindrom)
Aspek 3
: supir bajaj yang bekerja selama 10 tahun, dari jam 4 pagi 3

IV.

sore.
Aspek 4

V.

lingkungan kerja
Aspek 5
: skala disabilitas 2

: status social ekonomi, lingkungan rumah tidak higienis,

4. Permasalahan kesehatan keluarga ini secara keseluruhan


a) Permasalahan kesehatan individu dalam keluarga
An.W yang berusia 9 bulan dibawa ke klinik oleh ibunya dengan keluhan demam
tinggi yang tidak turun dengan obat turun panas selama 3 hari. Menurut keterangan,
beberapa hari sebelum An. W panas, hampir semua unggas disekitar tempat
tinggalnya tiba-tiba mati dengan sebab yang tidak jelas. Ketiga anak Ny. N terlihat

14
kurus dan kumal. An. W belum pernah mendapatkan imunisasi sejak lahir. Ny. N
memiliki riwayat pernah menderita TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu.
Suami Ny. N (Tn. N) adalah seorang supir bajaj berusia 35 tahun yang bekerja
selama kurang lebih 11 jam/hari dan telah bekerja sejak 10 tahun lalu. Tn. N
memiliki keluhan nyeri pada pergelangan tangan, baal, kesemutan, dan sakit kepala.
b) Permasalahan kesehatan perumahan dan pemukiman
Keluarga ini tinggal di rumah kontrakan berukuran 3 x 2 m yang merupakan deretan
dari 5 rumah petak dengan ukuran sama. Lima rumah tersebut hanya memiliki 1
kamar mandi dan 1 toilet yang digunakan bersama di halaman belakang yang becek
bila hujan. Keluarga ini juga menggunakan sumber air minum dari sumur yang
berjarak 9 meter dari septitank. Beberapa penghuni kontrakan memelihara ayam dan
burung yang kandangnya disekitar kontrakan.
Pengaruh Pekerjaan (supir bajaj) Terhadap Kesehatan
Menurut SK Menteri Tenaga Kerja, lama pajanan perhari terhadap bising dalam
satuan desibel tidak boleh melebihi ambang berikut:
Nilai ambang
batas normal

Jam
kerja
terpapa
r

80 dB

24 jam

82 dB

16 jam

85 dB

8 jam

88 dB

4 jam

91 dB

2 jam

94 dB

1 jam

97 dB

1/2 jam

100 dB

1/4 jam

15
Menurut Penelitian pada pengemudi bajaj (Kertadikara, 1997) mendapatkan
bahwa mereka terpapar bising antara 97 -101 dB dengan 50% NIHL. Ini diperkuat
dengan penelitian penelitian berikutnya yang mendapatkan tingkat kebisingan dan
getar pada pengemudi bajaj melebihi nilai ambang batas yang telah ditentukan yakni
85 db -92 db yang bekerja lebih dari 8 jam. Menurut data diatas dapat dinyatakan
bahwa para supir bajaj dapat mengalami beberapa gangguan di bawah ini :
a) Gangguan fisiologis
Pada umumnya, bising bernada tinggi sangat mengganggu, apalagi bila terputusputus atau yang datangnya tiba-tiba. gangguan dapat berupa peningkatan tekanan
darah ( 10 mmHg), peningkatan nadi, konstriksi pembuluh darah perifer terutama
pada tangan dan kaki, serta dapat menyebabkan pucat dan gangguan sensoris.
b) Gangguan psikologis
Gangguan psikologis dapat berupa rasa tidak nyaman, kurang konsentrasi, susah
tidur, cepat marah. Bila kebisingan diterima dalam waktu lama dapat menyebabkan
penyakit psikosomatik berupa gastritis, stres, kelelahan, dan lain-lain.
c) Gangguan komunikasi
Gangguan komunikasi biasanya disebabkan masking effect (bunyi yang
menutupi pendengaran yang jelas) atau gangguan kejelasan suara. Komunikasi
pembicaraan harus dilakukan dengan cara berteriak. Gangguan ini bisa menyebabkan
terganggunya pekerjaan, sampai pada kemungkinan terjadinya kesalahan karena
tidak mendengar isyarat atau tanda bahaya; jangguan komunikasi ini secara tidak
langsung membahayakan keselamatan tenaga kerja.
d) Gangguan keseimbangan
Bising yang sangat tinggi dapat menyebabkan kesan berjalan di ruang angkasa
atau melayang, yang dapat menimbulkan gangguan fisiologis berupa kepala pusing
(vertigo) atau mual-mual.
e) Efek pada pendengaran
Efek pada pendengaran adalah gangguan paling serius karena dapat
menyebabkan ketulian. Ketulian bersifat progresif. Pada awalnya bersifat sementara
dan akan segera pulih kembali bila menghindar dari sumber bising; namun bila terus

16
menerus bekerja di tempat bising, daya dengar akan hilang secara menetap dan tidak
akan pulih kembali.
5. Konsep-konsep dasar timbulnya penyakit
Perkembangan Teori Terjadinya Penyakit
1. Teori Contagion (Contagion theory)
Menyatakan bahwa suatu penyakit muncul karena adanya kontak dari orang ke
orang.
2. Teori Hyppocrates (Hippocratic Teory)
Hyppocrates menyatakan bahwa penyakit timbul karena pengaruh lingkungan
(air,udara,tanah,cuaca, dll) dan bagaimana kedudukan seseorang dalam suatu
lingkungan tersebut.
3. Teori Humoral
Suatu penyakit muncul akibat adanya gangguan keseimbangan cairan dalam
tubuh. Jenis penyakit tergantung pada jenis cairan yang dominan.
4. Teori Miasma (Miasmatic Theory)
Teori ini mengatakan bahwa adanya sisa-sisa makhluk hidup yang mengalami
pembusukan, mengakibatkan udara dan lingkungan menjadi kotor.
5. Teori Epidemik
a. Dihubungkan dengan cuaca dan geografis setempat.
b. Adanya zat-zat organik di lingkungan sebagai pembawa penyakit.
6. Teori Jasad Renik (Teori Germ)
Penyebab penyakit adalah jasad renik /mikroorganisme. Kuman dianggap sebagai
penyebab tunggal. Teori ini berkembang setelah ditemukannya mikroskop.
7. Teori Ekologi Lingkungan
Manusia berinteraksi dengan berbagai faktor penyebab dalam lingkungan tertentu
dan pada keadaan tertentu akan kenimbulkan penyakit tertentu pula.
Konsep Dasar Timbulnya Penyakit
Konsep penyebab dan proses terjadinya penyakit dalam epidemiologi berkembang
dari rantai sebab akibat menjadi suatu proses kejasian penyakit yaitu prose interaksi
antara manusia dan berbagai macam sifatnya (perilakunya) terhadap penyebab serta
lingkungan mereka.
Bermula dari teori hipokrates yang mengemukakan bahwa penyakit timbul akibat
pengaruh lingkungan (air,udara,tanah,cuaca,dll). Dalam teori ini tidak dijelaskan
kedudukan manusia dalam interaksi tersebut dan faktor lingkungan bagaimana yang
dapat menimbulkan penyakit. Kemudian dari hal ini terjadilah berbagai penelitian-

17
penelitian tentang penyebab penyakit dan pengembangan konsep mengenai konsep
dasar terjadinya penyakit pada masyarakat.
Kemudian muncullah teori segitiga epidemiologi atau triad epidemiologi (morrix
1975) yang menfokuskan terhadap keseimbangan antara Agen (penyebab penyakit),
Host (manusia) dan Enviroment (lingkungan).

Pertama, jika pemberatan terjadi terhadap keseimbangan agen ini maka agen penyakit
mendapat kemudahan menimbulkan penyakit pada host. Kemudian keadaan kedua
dimana keadaan host mengakibatkan ketidakseimbangan. Keadaan seperti ini
dimungkingkan apabila host menjadi lebih peka terhadap suatu penyakit. Berikutnya
jika ketidakseimbangan berasal dari lingkungan, maka hal ini menggambarkan
terjadinya pergeseran kualitas lingkungan sedemikian rupa sehingga agen
memberatkan keseimbangan. Kasus seperti ini berarti bahwa pergeseran kualitas
lingkungan memudahkan agen memasuki tubuh host dan menimbulkan penyakit.
Sebaliknya jika pergeseran lingkungan terjadi dan mengakibatkan memberatnya host
itu juga dapat memepengaruhi kesehatan.Meskipun teori ini tidak bisa diaplikasikan
kesemua jenis penyakit, tetapi konsep ini menjadi acuan konsep untuk mencari
konsep-konsep berikutnya tentang keseimbangan dan dasar terjadinya suatu penyakit.

18

Beranjak dari konsep diatas,

Blum (1974) menambahkan konsep lain yang

dinamakan The environment of Health model menyatakan bahwa ada 4 faktor yang
dapat mempengaruhi kesehatan individu yaitu : lingkungan, gaya hidup, human
biology, dan system pelayanan kesehatan.

19

The mandala of health (hancock & perkins 1985) menyempurnakan bagaimana pola
konsep terjadinya penyakit terhadap individu-individu. Adapun penjelasan untuk pola
konsep mandala of helath :

Body, mind & spirit: kondisi pasien saat ini (usia, diagnosis kerja, DD, harapan,
ketakutan)

Human biology: risiko genetik dan herediter pasien

Personal behavior: perilaku kesehatan pasien

Psycho-socio-economic

environment:

faktor-faktor

psiko-sosio-ekonomi

yang

berkontribusi terhadap risiko kesehatan pasien

Physical environment: faktor lingkungan fisik yang berperan dalam risiko kesehatan
pasien

Community: peraturan kesehatan lokal dan nasional, kebutuhan dan permintaan


mengenai kesehatan publik yang berperan dalam risiko kesehatan pasien

Culture: norma dan budaya

20
Berdasarkan pola dan penjelasan diatas Mandala of Health (a model of human
ecosystem) dapat disimpulkan bahwa :

Manusia terdiri atas 3 bagian meliputi fisik, jiwa, dan pikiran

Kesehatan pada diri individu dipengaruhi oleh kebiasaan personal, lingkungan fisik,
unsur biologis manusia, serta lingkungan psiko-sosio-ekonomi. Di mana masing2
faktor terkait satu sama lain.

Kebiasaan personal dan kondisi psiko-sosio-ekonomi mempengaruhi lifestyle

Kebiasaan personal dan unsur biologis manusia mempengaruhi sick care system

Kondisi psiko-sosio-ekonomi dan lingkungan fisik mempengarui kerja seseorang

Unsur biologis manusia dan lingkungan fisik mempengaruhi human made


environment

6. Interaksi faktor tersebut dalam menimbulkan masalah kesehatan


A. Masalah kesehatan
Anak W 9 bulan demam tinggi yang tidak turun selama 3 hari
An.w belum pernah dapat imunisasi sejak lahir karena sering sakit

sakitan&demam
Ketiga anak tampak kurus dan kumal
Jarak antar anak dekat
Ibu pasien mantan pasien TB dan dinyatakan sembuh 1 tahun lalu
Suami ny.n mengeluh pergelangan tangan sering nyeri,baal,kesemutan,sakit
kepala setiap sore hari.

B. Masalah kesehatan keluarga yang berhubungan dengan pekerjaan


Suami ny.N bekerja sebagai supir bajaj selama 10 tahun--- bising---APD
Waktu bekerja sejak jam 4 pagi-3 siang (11jamideal waktu 8 jam)

C. Diagnosis okupasi
Ayah bekerja sebagai supir bajaj resiko CTS(carpal tunel syndrome) >usia 30
tahun,sering menggunakan tangan/gerakan tangan monoton saat

bekerja,kesemutan,baal pada tangan


Waktu bekerja terlalu lama (11 jam) ideal 8 jam (gang.muskuloskeletal

HNP)
Terpapar bunyi bajaj terlalu lama ideal 85 db( bajaj 91 db)

21

Sakit kepalaterhirup co,co2,timbal hipoksia

D. Bagaimana profil kesehatan keluarga?


N

Nama

Kedudukan

Gende

dalam

1.

Keluarga
Kepala

Tn.N

keluarga

2.

Ny.N

Istri

Umur

Pendidika

Pekerjaan

n
35

Keterangan

Penghasila

Tambahan

Supir bajaj

Ayah pasien

IRT

Mantan

tahun

25
tahun

pasien
yang

TB
telah

sembuh1
3.

An. W

Anak

tahun lalu
Anak ketiga

Anak

bulan
4.

An. K

Anak

6
Tahun

5.

An.T

Anak

pertama
_

tahun

Karakteristik Keluarga

Status kepemilikan rumah : kontrak


Daerah perumahan : Karakteristik Rumah dan
Lingkungan
Luas rumah : 3x2 m2
Jumlah penghuni dalam satu
rumah : 5 orang

Kesimpulan

Pasien tinggal di
rumah kontrakan

Anak kedua

22
Luas halaman rumah : -

dengan jumlah

Halaman belakang: 10x5 m tak

penghuni lima

terawat ,jika hujan akan becek


Lantai rumah dari : -

orang dan kondisi

Dinding rumah dari : -

rumah tidak

Jamban keluarga : (-) semua


keluarga memakai 1 kamar mandi 1

higienis.

wc bersama
Tempat bermain : Penerangan listrik : Ketersediaan air bersih : (-) ada 1
sumur air jadi sumber air minum
seluruh keluarga dengan jarak ke

9m

septitank 9 m
Tempat pembuangan sampah : Lingkungan

Tempat Tinggal

Denah Rumah

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga


Jenis tempat berobat : Klinik, posyandu
Asuransi/Jaminan kesehatan : -

Sarana Pelayanan Kesehatan (Klinik)

Faktor

Keterangan

Kesimpulan

23
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Tarif pelayanan kesehatan

Pasien berobat ke klinik.

Kualitas pelayanan
kesehatan
Pola konsumsi makanan keluarga
Kebiasaan makan : Menerapkan pola gizi seimbang :

Pola Dukungan Keluarga


Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga : -

Bentuk keluarga
Terdiri dua generasi dengan kepala keluarga yaitu tn.n tn.s memiliki 3 orang
anak, seorang istri yang tinggal satu rumah.

Bentuk keluarga ini adalah

nuclear family atau keluarga inti (ayah, ibu, anak tinggal dalam satu rumah
ditetapkan oleh sanksi-sanksi legal dalam suatu ikatan perkawinan, satu atau
keduanya dapat bekerja diluar rumah.)

Risiko Menjadi Sakit Tb Paru


Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB.
Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB
adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan
malnutrisi (gizi buruk).

24

Asupan gizi seimbang pada bayi


Vitamin A,D,E,K
Kalsium
Vitamin B,C
Zat Besi

Hubungan antara keluhan yang ada pada An.w dengan kondisi fisik
- An.w lebih sering sakit-sakitan dan demam karena belum pernah mendapat
imunisasi sejak lahir?
a. Penyakit akan mudah menyerang(hepatitis a,b, polio, dpt)
b. Mudah tertular orang yang sakit
- An. W tampak kurus
Demam >> metabolisme meningkat

Hubungan keluhan fisik dan kondisi lingkungan tempat tinggal an. W?


Rumah terlalu sempit tidak sesuai dengan kapasitas penghuni (5 orang),

sirkulasi udaraa tidak lancar


Sering sakit-sakitan akibat konsumsi air bersih yang kurang karena sumur
dipakai oleh semua keluarga penghuni kontrakan lainnya, sumber air
minum dekat jaraknya dengan septitank yaitu 9 m(resiko infeksi,kolera)

Pemanfaatan posyandu

25
Posyandu adalah salah satu bentuk upaya kesehatan bersumber daya
masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama
masyarakat

dalam

penyelenggaraan

pembangunan

kesehatan,

guna

memberdayakan masyarakat dan memberikan kemudahan kepada masyarakat


dalam memperoleh pelayanan kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan
angka kematian ibu dan bayi (Depkes, 2006).
anak-anak jarang dibawa ke posyandu, an.w terakhir dibawa sejak 6 bulan yang
lalu
Beberapa faktor yang mempengaruhi rendahnya pemanfaatan posyandu:
Menurut Depkes RI (2006), rendahnya pemanfaatan pelayanan kesehatan
(Posyandu) dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
1. Jarak yang jauh
2. Tidak tau adanya suatu kemampuan fasilitas (faktor informasi)
3. Biaya yang tidak terjangkau
4. Tradisi yang menghambat pemanfaat fasilitas (faktor budaya).

Kebiasaan masyarakat dalam tatalaksana demam


Bawang merah
Khasiat: ada sikloailin yang merupakan zat ampuh untuk menurunkan suhu
tubuh yang sama dengan zat lainnya di dalam bawang merah yaitu metialin,
kursetin,kamferol.

26
Mekanisme Interaksi Faktor pada Kasus, yang harus dipertimbangkan oleh
dokter keluarga:
Gaya Hidup

Prilaku Kesehatan

Kurang bersih
Kurang Gizi
Kurang preventif

Lingkungan Bio-

Etnofarmaka (bawang merah)


Pasangan Muda
Menggunakan 1 Kamar mandi dan WC untuk5 ka. Keluarga
Keluarga bergantung pada ayah sebagai ka. Keluarg
Semua Aanak tidak bersih, kumal
Jarang ke Posyandu

Lingkun

Family
Pelayanan Kesehatan

Pasien

Mungkin terjangkau (karena sekarang Posyandu diperuntukkan semua keluarga

Ayah :
Supir bajaj berpangkal d

Anak :
Demam tinggi tidak turun 3 hari, belum imunisasi
Dikerok bawang merah
Anak yang lain tampak kumal & kurus
Ibu:
Pasien TB Sembuh
Ayah:
nyeri pergelangan tangan, baal dan kesemutan,
sakit kepala setiap sore

Lingku
Faktor Biologis
Anak kurus
Anak tidak imunisasi
Ibu berisiko (jarak kelahiran anak)

Tinggal di kontrakan dg ukuran 2x3 m


Lima kontrakan menggunakan 1 WC, 1 ka
Hal. Blkg 10x5m tak terawatt, becek.
Jarak dg septictank 9m
Banyak ayam dan ungags mati tanpa seb

7. Peran higienis pribadi dan lingkungan terhadap kesehatan keluarga


Personal Higiene (Perawatan Diri)
1) Definisi
Dari penelitian Denny W. Lukman (2008), kata higiene berasal dari Bahasa Yunani
"hygieine" (artinya healthfull = sehat), nama seorang dewi kesehatan Yunani (Hygieia).

27
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan
sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan
dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit
perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan
diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
Menurut Perry (2005), Personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara
kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang
perawatan

diri

adalah

kondisi

dimana seseorang

tidak

mampu

melakukan

perawatan kebersihan untuk dirinya.


Beberapa definisi higiene adalah:
a. Higiene adalah seluruh kondisi atau tindakan untuk meningkatkan kesehatan (a
condition or practice which promotes good health).
b. Higiene adalah tindakan-tindakan pemeliharaan kesehatan (the maintenance of
healthfull practices).
c. Higiene adalah ilmu yang berkaitan dengan pencegahan penyakit dan
pemeliharaan kesehatan (the sciene concerned with the prevention of illness
and maintenance of health).
d. Pengertian higiene saat ini terkait teknologi mengacu kepada kebersihan
(cleanliness). Higiene juga mencakup usaha perawatan kesehatan diri (higiene
personal), yang mencakup juga perlindungan kesehatan akibat pekerjaan.
2) Penyebab Kurangnya Perawatan Diri
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) penyebab kurang perawatan diri adalah
sebagai berikut :
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah :
a. Faktor prediposisi
1) Perkembangan
Keluarga terlalu

melindungi

dan

perkembangan inisiatif terganggu.


2) Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan
perawatan diri.
3) Kemampuan realitas turun

memanjakan

klien

tidak

klien

sehingga

mampu melakukan

28
Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan
diri.
4) Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.
Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.
b. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi

perawatan diri adalah kurang/penurunan

motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami


individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan
diri.
Menurut Depkes (2000) Faktorfaktor yang mempengaruhi personal hygiene
adalah:
a. Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri
misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan
kebersihan dirinya.
b. Praktik Sosial
Pada anak anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan
akan terjadi perubahan pola personal hygiene.
c. Status Sosial Ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat
gigi,

shampo,

alat

mandi

yang

semuanya

memerlukan uang untuk

menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik
dapat

meningkatkan

kesehatan.

Misalnya

pada

pasien penderita diabetes

mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.


e. Budaya
Pada sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.
f. Kebiasaan Seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri
seperti penggunaan sabun, sampo dan lain lain.
g. Kondisi Fisik atau Psikis
Pada keadaan tertentu atau sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang
dan perlu bantuan untuk melakukannya.
3) Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.
a. Dampak fisik

29
Banyak

gangguan

kesehatan

yang

diderita

seseorang

karena

tidak

terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisikyang sering


terjadi adalah : gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut,
infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
a. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga
diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
Jenisjenis kurang perawatan diri :
a. Kurang perawatan diri mandi/kebersihan.
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktivitas mandi/kebersihan diri. Seharusnya kita mandi setiap hari, minimal 2
kali sehari.
b. Kurang perawatan diri mengenakan pakaian/berhias.
Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
c. Kurang perawatan diri makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan

kemampuan untuk

menunjukkan aktivitas makan.


d. Kurang perawatan diri toileting.
Kurang perawatan diri (toileting)

kemampuan untuk

adalah

gangguan

melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004 ).


Peran lingkungan pada masalah kesehatan
Lingkungan hidup merupakan lingkungan yang baik dan sehat apabila
organisme yang ada di dalamnya mampu hidup dan berkembang secara normal oleh
kondisi dan sumber daya pendukungnya. Dengan demikian secara intuittif dapat
disimpulkan bahwa apabila organisme pada batas tertentu yang tidak dapat ditoleransi
oleh organisme untuk hidup secara normal, maka akan mendorong organisme
beradaptasi pada kondisi perubahan yang baru, yang dapat diartikan sebagai kondisi
yang tidak normal atau lingkungan yang tidak baik atau tidak sehat.
Di dalam lingkungan terdapat faktor-faktor yang dapat menguntungkan
manusia (eugenic), ada pula yang merugikan manusia (dysgenic). Usaha-usaha
dibidang kesehatan lingkungan ditujukan untuk meningkatkan daya guna faktor
eugenic dan mengurangi peran atau mengendalikan faktor dysgenic didalam
lingkungan hidupnya, oleh karenanya ia selalu berusaha untuk selalu memperbaiki
keadaan sekitarnya sesuai kemampuannya.

30
Ada beberapa faktor epidemiologi yang dapat mempengaruhi terjadinya suatu
penyakit, diantaranya faktor cuaca, vector, reservoir (hewan yang menyimpan kuman
pathogen sementara hewan itu sendiri tidak terkena penyakit), geografis, dan faktor
perilaku masyarakat. Iklim dan musim merupakan faktor utama yang mempengaruhi
terjadinya infeksi. Agen penyakit tertentu ditemukan terbatas pada daerah geografis
tertentu, juga karena membutuhkan reservoir dan vector untuk kelangsungan
hidupnya. Iklim dan variasi musim dapat mempengaruhi kehidupan agen penyakit,
reservoir, dan vector. Selain itu, perilaku manusia juga dapat meningkatkan transmisi
dan menyebabkan kerentanan terhadap infeksi.
8. Kriteria lingkungan rumah yang sehat
Persyaratan kesehatan rumah tinggal
Ketentuan

persyaratan

kesehatan

rumah

tinggal

menurut

Kepmenkes

No.

829/Menkes/SK/VII/1999 adalah sebagai berikut :


1) Bahan bangunan
a) Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan bahan yang dapat
membahayakan kesehatan, an tara lain : debu total kurang dari 150 g/m 2,
asbestos kurang dari 0,5 serat/m3 per 24 jam, plumbum (Pb) kurang dari 300
mg/kg bahan;
b) Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya
mikroorganisme patogen.
2) Komponen dan penataan ruangan
a) Lantai kedap air dan mudah dibersihkan;
b) Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap air
dan mudah dibersihkan;
c) Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan;
d) Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir;
e) Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya;
f) Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap.
3) Pencahayaan
Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat
menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan
tidak menyilaukan mata.
4) Kualitas udara
a) Suhu udara nyaman antara 18 30 oC;
b) Kelembaban udara 40 70 %;
c) Gas SO2 kurang dari 0,10 ppm/24 jam;
d) Pertukaran udara 5 kaki3/menit/penghuni;
e) Gas CO kurang dari 100 ppm/8 jam;

31
f) Gas formaldehid kurang dari 120 mg/m3.
5) Ventilasi
Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas lantai.
6) Vektor penyakit
Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah.
7) Penyediaan air
a) Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter/
orang/hari;
b) Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air
minum menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun 2002.
8) Sarana penyimpanan makanan
Tersedia sarana penyimpanan makanan yang aman .
9) Pembuangan Limbah
a) Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak
menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah;
b) Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau, tidak
mencemari permukaan tanah dan air tanah.
10) Kepadatan hunian
Luas kamar tidur minimal 8 m2 dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang
tidur.
11) Jarak septik tank dari sumur
a) Dipengaruhi oleh:

Adanya kebocoran pada septik tank

Kondisi tanah dan bebatuan sekitar rumah

Kecepatan aliran air tanah sekitar rumah

Arah aliran air tanah sekitar rumah

b) Jarak septik tank minimal 10 m dari sumur.


Persyaratan tersebut diatas berlaku juga terhadap kondominium, rumah
susun (rusun), rumah toko (ruko), rumah kantor (rukan) pada zona
pemukiman.

Pelaksanaan

ketentuan

mengenai

persyaratan

kesehatan

perumahan dan lingkungan pemukiman menjadi tanggung jawab pengembang

32
atau penyelenggara pembangunan perumahan, dan pemilik atau penghuni
rumah tinggal untuk rumah.
Materi Syarat rumah sehat.
Menurut APHA di Amerika, syarat rumah sehat adalah:
1.
2.
3.
4.

Harus memenuhi kebutuhan fisiologis


Harus memenuhi kebutuhan psikologis
Dapat terhindar dari penyakit menular
Terhindar dari kecelakaan

Ciri fisik untuk rumah sehat adalah


Luas bangunan optimum sekitar 2,5-3 m2 untuk tiap anggota keluarga
Ciri Fisiologis untuk rumah sehat adalah
1. Ventilasi berfungsi untuk menjaga aliran udara
2. Pencahayaan, idealnya 15-20% dari pencahayaan sinar matahari masuk ke
sirkulasi rumah. Contoh pencahayaan lainnya adalah listrik, lampu, api, minyak
tanah.
3. Kebisingan. Kebisingan dapat mengganggu konsentrasi
Ciri Psikologis untuk rumah sehat adalah
Kesibukan dan kebisikan dapat menyebabkan gangguan ketenangan
Ciri Kelengkapan fasilitas sanitasi untuk rumah sehat:
Fasilitas sanitasi yaitu pembuangan kotoran, pembuangan sampah, penyediaan air
keperluan rumah tangga, tempat pengolahan dan penyimpanan makanan yang hygiene
dan bersih.
9. Program Puskesmas untuk menyehatkan setiap individu
a. Program wajib
Promosi kesehatan
Kesehatan lingkungan
Kesehatan Ibu Anak, Keluarga Berencana
Perbaikan Gizi
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Pengobatan
b. Program pengembangan
Upaya Kesehatan Sekolah
Kesehatan Olahraga
Puskesmas
Kesehatan Kerja
Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Jiwa

33
Kesehatan Usila
Pengobatan Tradisional
c. Program penunjang
Laboratorium
Pencatatan dan Pelaporan

Menurut Renestra (Rencana Strategis) Fatumnasi 2011-2016 :


1) Program upaya kesehatan masyarakat
Peningkatan pelayanan dan penanggulangan masalah kesehatan
Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan
2) Program obat dan perbekalan kesehatan
Pengadaan obat dan perbekalan kesehatan
Peningkatan pemerataan obat dan perbekalan kesehatan
Monitoring dan evaluasi
3) Program pengawasan obat dan makanan
Peningkatan pengawasan keamanan pangan dan bahan berbahaya
Monitoring dan evaluasi
4) Program promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
Penyluhan masyarakat pola hidup sehat
Peningkatan pemanfaatan sarana kesehatan
Monitoring, evaluasi, pelaporan
5) Program perbaikan gizi masyarakat
Pemberian tambahan makanan dan vitamin
Penanggulangan kurang energy prtein, anemia gizi besi, gangguan akibat
kekurangan ydium, kurang vitamin A, dan kekurangan zat gizi mikro lain.
Pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian keluarga sadar gizi
Penanggulangan gizi lebih
Peningkatan KIE, pencegahan dan pemberntasan penyakit
Operaasional penunjang program PMK
6) Program pengembangan lingkungan sehat
Pengkajian pengembangan lingkungan sehat
Penyuluhan menciptaka lingkungan sehat
Sosialisasi kebijakan lingkungan sehat
Monitoring, evaluasi, dan pelaporan
7) Program pencegahan dan penanggunalangan penyakit menular
Fogging sarang nyamuk
Pengadaan alat-alat fogging
Pengadaan vaksin penyakit menular
Pelayanan vaksin penyakit menular
Pelayanan vaksinasi balita dan anak sekolah
Pelayanan pencegahan dan penanggulangan penyakit menular
Peningkatan surveillance epidemiologi dan penanggulangan wabah

34

Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi pencegahan pemberantasan

penyakit
Monitoring evaluasi pelaporan
8) Program standarisasi pelayanan kesehatan
Peyusunan standar pelayanan kesehatan
Evaluasi dan pengembangan standar pelayanan kesehatan
Pembangunan dan pemutakhiran data dasar standar pelayanan kesehatan
Bimbingan teknis pelayanan kesehatan.
10. Langkah pemecahan masalah kesehatan individu dan keluarga
Pemecahan masalah untuk individu perlu dilakukan dengan hygiene personal, dengan
merawat diri, menjaga kesehatan, dan menjaga kebersihan diri sehingga tidak terlihat
kumuh. Untuk ayah nya sendiri perlu mengurangi jam kerja sehingga punya cukup
waktu untuk istirahat dan berkumpul bersama keluarga. Pada anak yang sakit perlu
segera di bawa ke RS supaya mendapatkan pemeriksaan lebih mendalam untuk
mengetahui penyakit anak tsb, mengingat bahwa unggas tetangga mereka mati
mendadak.
Rencana terapi untuk An. W dan ayahnya :
a. Anak (An. W)
Dengan adanya tanda dan gejala yang dikeluhkan serta tampak, maka segera
dilakukan pemeriksaan laboratorium (khususnya pemeriksaan darah) untuk
memastikan penyebabnya dan diagnosa yang akan diberikan kepada penderita.
b. Ayah
Setelah melewati carpal tunnel nervus medianus akan mempersarafi beberapa
otot-ototintrinsik tangan, salah satunya adalah m. abductor pollicis brevis.
Pemeriksaan kekuatan otot m.abductor pollicis brevis dapat dilakukan untuk
mendiagnosa carpal tunnel syndrome. Caranyaadalah posisikan ibu jari pasien
tegak lurus, kemudian pemeriksa berusaha mendorong ibu jari kesisi jari telunjuk
pasien

(pasien

diminta

untuk

menahan

dorongan

dari

pemeriksa).

Hasilnya positif apabila terdapat kelemahan pada saat pemeriksa melakukan


dorongan tadi. Disamping itu pemeriksa juga harus membandingkan dengan sisi
tangan yang sehat.Selain itu gejala dari carpal tunnel syndrome dapat diprovokasi
dengan Phalens Maneuver. Prinsip dari pemeriksaan ini adalah meningkatkan
tekanan pada daerah pergelangantangan. Caranya adalah pergelangan tangan
pasien ditempatkan pada posisi hiperekstensi atauhiperfleksi selama 60 detik.
Pasien dengan carpal tunnel syndrome akan mengeluhkan kebas ataunyeri setalah
pemeriksaan tadi dilakukan.

35
Pemeriksaan elektrodiagnosis sangat sensitif untuk mendiagnosa carpal tunnel
syndrome.Beberapa penelitian menyebutkan tingkat sensitifitasnya adalah 95%.
Elektrodiagnosis jugadapat menyingkirkan kelainan lain yang memiliki gejala
yang

sama

dengan

carpal

tunnelsyndrome,

misalnya

cervical

radiculopathy,thoracic outlet syndrome, dan diffuse peripheralneuropathy. Delay


Conduction pada nervus medianus adalah ciri khas pada pemeriksaan
denganelektrodiagnosis.
Terapi lini pertama pada carpal tunnel syndrome adalah dengan memposisikan
tangan pada posis netral, hal ini bertujuan untuk meminimalisasi tekanan pada
daerah carpal tunnel.Penggunaan splint biasakan dilakukan sepanjang hari atau
malam hari. Penggunaan anti-inflammatory dan steroid injection kadang-kadang
dapat mengurangi gejala pada beberapa pasien.
Diperlukan juga APD (Alat Perlindungan Diri) yaitu sarung tangan dan
masker. Bagaimanapun sarung tangan dapat mencegah cedera akibat getaran
dengan mempertahankan tangan tetap hangat dan kering dan yang lebih penting
lagi adalah untuk meredam getaran. Selain itu pemberhentian merokok
diperlukan karena efek dari nikotin dan karbon monoksida pada sistim arteri
digital yang merugikan sehingga tidak memperparah gejala dari syndrome ini
berkembang lebih lanjut.
Untuk mengetahui pemecahan masalah keluarga ini, pertama-tama harus mengerti
fungsi keluarga. Menurut Friedman, fungsi keluarga meliputi :
a. Fungsi afektif
Fungsi afektif adalah fungsi internal keluarga sebagai dasar kekuatan keluarga.
Didalamnya terkait dengan saling mengasihi, saling mendukung dan saling
menghargai antar anggota kelurga.
b. Fungsi sosialisasi
Fungsi sosialisasi adalah fungsi yang mengembangkan proses interaksi dalam
keluarga. Sosialisasi dimulai sejak lahir dan keluarga merupakan tempat individu
untuk belajar bersosialisasi
c. Fungsi reproduksi
Fungsi reproduksi adalah fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan
dan menambah sumber daya manusia.
d. Fungsi ekonomi
Fungsi ekonomi adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan seluruh anggota
keluarganya yaitu : sandang, pangan dan papan.
e. Fungsi perwatan kesehatan

36
Fungsi perawatan kesehatan adalah fungsi keluarga untuk mencegah terjadinya
masalah kesehatan dan merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan.
Dilihat dari fungsi keluarga tersebut, bahwa keluarga ini gagal dalam memenuhi
fungsi ekonomi dimana terlihat bahwa anak-anak mereka tampak kurus yang mungkin
dikarenakan kekurangan gizi. Jadi perlu pemberian nutrisi yang baik untuk keluarga
ini. Tampak juga kalau rumah keluarga ini kecil dan tidak memadai untuk di huni oleh
keluarga ini.
Ditinjau dari fungsi reproduksi, kedua orangtua ini tidak menjalankan program KB.
Tampak bahwa mereka memiliki tiga anak. Kemudian jarak antara anak pertama dan
kedua cuma berbeda 1 tahun.
Dari fungsi perawatan kesehatan, kedua orangtua ini lalai dalam memberikan
imunisasi kepada anak-anaknya. Jadi,perlu dilakukan imunisasi rutin untuk anak-anak
mereka. Tampak juga bahwa keluarga ini kurang tanggap terhadap lingkungan sekitar.
Dimana jarak antara septic tenk dengan sumber air hanya 9 meter. Perlu pemindahan
tempat sumur agak jauh dari septic tenk sekitar 10-30 meter. Kemudian perlu
perawatan halaman di belakang rumah supaya tidak tampak kumuh. Dan juga jika
menemui kasus seperti unggas yang tiba-tiba mati seharusnya segera melaporkan pada
pelayanan kesehatan supaya bisa segera dilakuka vaksinasi untuk mencegah
terjadinya virus H5N1.

Kesimpulan :
Diagnosis Holistik An. W :
I.
II.
III.
IV.
V.

Aspek 1
Aspek 2
Aspek 3
Aspek 4
Aspek 5

: demam tinggi
: observasi demam
: status gizi kurang, imunisasi tidak lengkap
: status social ekonomi, lingkungan tidak higienis
: skala disabilitas 2

Diagnosis Keluarga :
d. Bentuk Keluarga : Keluarga inti dalam fase anak balita dan usia sekolah
e. Risiko internal
: masalah social ekonomi
f. Risiko eksternal : lingkungan eksternal tempat keluarga tinggal
Diagnosis Okupasi Bapak :

37
a. Suspek Carpal Tunnel Syndrome
b. Suspek HAVS (Hand Arm Vibration Syndrome)
Masalah yang dialami keluarga ini sangat dipengaruhi oleh faktor ekonomi dengan
pertimbangan tersebut, keluarga ini perlu diberikan intervensi preventif, kuratif dan
rehabilitatif.

DAFTAR PUSTAKA
Anonim.

2010.

Siklus

Demam

Malaria

Dating

Bertahap.

Tribunnews.com/2010/11/14/siklus-demam-malaria-datang-bertahap.

Pekanbaru.
Diunduh

tanggal 5 Juli 2013


Anonim. 2013. Sindrom supir bajaj. Kesehatan.komposiana.com/medis/2013/05/01sindromesupir-bajaj-556464.html. Diunduh tanggal 5 Juli 2013
Blum, H.L. (1974) Planing of Health : Development Aplication of Social Change Theory.
Human Sciences Press, New York
Budiono. 2001. Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Badan penerbit UNDIP Semarang
Deny, W.L., 2008, Definisi Higiene, Sanitasi dan Higiene Pangan, Di dalam : Ginting,
Agustaria, Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak
Sekolah Dasar di Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun
2008, Universitas Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).

38
Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan Jiwa, Di dalam : Ginting, Agustaria, Faktorfaktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak Sekolah Dasar di
Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun 2008, Universitas
Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).
Greenberg MI. Occupational and environtal medicine. New York London: Mc Graw Hill;
2006
Hancock, T & Perkins, F. 1985. The Mandala of Health: A conceptual model and teaching
tool. Health Education
Keman S. 2005. Kesehatan Perumahan

dan Lingkungan Pemukiman. Jurnal kesehatan

lingkungan.

Mubarak, Wahid Iqbal dan Chayatin, Nurul. 2009. Ilmu Kesehatan Masyarakat: Teori dan
Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika
Perry, P, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Di dalam : Ginting, Agustaria, Faktorfaktor yang Berhubungan dengan Kejadian Kecacingan Pada Anak Sekolah Dasar di
Desa Tertinggal Kecamatan Pengururan Kabupaten Samosir Tahun 2008, Universitas
Sumatera Utara, Fakultas Kedokteran, Sumatera Utara, (Skripsi).
Price Sylvia A. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta.
Rencana strategis Puskesmas fatumnasi, kabupaten fatumnasi tahun 2011-2016
Strandberg EL, Ovhed I, Borgquist L, et al;. 2008. The perceived meaning of a (w)holistic
view among general practitioners and BMC Fam Pract.
Suardi, Rudi. 2005. Sistem Manajemen Keselamtan dan Kesehatan Kerja. Jakarta: Penerbit
PPM
Sulistomo, Astrid. 2002. Diagnosis Penyakit Akibat Kerja dan Sistem Rujukan, Di dalam :
Riyanto, Budi, (ed), Cermin Dunia Kedokteran, 136 : 6-8.
Sumamur, P.K., 2004, Penyelenggaraan Kecacatan Kerja, Di dalam : Makalah pada
Serasehan Penyelenggaraan Penilaian Kecacatan Kerja, Jakarta.
VanLeeuwen, J.A et al. 1999. Evolving Models of Human Health Toward an Ecosycstem
Context. Ecosystem Health vol 5 no. 3 p204-219
Wibowo, Yudhi. Diagnosis Holistik (Multiaspek) Dan Penanganan Komprehensif
(Paripurna) diunduh dari http://www.scribd.com/doc/114857425/Diagnosis-HolistikMulti-Aspek-Dan-Penanganan-Recovered diakses pada 7 juli 2013
Wright,

Michelle.

2010.

Holistic

Medicine.

Diunduh

dari

http://www.patient.co.uk/doctor/holistic-medicine . Pada: Minggu, 7 Juli 2013. Pukul


16.00 WIB.

39