SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO CON FINES

(Agua superficial-persona natural)

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA MANTARO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); me presento y expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Autorizacin de Ejecucin de Obras de Aprovechamiento
Hdrico, con fines . en el marco del proyecto:

..
Ubicada en el distrito de.provincia de departamento de
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar
con un
chec si
presenta

Descripcion
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Folio

Copia de DNI
Copia de la Acreditacin de disponibilidad Hdrica, vigente.
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 11, firmada por Ing. Habilitado. (Proyect.
Menores: N 12)
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Propiedad o posesin legitima del predio lugar o unidad operativa donde se efectuaran las
obras de captacin.
Propiedad o posesin legtima del predio lugar o unidad operativa donde se utilizar el agua
solicitada.
Certificacin Ambiental del proyecto o en su defecto pronunciamiento emitido por la
autoridad sectorial competente
Autorizacin o concesin para el desarrollo de la actividad a la cual se destinar el agua,
emitida por la autoridad sectorial correspondiente (*)
Servidumbre de Agua (**)
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite

(*): Para uso agrario bastar la acreditacin de la propiedad o posesin legtima del predio donde se har uso del agua y para uso poblacional el
reconocimiento de la organizacin.
(**): Cuando se requiera (cuando no presenta requisitos 5 y 6 o cualquiera de ellos).

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica,.de.del 2015.

..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N...
Telfono.

SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO CON FINES

(Agua superficial-persona Jurdica)

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA MANTARO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de ..
.; con RUC N; con
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
domicilio legal en ; me presento y
expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Autorizacin de Ejecucin de Obras de Aprovechamiento
Hdrico, con fines ..en el marco del proyecto: .

..
Ubicada en el distrito de.provincia de departamento de
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar

Descripcion

con un

Folio

chec si
presenta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Copia de DNI del representante

Copia de la personera Jurdica (con una antigedad no mayor de 3 meses)
Copia de poder del representante legal (con una antigedad no mayor de 3 meses)
Copia de la Acreditacin de disponibilidad Hdrica, vigente.
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 11, firmada por Ing. Habilitado. (Proyect.
Menores: N 12)
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Propiedad o posesin legitima del predio lugar o unidad operativa donde se efectuaran las
obras de captacin.
Propiedad o posesin legtima del predio lugar o unidad operativa donde se utilizar el agua
solicitada.
Certificacin Ambiental del proyecto o en su defecto pronunciamiento emitido por la
autoridad sectorial competente
Autorizacin o concesin para el desarrollo de la actividad a la cual se destinar el agua,
emitida por la autoridad sectorial correspondiente (*)
Servidumbre de Agua (**)
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite

(*): Para uso agrario bastar la acreditacin de la propiedad o posesin legtima del predio donde se har uso del agua y para uso poblacional el
reconocimiento de la organizacin.
(**): Cuando se requiera (cuando no presenta requisitos 7 y 8 o cualquiera de ellos).

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica,.de.del 2015.
..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N...
Telfono.

SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO CON FINES

(Agua subterrnea: Pozo tubular, de reemplazo, artesanal y galeras filtrantes)
SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA MANTARO
S.D.
Yo,...
(Nombres y Apellidos)
Identificado con ... N..; con domicilio en..
(DNI Carnet extranjera)
(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representacin de ..
.; con RUC N; con
(nombre de la empresa, organizacin o similar)
domicilio legal en ; me presento y
expongo:
Que de conformidad con la Ley de Recursos Hdricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolucin Jefatural N 007-2015-ANA, solicito a usted Autorizacin de Ejecucin de Obras de Aprovechamiento
Hdrico, con fines ..en el marco del proyecto: .

..
Ubicada en el distrito de.provincia de departamento de
Para tal efecto de acuerdo con el Texto nico de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:
Marcar

Descripcion

con un

Folio

chec si
presenta

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Copia de DNI del representante

Copia de la personera Jurdica (con una antigedad no mayor de 3 meses)
Copia de poder del representante legal (con una antigedad no mayor de 3 meses)
Copia de la Acreditacin de disponibilidad Hdrica, vigente.
Memoria Descriptiva segn formato Anexo N 13 14 15, firmada por Ing. Habilitado.
Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
Propiedad o posesin legitima del predio lugar o unidad operativa donde se efectuaran las
obras de captacin.
Propiedad o posesin legtima del predio lugar o unidad operativa donde se utilizar el agua
solicitada.
Certificacin Ambiental del proyecto o en su defecto pronunciamiento emitido por la
autoridad sectorial competente
Autorizacin o concesin para el desarrollo de la actividad a la cual se destinar el agua,
emitida por la autoridad sectorial correspondiente (*)
Servidumbre de Agua (**)
Copia de Recibo de pago por derecho de trmite

(*): Para uso agrario bastar la acreditacin de la propiedad o posesin legtima del predio donde se har uso del agua y para uso poblacional el
reconocimiento de la organizacin.
(**): Cuando se requiera (cuando no presenta requisitos 7 y 8 o cualquiera de ellos).

Por lo expuesto, agradecer a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica,.de.del 2015.
..
(Firma)
Nombres y Apellidos: .
DNI N...
Telfono.